外 科 疾 病
急性胆囊炎
急性胆囊炎（acute cholecystitis)是胆道感染中常见病，女性多发，发病年龄多在20～25岁之间。且主要表现为右上腹痛、呕吐、发热。
本病属于中医“胆瘅”的范畴。
一、病因病机
中医认为，胆为“中清之腑”，附于肝，与肝相表里。输胆汁而不传化水谷。它的功能以通降下行为顺。凡由精神因素，湿热外袭，饮食不节等因素，均可引起气血运行不畅而郁积肝胆，脾胃运化失常而湿热瘀结中焦，继而影响肝的疏泄和胆的中清、通降而发病。
二、辨证论治
(一)辨证要点
本病病位在肝胆，病势较急，病性属热属实。辨证要点为辨别实热之轻重，轻者为肝胆湿热内蕴，重者为火毒炽盛。
(二)治疗原则
本病以胁肋疼痛为主证，以右上腹持续性疼痛阵发性加剧为主要临床表现。发病与情志、寒温、饮食关系最为密切。临床表现出气郁、湿热、热毒等实邪积结，若热积不散，热胜肉腐可酝而成脓，甚则热毒化火则寒战高热。本病在治疗上往往以理气开郁、清热利湿、清热泻火为大法，常用柴胡、枳壳、黄芩、大黄、山栀、蒲公英、茵陈等。
急性胆囊炎病人，若已发生严重的并发症，如化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔，败血症，多发性肝脓肿等则死亡率较高。因此要掌握手术治疗的指征，采取手术治疗。
(三)分证论治
1.肝胆气郁证
【主症】右上腹间歇性绞痛或闷痛，有时可向右肩背部放射，右上腹有局限性压痛；伴低热，口苦，食欲减退；舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦紧。
【治法】疏肝利胆，理气开郁。
金铃子12g 延胡索10g 柴胡10g 黄芩 10g芍药10g 枳实10g 大黄6g 山栀10g
2.肝胆湿热证
【主症】右上腹有持续性胀痛，多向右肩背部放射，右上腹肌紧张，有压痛，有时可摸到肿大之胆囊；伴高热、畏寒，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，部分病人出现身目发黄；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。
【治法】疏肝利胆，清热利湿。
【方药】茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。
茵陈10g 山栀10g 大黄6g 柴胡10g 黄芩15g 芍药15g 枳实10g 法夏10g 郁金10g
3.热毒内蕴证
【主症】右上腹硬满灼痛，痛而拒按，或可触及肿大的胆囊，黄疸日深；壮热不退，或寒热往来，口干唇燥，大便秘结，小便短赤，甚或神昏谵语，皮肤瘀斑，四肢厥冷；舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。
【治法】疏肝利胆，清热泻火。
黄连6g 山栀10g 黄柏10g 大黄6g 茵陈10g 玄明粉6g 板蓝根15g 鲜生地20g 金银花15g 蒲公英15g
若高热神昏，加服安宫牛黄丸清热开窍。
（四)一般治疗
1.卧床休息，禁食或流质饮食。
2.纠正水电解质平衡，补充营养。
（五)针灸疗法（见第九章)
三、预防与调护
（一)、提倡合理饮食，饮食不宜过饱，忌食生冷及不消化食物，一般以进低脂流汁、半流软食为宜。
（二)、避免精神刺激，保持心情舒畅、乐观，树立战胜疾病的信心。
胆石症
胆石症(cholelithiasis)是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。胆石病在我国是一种常见病，在自然人群中的发病率约为7％～10％。上世纪七十年代以前在我国主要为原发性胆管内胆色素结石，但现代由于营养和卫生条件的改变，胆固醇结石明显增加。且女性患者较男性高1倍多。其临床表现取决于结石的部位，是否造成梗阻和感染等因素。
故本病属中医的“结胸”范畴,现今认为本病属中医“胆石”范畴.
一、病因病机
胆石病主要由饮食不节、蛔虫上扰、情志郁结致肝胆气滞，胆液壅滞，一方面无以疏泄脾胃、大肠，湿浊不化；另一方面是气郁乃至血瘀，日久聚而成积，转化为石。
二、辨证论治
(一)辨证要点
中医学认为，胆石症部位在肝、胆，病机主要由气郁、血郁、湿郁、食郁与虫积相合为石。本病多因气滞瘀阻不散，内有湿热，反复发作而致。湿热、气滞，蕴结过久，并可化热生火。临证之时应根据症状轻重不同而辨证，常表现为肝胆气滞、肝胆湿热、肝郁火毒。
(二)治疗原则
中医对本病治疗宜疏畅气机，理气解郁为治。胆为六腑之一，通利为顺，其中所积惟通腑攻下，且大肠一通，肝胆气机自能舒展通达，六郁自解，结石即使不能排下，亦可溶解。胆石症与尿石症一样，临床有静止期和发作期之分，静止期惟以攻石，或通腑泻法，或化石溶石；发作期，一方面因势利导，促进结石排出，可综合多种排石措施；一方面又宜兼治他症，如疼痛、发热、黄疸等。
胆石症治疗现已多样化。临床常用的方法可概括为排石、溶石、碎石、取石四种方法。原则上胆囊的小结石、肝外胆管结石直径≤1cm，或泥沙样结石；无并发症的较大胆管结石；广泛的肝管或肝内胆管结石；胆总管切开取石后的残存结石，特别是已作内引流者，均可应用上述方法治疗。
对于不完全梗阻的肝外胆管结石病人，如系初发而全身感染症状和局部炎症均严重时，宜早期手术治疗。如症状轻，经支持治疗病情又较快好转时可择期手术。
(三)分证论治
1．肝郁气滞证
【主症】右胁肋疼痛、胀痛或窜痛，常呈阵发性加剧；胸闷嗳气，恶心呕吐，口苦咽干，大便秘结；舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦。
【治法】疏肝理气，利胆排石。
【方药】清胆行气汤。
柴胡10g 黄芩10g 半夏10g 枳壳10g 香附10g 郁金10g 延胡索15g 木香6g 白芍15g 大黄6g
加减：若湿热重者，加茵陈10g、山栀10g清热祛湿；恶心呕吐明显者，加竹茹6g、陈皮10g和胃止呕。
2．肝胆湿热证
【主症】右上腹持续性胀痛，阵发性加剧或绞痛时发；胸脘胀满，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，发热恶寒，或寒热往来，身目发黄，大便秘结，尿赤如茶；舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。
【治法】清热利湿，利胆排石。
【方药】清胆利湿汤。
柴胡10g 黄芩10g 半夏10g 木香6g 郁金10g 车前子15g 木通6g 山栀10g 茵陈10g 生大黄6g
加减：若热甚者，加生石膏30g、蒲公英15g清热解毒；脘胁胀满明显者，加枳实10g、厚朴10g理气行滞；恶心呕吐剧烈者，加姜半夏10、竹茹6g和胃止呕。
3．肝郁火毒证
【主症】除具有肝胆湿热证症候外，尚有右上腹持续性疼痛不解，痛引肩背，拘急拒按；高热寒战，口干唇燥，尿黄便结，甚则神昏谵语；舌质红绛，苔黄干或黄燥，脉细数。
【治法】疏肝利胆，清热泻火
【方药】通腑排石汤。
柴胡10g 川楝子10g 香附10g 枳实10g 川朴10g 郁金10g 木香6g 茵陈10g 金钱草30g 蒲公英15g 大黄6g 芒硝6g
加减：若痛甚者，加玄胡10g、姜黄6g行气止痛；恶心呕吐明显者，加姜半夏10g、竹茹6g、陈皮10g和胃止呕；身目发黄者，加黄芩10g、黄连6g、山栀10g祛湿退黄。
（四)一般治疗
1.流质或半流质饮食，较重者应禁食。
2.静脉补液，纠正水电解质或酸碱平衡失调。
3.胃肠减压，腹胀明显及需要手术者，均应考虑胃肠减压。
（五)其他疗法
1、针灸治疗（见第九章)
2、总攻疗法
（1)适应症
1)胆总管、肝胆管较大的结石，无严重并发症者；2)肝胆管多发性小结石(直径<1cm)；3)肝内广泛泥沙样结石，手术难以治愈者；4)胆囊内小结石(直径<lcm)，胆囊浓缩排泄功能较好者。5)手术前排出小结石，有助于手术进行；6)手术后残余结石或再生结石。
