医学微生物学-电子教材:呼吸道感染细菌

改为“杆菌较合适”因前面讲的‘肺炎球菌’也为呼吸道感染。

第一节　　结核分枝杆菌

一、绪论

结核杆菌分枝杆菌属(Mycobacterium)是一类细长略弯曲的微生物，有时有分枝或出现丝状体。目前在分类学上已将分枝杆菌属归纳于放线菌中。对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸两类。分枝杆菌属于含分枝菌酸类。本属细菌的主要特点是细胞壁含有大量脂质，主要是分枝菌酸。一般不易着色，若经加温或延长染色时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸乙醇的脱色，故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)。分枝杆菌种类较多，可分为结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌三类。

结核分枝杆菌，俗称结核杆菌（tubercle bacilli，TB)，属于分枝杆菌中的一种，可以引起人和动物结核病。它是1882年由Robert Koch首次发现，目前对人有致病性的有人、牛、非洲型。解放前肺结核极为严重，死亡率高达2-3/千人，居各种疾病死亡原因之首，解放后由于生活水平提高，加上接种卡介苗，使其感染率和病死率都大大降低，但是仍然十分严重。近年来因为HIV感染、人口增长、流动人口增多、耐药菌出现、加上忽视麻痹心理，使结核病有卷土重来之趋势。从96年起，每年3月24日定为“结核病防治日”，卫生部有关专家宣布我国结核病进入紧急状态，要求防疫站、医院、高校等单位上等宣传结核病的预防、治疗等知识（今年我校没动静)。并指出：“结核病流行在我国重新加剧，四高一低局面不改，该病将有可能再次成为不治之症。“四高一低”指的是结核病在我国流行的特点：高患病率、高耐药率、高死亡率、高感染率和低递降率。

据介绍，中国属于全球22个结核病高负担国家之一。病人数居全球第二（印度第一)。全国有肺结核病人600万，其中具有传染性的200万人。每年死于结核病的人约25万之多。因治疗不当或经济困难引起的耐药病人高达41％，农村的患病率是城市的2.4倍，男女发病率相同，家庭成员患病，最易感是儿童。（结核、肝炎、吸烟、自行车、人口五大国)

感染的途径主要是通过呼吸道和消化道。临床上以肺结核最为多见，肺外结核较少。其特征是于某些器官形成结核结节，继而结节中心干酪样坏死或钙化。“结核”（意即小结节)一词系1650年由法国的西尔维于斯（Sylvius)提出。本病早在公元前2000年印度著作中就有记载。在1882年之前人类对结核病的认识甚浅，众说纷云，莫衷一是。直到1882年3月德国医生罗伯特·科赫（Robert Koch)在柏林宣布发现了人类结核杆菌以后，人们才对结核病的认识产生了一个新的飞跃，使得结核病的流行和防治等方面发生了极其深刻的变化。

二、结核杆菌的生物学特性

1．形态与染色：细长略带弯曲的杆菌，大小约1-4 x 0.4um，牛型略短。在陈旧的培养基中或干酪化的淋巴结中可以见到分枝状。无鞭毛，无芽胞，无荚膜。G⁺ 菌但不易着色，一般用抗酸染色法（石炭复红3-5或10min3%盐酸酒精20-30sec碱性美兰1mim)呈红色，其它为兰色。

近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层荚膜。一般因制片时遭受破坏而不易看到。若在制备电镜标本固定前用明胶处理，可防止荚膜脱水收缩。在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区，即荚膜，荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作用。

结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导可影响细胞壁中肽聚糖的合成，异烟肼影响分枝菌酸的合成，巨噬医学全.在线www.med126.com细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖，均可导致其变为L型，呈颗粒状或丝状（图14-1B与C)。异烟肼影响分枝菌酸的合成，可变为抗酸染色阴性。这种形态多形染色多变在肺内外结核感染标本中常能见到。临床结核性冷脓疡和痰标本中甚至还可见有非抗酸性革兰阳性颗粒，过去称为Much颗粒。该颗粒在体内或细胞培养中能返回为抗酸性杆菌，故亦为L型。

2．培养特性：专性需氧，加入5%CO₂更好，最佳温度为37⁰C超出30⁰C-42⁰C不长。PH6.5-6.8，培养基要求营养丰富，一般常用Lowenstein-Jensen培养基，含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。生长缓慢，18小时分裂一次，2-4周可长出干燥颗粒状菌落，呈菜花状或干头渣状，表面粗糙，边缘不整齐，不透明。在液体培养基中可能由于接触营养面大，细菌生长较为迅速。一般1～2周有菌膜生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。

