糖尿病

糖尿病(diabetes  mellitus)是由多种病因引起以慢高血糖为特征的代谢紊乱：高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起，除碳水化台物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

糖尿病的病因尚未完全阐明。目前公认糖尿病不是高级职称考试网惟一病因所致的单—疾病。而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。从胰岛B细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整个过程中任何—个环节发生变异均可导致糖尿病，

我国古代传统医学对糖尿病早已有认识，属“消渴”病的范畴，早在公元前2世纪，《黄帝内经》已有论述。

糖尿病是常见病、多发病，其患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。1980年我国糖尿病协作组调查研究组按当时我国的诊断标准对14省市30万人口进行了调查，结果发现其患病率为0．67％，40岁以上人口患病率升高为2．53％，1994年按WHO标准对全国19省市年龄在25～64岁的213515人进行调查，发现糖尿病患病率为2．51％，糖耐量减低(1GT)患病率为3．20％。1996年又按1985年WHO标准，采用自然人群、分层整群抽样方法，对全国11省市20～75岁42751人进行流行病学调查，结果发现糖尿病患病率为3．21％，IGT患病率为4。76％。WH01997年报告，全世界约有1．35亿糖尿病患者，预测到2025年将上升到3亿。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。为此卫生部于1995年制定了《1996—2000年国家糖尿病防治纲要》以指导全国的糖尿病防治工作：

一、糖尿病分类

为了开展流行病学和临床研究，同时对疾病进行临床控制，需要建立一个恰当的疾病分类系统，这一系统为识别和鉴别疾病的各种类型及其阶段，提供—个框架结构。有关糖尿病分类的论述和规定，是随糖尿病研究的逐渐深入而丰富起来的，由于认识的局限性，现行的分类办法是暂时的，还需不断修改：

1980年以来国际上通用WHO提出的分类标准，1997年鉴于10多年来的研究进展，以美国糖尿病协会(ADA)为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议：其要点主要是：

①取消胰岛素依赖型糖尿病(1DDM)和非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)的医学术语；

②保留1、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马数字；

③保留妊娠期糖尿病(GDM)；

④糖耐量减低(1GT)不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的—个阶段；⑤取消营养不良相关糖尿病。新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。

1.  1型糖尿病  这一类型的患者有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向。本型不包括那些由于非自身免疫的特异性原因引起的B细胞破坏或衰竭(如囊性纤维化病)。有两种亚型。

1.1 免疫介导糖尿病  包含了以前所称IDDM、I型或青少年发病糖尿病。本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。

自身免疫反应的标志有：

①胰岛细胞自身抗体(1CA)；

②胰岛素自身抗体(1AA)；

③谷氨酸脱羧酶自身抗体((；AD6，)；

④酪氨酸磷酸酶自身抗体IA-2和IA-26。

约有85％一90％的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。这种类型的糖尿病与HLA(人类白细胞组织相容性抗原)有很强的关联，与DQA和DQB基因有连锁，并且受DR基因影响。在这些DR／DQ等位基因中，有些是造成疾病的因素，有些则对发病有保护作用。在这种类型，B细胞破坏的程度和速度在不同个体差异很大，某些病例破坏迅速(主要是婴儿和儿童)，而另一些患者则较为缓慢(主要是成年人)。在一些患者，特别是儿童及青少年，可能以酮症酸中毒作为疾病的首发表现。而其他一些患者仅有轻度的空腹高血糖，但在感染或其他应激情况下迅速恶化，发展为严重高血糖，甚者发生酮症酸中毒。在另一些患者(多为成年人)则可保留残存的B细胞功能，并足以在多年内不发生酮症酸中毒。许多这种1型糖尿病的患者最终需依赖胰岛素治疗才能生存。发展至疾病后期，呈现胰岛素严重分泌不足，血浆C肽水平很低甚至不可测得。这种1型糖尿病多发生于青少年，但可发生于任何年龄，甚至80～90岁高龄。B细胞的自身免疫性损伤有多基因遗传易感性，并与环境因素有关，但是对这些因素目前还知之甚少。虽然这些患者很少肥胖，但肥胖的存在并不能排除本病的可能性。这些患者容易伴发其他类型的自身免疫病，例如Graves病、桥本甲状腺炎、Addison病、白癜风、恶性贫血。