（2)总攻程序与方法
每周总攻2～3次，6～7次为一疗程。具体方法如表
胆石总攻实施方案
| 时 间 措 施 |
| 8：30 中药排石汤200ml 9：30 吗啡5mg 皮下注射 10：10 硝酸异戊酯一支 吸入 10：15 33％硫酸镁40ml 口服 10：20 0.5％稀盐酸30ral 口服 10：25 脂餐(油煎鸡蛋2～3个) 10：30 电针：右胆俞(阴极)，日月、梁门、太冲（阳极)半小时 |
（3)排石反应
除泥沙样结石排出无反应外，若总攻后发生绞痛、发热、脉速，甚至黄疸，随后绞痛突然消失，黄疸发热消退，可能是结石排出，应留意从大便中筛出结石。
（4)注意事项
1)发作期总攻，可不用吗啡；2)并发感染明显者，先控制炎症；3)老年人合并有冠心病、高血压及妊娠妇女禁用。
三、预防与调护
（一)调节饮食，避免过食肥甘厚味。
（二)对进行总攻疗法或估计有结石排出时，应留大便查石，最好对结石进行成分鉴定。
（三)结石发作绞痛，并发感染时，宜观察血压、脉搏、体温，特别是腹痛情况变化，以便及时更改治疗方法。
（四)手术取石病人，按一般外科术后护理。
四、研究进展
1 专法专方治疗
青岛市立医院创立了胆道排石汤l号(柴胡、郁金、香附、枳壳、木香、金钱草、大黄等)用于气郁型治疗；胆道排石汤2号(金钱草、金银花、连翘、茵陈、郁金、木香、黄芩、枳实、大黄、芒硝等)用于湿热型和脓毒型治疗。王氏以血府逐瘀汤加味（当归、川芎、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、延胡索、蒲公英等，每日l剂，水煎分3次服。治疗100例胆囊炎胆石症患者，痊愈80例，好转16例，无效4例，总有效率为96％（山东中医杂志1999，18（1)44～45)。
治疗胆石症，多选用疏肝和胃、利胆通腑、排石定痛之方药制成胶囊或冲剂进行治疗，服用方便，疗效较肯定，且大多经对照观察，疗效评定多采用规范标准，具有较高的可比性和可信度。如章氏采用胆石宁泡剂 (由柴胡、黄芩、板蓝根等15味组成)治疗120例胆石症，并以舒胆通治疗31例对比，治疗组痊愈16例，显效67例，有效26例，无效11例，总有效率90. 8%；对照组痊愈2例，显效6例，有效15例，无效8例，总有效率74.2%。两组间痊愈率、显效率及总有效率差异有统计学意义(P<0.05) ﹝中国中西医结合脾胃杂志1999，7(3)184)。
2 中药注射液治疗
李氏用热毒清注射液(金银花、蒲公英、大青叶及鱼腥草制成200％浓度)治疗本病湿热型及脓毒型，收到较好疗效（山东中医杂志1999，18（1)45)。
3 中西医结合治疗
在急性胆系感染危急重症的临床处理上，中西药联用已是常用的有效措施。从国内报道看，采用中西医结合方法治疗各种类型的胆道感染占总病例数的75％以上，非手术治疗好转率为90％左右，总死亡率约1．85％（王伯祥主编《中医肝胆病学》，中国医药科技出版社，1993.386)。王革治疗本病31例，以大柴胡汤加味，同时配以甲硝唑250ml静滴，日2次，氨苄西林6g加入到O．9％氯化钠注射液500ml中静滴，日1次。33％硫酸镁10ml，日3次口服。氨苄西林过敏者，改用培氟沙星0.4g加入5％葡萄糖注射液500 ml中静滴，日1次。7日为1疗程，2个疗程判定疗效。结果：显效11例，有效15例，无效4例，总有效率83．9％（山东中医杂志2000，19（7)421～422)。
袁维森等用中西医结合方法治疗50例胆石症胆道感染患者，中药以三金汤(金钱草、广郁金、鸡内金、广木香、制大黄、川黄连等)加减，配合抗感染治疗、营养与支持疗法，必要时给予解痉止痛。西药组50例予抗感染、解痉利胆止痛、营养与支持治疗，基本痊愈率以中西医结合组为优，两组差异有统计学意义 (P<0.05)。中西医结合组随访40例，5年内复发9例；西医治疗组随访41例，复发20例，两者差异有统计学意义(P<0.05)（中国中西医结合外科杂志1999，5（1)38)。唐乾利等观察了中药对原发性胆管结石术后残石率的影响，治疗组23例于围手术期及术后3个月加用自拟胆道排石汤治疗，对照组24例不加用胆道排石汤。随访半年，结果治疗组排净结石22例，残留结石1例，残有率为4.35%；对照组排净结石15例，残留结石9例，残石率37.5%；两组疗效差异有统计学意义(P<0.05)（广西中医药2001，24（6)10)。
(二) 用药研究
研究认为，长期采取中药溶石能恢复胆腑功能，增加胆汁流量，改变胆汁成分，逐渐清除体内致石因素等，从而起到溶石防石作用。如四川金钱草l20～240g煎水代茶饮，有较好的散结化石的作用（北京中医2000，3（3)57～58)。此外，中药海金砂、金钱草、炮山甲、芒硝、山楂等，对于提高溶石、排石效果，抑制结石形成都有较好效果（山东中医药大学学报2000,24(5)329～330)。
第二节急性阑尾炎
急性阑尾炎（acute appendicitis)是外科最常见的急腹症之一，居各种急腹症的首位。任何年龄均可发病，但多见于青壮年，以20～40岁年龄组发病最多。随着医学技术的进步，尤其是中西医结合治疗本病的优势，其诊断率及治愈率不断提高，死亡率已降至0.1%左右。其主要表现是转移性右下腹部疼痛。
本病属中医“肠痈”范畴。
一、 病因病机
中医认为，本病多因饮食不节，寒温不适、暴急奔走、忧思抑郁等多种因素，导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅遏而成。
二、 辨证论治
(一)辨证要点
本病多属里、实、热证，病变在肠胃二腑，其病机不外气滞、血瘀、湿热，最后导致瘀滞热积不散，血肉腐败而成痈肿。
本病辨证要点在于分清实、热、瘀。实证中有腑实、瘀实、湿实之区别。如热与瘀相结，热与湿相搏，则会出现右下腹疼痛，下腹痛性包块；热与食水相结，壅滞阳明之腑而出现痞、满、实、热的腑实证；若湿热下注，则出现大便秘结或似痢不爽，里急后重的大肠湿热证；如热深不能外达，壅闭于内则出现热深厥深的厥证。
(二)治疗原则
急性阑尾炎的治疗原则是“理气活血，清热解毒，通里攻下”，并根据不同阶段有所侧重，瘀滞型宜通里攻下，行气化瘀，佐以清热解毒；蕴热期通里攻下，清热利湿，佐以行气活血；酿脓期宜托毒排脓，清热解毒，行气活血。无论哪一期的治疗，头两天最为关键。尤贵于早治，于未成脓之前消散，最为上工。
临床表明，经治疗后的病人，症状消失在前，病理修复在后，两者并不呈平行关系。所以为防复发，恢复期的治疗不应忽视。从急性阑尾炎整体治疗方案来考虑，首先要解决的是选择好非手术治疗的适应症，急性单纯性阑尾炎、轻型的化脓性阑尾炎优先选择中医药治疗。急性化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿早期或并发局限性腹膜炎，应在严密观察下进行；至于坏疽性阑尾炎，阑尾穿孔并发腹膜炎均要及早手术治疗，减少术后并发症，病人康复较快。如诊断明确，多选用右下腹斜切口。
(三)分证论治
1、气血瘀滞证
【主症】转移性右下腹痛，腹痛呈持续性或阵发性加剧，右下腹有压痛或反跳痛，腹肌紧张不明显，可扪及局限性包块；伴脘腹胀闷，恶心嗳气，纳呆，大便秘结，小便清或黄；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧或细涩。
【治法】通里攻下，行气祛瘀，佐以清热解毒。
【方药】阑尾化瘀汤。
川楝子10g 玄胡索15g 丹皮12g 桃仁6g 木香6g 银花15g 大黄6g
加减：若腹痛较重者，加红藤15g、丹参15g清热解毒、活血祛瘀；脘腹胀满者，加枳壳10g、厚朴10g理气消胀。川楝子 玄胡索 丹皮 桃仁 木香 银花 大黄
2.湿热蕴结证