3．抵抗力：四怕五不怕，怕热（60⁰C 30min)、酒精（5min)、紫外线（2-4h)和抗痨药（吡嗪酰胺、链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、卡那霉素和对氨基水杨酸等)；不怕干燥（干痰中6-8月，空气中8-10天)、低温、酸碱（3%盐酸6%硫酸4%NaOH 15min)、染料（1:75000龙胆紫和1:13000孔雀绿杀不死)、常用抗生素和化学治疗剂（有痰怎么办)。

4．变异性：形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性均可变异。比如：卡介苗（Bacilli-Calmette-Guerin,BCG)就是Calmette和Guerin二人于1908年将牛型结核杆菌放在含甘油、马铃薯、胆汁的培养基上经13年230次传代使其毒性大大减弱而制成的活疫苗。耐药性变异方面：因疗程不到、剂量不够、烂用抗生素导致结核菌对链霉素、利福平、异烟肼、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸的耐药率在不断增加，但目前吡嗪酰胺的耐药率<5%。

5．生化反应：结核分枝杆菌不发酵糖类。与牛分枝杆菌的区别在于结核分枝杆菌可合成烟酸和还原硝酸盐，而牛分枝杆菌不能。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验阴性; 非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68OC水浴加温20min，然后再加H2O2。 观察是否产生气泡，有气泡者为阳性。

三、致病性

1．致病因素：别的细菌致病靠外、内毒素，芽胞，荚膜，侵袭性酶类等，而TB既无外、内毒素，又无芽胞，荚膜，侵袭性酶类等，一般认为其致病与其细菌成分有关。

1.1 脂类：TB含脂类达CW干重的60%，主要有磷脂、蜡脂、分枝菌酸、索状因子和硫酸脑苷脂。磷脂引起结核结节和干酪样坏死；蜡脂是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物，具有佐剂作用，引起迟发型超敏反应；分枝菌酸与细菌的抗酸性有关；索状因子是一种糖脂，可破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿，且可使细菌在液体培养基中按纵轴平行排列成索状；硫酸脑苷脂可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使TB能在吞噬细胞中长期存活。

1.2 蛋白质：有多种，结核菌素即为其中一种，它们可刺激机体产生抗体，但这种抗体无保护作用。

1.3 分枝杆菌生长素（载铁蛋白)：对铁有亲和力，可将环境中的铁转运到菌体内，从而使宿主缺乏铁元素。故认为分枝杆菌生长素是一种毒力决定因子。

2．所致疾病：

本病主要由呼吸道和消化道传播，其中以呼吸道传播为主。细菌随咳嗽、喷嚏排出，其飞沫悬浮在空气中，人和动物吸入后即可感染。动物通过被污染的饲料、饮水或乳汁经消化道也可感染。经其他途径传播为数甚少。

人：人结核病主要是肺结核，约占结核病的80％以上。牛型菌经常引起肺外结核，主要见于儿童，此种情况主要是通过吃生奶而感染，多数为颈部淋巴结炎。据报道50％以上的颈部淋巴结炎是由牛型菌引起的。除此而外，泌尿生殖道、骨、关节及脑膜等也可受到侵害。禽型结核杆菌使人感染的很少。人感染结核后，主要表现为，全身不适，疲乏、低热、盗汗、面颊潮红、食欲欠佳、月经失调、胸部和肩胛区疼痛、喉头发痒、咳嗽、咯痰、咯血、重者呼吸困难、粘膜发绀。

牛：病初症状不明显，日久症状逐渐显露。由于患病器官不同，症状也不一致。较常见的为肺结核，肺外结核很少。

禽：主要见于鸡和火鸡，成年鸡和老鸡多发。其他家禽和野禽也可感染，多为肝、脾、肠结核，感染途径主要经消化道。表现为贫血、消瘦、鸡冠萎缩、跛行以及产蛋停止。病程持续2～3个月，有时可达1年。

猪：对三型结核菌都有易感性，且对禽型菌的易感性较其他哺乳类为高。主要经消化道感染。淋巴结结核多见，肠道感染时常发生下痢。如感染牛型菌时，则呈进行性病程，常导致死亡。鹿：常由牛型菌引起，临床表现与牛基本相同，肺结核时表现为咳嗽、消瘦、贫血、浅在淋巴结肿大。肠结核时，反复下痢，常因恶病质而死亡。