1.2 特发性糖尿病  这一类型的患者具有1型糖尿病的表现而无明显的病因学发现，呈现不同程度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒，但始终没有自身免疫反应的证据，这一类患者很少，主要来自非洲或亚洲某些种族。遗传性状强，与HLA无关联。

2.  2型糖尿病  包含了以前称为NIDDM、Ⅱ型或成年发病糖尿病，用于那些有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷的患者。这些患者在疾病的初期或甚至终生，其生存不需要依赖胰岛素治疗。可能有许多不同的病因引起这种类型(异质性)。随着科学技术的发展，可在某些患者身上发现其特殊的发病学过程，检出和确认某些遗传学缺陷而确定某些亚型，因此，有可能在将来，2型糖尿病患者的比例会减少。虽然这一类型的特异病因学未完全明了，但这些患者不发生胰岛B细胞的自身免疫性损伤，也没有表8-2-1所列举的明确病因。本型多数患者为肥胖者，肥胖本身可引起不同程度的胰岛素抵抗。有些患者虽然用传统的体重标准方法去衡量不能定为肥胖，但可能存在着脂肪分布异常，例如腹部或内脏脂肪分布增加。本型患者很少自发性发生酮症酸中毒，但在应激情况下如感染等，可诱发酮症酸中毒。由于高血糖发展缓慢，许多患者早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未能诊断为糖尿病，却有发生大血管病变和微血管病变的危险性。这些患者血浆胰岛素水平可正常或升高，较高的血糖会引起更高的血浆胰岛素水平。因此，这些患者的胰岛素分泌是有缺陷的，并且不能代偿胰岛素抵抗。通过减轻体重和(或)药物治疗可改善胰岛素抵抗，但很少能回复到正常。发生这一类型糖尿病的危险性随着年龄、肥胖以及缺乏体力活动而增长。在以往有妊娠期糖尿病的妇女及有高血压和血脂紊乱的患者中，更容易发生。在不同的人种／种族之间，其患病率有很大差异。2型糖尿病的遗传易感性较1型强，且更为复杂，其机制目前尚未完全清楚。

3. 其他特殊类型的糖尿病  这一类别按病因及发病机制分为8种亚型，包括 WH01985年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因的类型。

目前已知一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病(简称MODY)。MODY的特点是：

①诊断糖尿病时年龄<25岁；

②至少5年内不需用胰岛素治疗；

③无酮症倾向；

④空腹血清C肽≥0．3nmol／L，葡萄糖刺激后>O．6nmol／L；

⑤有3代或3代以上常染色体显性遗传史。

现在已经证实在MODY患者，不同染色体的基因位点上出现异常，最常见的一种与第12号染色体的肝细胞核转录因子(HNF)—1。基因发生突变有关(MODY3)；MODY2是第7号染色体上的葡萄糖激酶基因；MODYl是第20号染色体上的HNF-4a；MODY4是胰岛素启动子因子—1基因(简称IPF-1)。另一种因B细胞遗传性缺陷引起的是线粒体tRNAL~u(uuR)基因突变糖尿病，由于突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中的3243位点上，导致了A到G的转换。

其临床特点为：

①母系遗传，即家族内女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病；

②神经性耳聋；

③呈不典型2型糖尿病，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；

④可伴有其他神经、肌肉表现。随着科学技术的进步，将来还可能确认更多与糖尿病相关的基因。

遗传因素也可引起胰岛素作用异常而导致糖尿病的发生。与胰岛素受体突变有关的代谢异常，可从高胰岛素血症、轻度高血糖到严重的糖尿病不等。

胰腺外分泌疾病、一系列内分泌疾病、药物或化学物质引起者实际上为继发性糖尿病。

4. 妊娠期糖尿病(GDM)  在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低(1GT)或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这—情况是否持续，均可认为是GDM。GDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在妊娠期间显现出来www.med126.com，因此，在妊娠结束后6周或以上，应再复查并按血糖水平再分类为：①糖尿病；②空腹血糖过高(未达糖尿病，简称IFG)；③糖耐量减低(1GT)；④正常血糖者。IFG又称为非糖尿病性空腹高血糖，与IGT均属于血糖调节异常，是正常血糖代谢与糖尿病之间的中间状态，是发生糖尿病和心血管疾病的危险因素(诊断标准见后文)。GDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇女在产后5～10年有发生糖尿病的高度危险性。