【主症】腹痛及右下腹压痛加剧，腹膜刺激征明显，并出现反跳痛，腹肌紧张或有局限性肿块，但不超出右下腹部一个象限，无扩散趋势。若湿重于热则微热，腹胀痛不剧，口渴不欲饮，大便溏而不爽，小便黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑略数；热重于湿则发热明显，腹部剧痛，拒按明显，口干欲饮，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
【治法】通里攻下，清热利湿，佐以行气活血。
【方药】阑尾清化汤。
银花15g 蒲公英15g 大黄6g 冬瓜仁30g丹皮10g 木香6g 川楝子10g 甘草6g
加减若湿重于热，加藿香10g、佩兰10g芳香化湿；热重于湿，加黄连6g、黄芩12g清热燥湿。银花蒲公英大黄冬瓜仁丹皮木香川楝子甘草。
3.热毒壅盛证
【主症】腹痛剧烈，腹膜炎体征遍及全腹，有腹肌紧张，压痛和反跳痛。如热毒伤阴，则有高热或恶寒发热，持续不退，时时汗出，烦渴欲饮，面红目赤，唇干口臭，呕吐不食，两眼凹陷，大便秘结或似痢不爽，小便短赤，舌质红绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻，脉弦滑数或洪大而数；热毒伤阴损阳者，发热不高，精神萎靡，肢冷自汗，舌质红而干，苔黄糙，脉沉细数。
【治法】通里攻下，清热解毒，佐以行气凉血。
【方药】阑尾清解汤。
大黄6g银花15g蒲公英15g冬瓜仁30g丹皮10g川楝子10g木香6g甘草6g
加减：若热毒伤阴，加生地12g、玄参15g、天花粉15g清热养阴；热毒伤阴损阳，加熟附子6g、干姜6g温中回阳。
（四)一般治疗
1、体位
急性期以平卧为宜，并发腹膜炎者应采取半卧位。
2、饮食
腹膜炎较重者进流质或禁食。阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎时，应行胃肠减压。
3、补液
对禁食或缺水及酸碱平衡紊乱者应进行静脉补液，以纠正之。
（五)其他疗法
1.外治法
（1)敷药法 如意金黄散、玉露散或双柏散，用水、蜜调制成糊状，外敷右下腹，每日2次。二龙膏外贴，1～2日更换，主治阑尾周围脓肿。大蒜30g，芒硝30g，共捣成糊状，在右下腹衬一层凡士林纱布后，敷上大蒜芒硝糊，每日1次。
（2)灌肠法 采用通里攻下、清热解毒的中草药，煎至200ml作保留灌肠，能使药液到达下段肠腔，加速吸收，有促进肠蠕动，清热解毒等作用。
2.针灸治疗
（1)体针 主穴：阑尾穴(双侧)。配穴：高热、痛甚加曲池、内庭，肿块加天枢(双侧)，泛恶呕吐加内关、中脘，腹胀不舒加大肠俞，均取泻法，每次留针O.5～1小时，每15分钟强刺激1次，每日2次。
（2)耳针 阑尾、交感、神门、大肠等，每次选用2～3穴，强刺激，留针30分钟，每日2次
（3)穴位注射法 用注射水作双侧耳穴新阑尾点注射，每侧注入0.2ml左右，每日注射2次，体温降至正常，腹痛缓解后改每日1次，体温高者，可加曲池穴位注射，至病愈为止。
三、预防与调护
（一)、预防肠道感染性疾病，节制饮食，避免餐后剧烈运动。
（二)、卧床休息，一般平卧位，有腹膜炎者取半卧位。
（三)、饮食以流质、半流质为宜。后期饮食宜由半流质逐渐过度到软食、普食，且以清淡为主。
（四)、在治疗过程中严密观察病情，注意腹痛、腹胀、体温、二便、体征、舌苔、脉象等变化，以便及时调整治疗方案。
阑尾炎
三、 研究进展
（一)治法研究
1.专法专方治疗
阎氏以自拟阑尾清化汤（红藤、紫花地丁、川楝子、金银花、丹皮、黄芩、冬瓜仁、天花粉、败酱草、甘草等)治疗急性单纯性阑尾炎，取得满意疗效（陕西中医学院学报2005，28（1)52)。胡氏用《金匮要略》方治疗本病，实热证用大黄牡丹汤，虚寒证用薏苡附子败酱散，效果较好（赣南医学院学报2001，（2)196～197)。蔡氏用皂针颗粒治疗阑尾炎108例，并与西药组进行对照，皂针颗粒治疗组疗效满意（中医研究2004，17（4)21～22)。
(二) 用药研究
张氏以中草药金银花、连翘、紫花地丁、蒲公英等为主治疗阑尾炎90例，有效率为90%，认为上述药物有较好的清热解毒、消痈散结和抗菌、抗病毒作用（实用医技杂志2006，13（5)731)。田云光用金黄散外用治疗单纯性阑尾炎126例，有效率为92%，说明金黄散对于提高该病疗效，缩短治疗时间等有显著作用（中医外治杂志2001，10（3)29)。
第三节 急性胰腺炎
急性胰腺炎(acute pancrcatitis)是常见的外科急腹症之一。该病不仅是胰腺的局部炎症，而且是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。患者多为20～50岁的青壮年，男女发病率无明显差别。重型病人的死亡率仍较高，死亡原因是因继发多种并发症而致。临床特点是突发上腹部疼痛，疼痛剧烈，伴恶心、呕吐。
本病相当于中医的“胰瘅”的范畴。
一、病因病机
本病多因饮食不节，情志不畅，蛔虫上扰，或外感风寒湿邪，以致肝脾不和，气机升降失司而引起。肝胆、脾胃功能紊乱，气机升降失常等为本病病机特点。若病情发展，热毒内陷，伤阴损阳，正虚邪陷，还可发生虚脱。
二、辨证论治
(一)辨证要点
本病病位在中焦，与肝胆脾胃密切相关。无论何种原因，均可致肝郁气滞，湿热内生，湿热阻于中焦而发病。故证型分为肝郁气滞、脾胃实热、肝脾湿热。
(二)治疗原则
急性胰腺炎是以突发上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐为临床特征的一种急腹症。发病与饮食、情志、蛔虫、六yin等致病最为密切，以上因素都可致肝郁气滞、湿热蕴结，中焦宣泄不和，腑气升降失常而发为本病。中医治疗以舒肝理气、清热利湿、通里攻下、安蛔止痛为大法，一般常用药物有柴胡、黄芩、胡黄连、厚朴、枳壳、木香、生大黄、玄明粉等。
出血坏死型胰腺炎，病情急暴，变化快，故一般宜采用手术疗法。因胰腺一旦坏死，任何药物治疗措施均无法阻止其发展，唯一的方法是清除坏死组织或部分胰腺组织。但手术操作应力求简捷。
(三)分证论治
1.肝郁气滞证
【主症】上腹部阵痛或窜痛，恶心、呕吐、腹胀，上腹部有轻压痛，无腹肌紧张；发热，便秘；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
【治法】舒肝理气，通腑止痛。
【方药】清胰汤。
柴胡10g 黄芩10g 胡黄连10g 白芍 15g木香6g 延胡索15g 大黄6g 芒硝6g
加减：若发热，加山栀10g、银花15g清热解毒，若腹胀甚者，加枳实10g、厚朴10g理气行滞。
2.脾胃实热证
【主症】上腹部剧烈胀满疼痛，拒按，持续性或阵发性加剧，或刀割样痛，中上腹肌紧张，压痛明显，呕吐频繁；高热口干，大便秘结，小便黄赤；舌质红，苔黄厚腻或黄糙焦干，脉洪数或弦数。
【治法】通里攻下，泄热导滞。
【方药】复方大柴胡汤。
柴胡10g 厚朴10g 莱菔子15g 枳壳10g 桃仁6g 赤芍12g 大黄6g 芒硝6g
加减：若高热，加山栀10g、蒲公英15g清热解毒；痛甚，去赤芍，加白芍15g缓急止痛。
3.脾胃湿热证
【主症】上腹部疼痛拒按，持续性钝痛，阵发性加剧或绞痛；上腹肌紧张，有横位性压痛；伴发热，或寒热往来，口苦咽干，呕吐频繁，心烦胸闷，多有轻度黄疸，重则身目黄染，大便秘结，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉弦数。
【治法】清热利湿，通腑泻热。
枳实10g 大黄6g 黄连6g 黄芩10g 木香6g 茯苓15g 泽泻10g 茵陈 10g 栀子10g
金铃子散合大柴胡汤加减：金铃子12g 延胡索10g 柴胡10g 黄芩 10g芍药10g 枳实10g 大黄6g 山栀10g
（三)一般治疗
1、控制饮食和胃肠减压