羊：羊结核病极少见。据国外资料报道，绵羊有感染牛型菌和禽型菌者，山羊有感染人型菌的个别病例。

马：马的结核病很少见到，成年马有时见有肺结核或淋巴结核。幼驹多发肠结核。猴：动物园内饲养的猴多见，多由人型结核杆菌经呼吸道和消化道感染。表现为消瘦、咳嗽等症状。病理变化主要是肺、胸膜和腹腔器官等。

兔：三型结核杆菌均可感染，但以牛型结核杆菌最为常见。病兔粘膜苍白、体温升高、眼球损坏、虹膜变色、晶状体不透明。肠结核时有腹泻。有的四肢关节肿大（膝关节多见)或骨骼变形。

水貂：对三型结核杆菌皆易感。表现为体弱无力、活动减少、食欲不定、贫血、消瘦、咳嗽、气喘等。消化道感染时见有消化不良和下痢。

犬、猫：犬、猫对人型及牛型结核杆菌易感。感染的途径主要是消化道和呼吸道。临床表现为午后低热、嗜睡、无力、食欲减退、进行性消瘦、被毛无光。肺结核见有慢性干咳、甚则咯血、呼吸困难。消化道结核可引起呕吐、腹泻、并有贫血表现。

感染方式为多途径传播，呼吸道、消化道和创伤传播；可引起肺结核、肠结核、肾结核、骨结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎和全身粟粒性结核。我们以肺结核为例讲一下发病机制。肺结核常有以下两类表现。

2.1 原发感染：口——气管——肺泡——巨噬细胞——巨噬细胞裂解释放TB——巨噬细胞。当机体免疫力下降时，细菌大量释放，在肺泡内引起炎症，称为原发病灶。感染3-6周后，机体产生特异性细胞免疫，同时也出现超敏反应。磷脂可刺激巨噬细胞转化为上皮样细胞，还可抑制蛋白酶对组织的溶解，产生干酪样坏死，加上外周包着的上皮样细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞，形成结核结节。感染后5%可发展为活动性肺结核，其中少数免疫低下者可引起全身性结核。90%病灶可钙化和纤维化，不治而愈，但病灶内的TB可引起日后的再次感染。

2.2 继发感染：外源性或内源性的TB再次进入，由于机体已有细胞免疫，病灶局限，若干酷样结节破溃，排入支气管，可释放大量TB至痰中，形成开放性结核。

3．免疫性：

3.1 免疫机制：结核的免疫属于有菌免疫，又称传染性免疫。TB产生的抗体不具有保护作用，主要为细胞免疫，在保护作用的同时，也发生了超敏反应。机体初次感染，易扩散，很难愈合；再次感染很快发生坏死和溃疡，愈合亦快。

3.2 结核菌素试验

3.2.1 试剂：旧结核菌素（OT)和结核纯蛋白衍生物（PPD)。前者是将TB培养4-8周后加热浓缩过滤制成，后者为OT经三氯醋酸沉淀的纯化物。

3.2.2 方法：前臂皮内，48-72h后红肿硬结小于0.5cm为阴性，表示没接触过TB，但应考虑：免疫低下、感染初期、老年人和用过免疫抑制剂等情况；0.5-1.5cm为阳性，示机体有免疫力；1.5cm为强阳性，疑有活动性结核存在，可继续分级试验，或进一步追查病灶。