1998年WHO糖尿病咨询委员会临时性报告在糖尿病及其他高血糖类型的分类上将临床分期和病因学分型相结合。临床分期体现在糖尿病的自然进程中，不论其病因如何，都会经历的几个阶段。患者可从不同方向从一个阶段向另一个阶段转变。糖尿病患者或正在发展为糖尿病的患者可根据其临床特征划入不同的阶段。随着对糖尿病病因了解的不断深入发展，引发了糖尿病病因学的分型。

疾病可能在高血糖出现之前已存在一段很长的时间，其血糖随疾病的严重程度而变化。病因学分型可在糖尿病自然进程中的任何阶段进行，甚至在血糖正常时即可反映导致糖尿病的病因，例如若在正常血糖的个体出现胰岛细胞抗体，提示这一个体可能存在1型糖尿病的自身免疫过程。但至今未发现提示2型糖尿病的标志物，有待继续深入研究。同样的发病过程也可引起IFG和IGT，但尚未达到糖尿病的诊断标准，在一些糖尿病类别，可通过减肥、运动和(或)口服降糖药，使血．糖得到理想控制，这些患者不需要用胰岛素治疗，在另—些患者需用胰岛素控制高血糖，但不需用胰岛素维持中命-有些患者胰岛细胞破坏严重，已无残存分泌胰岛素的功能，这些患者必须用胰岛素维持生命。

二、临床表现 

糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面。

1. 代谢紊乱症候群  血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而因口渴而多饮水。患者体内葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，肌肉渐见消瘦，疲乏无力，体重减轻，儿童生长发育受阻。为了补偿损失的糖分，维持机体活动，患者常易饥、多食，故糖尿病的表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。2型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊，

2．并发症和(或)伴发病  相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，以各种并发症或伴发病(见下文)而就诊，化验后发现高血糖。

3．反应性低血糖  有的2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3—5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现：

4．因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖。

5．并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。

三、并发症

1. 急性并发症

1.1 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性昏迷)是糖尿病的急性并发症，一些患者可以此为首发表现(见下文)。

1.2 感染  糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染，如足癣也常见。真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病者高，病灶多呈渗出干酪性，易扩展播散，形成空洞。尿路感染中以肾盂肾炎和膀胱炎最常见，尤其多见于女性患者，反复发作可转为慢性。肾乳头坏死是严重的并发症，不多见，典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织，病死率顿高。

2. 慢性并发症 

糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官，与遗传易感性、高血糖、氧化应激、非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶等多方面因素的相互影响有关。这些并发症可单独出现或以不同组合同时或先后出现。有时并发症在诊断糖尿病前业已存在，有些患者因这些并发症作为线索而发现糖尿病。慢性并发症主要有下列几种：

2.1 大血管病变 

与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展也较快。糖尿病性大血管病变的发病机制及其与糖尿病代谢紊乱之间的关系未完全明了，已知动脉粥样硬化的某些易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病(主要是2型糖尿病)人群中的发生率均高于相应的非糖尿病人群。大血管病变的危险性与血清低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)水平呈正相关，与血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch，主要是HDL2—ch)水平呈负相关。此外，胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常、高血糖、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等亦直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。高胰岛素血症可通过促进脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖，低胰岛素血症则可通过减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性而加速动脉粥样硬化的发生、发展：大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动咏等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。

2.2 微血管病变 

微血管是指微小动脉和微小静脉之间，管腔直径在100μm以  下的毛细血管及微血管网。微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。山梨醇旁路代谢增强、生长激素过多、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、红细胞2，3—二磷酸甘油酸(2，3-DPG)、糖化血红蛋白含量增高导致组织缺氧等可能与微加．管病变的发生、发展有关，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心叽组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。

2.2.1 糖尿病肾病 

毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，常于病史超过1()年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因．在2型糖尿病，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。其病理改变有3种类型：