病情较轻，可进少量清淡的流质或半流饮食，限制蛋白质，勿进脂肪。对病情较重或频繁呕吐者要禁食，行胃肠减压，减轻腹胀。
2、补液
补充有效循环血量，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。
（四)其他疗法
1、外治法
对于重症胰腺炎脓肿形成或假性胰腺囊肿者，可配合消炎散或如意金黄散外敷。
2、针灸疗法
常选用上脘、中脘、梁门、足三里、内关、肝胆俞、脾俞等穴位，用泻法、强刺激，一日1次。
3、推拿疗法
用腹部推拿疗法治疗本病之轻证，有一定疗效。具体手法是：医者左手放于患者之右胁下(肝区)，右手掌放于左胁下(胰腺部位)，拇指朝向胆管方向，同时按压腹壁。每次5分钟，一日1～2次。
三、预防与调护
（一)、注意观察体温、脉搏、心率、血压、呼吸以及神志变化。
（二)、注意观察腹痛的部位与范围，疼痛的性质与程度；有无腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张，腹胀程度等。
（三)、避免暴饮暴食，忌油腻辛辣，禁烟酒。
（四)、注意预防和及时治疗胆道疾病，如胆囊炎、胆石病、胆道蛔虫病等。尽量少用或不用可能诱发本病的药物，如磺胺类、利尿药及雌激素等。
四、 研究进展
（一)治法研究
1.专法专方治疗
梁氏对急性胰腺炎采取分期治疗，分为初期、进展期、恢复期。初期以通腑泻下为主要治疗方法，方选大承气汤、大陷胸汤等；进展期治以清热解毒、活血化瘀为主，佐以通里攻下，方选解胰汤、清胰解毒汤、复元活血汤、柴芩承气汤等；恢复期主要治以温补滋阴，方选小建中汤、十全大补汤、香砂六君子汤等，取得明显效果（上海中医药杂志2004，38(8)63～65)。
2.中西医结合治疗
有报道采用中西医结合非手术方法治疗重症急性胰腺炎，病死率由80年代的40.5％降至lO.77％，手术率由7758％降至19.38％（中国中医急症2005，14(3)264～265)。
郭氏以中西医结合方法治疗急性胰腺炎50例，西药以善宁入液持续静滴，并给予胃肠减压及必要的对症及支持治疗；中药则鼻饲清胰汤(自拟)：柴胡、生大黄各10g，黄芩、制半夏、枳实、厚朴、延胡索、槟榔各15g，蒲公英30g。每日1剂，水煎分3～4次鼻饲，每次lOOml。疗程为7d。患者症状、阳性体征及实验室检查等指标在4～7d内恢复正常，总有效率为92%（四川中医2004，22(3)：56)。
杨氏将患者40例随机分为治疗组和对照组，两组均予西医常规治疗，治疗组加中药。西医常规治疗为禁食、胃肠减压；药物选用施他宁、善得定、西咪替丁、法莫替丁、洛赛克之一种；解痉止痛选用阿托品、654—2、杜冷丁之一种；合并感染者环雨沙星、头孢菌素、甲硝唑任选一种：抗休克及纠正酸中毒、电解质紊乱；全胃肠外高营养；严密监测重要脏器功能，尤其是肺和肾功能：必要时行手术治疗。治疗组中医分为五型辨证论治：肝郁化热用大柴胡汤加味；阳明腑实用大承气汤、大柴胡汤加味：肝胆湿热用茵陈蒿汤、清胰汤加减；结胸证予以大陷胸汤、五味消毒饮加减；中虚湿阻用参苓白术散加减。结果治疗组症状、体征消失及实验室相关指标恢复正常时间短于对照组。治疗组20例，痊愈19例(95％)，好转1例(5％)，平均住院时间17．7d；对照组20例，痊愈16例(80％)，好转4例(20％)，平均住院时间19．6d，两组相比，治疗组优于对照组，疗程亦明显短于对照组（中国中医急症2005，14(5)425～426)。
(二) 用药研究
实验研究发现，中医药治疗本病的机制是增强胃肠运动功能，解除麻痹性肠梗阻，减少内毒素吸收，促进肠道内毒素排泄；抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶；利胆，降低0ddi’s括约肌张力，降低毛细血管通透性，改善微循环，缓解肠梗阻缺血、缺氧的状态；抗炎，促进腹膜炎症吸收；抗氧化作用，可纠正急性胰腺炎脂质过氧化平衡失调，防止多器官损害。其中黄连、黄芩、大黄、栀子、丹皮能抑制胰酶活性；大黄、银花、黄芩、黄连、蒲公英除具有抗菌作用外，并有明显的抗内毒素作用；大黄、丹皮、赤芍能改善循环，增加胰腺血液灌注；柴胡、木香、延胡索、栀子有利胰作用：茵陈蒿汤有利胆作用；丹参有抗氧化酶作用（中国中医急症2006，15(4)419)。
急性胰腺炎发病急、变化快、并发症多、死亡率极高。但目前单纯采用中医药治疗本病报道相对较少，而采用中西医结合疗效较好。
第四节 肠梗阻
肠梗阻（Intestinal obstruction)是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍。是常见的急腹症之一。本病可发生于任何年龄，性别也无明显差异。随着对肠梗阻病理生理认识的不断提高和治疗方法的改进，特别是开展中西医结合治疗，其效果显著提高，约三分之二的病人可经非手术疗法治愈，但病情较严重者死亡率可达10%左右。本病主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、便秘。
本病属中医“肠结”、“肠痹”范畴。
一、病因病机
中医认为，本病多因饮食不节，寒邪凝滞，热邪郁闭，气血瘀阻，燥屎内结等多种因素，导致肠道通降功能失常，滞塞上通而引起。
本病的病机演变，初为肠腑气机不利，滞塞不通，痰饮水停，呈现痛、吐、胀、闭四大证候。次则肠腑瘀血阻滞，痛有定处，胀无休止，甚至瘀积成块或血不归经，而致呕血、便血。气滞血瘀郁久而化热生火，热与瘀血淤积不散，热甚肠坏，血肉腐败，热毒炽盛，邪实正虚，正不胜邪，阴阳两伤，而产生亡阴亡阳之厥证。
二、辨证论治
(一)辨证要点
本病是以痛、吐、胀、闭为主证的急性梗阻性疾病，以脏腑阻结为其关键。故其依次可见肠腑气滞、肠腑血瘀的气血瘀滞证及肠腑热结、肠腑寒凝、肠腑湿阻、食阻中焦、虫积阻滞等证，临床必须仔细审察。
(二)治疗原则
急性肠梗阻具有病因复杂、病情多变，发展迅速等特点。因此，选择正确的治疗方法是最为关键的。原则上粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻可优先采用中医药治疗。肠扭转及肠套迭的早期、高位肠梗阻、疑有血运障碍的粘连性肠梗阻可先用中药治疗，力争解除梗阻，并密切观察，经4～6小时积极治疗后，梗阻仍不能缓解，且腹胀加重，肠音减弱，脉搏增快，即应手术。一般而言，此型肠梗阻治疗时间不超过24小时，如已超过，症状即使未加重亦宜手术治疗。绞窄性肠梗阻、先天性畸形及肿瘤所致的肠梗阻，上述二型屡攻不下或转化为血运障碍的各类肠梗阻，均应采用手术治疗。
根据中医“腑痛以通为补，六腑以通为用”的原则，在中医的治疗方面，本病以通里攻下，行气止痛，活血化瘀为大法。其中肠中有积液者，宜攻水逐饮，如甘遂、大戟、芫花等，并宜随证加减。如发热者应佐以清热之品，如连翘、黄芩、黄连等；恶心、呕吐者宜加降逆止呕药，如法夏、代赭石。若因虫而引起梗阻，当以安蛔、散结、驱虫。如虫动腹痛势急，则暂安之伏之，痛缓后驱之杀之，虫下后调之补之。
另外，热敷法、灌肠法、肛点法、针刺法等对肠梗阻有一定疗效，临床上可根据具体情况选用一种或多种进行治疗，当治疗无效时，必须及时采用手术治疗。
肠梗阻的治疗要审因论治，且用药的剂量要大，中病即止，特别要密切观察腹痛的变化，严格掌握非手术治疗与手术治疗的适应症。
(三)分证论治
1．气滞血瘀证
【主症】 腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦或涩。
【治法】 行气活血，通腑攻下。
【方药】 桃仁承气汤。
桃仁6g 大黄6g 芒硝6g 桂枝6g 甘草6g
加减：若气滞较甚者，加炒莱服子10g、乌药10g、川楝子10g行气止痛；血瘀重者，加赤芍12g、牛膝10g、当归10g活血祛瘀；如口渴，去桂枝，加山栀10g清热泻火。