3.2.3 应用：选择卡介苗接种对象和免疫效果的测定；婴幼儿结核病诊断；肿瘤患者的非特异细胞免疫功能；调查人群中结核病的流行情况。

四、微生物学检查法

1．标本：痰、尿、粪便、脑脊液、胸水和腹水等。痰、粪便、尿需用酸碱(3%盐酸6%硫酸4%NaOH 15min)消化15min，脑脊液、胸水和腹水需离心集菌。

2．镜检 涂厚点，抗酸染色，查200个视野，未见，报未检出抗酸阳性菌，因非致病菌也呈抗酸阳性，故不能确诊。

3．分离培养：2-4周，生化和药敏，但时间长。

4．动物试验：豚鼠腹股沟皮下，3-4周解剖。

5．结核抗体：ELISA阳性率84%，正常人为3.8%

6．PCR法：DNA扩增，假阳性率较高。

7．X线（不属于微生物学检查法)X线检查虽非特异，但毕竟还是一种重要的诊断方法，并适合大规模普查。

五、防治原则

1.预防：接种卡介苗：出生后24小时内的婴幼儿可直接接种，大的在接种前做结核菌素试验，阴性方可接种,对结核菌素试验阴性者7、12复种（农村)。

2.治疗原则：

2.1. 早期用药 早期病灶内结核菌生长旺盛，对药物敏感，同时病灶部位血液供应丰富，药物易于渗入病灶内，达到高浓度，可获良好疗效。

2.2. 联合用药  联合用药可提高疗效、降低毒性、延缓耐药性，并可交叉消灭对其他药物耐药的菌株，使不致成为优势菌造成治疗失败或复发。利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为第一线药物。利福平与异烟肼合用可以减少耐药性的产生。对严重感染，可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。联合用药二联、三联或四联则取决于疾病的严重程度，以往用药情况以及结核杆菌对药物的敏感性。

2.3. 短期疗法  短期疗法（6～9个月)是一种强化疗法，疗效好，目前已广泛采用。主要是利福平和异烟肼联合，大多用于单纯性结核的初治。如病灶广泛，病情严重则应采用三联甚至四联。目前常用的有：最初两个月每日给于异烟肼，利福平与吡嗪酰胺，以后四个月每日给于异烟肼和利福平（即2HRZ/4HR 方案)。异烟肼耐药地区在上述三联与二联的基础上分别增加链霉素与乙胺丁醇（即2SHRZ/4HRE 方案)。对营养不良、恶性病而免疫功能低下者，宜用12个月疗程，对选药不当，不规则治疗或细菌产生耐药，可选用或增加二线药联合，复发而有合并症者，宜用18～24个月治疗方案。其他抗结核药还有氨硫脲、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、卡那霉素和环丝氨酸等，疗效也较好，但毒性较大。必要时可行外科手术治疗。对动物的结核病，除有治疗价值者外，一律捕杀。