①结节性肾小球硬化型病变，有高度特异性；

②弥漫性肾小球硬化型病变，最常见，对肾功能影响最大，但特异性较低，在系膜毛细血管性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病亦可见相似病变；

③渗出性病变，也可见于慢性肾小球肾炎，故特异性不高：肾活检所见的组织学改变与临床表现和肾功能损害程度缺乏恒定的相关性。

糖尿病肾病的发生发展可分为五 期：

①I期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。

②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后)。

③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即AER持续在20～200μg／min(正常人<10ug／min)。

④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200μg／min，即尿白蛋白排出量>300mg／24h，相当于尿蛋白总量>0．5g／24h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。

⑤V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可减轻微量白蛋白尿。

2.2.2 糖尿病性视网膜病变 

糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变，是糖尿病微血管病变的重要表现，是失明的主要原因之一。按眼底改变可分六期，分属两大类。单纯性视网膜病变和增殖性视网膜病变

Ⅰ期：微血管瘤，出血；

Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；

Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。

以上3期(Ⅰ～Ⅲ)为 单纯性视网膜病变。

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血;

Ⅴ期：机化物增生；

Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。 

 以上Ⅳ一Ⅵ3期为增殖性视网膜病变(PDR)。

当眼底出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。应用口眼降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。此外，可试用活血化瘀中药。对视网膜血管渗漏及视乳头新生血管者应尽早应用激光治疗，争取保存视力。

2.2.3 其他 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。

2.3 神经病变 

糖尿病性神经病变主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较下肢严重，病情进展缓慢：临床上先出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状．伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪。肌萎缩多见于手、足小肌肉和大腿肌。检查发现早期腱反射亢进，后期减弱或消失，震动感减弱或消失，触觉和温度觉亦有不同程度降低。在临床症状出现前，电生理检查已可发现感觉和运动神经传导速度减慢。单一外周神经损害不常发生，主要累及脑神经，其中以动眼神经麻痹较常见，其次为展神经麻痹，有自发缓解趋向。自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。临床表现有瞳孔改变(缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在)和排汗异常(无汗、少汗或多汗)，胃排空延迟、腹泻(饭后或午夜)、便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等心血管自主神经功能失常，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阳痿等。

2.4 眼的其他病变  除视网膜病变外，糖尿病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。

2.5 糖尿病足 

糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎(Charcot关节)，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。对于糖尿病患者的骨、关节问题的处理，强调注意预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变。

干性坏疽混合性坏疽

湿性坏疽  

三、实验室检查

1. 尿糖测定  尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。并发肾小球硬化症时，肾小球滤过率降低，肾糖阈升高，此时虽血糖升高，而尿糖呈假阴性。反之，如肾糖阈降低(如妊娠)，虽然血糖正常，尿糖可呈阳性。每日4次尿糖定性检查(三餐餐前和晚上9—10时或分段检查)，和24小时尿糖定量可作判断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。

2. 血葡萄糖(血糖)测定 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。常用葡萄糖氧化酶法测定。抽静脉血或取毛细血管血。可用血浆、血清或全血。应注意如红细胞比容正常，血浆、血清血糖比全血血糖高15％。用于具体患者作诊断时主张用静脉血浆测定，正常范围为3．9—5．6mmol／L(70—100rug／d1)。血糖测定又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标，便携式血糖计采毛细血管全血测定。

3. 葡萄糖耐量试验  有口服和静脉注射两种。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者(见后)，需进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。OGTT应在清晨进行。WHO推荐成人口服75g葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重1．75g计算，总量不超过75g。

静脉注射葡萄糖耐量试验(1VGTT)只适用于胃切除后、胃空肠吻合术后、吸收不良综合征，或作为评价葡萄糖利用的临床研究手段。静脉注射50％葡萄糖液，剂量按每公斤0．5g计算，2～3分钟注完。以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每5分钟取静脉血验血糖1次，共60分钟。将血浆葡萄糖值绘在半对数纸上，横坐标为时间，计算从某一血糖值下降到其一半时的时间作为Ti／2，再按公式二0．69／Ti／2X100算出K值。正常人K≥1．2，糖尿病患者K<0．9。