2．肠腑热结证
【主症】 腹痛腹胀，痞满拒按，恶心呕吐，无排气排便；发热，口渴，小便黄赤，甚神昏谵语；舌质红，苔黄燥，脉洪数。
【治法】 活血清热，通里攻下。
【方药】 复方大承气汤。
莱菔子10g 枳实10g 黄连6g 厚朴10g 半夏10g 桃仁6g 丹皮10g 大黄6g 芒硝6g
3．肠腑寒凝证
【主症】 起病急骤，腹痛剧烈，遇冷加重，得热稍减，腹部胀满，恶心呕吐，无排气排便；脘腹怕冷，四肢畏寒；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
【治法】 温中散寒，通里攻下。 ．
【方药】 温脾汤。
大黄6g 人参10g 附子6g 干姜6g 甘草6g
4．水结湿阻证
【主症】 腹痛阵阵加剧，肠鸣漉漉有声，腹胀拒按，恶心呕吐，口渴不欲饮，无排气排便，尿少；舌质淡红，苔白腻，脉弦缓。
【治法】 理气通下，攻逐水饮。
【方药】 甘遂通结汤。
甘遂末(冲)1克 大黄6g 桃仁6g 赤芍10g 厚朴10g 牛膝10g 木香6g
5．虫积阻滞证
【主症】 腹痛绕脐阵作，腹胀不甚，腹部有条索状团块，恶心呕吐，呕吐蛔虫，或有便秘；舌质淡红，苔薄白，脉弦。
【治法】 消导积滞，驱蛔杀虫。
【方药】 驱蛔承气汤。
大黄6g 芒硝6g 槟榔10g 川楝子10g 木香6g 苦参15g 乌梅10g
（四)一般治疗
1、禁食
直至梗阻解除为止。
2、胃肠减压
是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况，还可将中药从胃管注人，减少呕吐。
(五)其他治疗
1、外治法
（1)热熨法 大葱白2500g，醋少许。将大葱切碎和醋炒至极热，用布包好熨腹部，冷却即换，不可间歇，以腹软或矢气为度。
（2)肛点法 大黄30g，枳实15g，厚朴15g，芒硝30g(后下)，莱菔子15g，黄芩15g。加水1000ml，煎至300ml。灌肠前将芒硝放入药液中溶解。置于输液瓶中，经肛管滴人，每分钟80滴，1日1次，连续治疗3天。
（3)灌肠法 中药大承气汤或皂角30g与细辛6g，水煎至200～300ml，从肛管缓慢注入或滴人作保留灌肠，能加强通里攻下作用。
2、针刺疗法
体针取足三里、内庭、天枢、中脘、曲池、合谷为主穴。呕吐加中脘、内关；腹痛加内关、章门；痉挛者耳穴取神门、大肠、胃、小肠。得针感后强刺激，留针30．60分钟，4-6小时1次。
3、推拿按摩 病人仰卧，术者双手掌涂上滑石粉，轻而有力地紧贴腹壁按摩。先按顺时针或逆时针方向进行短时间，然后按病人自觉舒服乐于接受的方向继续进行。如疼痛反而加剧，应立即改变推拿方向。
三、预防与调护
（一)、饮食有节，饱餐后避免立即剧烈的劳动或运动，对重体力劳动者，在安排两餐之间的劳动量时，应按“轻--强--轻”安排，是预防小肠扭转的重要措施。
（二)、早期治疗各种腹外疝。
（三)、纠正便秘，预防和及时治疗肠蛔虫病。
（四)、早期发现和治疗肠道肿瘤。
（五)、严密观察病人腹痛变化及体温、脉搏、呼吸、血压等，记录呕吐的次数及量的多少。
（六)、梗阻解除前应绝对禁食。
急性肠梗阻
五、 研究进展
（一)治法研究
1 中西医结合治疗
张氏以复方大承气汤灌胃，同时予禁食、胃肠减压，补液，补充电解质，维持酸碱平衡，配合抗生素治疗急性肠梗阻98例，全部成活（中国中西医结合急救杂志2002，9（4)218)。
王氏用综合疗法辩治肠梗阻65例，西药均给予持续有效的胃肠减压，按具体情况给予补液，补充电解质，并维持酸碱平衡及配合抗炎治疗。中药以大承气汤加味，每日1剂，每次100ml，由胃管注入，注后闭管2小时，1日3次。注后4小时配合温盐水或肥皂水600～800ml保留灌肠，疗效满意（辽宁中医杂志2000，27（2)76)。
(二) 用药研究
范越等用大剂量甘遂（5g)治疗急性肠梗阻获得良效。甘遂性寒味苦，用毒，归肺肾大肠经，功能峻下逐水。但本品药性峻烈，不宜入煎剂，应研末内服，临床常用剂量0.5～1g。本例用甘遂5g未见毒副反应，应诚如《内经》“有故无殒，亦无殒也”（中国中医急症2005，14（5)278～279)
第五节 尿石症
尿石症(urolithiasis)是指肾、输尿管、膀胱和尿道结石，是常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，约3：1。结石形成的机理未完全明了。尿结石的发生有明显的地区性，我国长江以南属多发地区。近30多年来，我国上尿路(肾、输尿管)结石发病率明显增高。下尿路(膀胱、尿道)结石逐渐减少。膀胱结石分原发性和继发性两种，原发性多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，继发性结石多见于前列腺增生症、膀胱憩室、尿道狭窄、异物、长期留置导尿管等。对多数尿石症虽无理想的预防方法，但近10年来，对尿石症的治疗方法和手段有了迅速发展，90％以上的尿路结石不需采用传统的开放手术治疗，而是应用体外震波碎石、内窥镜下电碎石，气压弹道碎石等新技术。
尿石症以疼痛、血尿、小便涩痛及尿出砂石为主要症状，属中医“石淋”范畴。
一、病因病机
中医学认为，本病多由肾虚和下焦湿热引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热为标。肾虚为内在因素，肾虚则膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，有利于结石形成。摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，湿热内生，蕴于膀胱，煎熬尿液沉渣，结为砂石。湿热蕴结，气机不利，结石梗阻，气血运行更为不畅，导致腰腹等部位剧痛。热伤血络可引起尿血。
二、辨证论治
(一)辨证要点
本病以肾虚为本，湿热蕴结为标，肾虚是引起本病的内因，湿热蕴结是导致尿石形成的直接因素。本病病位在肾、膀胱和溺窍，临证多为虚实夹杂，但以实证为主。
(二)治疗原则
由于结石的大小和所处的部位不同，采取的治疗手段各异，一般而言，结石直径小于lcm，且表面光滑，无严重肾功能损害者，可采用中药排石。对于较大结石可先行体外震波碎石，或采用内窥镜下液电碎石、气压弹道碎石，或碎石钳碎石，再配合中药排石治疗。总之，结石一旦发现，宜尽快治疗使其排出，以免长期梗阻引起肾功能损害或感染。中西医结合治疗为常用治疗方案。中医认为本病的发生以肾虚为本，膀胱湿热为标，日久可引起气血瘀滞。因此，初起宜宣通清利，久则兼化瘀理气和补肾，但总不离通利。常用清利湿热药有金钱草、海金沙、车前子、扁蓄、滑石等。
(三)分证论治
1．湿热蕴结证
【主症】 腰痛，或小腹痛，或尿线突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿；口干，舌红，苔黄腻，脉弦数。
【治法】 清热利湿，通淋排石。
【方药】 三金排石汤。
金钱草30g 鸡内金15g 海金沙30g 车前草30g 扁蓄12g 大黄6g 滑石12g 琥珀10g 木通6g
加减：若疼痛较甚者，可加延胡索10g、桃仁6g祛瘀止痛。
2．气血瘀滞证
【主症】 腰腹胀痛或绞痛，疼痛向会阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀点，脉弦或弦数。
【治法】 理气活血，通淋排石。
【方药】 金铃子散合石苇散。
川楝子10g 延胡索10g 石韦10g 瞿麦15g 车前子30g 木通6g 冬葵子15g 赤茯苓10g 榆白皮12g 滑石12g 甘草6g
加减：若腰腹绞痛难忍者，可加桃仁6g、乳香6g、没药6g祛瘀止痛。
3．肾虚夹实证
【主症】 石淋日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重；食欲不振，疲乏无力，尿少或频数不爽，或面部轻度浮肿；舌淡或偏红、少苔，脉细无力。