2.4免费治疗的三个条件：三次痰检呈阳性，初次治疗者，开放性结核。

第二节　麻风分枝杆菌
　　麻风分枝杆菌(M.laprae)，俗称麻风杆菌，引起麻风，是一种慢性传染病。流行广泛。目前全世界约有病例1200万，主要分布在亚、非和拉丁美洲。我国建国前流行较严重，估计约有50万例病人。1981卫生部要求提出在20世纪末基本消灭麻风的指标是发病率≤0.01‰。目前，发病率已大幅度下降。1996年统计尚有现病人6200余例，患病率为0.0056‰。近3年病例已稳定在2000例左右。但治愈后有一定复发率（约3.7%)，应予重视。
　　生物学特性　　麻风分枝杆菌的形态、染色与结核分枝杆菌相似。细长、略带弯曲，常呈束状排列。革兰和抗酸染色均为阳性。经治疗后可呈短杆状、颗粒状或念珠状多形性，可能是L型变异。未经彻底治愈可导致复发。
　　麻风分枝杆菌是一种典型胞内菌，病人渗出物标本涂片中可见大量麻风分枝杆菌存在于细胞内。这种细胞的胞浆呈泡沫状，称麻风细胞。这与结核分枝杆菌区别有重要意义。
　　麻风分枝杆菌在体外人工培养至今仍未成功。有人将麻风分枝杆菌注入小鼠足垫，并将足垫温度降低，即可见麻风分枝杆菌繁殖并能传代。此法可供药物筛选和免疫及治疗研究之用。
　　致病性与免疫性　　长期以来一直认为麻风分枝杆菌主要通过破损的皮肤、粘膜进入人体。近年来发现未经治疗的瘤型麻风患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻风分枝杆菌，因此通过呼吸道是一个重要的途径。其他如痰、汗、泪、乳汁、精液和阴道分泌物中均可有麻风分枝杆菌，故也可通过接触传播。人对麻风分枝杆菌的抵抗力较大，主要靠细胞免疫。和结核相似，α/β和?/δT细胞起重要作用，可在巨噬细胞中逃离吞噬体，在细胞质中保持生长较长时间，以免受IFN-γ活化巨噬细胞溶酶体的作用。但其靶细胞谱广，有时不受巨噬细胞的杀伤。根据机体的免疫状态、病理变化和临床表现可将大多数患者分为瘤型和结核型两型。少数患者处于两型之间的界线类和属非特异性炎症的未定类，该2 类可向2型转化。
　　1.瘤型(lepromatous type)　　瘤型麻风患者有细胞免疫缺损，巨噬细胞功能低下。实验证明麻风分枝杆菌有某种成分可诱导抑制性T细胞或干扰巨噬细胞在病灶中的功能，故麻风菌素试验阴性，麻风分枝杆菌得以在细胞内大量繁殖。若局部注射IFN-?可引起T细胞和巨噬细胞增殖，继而破坏带大量麻风分枝杆菌的巨噬细胞，使病菌明显减少。该型麻风分枝杆菌主要侵犯皮肤、粘膜。鼻粘膜涂片中可见有大量抗酸性细菌。传染性强，为开放性麻风。若不治疗，将逐渐恶化，累及神经系统。患者的体液免疫正常，血清内有大量自身抗体。自身抗体和受损组织释放的抗原结合，形成免疫复合物。沉淀在皮肤或粘膜下，形成红斑和结节，称为麻风结节(leproma)，是麻风的典型 病灶。面部结节融合可呈狮面状。
　　2.结核样型(tuberculoid type)　　该型患者的细胞免疫正常。病变早期在小血管周围可见有淋巴细胞浸润，随病变发展有上皮样细胞和巨噬细胞浸润。细胞内很少见有麻风分枝杆菌。传染性小，属闭锁性麻风。病变都发生于皮肤和外执业兽医周神经，不侵犯内脏。早期皮肤出现斑疹，周围神经由于细胞浸润变粗变硬，感觉功能障碍。有些病变可能与迟发型超敏反应有关。病变处常带有大量?/δT细胞，也可自行消退。该型稳定，极少演变为瘤型，故亦称良性麻风。
　　3.界线类(borderline form) 兼有瘤型和结核型的特点，但程度可以不同，能向两型分化。大多数患者麻风菌素试验阴性。但也有阳性。病变部位可找到含菌的麻风细胞。
　　4.未定类(indeterminate form) 属麻风病的前期病变，病灶中很少能找到麻风分枝杆菌。麻风菌素试验大多阳性，大多数病例最后转变为结核样型。
　　微生物学检查法　　主要是标本涂片染色显微镜检查。　　
　　显微镜检查可从患者鼻粘膜或皮损处取材，用抗酸性染色后检查。一般瘤型和界线类患者标本中可找到细菌在细胞内存在，有诊断意义。结核样型患者中很少找到细菌。欲提高检查的阳性率，也可以用金胺染色后以荧光显微镜检查。
　　麻风菌素试验(lepromin test)对诊断没有重要意义，因与结核菌有交叉反应，但可用于麻风的分型和了解预后。方法是应用麻风结节经生理盐水提取制成麻风菌素(lepromin)作皮肤试验，取0.1 ml注射于前臂皮内。反应有两种：一种为早期反应，出现于注射后3～4d，红肿直径5mm以上者为阳性，表明患者对麻风菌素敏感; 另一种为后期反应，出现于3～4周，表明患者对麻风有免疫。
　　防治原则　　麻风病目前尚无特异性预防方法。由于麻风分枝杆菌和结核分枝杆菌有共同抗原，曾试用卡介苗来预防麻风取得一定效果。该病防治特别要对密切接触者作定期检查。早发现，早治疗。治疗药物主要有砜类、利福平、氯苯吩嗪及丙硫异烟胺。目前多采用二三种药联合治疗，以防止耐药性产生。

