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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医疾病诊疗 > 正文:绿脓杆菌性角膜溃疡 中医治疗诊断方法/治疗方药方剂
    

绿脓杆菌性角膜溃疡

  
疾病名称(英文) pyocyanic corneal ulcer
拚音 LVNONGGANJUNXINGJIAOMOKUIYANG
别名 中医:凝脂翳,黄液上冲,
西医疾病分类代码 眼科疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义 绿脓杆菌性角膜溃疡是由绿脓杆菌所引起的暴发性角膜化脓性感染,是最严重的角膜化脓性感染病。多发生于夏、秋季节,部位不定、各年龄组均可发病。角膜异物剔除术后及戴角膜接触镜为最常见诱因。本病来势凶猛,发展迅速,症状剧烈,后果严重。
中医释名 绿脓杆菌性角膜溃疡属祖国医学的“凝脂翳”、“黄液上冲”等范畴。重者可变生“睛症”及“黑睛破损”。《目径大成》曰:“此症初起目赤痛,多虬脉,畏光紧闭,强开则泪涌出。……又初起现厚大白障,继则于障内衰(按:当为“变”)出黄翳,状类鹅脂,为疾益急。再头痛便秘,则为窟、为漏、为蟹睛、为凹凸、为眇、为替,不日而致。治之不问孔窟浅深,但见翳色肥黄浮脆,善变速长,亟以小承气下利中丸,净其内。”系统描述了本病各阶段的临床特征及治疗原则。本病多因先有黑睛表面损伤,复受风热毒邪外侵,或久患眦漏证,热毒乘机而入;若素体肝胆火炽,则风火交攻,酿脓为患,症情更剧;亦有由聚星障或黑睛其他疾病传变而来。
西医病因 绿脓杆菌广泛存在于自然界的土壤和污水中,亦可寄生于正常人体表和结膜囊内,有时还可存在于污染的眼药水中,如荧光素、地卡因、可的松阿托品、匹罗卡品等。绿脓杆菌毒力很强,但侵袭力很弱,它必须通过破损的角膜上皮才能引起感染,因此被认为是一种医源性的感染,近来也有报道戴接触镜后发生这类感染。各种形式的角膜外伤、角膜炎、角膜软化症、头面部肿瘤放射、化学烧伤以及暴露性角膜炎等因素所引起的角膜上皮损伤,均可成为感染的诱因;此外,绿脓杆菌还能产生一种蛋白溶酶,溃疡本身又产生胶原酶,二者对角膜小板均有溶解作用。胶原酶的活性有赖于钙离子浓度,而泪水及房水中的钙离子使胶原酶更加活跃,以致造成角膜组织大量且迅速地溶解与坏死而穿孔。 各种因素所造成的角膜上皮不健康情况,均可成为感染的诱因。近年来,越来越多地注意到,绿脓杆菌可存在于很多种眼药中,如荧光素、丁卡因、可的松、碘苷以及阿托品等溶液中。因此被认为是一种医源性的感染,近来也有报道戴接触镜后发生这类感染。
中医病因
季节 多发生于夏、秋季节。
地区
人群 各年龄组均可发病。
强度与传播
发病率
发病机理
中医病机
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断
本病起病急、来势猛、发展快、变化多。辨证当别病因,分表里、审脏腑,察虚实。初起即头眼剧痛,恶寒发热,脓状眼眵,胞睑及白睛浮肿,黑睛上见黄绿色凝脂一片,黄液迅速增多,病情急剧恶化,1~2天内脓攻真睛,脓毒蔓延,使黑睛全毁而不辨瞳仁,迅即溃脓,黄仁、神膏绽出,眼珠塌陷而失明。