4. 糖化血红蛋白Al和糖化血浆白蛋白测定  糖化血红蛋白A1(GHbAl)为血红蛋白中2条声链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应，GHbAi有a、b、c三种。病情控制不良者其GHbAl或GHbAl，较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此GHbA~测定可反映取血前4～12周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。同理，人血浆蛋白(主要为白蛋白)也可与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成果糖胺(ructosamlne，FA)，其形成的量与血糖浓度有关。正常值为1．7～2．8retool／L。由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故FA测定可反映糖尿病患者近2～3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但一般认为，GHbAl和FA测定不能作为诊断糖尿病的依据。

5. 血浆胰岛素及C肽测定  血浆胰岛素水平测定对评价胰岛B细胞功能有重要意义，其检测方法除放射免疫法(RIA)外，近来还有酶联免疫吸附法(ELISA)，正常人空腹基础血浆胰岛素水平约为35～145pmol／L(5—20mU／L)。C肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放。由于C肽清除率慢，肝对C肽摄取率低，周围血中C肽／胰岛素比例常大于5，且不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰岛B细胞功能，正常人基础血浆C肽水平约为0．4nmol／L胰岛B细胞分泌胰岛素功能受许多因素所刺激，如葡萄糖，氨基酸(亮氨酸、精氨酸)，激素(胰升糖素、生长激素)，药物(磺脲类、。受体阻滞剂、p受体激动剂)等，其中以葡萄糖最为重要。正常人口服葡萄糖(或标准馒头餐)后，血浆胰岛素水平在30—60分钟上升至高峰，可为基础值的5—10倍，3～4小时恢复到基础水平。C肽水平则升高5～6倍。静脉葡萄糖耐量试验(1VGTT)可了解胰岛素释放第一时相的情况。血浆胰岛素和C肽水平测定有助于了解B细胞功能(包括储备功能)和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。

6. 其他  糖尿病控制不良者可有不同程度的高甘油三酯血症和(或)高胆固醇血症，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)常降低。如合并高血压、糖尿病肾病、肾动脉硬化，可引起肾功能减退，逐渐出现氮质血症以至尿毒症。合并酮症、酮症酸中毒时，血酮体升高，出现酮尿，并引起电解质、酸碱平衡失调，二氧化碳结合力改变。合并高渗性昏迷时，血浆渗透压明显升高。

四、诊断和鉴别诊断

糖尿病在诊断上缺乏疾病的特异性标志，在出现代谢紊乱前不易发现，目前仍以血糖异常升高作为诊断依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加验餐后血糖，必要时作负荷试验(如OGTT)。近年来，餐后高血糖在糖尿病的诊断、糖尿病治疗目标以及慢性并发症发病机制上的重要性日益受到重视。围手术期检查血糖、定期健康检查有助于及早发现糖尿病，对高危人群尤为重要。在作出糖尿病诊断时，应考虑是否符合诊断标准、原发性或继发性、分类、有无并发症和伴发病、或加重糖尿病的因素存在：

1. 诊断标准 

1980年以来，国际上通用WHO的诊断标准，1997年美国糖尿病协会(ADA)提出修改糖尿病诊断标准的建议如下：  

1.1 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类  <6.1mmol／L(110mg／d1)为正常，≥6.1～<7．0mmol／L(≥110一<126mg／d1)为空腹血糖过高(未达糖尿病，简称IFG)，≥7.0mmol／L(126mg/d1)为糖尿病(需另—天再次证实)。空腹的定义是至少8小时没有热量的摄入。

1.2 (0GTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类：  <7．8mmol／L(140mg／d1)为正常，≥7．8一<11.1mmol／L(≥140一<200mg／d1)为糖耐量减低(IGT)，≥11．1mmol/L(200mg／d1)考虑为糖尿病(需另一天再次证实)。

1.3 糖尿病的诊断标准  症状十随机血糖≥11.1mmol／L(200mg／dl)，或FPG≥7.0mmol/L(126mg／d1)，或(OGTT中2HPG≥11.1mmol／L(200mg／d1)。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。