第三节　　非结核分枝杆菌
　　非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria)是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria)，其特性有别于结核分枝杆菌，如对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核菌药物较耐受;生长温度不如结核分枝杆菌严格;多存在于环境中;为条件致病菌。可因引起结核样病变而受到关注。抗原与结核分枝杆菌有交叉。1999年上海第一肺科医院报道，15年间5592 例痰抗酸杆菌阳性患者中经鉴定为非结核分枝杆菌者173例中有咳嗽症状者占78%，咯血者58%，发热者26%，有空洞者40%。表明有一定致病性。非结核分枝杆菌从结核样病人分离的阳性率，我国为3%～15%。
　　Runyon根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为4组。
　　第Ⅰ组：光产色菌(photochromogen)。本组细菌在暗处为奶油色，曝光1小时后再培养即成橘黄色。生长缓慢，菌落光滑。对人致病的有堪萨斯分枝杆菌(M.kansas)，引起人类肺结核样病变，常有空洞形成; 海分枝杆菌(M.marinum)，在水中可通过皮肤擦伤处侵入，引起皮肤丘疹、结节与溃疡，病理检查见有抗酸菌，易被误认为麻风分枝杆菌。
　　第Ⅱ组：暗产色菌(scotochromogen)。这类细菌在暗处培养时菌落呈橘红色。在37℃生长缓慢，菌落光滑。对人致病的有瘰疠分枝杆菌(M.scrofulaceum),引起儿童淋巴结炎。
　　第Ⅲ组：不产色菌(nonphotochromogen)。通常不产生色素。40～42℃下生长慢。菌落光滑。鸟-胞内分枝杆菌(M.avium-intracellulare)可引起结核样病变，多见于肺与肾。
　　第Ⅳ组：迅速生长菌(rapid grower)。在25～45℃生长。生长快，培养5～7d即可见到菌落，菌落粗糙，有的并能产色。对人致病的有偶发分枝杆菌 (M.fortuitum)、龟分枝杆菌(M.chelonei)和溃疡分枝杆菌(M.ulcerans)，引起皮肤病。耻垢分枝杆菌(M.smegmatis)不致病，但经常在外阴部皮脂中存在，检查粪、尿中结核分枝杆菌时应予注意。
　　非结核分枝杆菌是否有致病性可用抗煮沸试验加以区别。非致病株煮沸1min即失去抗酸性，而致病株能耐10min，甚至高压灭菌亦不失去抗酸性。结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌的鉴别，除热触酶试检外，可将菌苔置含盐水小滴的玻片上研磨，前者不易乳化而后者容易乳化。
　　由于许多非结核分枝杆菌菌株对常用的异烟肼、链霉素等耐药，但对利福平有一定敏感性;现多主张用利福平、乙胺丁醇和异烟肼联合使用。溃疡分枝杆菌则仅对卡那霉素等氨基糖苷类抗结核菌药物敏感。但鸟-胞内分枝杆菌耐药性强;有报道分出的23株全部对上述药物耐药;而通过结构改造的新型红霉素，如克拉红霉素在体内外有很好的抗结核菌活性，可破坏细胞壁和细胞膜结构，对鸟-胞内分枝杆菌血培养清除率达62%?98%。
　　非结核分枝杆菌经治疗后也常出现L型，耐药性增高，有的经多年治疗不愈。且L型往往因细胞壁脂质缺失不易致敏淋巴细胞，结核菌素试验可呈阴性，诊治时应多加注意。