【治法】 补肾扶正，通淋排石。
【方药】 六味地黄汤。
生地12g 淮山药15g茯苓10g 山茱萸10g 泽泻10g 丹皮10g
加减：一般可加黄芪15g、金钱草30g、海金沙30g通淋排石；若面部浮肿，有肾积水者，可加桑寄生12g、荠菜10g温肾利水；若舌淡，面色恍白且畏寒者，可加制附片6g、白术10g温阳补肾；若舌红少苔，甚则五心烦热者，可加玄参12g、旱莲草12g、龟板15g滋阴清热。
（四)一般治疗
1、饮水治疗
尽量多饮开水或磁化水，使每日尿量维持在2000～3000ml，这不仅是预防结石形成和长大最有效的方法，而且配合利尿解痉药，还有利于小结石的排出和感染的控制。
2、饮食调节
含钙结石应限制进含钙、草酸丰富的食物，避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食，多食含纤维素之食物。尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。
3、控制感染
结石合并感染时，应根据尿细菌培养及药敏试验选用合适的抗生素。
4、镇痛处理
出现肾绞痛时，可用杜冷丁50mg肌肉注射。亦可应用吗啡、阿托品、黄体酮等。
(五) 其他治疗
1、体外震波碎石(ESWL)
通过X线或超声波对结石进行定位，将震波聚焦后进行碎石，大多数上尿路结石均适用于此法。但结石远端尿路梗阻，妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病，安装心脏起搏器患者，血Cr≥265umol／L，急性尿路感染等均不宜使用。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后血尿较常见，碎石排出过程中可引起肾绞痛，若击碎的结石堆积于输尿管内，可引起“石街”。若需再次治疗，间隔时间不少于7天。
2、手术治疗
由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双肾功能，有感染时应先行抗感染治疗。
3、尿路结石总攻疗法
(1)适应症
结石直径<lcm；双肾功能基本正常；无明显尿路狭窄畸形。
(2)方法与步骤如表（暂缺)
(3)注意事项
结石久攻不下移时，体壮者，可加用破瘀散结中药，再行总攻；体弱者，总攻疗法前，宜先服用中药调理；连续多次使用双氢克尿塞等利尿药进行总攻时，需口服氯化钾1g，每日3次，以防低血钾。
三、预防与调护
（一)、多饮水
正常人24h尿量应在1500ml左右，患过结石的病人，则应维持在2000～3000ml，若能饮用磁化水，则更为理想，饮水宜分多次进行。
（二)、调节饮食
婴幼儿给予母乳喂养或牛乳代替，基本可预防发生膀胱结石。合理进蛋白质饮食，不使之超负荷，有助于上尿路结石的预防。痛风患者应少食动物内脏、肥甘之品。菠菜、豆腐、竹笋、苋菜之类不宜进食太多。
（三)、及时治疗尿路感染，解除尿路梗阻。
（四)、服用促进结石排出或抑制结石形成的药物如金钱草、玉米须、白茅根等，可泡水代茶饮。
（五)、采用保守：冶疗时，若发生绞痛，是结石移动的排石反应，事先应跟患者说明，并予解痉镇痛药。服药治疗期间，适当增加上下跳跃运动。
（六)、手术病人，应注意观察伤口引流物及渗血情况，尿液的颜色与量的变化，“T”形造瘘管拔除前要检查输尿管远端是否通畅。
四、 研究进展
（一)治法研究
1 专法专方治疗
安氏用排石冲剂等治疗肾结石29例，长期服用排石冲剂(半年至4年)结果表明服药后能有效抑制原有结石增大，防止新生结石形成，并能使部分结石溶解、排出（中医药信息2000，（1)62)。周卓平等以三金排石汤（金钱草30～60g，海金砂20g，鸡内金l0g，石苇、冬葵子各20g，牛膝、滑石、车前子各15g，扁蓄、瞿麦各10g,茯苓30g,甘草5g，每日1剂，水煎服。)治疗泌尿系结石62例，总有效率为89.3％（浙江中医药杂志2006，16（5)290～291)。李氏应用自拟龙金排石汤加味治疗泌尿系结石52例，取得良好疗效。龙金排石汤药用地龙、郁金、海金沙、金钱草、川牛膝、鸡内金、甘草。气虚加党参、黄茂、山药，阳虚加淡附片、桂枝、巴戟天，尿血选加白茅根、小蓟、血余炭、仙鹤草，腰腹痛明显加白芍、延胡索、乌药、琥珀粉，尿频急痛者选加蒲公英、败酱草、白花蛇舌草，病久见淤血征象者选加穿山甲、桃仁、红花。每日1剂，水煎400ml，早晚分服(实用中医药杂志2006，22（4)213)。
2.中西医结合治疗
张氏等采用中西医结合的方法治疗尿结石58例。治疗方法:早上8时以15min为1间期，予排石汤(方用车前子、夏枯草、金钱草各30g,扁蓄、续断、莪术、滑石各20g，三棱、甘草各15g) 1剂200 ml，饮水1000ml，西药用速尿(40 mg) 肌注，阿托品0.5mg，皮下注射，同时跳跃运动，治疗总有效率为88.3%（中医药信息2000，17（1)39)。吴氏用中药加总攻疗法治疗泌尿系结石96例，肌注黄体酮20mg，早上8时饮入排石汤(金钱草50g、海金沙25g，鸡内金10g,滑石、石苇各30g,三棱、莪术、川芎、木香、枳壳各15g) 250m1；静滴10%葡萄糖液500ml加人654-2,10mg, 20%甘露醇250m]；肌注速尿20mg。在静滴结束后30min进行针灸，并作跳跃活动。连攻3天后，服中药1周为一疗程，结果总有效率95. 8%（实用中医药杂志1999，15（10)27)。何氏用体外震波碎石配合中药治疗尿路结石85例，疗效满意。碎石治疗时间40～1小时，治疗间隔时间10～15天；中药治疗选金钱草、白术、海金砂、鸡内金、石苇、瞿麦、滑石、车前子、牛膝等，日1剂，水煎服，7天为一疗程（实用中医药杂志2002，18（8)23)。
第六节 痔
痔(hemorrhoid)是齿线两侧直肠上、下静脉丛的曲张静脉引起的团块，并因此而产生出血、栓塞或团块脱出。本病是一种常见病，民间有“十人九痔”之说，可发生于任何年龄，以20～50岁中青年较多见，男性略高于女性。由于其发病部位不同，又有内痔、外痔、混合痔之分。中医学早在两千多年前，《素问·生气通天论》就记载有：“因而饱食，筋脉横解，肠游为痔。”由此可见，中医学对“痔”有较早而明确的认识。
根据痔发生的部位和症状的不同，分为三类：
一、内痔
是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面为直肠粘膜所覆盖。常见于左侧、右前及右后三处。
二、外痔
是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。单纯外痔见于肛门周围，常因静脉内血栓形成而突出在外。
三、混合痔
由于直肠上、下静脉丛互相吻合、互相影响，因而痔块位于齿线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖，成为混合痔。
内痔
内痔(internal hemorrhoid)位于齿线以上，由痔内静脉丛扩大、曲张而形成。表面覆盖粘膜，多发生在直肠末端的右前方、右后方和左侧(截石位的3、7、11点)，又称为母痔区；其余部位发生的痔，均称为子痔。
一、病因病机
中医学认为，痔的发病除局部原因外，与人体脏腑本虚、阴阳失调、气血亏损、情志内伤、劳倦过度，以及禀赋有密切关系，再加风湿燥热之邪的作用，受饮食、起居、职业等影响，致气血失调、经络阻滞、瘀血浊气不化，迫注肛门，气血凝滞，筋脉横解而成。日久气虚下陷不能摄纳则痔核脱出。
二、辨证论治
(一)辨证要点
本病辨证重在辨虚实。实证以便血、便秘为主，便血色鲜，或红而污浊，腹部胀满，疼痛拒按；虚证以脱出为主，痔核脱出不纳，便血色淡，头晕目眩。
(二)治疗原则