新的诊断标准将FPG≥7.8mmol／L下调至FPG≥7.0mmol／L，因为一些研究表明，FPG≥7.0mmol／L对糖尿病的诊断与餐后2小时血糖≥11.1mmol／L的符合率增加，并且FPG≥7．0mmol／L时微血管病变发生的危险性也增加。新的诊断标准正在全球范围广泛讨沦中。以上均为静脉血浆葡萄糖值。静脉全血或毛细血管血的血糖值见表8-2-2，1998年7月WHO糖尿病咨询委员会临时性报告指出，临床医生在作出糖尿病的诊断时，应能充分肯定其依据的准确性，注意将有明显症状和高血糖者与无症状而血糖稍高于正常值上限者区分。在急性感染、外伤、其他应激情况时，严重高血糖可能是短暂的，不能作为诊断糖尿病的依据。对无症状者，应注意血糖化验的重复性。如果难于确定糖尿病的诊断，应让患者定期复查，直至诊断明确为止。ADA和WHO的诊断标准均认为对无症状的患者而言，必须有两次血糖异常才能作出诊断。经过讨论，1999年10月我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准。

2. 鉴别诊断

2.1 其他原因所致的尿糖阳性  肾性糖尿因肾糖闽降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，困碳水化台物在肠道吸收快，可引起进食后1／2—1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG和餐后2小时血糖正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2—1小时血糖可高于正常，出现糖尿，但FPG偏低，餐后2—3小时血糖正常或低于正常。急性应激状态时，胰岛素对抗激素(如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素)分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖也可与斑氏试剂中的硫酸铜呈阳性反应，但葡萄糖氧化酶试剂特异性较高，可加以区别。此外，大量维生素C、水杨酸盐、青霉素丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应。

2.2 药物对糖耐量的影响  噻嗪类利尿剂、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、．三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛索的作用，引起糖耐量减低；血糖升高，尿糖阳性。

2.3 继发性糖尿病  肢端肥大症(或巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常此外；长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。详细询问病史，注意起病经过的特殊性，全面、细致的体格检查，配合必要的实验室检查，一般不难鉴别。

五、治疗 

由于对糖尿病的病因和发病机制未充分了解，尚缺乏针对兵因的有效治疗手段。目前强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则，治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动(学习)能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物(口服降糖药、胰岛素)

治疗。

 为监测病情变化，每日多次尿糖定性检测简单易行，佐以24小时尿糖定量测定，有一定的实用意义，但不够敏感和可靠。自我监测血糖(self-monitoring of blood glucose ) 是近10年来糖尿病患者管理方法的主要进展之—，为糖尿病患者和保健人员提供—种动态数据，应用便携血糖计可经常观察和记录患者血糖水平，为调整药物剂量提供依据。此外，每2—3个月定期复查GHbAlc或每3周复查FA，了解糖尿病病情控制程度，以便及时调整治疗方案。每年1～2次全面复查，并着重了解血脂水平，心、肾神经功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管并发症，给予相应的治疗。实践证明长期良好的病情控制可在一定程度上延缓或预防并发症的发生。表8-2-3可作为糖尿病病情控制程度良好与否的参考。

1. 一般治疗  对糖尿病患者进行教育是重要的基本治疗措施之—。应对患者和家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，目前不能根治，治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖。如有条件，学会正确使用便携血糖计，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，使用降糖药的注意事项，学会胰岛素注射技术，从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗。生活应规律，戒烟和烈性酒，讲求个人卫生，预防各种感染。

2. 饮食治疗  是另一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。对1型糖尿病患者，在合适的总热量、食物成分、规则的餐次安排等措施的基础上，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。对2型糖尿病患者，尤其是肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，以及减少降血糖药物剂量。饮食治疗包括以下几方面。

表8-2-3  糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组，1999年)

  理想 尚可 差

血浆葡萄糖   mmol/L   空腹 4.4～6.1  ≤ 7.0 ＞ 7.0

  非空腹    4.4—8.0  ≤10.0 ＞10.0

GHbA1c ％  ＜6.2  6.2—8.0 ＞ 8.0

   血压  mmHg＜130／80  ＞130／80～＜160／95  ＞160／95

体重指数(BMI) Kg/m2男＜25  男＜27 男≥27

  女＜24  女＜26 女≥26

总胆固醇  mmol/L＜4.5  ≥4.5  ≥6.0

HDL-C mmol/L＞1.11.1～0.9 ＜0.9

甘油三酯  mmol/L＜1.5   ＜2.2  ≥2.2

LDL-C(计算)  mmol/L＜2.52.5～4.4 ＞4.5

注：若用全血血糖，应换算。

2.1 制订总热量：首先按患者性别、年龄和身高查表或用简易公式算出理想体重[理想体重(Kg)=身高(cm)—105]然后根据理想体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105～125.5kJ(25～30kcal)，轻体力劳动125.5～146KJ(30～35kcal)，中度体力劳动146～167KJ(35～40kcal)，重体力劳动167kJ(40kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体重恢复至理想体重的±5％左右。