第四节  白喉棒状杆菌

棒状杆菌属(Corynebacterium)与分枝杆菌属和诺卡菌属一样，是放线菌中细胞壁含短链分枝菌酸的菌属。革兰阳性，菌体一端或两端膨大呈棒状的杆菌。菌体染色不均匀，出现节段浓染或有异染颗粒。排列不规则，呈栅栏状。无荚膜、无鞭毛，不产生芽胞。此属细菌种类较多。广泛分布于动、植物上。可定植于人皮肤、上呼吸道和泌尿生殖道粘膜。大多为条件致病菌，能引起人类致病且具传染性的主要为白喉棒状杆菌。
　　白喉棒状杆菌(C.diphtheriae),俗称白喉杆菌，是白喉的病原菌。白喉是一种急性呼吸道传染病，患者咽喉部出现灰白色的假膜。该菌能产生强烈外毒素，进入血液可引起全身中毒症状。
　　一、 生物学性状
　　形态与染色　　菌体细长微弯，一端或两端膨大呈棒状。细菌常排列呈V、L等文字形。革兰染色阳性。用美蓝短时间染色菌体着色不均匀，出现有深染的颗粒。用Neisser或Albert 等法染色，这些颗粒与菌体着染颜色不同，称为异染颗粒（图13-1)。颗粒的主要成分是核糖核酸和多磷酸盐，在鉴定时有重要意义。但当细菌衰老时异染颗粒被消耗而不明显，且细胞壁变薄易被脱色，常造成革兰染色不定，有时在革兰阴性的菌体中见有阳性颗粒或节段。
　　培养特性　　需氧或兼性厌氧。培养过夜在血平板上可见1-3mm菌落。在含有凝固血清的吕氏血清斜面上生长迅速，涂片染色异染颗粒明显。分离培养时常用鉴别选择培养基含0.03%～0.04%亚碲酸钾的血平板。亚碲酸钾能抑制杂菌，且白喉棒状杆菌能吸收亚碲酸盐使其还原为元素碲，菌落呈黑色。
　　抵抗力 白喉棒状杆菌对湿热抵抗力不强，煮沸1min死亡。但对寒冷和干燥抵抗力强。在衣服、床单、玩具上可存活数天至数周。5%石炭酸中１min、3% 来沙尔中10min死亡。对青霉素、氯霉素、红霉素敏感。
　　二、致病性
　　致病物质　白喉棒状杆菌的致病性与其产生的白喉外毒素有关。大多白喉棒状杆菌的?-噬菌体带有编码外毒素的tox基因，而白喉棒状杆菌本身无此基因。当这种噬菌体侵入白喉棒状杆菌，在溶原阶段tox基因即可整合到宿主染色体上，使之产生毒素。白喉毒素含有A和B 2个亚单位。B亚单位上有1个受体结合区和1个转位区。A亚单位上有1个催化区。许多真核细胞，特别是心肌和神经细胞上都有这种毒素的受体，说明严重的白喉患者可有中毒性心肌炎和神经症状的原因。当毒素与宿主细胞结合而被吞入细胞的内泡中后，通过B亚单位转位区的介导，使A亚单位释放到宿主胞质内。A亚单位有毒性，可使细胞内延伸因子2(elongation factor-2,EF-2)灭活，影响蛋白质的合成。
　　白喉毒素有剧毒，估计1个毒素分子能使1个细胞内所有的EF-2灭活，故1-2个毒素分子进入细胞即可将细胞杀死。现已有人证明成人与鼠对白喉毒素尚有一定的耐受性。但肿瘤组织对白喉毒素高度敏感。故有人提出将肿瘤单克隆抗体与毒素A亚单位结合，注入患者。可使A亚单位对肿瘤有特异性杀伤作用，以此作为生物导弹来治疗肿瘤。
　　所致疾病　　白喉棒状杆菌存在于患者及带菌者的鼻咽腔中，随飞沫或污染的物品传播。感染后细菌在鼻咽喉部粘膜上繁殖并分泌外毒素，引起局部炎症及全身中毒症状。细菌和外毒素可使局部粘膜上皮细胞产生炎性渗出与坏死。渗出物中含有纤维蛋白，能将炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉棒状杆菌凝聚在一起，形成灰白色点状或片状假膜。此假膜在咽部与粘膜下组织紧密粘连不易拭去。若假膜扩展至气管、支气管粘膜，由于其上具有纤毛，假膜容易脱落而引起呼吸道阻塞，成为白喉早期致死的主要原因。有报道从喉、气管镜检中取出气管、支气管铸型膜管。白喉棒状杆菌本身一般不侵入血流，但被吸收的外毒素则可通过血液与易感的组织结合，在临床上引起各种表现，如心肌炎、软腭麻痹、声嘶、肾上腺功能障碍等症状。约2/3患者的心肌受损，多发生在病后2-3周，成为白喉晚期致死的主要原因。此外，该菌偶可侵害眼结膜、外耳道、阴道和皮肤创口等处，亦能形成假膜。
　　三、免疫性
　　白喉的免疫主要靠抗毒素中和外毒素的作用。抗毒素可阻止毒素B亚单位与敏感的哺乳动物细胞结合，使A亚单位不能进入细胞。在病后、隐性感染和预防接种等均可获得特异免疫力。