内痔的治疗原则，应放在消除症状上，而不是痔核本身。痔患者只要没有明显的症状及体征可以不必进行治疗。有症状者，治疗后只要症状与体征消失即达到治疗目的。因而治疗时应首先采用内服及外用药疗法及其他非手术疗法，如无效再考虑手术疗法。
(三)分证论治
1．风伤肠络证
【主症】 大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒；舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。
【治法】 清热凉血祛风。
【方药】 凉血地黄汤：炒黄柏10g 炒知母10g 青皮10g 炒槐子10g 熟地 10g当归10g
凉血地黄汤：炒黄柏炒知母 青皮 炒槐子 熟地 当归
2．湿热下注证
【主症】 便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热；舌红，苔黄腻，脉滑数。
【治法】 清热除湿，活血化瘀。
【方药】 止痛如神汤：秦艽10g 桃仁6g 皂角刺15g 大黄6g 苍术6g 防风10g 黄柏10g 当归尾 10g泽泻10g 槟榔10g
止痛如神汤：秦艽桃仁 皂角刺 大黄 苍术 防风 黄柏 当归尾 泽泻 槟榔
3．气滞血瘀证
【主症】 肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚至肛缘有血栓，水肿、触痛明显；舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。
【治法】 活血化瘀。
【方药】 桃仁承气汤：大黄6g 芒硝6g 桃仁6g 甘草6g 桂枝6g桃仁承气汤：大黄 芒硝 桃仁 甘草 桂枝
4．脾虚气陷证
【主症】 肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位，便血色鲜或淡；可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。
【治法】 健脾温中，固脱止血。
【方药】 补中益气汤：黄芪15g 党参15g 白术12g 炙甘草6g 当归10g 陈皮10g 升麻6g 柴胡10g
补中益气汤：黄芪党参 白术 炙甘草 当归 陈皮 升麻 柴胡
（四)一般疗法
内痔初期或Ⅰ期内痔，无症状时无需治疗。出现便血、大便困难等临床症状时，则需及时治疗。如口服润肠通便的药物，或嘱病人多食含纤维素的食物，如蔬菜、水果等，并经常清洗肛门部，或局部使用软膏或栓剂。常用的有九华膏、痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏等。对于任何痔患者，均应在医生指导下克服习惯性便秘。上述治疗无效，应采取进一步治疗。
（五)外治法
1、熏洗法适用于痔核发炎、水肿，或糜烂、溃疡，或脱出嵌顿、肿痛不收；或伴肛门瘙痒、湿疹等。常用银花甘草汤，或苦参汤，或五倍子汤，亦可用芒硝30～lOOg，或马齿苋50～lOOg，煎水，先熏后洗，每日1～2次。洗毕，患处外敷黄连膏。痔核肿痛难忍者，消痔散油调外敷。
2、塞药法适用于内痔发炎、出血、肿痛或初期内痔。肛门温水坐浴后，以痔疮栓或化痔膏等用手轻轻顶入肛内，每日换2次。
（六)其他治疗
1、消痔灵注射法
适应症①主要用于Ⅰ期内痔或部分出血病例止血，效果较好；对Ⅱ、Ⅲ期内痔效果随分期增加而递减。②内痔兼有贫血者。③混合痔的内痔部分。
禁忌症①外痔。②内痔伴有肛门周围急慢性炎症或腹泻。③内痔伴有严重肺结核、高血压、肝、肾疾病及血液病患者。④因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。
操作要点 ①痔的上动脉区注射用l：1浓度(即消痔灵液用1％普鲁卡因液稀释1倍)，一般注药1～2ml。
②痔内粘膜下层注射用1：1浓度，在痔核中部进针，刺人粘膜下层后作扇形注射，使药液尽量充满下层血管丛中，注入药量的多少标志，以痔核弥漫肿胀为度，一般注射3～5ml。
③第三步注射为痔区粘膜固有层注射。当第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，为针尖退到粘膜肌板上的标志。注药后，粘膜呈水泡状，一般注射1～2ml。
④洞状静脉区注射用1：1浓度，在齿线上0．1cm处进针，刺入痔体的斜上方O．5～1cm，作扇形注射，一般注药l～3ml。一次注射总量15～30ml。
注意事项①注射时必须严格消毒，每次注射前都须涂络合碘于进针处。
②必须用5号细长针头进行注射，否则针孔大，进针处容易出血。
③进针后应先作回血试验，注射药液宜缓慢进行。
④进针的针头勿向痔核内各方乱刺，以免过多的损伤痔内血管，引起出血，致使痔核
肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的硬化萎缩时间。
⑤注意勿使药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛。
⑥操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压遮盖而增加操作的困难。
2、剪口结扎法
适应症Ⅱ、Ⅲ期内痔，对纤维化型内痔更为适宜。
禁忌症同上术。
操作要点 用止血钳或卵圆钳将内痔基底部夹紧，并在齿线下方剪开一小口，用丝线在止血钳下方结扎，或在止血钳下方痔核基底部，用圆针、丝线贯穿作“8”字形结扎，被结扎的内痔剪除一部分，以减少术后坠胀。
注意事项①结扎内痔时，宜先扎大的痔核，后扎小的痔核。
②缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌肉层坏死或并发肛门周围脓肿。
③结扎术后当天不要解大便，如便后痔核脱出时，应立即将痔核送回肛门，以免发生水肿，加剧疼痛反应。
④在结扎后的7～9天，痔核脱落阶段，嘱病人减少行动，大便时不宜用力努挣，以避免术后大出血。
3、分段结扎法
适应症 环状内痔。
禁忌症 同上术。
操作要点将环状内痔分成几个痔块，在所划分的痔与痔之间的分界线外，用两把止血钳夹起粘膜，于中间剪断，上至痔顶端，下至齿线。用止血钳夹住被分离出来的痔基底，用圆针丝线在止血钳下方贯穿“8”字形结扎。
注意事项①在每两结扎痔块之间必须保留适当宽度(一般约O.2～0．5cm)的直肠粘膜桥，防止术后直肠下端狭窄。
②彻底止血，防止术后原发性大出血。余同剪口结扎法之注意事项。
4、胶圈套扎法
适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔。
5、套扎器套扎法
分为钳夹套扎器和负压吸引套扎器两种，适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。
三、预防与调护
（一)、养成良好的饮食习惯，要定时定量，少食辛辣刺激性食物。
（二)、对长期从事久站、久坐工作者，要注意工作之余，调节变换体位，做到劳逸结合。
（三)、若痔核脱出，要及时用温水坐浴，洗净后送回肛内，以防水肿发生嵌顿。
（四)、内痔术后，要进细软、容易消化的食物，保持大便通畅，减少干硬粪块对粘膜刺激。
外痔
外痔(external hemorrhoid)位于齿状线以下，由痔外静脉丛扩大曲张而形成。表面覆盖皮肤，不易出血，其形状大小不规则。
一、病因病机
同内痔。
二、辨证论治
(一)辨证要点
本病辨证重在分清湿热、血热。湿热下注肛门，则里急后重，排便不爽；血热瘀阻肛门，则见灼热胀痛，肿物坚硬，不会消散等症状。
(二)治疗原则
中医主张外痔的治疗应内治和外治并重，全身治疗与局部治疗相结合，急则治其标，缓则治其本，标本兼治；西医则分非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的目的是缓解症状，控制感染，对部分病人可达到治愈的目的。手术治疗主要是彻底清除肛门局部病灶。中西医结合治疗通过中医的辨证论治和西医的手术治疗，疗效更满意。