2.2 碳水化合物含量  约占饮食总热量的50％～60％，提倡用粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖软饮料等)。

2.3 蛋白质和脂肪比例  饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的15％，成人每日每公斤理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5—2.0g，如伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；血尿素氮升高者，应限制在0.6g。蛋白质来源应至少有1／3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。脂肪约占总热量30％，其中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例，以及每日胆固醇摄入量参阅本篇第一章。

2.4 合理分配  按上述方法确定每日饮食总热量和碳水化合物、蛋白质、脂肪的组成后，将热量换算为食物重量。每克碳水化合物、蛋白质均产热16.7KJ(4kcal)，每克脂肪产热37.7KJ(9kcal)，将其换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1/3；也可按4餐分为1/7、2／7、2／7、2／7。在使用降糖药过程中，按血糖变化再作调整；但不能因降糖药物剂量过大，为防止发生低血糖而增加饮食的总热量。

此外，各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动，防止便秘。每日饮食中纤维素含量以不少于40g为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等，这些食物不但提供饮食中纤维素含量，并有利于各种纤维素和微量元素的摄取。限制饮酒，每日撮入食盐应限制在l0g以下。

2.5 随访  以三饮食治疗方案仅是原则估算，在治疗过程中应随访患者并按实际效果作必要调整。如肥胖患者在治疗措施适当前提下，体重不下降，应进一步减少饮食总热量。又如在治疗过程中体型消瘦的患者，如体重已恢复，饮食方案也应作适当调整以避免体重继续增加。

3. 体育锻炼  应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。1型糖尿病患者接受胰岛素治疗时，常波动于相对性胰岛素不足和胰岛素过多之间。在胰岛素相对不足时进行运动可使肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加，对代谢状况产生不利影响。在胰岛素相对过多，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至可诱发低血糖反应。故对1型糖尿病患者体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，但如有心、脑血管疾患或严重微血管病变者，亦应按具体情况作妥善安排。

4. 口服药物治疗 

治疗糖尿病的口服药主要有4类。

4.1促进胰岛素分泌剂

4.1.1 磺脲类(sulfonylureas，SUs) 其作用机制主要是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。SUs与胰岛B细胞表面的受体（SUR)结合后，抑制ATP敏感钾离子通道，使之关闭，细胞内的钾离子浓度升高，细胞膜去极化，钙离子通道开放，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30％以上)有功能的胰岛B细胞组织。此外，研究均表明SUs类药物治疗2型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。

主要适应证是：⑴2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制，如已应用胰岛素治疗，其每日用量在20-30U以下；⑵肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受；⑶对胰岛素不敏感者亦可试加用SUs类药。本类药物不适用于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。

SUs有多种，第一代药物有甲苯磺丁脲(tolbutamide，D-860)、氯磺丙脲(chlorpropamide)、醋磺己脲(acetohexamide)、妥拉磺脲(tolazamide)等。第二代药物有格列本脲(glibenclamide，优降糖)、格列吡嗪(glipizide，吡磺环己脲)、格列齐特(gliclazide，甲磺吡脲)、格列波脲(glibornuride，甲磺冰脲)和格列喹酮(gliquidone)等。目前没有证据表明某一种SUs比其他种类更优越，但其趋势是较多选用第二代药物。应根据病情轻重、年龄等因素来选择药物，年老的患者尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。

SUs治疗应从小剂量开始，根据尿糖和血糖测定的结果，按治疗需要调整药量。应用SUs一月未能控制病情，空腹血糖>14mmol/L，称为原发性失效，多见于肥胖或胰岛储备功能低下的病人，约占治疗病人的5%。SUs治疗能有效的控制血糖，但经过一段时间疗效逐渐减弱，需加大剂量，直至服用足量SUs仍不能达到满意血糖控制，称为继发性失效，其每年发生率约为5-10%。