　　人对白喉棒状杆菌普遍易感。新生儿从母体被动获得抗毒素而有免疫力，出生后免疫逐渐消失。3个月时仅60%有免疫力，1岁时几乎全部易感。以往白喉患者约50%在5岁以内。近年来由于婴幼儿及学龄前儿童普遍进行预防接种，儿童与少年发病率有所降低，白喉在人群中的传播日益减少，隐性感染的机会也随之减少，故发病年龄出现推迟现象。
　　调查人群对白喉的免疫力可用白喉毒素作皮内试验，称为锡克试验(Schick test)。试验是根据毒素抗毒素中和原理，以少量毒素测定机体内有无抗毒素免疫的一种方法。在一侧前臂皮内注射白喉毒素0.1 ml，内含1/50豚鼠最小致死量。另一侧前臂皮内注射0.1 ml对照液（同样毒素加热80?C 5 min破坏其毒性)。结果与判断如下：
　　阴性反应　　两侧前臂注射处均无任何反应。表示机体有足量抗毒素，对白喉有免疫力。
　　阳性反应　　试验侧注射局部于24-48h开始出现红肿，直径1-2cm，4-7d达高峰，对照侧无反应。表明机体对白喉易感，无免疫力。
　　假阳性反应 试验侧与对照侧均于6-18h出现红肿，1-2d消退。表明机体对毒素蛋白质有超敏反应，同时血液内有足够抗毒素，所以对白喉有免疫力。
　　混合反应 两侧前臂注射处均于6-18h出现红肿，对照侧3-4d反应消退，试验侧至第4-7d才达高峰。表明机体对毒素蛋白有超敏反应，而对白喉没有免疫力。
　　四、 微生物学检查法
　　标本 用无菌棉拭从患者病变部位假膜及其边缘取材检查。
　　直接涂片镜检 将棉拭标本直接作涂片，用美蓝或Albert法染色后镜检。若找到有白喉棒状杆菌典型形态、排列，并有异染颗粒者，结合临床即可作初步诊断，以便及时治疗。白喉的治疗是否及时与死亡率密切相关，故早期快速诊断至关重要。
　　分离培养 将棉拭取材接种于吕氏血清斜面，经37?C 6-12h增菌后作涂片镜检。检出率要比直接涂片高，有助于快速诊断。延长培养至12-18h，则可长出灰白色小菌落。
　　毒力鉴定 毒力鉴定是鉴别白喉棒状杆菌与其他棒状杆菌的重要试验。检测方法分体外与体内两类，体外法可用SPA协同凝集试验; 体内法可用豚鼠作体内中和试验。后者选体重250g的豚鼠2 只，其中1 只于试验前12h由腹腔注射白喉抗毒素250-500单位作为对照。然后2只豚鼠均于皮下注射待检菌的48h培养液2ml。若于2-4d试验动物死亡，而对照动物活存，表明待检菌能产生白喉毒素。
　　五、防治原则
　　白喉的特异性预防有人工主动免疫和人工被动免疫两种。注射白喉类毒素是预防白喉的主要措施。自从应用白喉类毒素后，我国白喉的发病率从1949年的23.1/10万下降至1985年的0.14/10万。目前国内外均应用白喉类毒素、百日咳疫苗和破伤风类毒素混合制剂（简称白百破三联疫苗)。国外报道有效率达97%，但大量成人血清抗体低于保护水平（0.01IU/ml)因此，应在出生后3月初次接种，3-4岁和6岁各加强1次。以后每10年应重复免疫1次。对密切接触过白喉病人的易感儿童，应肌肉注射白喉抗毒素1000-3000单位作紧急预防。为避免用马血清制备的白喉抗毒素引起速发型 超敏反应，一般主张立即给密切接触且鼻咽部培养阳性者进行药物预防，如注射青霉素或口服红霉素，而不轻易使用抗毒素。
　　对白喉患者的治疗，使用抗生素外应尽早注射足量白喉抗毒素。根据病情通常用2-10万单位肌肉或静脉注射。注射前应作皮肤试验，阳性者进行脱敏治疗。抗毒素的治疗应当尽早，毒素一旦与宿主易感细胞结合则不能被抗毒素中和。延迟1d使用抗毒素 ，心肌炎等并发症与死亡率将增加1倍。
六 其他棒状杆菌
　　棒状杆菌属除白喉棒状杆菌外，大多不产生外毒素。菌体较粗短，着色较均匀，很少有异染颗粒。大多寄生在人或动物的鼻腔、咽喉、外耳道、外阴、泌尿道和皮肤等处。为条件致病菌。人体常见的有溃疡棒状杆菌(C.ulcerans)，可从类似白喉的溃疡性咽喉病灶中分离出; 痤疮棒状杆菌(C.acnes),可引起痤疮或粉剌; 阴道棒状杆菌(C.vaginale),可引起非特异性阴道炎或尿道炎; 假白喉棒状杆菌(C.pseudodiphtheriticum),常存在于正常人鼻咽腔、咽喉部; 结膜干燥棒状杆菌(C.xerosis)，常寄居于眼结膜; 溶脲棒状杆菌(C.urelyticum)引起泌尿道感染，此菌能产生大量尿素酶使尿液变碱导致结石形成。另有1种短小棒状杆菌(C.pavum)具有佐剂作用，可作为免疫增强剂。