(三)分证论治
1．气滞血瘀证
【主症】 肛缘肿物突起，排便时可增大，有异物感，可有胀痛或坠痛，局部可触及硬性结节；舌暗红，苔淡黄，脉弦涩。
【治法】 活血化瘀，理气通便。
【方药】 桃仁承气汤：大黄6g 芒硝6g 桃仁6g 甘草6g 桂枝6g
桃仁承气汤：大黄芒硝 桃仁 甘草 桂枝
2．湿热下注证
【主症】 肛缘肿物隆起、灼热疼痛，便干或溏；舌红，苔黄腻，脉滑数。
【治法】 清热利湿，消肿止痛。
【方药】 止痛如神汤：秦艽10g 桃仁6g 皂角刺15g 大黄6g 苍术6g 防风10g 黄柏10g 当归尾10g 泽泻 10g槟榔10g
止痛如神汤：秦艽桃仁 皂角刺 大黄 苍术 防风 黄柏 当归尾 泽泻 槟榔
3．脾虚气陷证
【主症】 肛缘肿物隆起，肛门坠胀，似有便意；神疲乏力，纳少便溏；舌淡胖，苔薄白，脉细弱无力。
【治法】 调理脾胃，升阳固脱。
【方药】 补中益气汤：黄芪15g 党参15g 白术12g 炙甘草6g 当归10g 陈皮10g 升麻6g 柴胡10g
（四)一般治疗
便秘为各型外痔发作的诱因之一。因此，预防便秘，可减少各型外痔发作的可能。可多食富含纤维素的食物，或口服缓泻药，如酚酞等。必要时可用开塞露或石蜡油灌肠。
（五)外治法
1、熏洗坐浴 血栓外痔、炎性外痔、内痔脱出嵌顿、术后肛缘水肿、肛门局部肿痛等，均可采用。用时以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液乘热敷于患处，冷则更换。此法能促进局部血液和淋巴循环，使经络疏通，水肿消退，炎症吸收，疼痛缓解。常用的方剂有：五倍子汤、苦参汤。
2、药物外敷 以药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用，应根据不同症状选用各种油膏、散剂，常用消痔膏、五倍子散等。
（六)手术治疗
1、单纯切除法
单发的静脉曲张外痔，结缔组织型外痔和炎性外痔，可采用局部切除。方法是在局麻下梭形切开皮肤，连曲张静脉团或增生的结缔组织一并切除，创面开放或缝合。对小的结缔组织赘皮外痔也可直接剪除，剪除时应注意尽量保护肛管皮肤。
2、剥离切除法
若外痔较多、较大或呈环状者，则宜采用剥离切除术。方法在骶麻或局麻下剥离外痔至齿线上，结扎后剪除。剥离外痔应注意在痔和痔之间保留皮肤www.med126.com/job/桥，以免形成环形瘢痕，造成术后肛门狭窄。创面应是梭形，边缘平整，使之引流通畅。术后创面用凡士林纱条覆盖。
3、血栓外痔剥离术
适用于血栓与周围粘连或数量较多者。方法是麻醉下在血栓外痔正中做一梭形切口，切开皮肤后，用小弯钳锐性分离血栓，一定要将血栓全部摘除干净，创面开放。若血栓大、皮赘多，可切除部分皮肤，以防术后遗留皮赘或造成外痔水肿。
4、血栓外痔手指挤压摘除法
适用于孤立圆形血栓。方法是麻醉下在血栓外痔正中做一放射状切口切开皮肤，用手指由两侧挤压使血栓排出，创面开放。出血时可用明胶海绵或止血粉压迫止血。
三、预防与调护
请参照“内痔”部分。
混合痔
混合痔(combined hemorrhoid)是痔内、外静脉丛曲张，扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。
一、病因病机
参照内、外痔部分。
二、辨证论治（参照内、外痔部分。)
(一)辨证要点
(二)治疗原则
(三)分证论治
（四)一般治疗
（五)其他治疗
1、内痔注射外痔切除术
适应症混合痔(外痔为结缔组织)。
操作方法病人取截石位或侧卧位，常规消毒，局麻下，用肛门镜检查内痔的数量、位置、大小，可采用消痔灵注射术。注射完毕，用组织钳提起外痔皮肤及组织，呈“V”字形切口切除，结扎止血，修剪创缘，同法处理其他痔核。术毕，创面以九华膏纱条压迫止血，纱布覆盖，胶布固定。
2、外切内扎术
适应症混合痔(外痔部分为静脉曲张)。
操作方法病人取截石位或侧卧位，常规消毒，局麻下使混合痔充分暴露，于外痔部分作“v”字型切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛至齿线上0．2～0．5cm，用弯血管钳夹住剥离后的静脉丛及内痔基底部，用10﹟线结扎，剪去剥离的皮肤及静脉丛，使上部呈一放射状切口。同法处理其他痔核。创面外敷九华膏纱条，纱布包扎胶布固定。
手术注意事项
（1)如混合痔外痔部分为结缔组织外痔，以内痔便血为主，外痔无明显症状，可单纯行内痔部分的注射处理，术后由于内痔硬化萎缩，外痔部分也同时相应向上收缩。
（2)如混合痔外痔部分为静脉曲张外痔，下蹲或排便时，痔膨胀、瘀血或坠胀，则应做外剥内扎术处理。
三、预防与调护
（一)、保持大便通畅，防止便秘，进含纤维素多的食物，如豆类、蔬菜、水果，以增加肠蠕动，有利排便。
（二)、生活规律化，养成定时排便的习惯，排便时不要读书看报，久蹲不起或用力过度。
（三)、及时治疗肠道急性炎症，避免腹泻、痢疾等疾病长期刺激直肠肛门部。
（四)、便后和睡前温水坐浴，对预防各种肛门疾病均有益无害。
痔
四、研究进展
（一)治法研究
1 外治法
中药外治痔疮效果显著，有独特作用，有时是内服药不能替代的，将药物和治疗器械直接作用于病变部位，能在局部直接发挥治疗作用，方法简便，无毒副作用。但亦需辨证施治，才能达到提高疗效的目的。
注射法 目前临床运用较多是硬化剂注射疗法，采用消痔灵硬化液(五倍予、明矾有效成分为主)治疗。朱氏采用消痔灵注射液治疗Ⅰ～Ⅲ期内痔患者310例，结果治愈280例，好转30例，有效率100%（广东药学院学报2002，18（4)329～331)。
熏洗法 中药熏洗法是祖国医学用以治疗疾病的一种独特方法，它具有驱除病邪、扶助正气的功效，它能借助温热及药物作用，使血管扩张，以利于组织对药物加速吸收。赵氏采用中药川芎、红花、苏木、当归尾、艾叶等药物熏洗治疗炎性外痔160例，均获得良好疗效（现代中西医结合杂志2001，10（12)1159)。刘氏自拟痔宁熏洗冲剂（芒硝、五倍子、硫酸镁)熏洗坐浴，并与高锰酸钾熏洗坐浴炎性痔，对其结果进行比较，发现其自拟方有效率为93．40％，对照组为52 38％，差异显著(P<0．01)。表明其方具有良好的清热解毒、消肿止痛、抗炎修复作用，能迅速消除炎性痔的症状与体征（中国肛肠病杂志2004，24（3)12～13)。
外敷法 外敷治疗就是直接将药物敷于病变组织局部的一种治疗方法。其药物多以清热解毒、消肿止痛药为主，加入西药抗生素及消炎止痛药物，临床以油膏剂为多。陈氏采用消痔膏(冰片、芒硝、山栀予、大黄等)外敷治疗痔疮43例，在1个疗程内治愈9例，显效23例，有效8例，有效率93％（中医外治杂志2003，12（3)17)。
塞肛法 塞肛法一般是指将药物纳入肛门内以治疗痔病的方法，目前应用较为普遍。如倪氏等用消痔栓治疗痔疮(槐花、黄连、地榆、甘草等)治疗肛肠疾病153例，显效79例，有效50例，有效率84．3％（中国肛肠病杂志1998，18（3)39)。韩氏采用复方痔康栓治疗混合痔出血、疼痛、坠胀80例，有效率98.75％。与用洗必泰痔疮栓剂治疗上述50例进行对照观察，其疗效明显高于对照组（中医药研究2002，18（1)20)。
结扎法 结扎法是传统治疗痔的主要疗法。韩氏对160例混合痔患者采用外剥内剪结扎术治疗，疗效显著，此方法具有牵拉组织少、结扎点位置高而面积小的优点，故术后疼痛较轻，并且能够降低水肿的发生（辽宁中医学院学报2000，2（3)203)。步氏采用自制的“医用多能注套器”(专利号为ZL942359267)，对3981例痔疮病人实施治疗，治愈3902例，显效53例，有效25例，有效率99.97％（中国实用外科杂志2000，20（2)128)。