SUs的不良反应主要为低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强SUs降糖作用的药物有关。其他的不良反应包括：恶心、呕吐、消化不良，胆汁淤积性黄疸、肝功能损害，粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等。

磺脲类药物的主要特点及应用

4.1.2非磺脲类  此类药物也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，但结合位点不一样，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。目前有两种制剂：

瑞格列奈（repaglinide)：餐前或进餐时口服，每次0.5-4mg，最大剂量不超过16mg。

那格列奈（nateglinide)：常规剂量为每次120mg餐前口服，其刺激胰岛素分泌的作用有赖于血糖水平，故低血糖的发生率较低。

4.2双胍类（biguanides)该药的作用机制包括提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；减少肝糖原的输出；降低脂肪和葡萄糖的氧化；改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要用于T2DM，尤其是肥胖者的一线用药，可降低血糖，降低体重，不增加血胰岛素水平，对血糖正常者无降糖作用，单独用药不产生低血糖。

双胍类禁用于糖尿病并发酮症酸中毒，急性感染，充血性心衰，肝肾功能不全，也不宜用于孕妇和乳期妇女。常见不良反应主要是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

双胍类药物主要有二甲双胍，通常500-1500mg/d，分2-3次口服。

4.3α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI) 通过抑制小肠内α葡萄糖苷酶，延缓食物中碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。适用于空腹血糖正常（或不太高)而餐后血糖明显升高的患者。主要副作用为消化道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。AGI有两种制剂：①阿卡波糖：抑制α淀粉酶起作用，每次50mg，每日三次；②伏格列波糖：抑制麦芽糖酶和蔗糖酶起作用，每次0.2μg，每日三次。AGI应在进食第一口食物时服用。

4.4胰岛素增敏剂  噻唑烷二酮类（thiazolidiedione，TZD)，又称格列酮类。主要通过结合PPARγ(peroxisomeproliferator activated receptorγ, 过氧化物酶增殖体激活受体γ)起作用。现有两种制剂：①罗格列酮 4-8 mg(1-2次/天)；②吡格列酮15－45mg(1-2次/天)。本类药物的主要不良反应为水肿，有心衰或肝病者不用或慎用。

5.胰岛素治疗

5.1 药用胰岛素种类

5.1.1 动物胰岛：猪胰岛素/牛胰岛素

5.1.2 人胰岛素：半生物合成人胰岛素/基因重组人胰岛素

5.2 治疗目的

5.2.1 缓解高血糖引起的症状

5.2.2 防治严重代谢紊乱

5.2.3 预防大血管和微血管并发症

5.2.4 改善生活质量，延长寿命

5.3 胰岛素给药方法

5.3.1 皮下注射

5.3.2 肌肉注射

5.3.3 静脉输注

5.3.4 胰岛素泵输注

5.3.5 其他研究中的给药方法（粘膜吸收、肺吸入、口服等)

5.4 胰岛素治疗的不良反应

5.4.1 低血糖反应

5.4.2 水肿（4-6周)

5.4.3 眼屈光不正

5.4.4 2型肥胖病人体重增加

5.4.5 皮下脂肪萎缩或肥大

5.4.6 过敏

5.4.7 胰岛素耐药

5.5 胰岛素治疗的适应症

5.5.1 1型糖尿病

5.5.2 2型糖尿病

5.5.2.1 口服药物无效者

5.5.2.2 急性并发症或严重慢性并发症

5.5.2.3 应激情况（感染、外伤、手术等)

5.5.2.4 严重疾病（如结核病)

5.5.2.5 肝肾功能衰竭

5.5.2.6 妊娠糖尿病

5.5.2.7 各种继发性糖尿病（胰腺切除、肾上腺皮质激素激素增多症、慢性钙化性胰腺炎等

5.5.3 其他适应症

5.5.3.1 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者

5.5.3.2 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗

5.5.3.3 对难以分型的消瘦患者(BMI＜18.5Kg/m²，＝，考虑使用胰岛素治疗。