1.风热壅盛证候:珠痛连及额头,黑睛起翳如星,边界不清,表面污浊,如覆薄脂,抱轮红赤,羞明流泪,眼磨疼痛,视力下降,舌红,苔薄黄,脉浮数。辨析:①辨证:以珠疼头痛,黑睛起翳如星,抱轮红赤;羞明流泪,舌红苔薄黄,脉浮数为辨证要点。②病机:黑睛表面受伤,复受风热毒邪外侵,清阳受扰,故头疼珠痛,黑睛起翳如星;邪毒内结,聚而不散,故边界不清,表面污浊,如覆薄脂;肺肝风热偏盛,故抱轮红赤,羞明流泪;舌红脉浮数为风热在表之象。2.里热炽盛证候:珠痛头痛剧烈,彻夜难眠,凝脂大片,窟陷深大,黄液上冲,胞睑红肿,眵多粘稠而呈黄白色或黄绿色,视力急度下降,伴发热口渴,便秘尿黄,舌红苔黄厚,脉数有力。辨析:①辨证:以珠痛剧烈,凝脂大片,窟陷深大,黄液上冲,眵多稠粘而呈黄白色或黄绿、色,舌红苔黄厚,脉数有力为辨证要点。②病机:病邪入里化热,脏腑热盛,毒攻黑睛则珠痛剧烈,黑睛凝脂,窟陷深大;毒攻黄仁,蒸灼神水,则脓液内聚,黄液上冲;火毒煎灼,故眵多而黄,甚或呈黄绿色。舌脉均为热炽腑实之象。3.肝胆火旺证候:风轮凸起星珠,状如蟹睛,重者可穿破黑睛,疼痛虽较缓解,但仍有赤痛流泪,羞明难睁,舌红苔黄,脉弦数。辨析:①辨证:以风轮凸起星珠,状如蟹睛或黑睛穿破为辨证要点。②病机:黑睛损伤,形成蟹睛或穿破,毒邪随之外泄,故疼痛缓解;因肝胆火邪未消,故仍有赤痛流泪,羞明难睁之症;舌脉为肝胆火旺之候。4.正虚邪留证候:凝脂渐薄,但日久不敛,或蟹睛平复,虚软不痛,轻度抱轮红赤,舌谈红,脉细弱。辨析:①辨证:以凝脂渐薄,但日久不敛,或蟹睛平复,虚软不痛为辨证要点,②病机:正气已虚,无力抗邪故凝脂渐薄,但日久不敛,蟹睛平复,虚软不痛;余邪未尽则有轻度抱轮红赤:病久气血不足则舌淡红,脉细弱。5.肝肾阴虚证候:病情经久不愈,疼痛不显,抱轮微红,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,舌红无苔脉细数。辨析:①辨证:以病情经久不愈,抱轮微红,伴头晕耳鸣,腰膝酸软为辨证要点。②病机:邪毒久伏,伤阴耗液,阴津不足,虚火上炎故眼部症状较轻,头晕耳鸣;腰为肾之府,肾虚则腰无所主,表现为腰膝酸软;舌脉均为阴虚火旺之象。
西医诊断标准 1.发病急,进展迅速,眼痛、视力下降、黄绿色分泌物。
2.发病1~2天后角膜浸润,迅速形成圆形或环形隆起的灰白色坏死区,黄绿色前房积
脓。病灶继续向角膜中央及深层扩展,直径达5~8mm,坏死脱落形成溃疡,后弹力膜膨出,角
膜穿孔、虹膜脱出,愈合后形成角膜粘连性白斑,或角膜葡萄肿。
3.分泌物培养有绿脓杆菌生长。
具备第1~3项即可确诊。
西医诊断依据
发病
病史 有角膜上皮损伤病史,发病迅急,发展迅速。
症状 眼剧烈疼痛,视力急骤下降,眼睑红肿,结膜充血水肿,流泪。偶可伴有头痛、畏寒或发热等。
体征 体征:角膜损伤部位呈环形脓疡,结膜囊及溃疡面有大量黄绿色分泌物及脱落的坏死组织,前房有大量黄白色脓液。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断 ①溃疡刮片镜检可发现革兰氏阴性杆菌;②分泌物培养有绿脓杆菌生长。
血液
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 本病应与匐行性角膜溃疡真菌性角膜溃疡相鉴别。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.治愈
(1)临床症状消失。
(2)裂隙灯显微镜检查:角膜浸润吸收,角膜水肿消失,角膜溃疡修复,角膜瘢痕形成。
(3)荧光素钠染色阴性。
2.好转
(1)临床症状减轻。
(2)裂隙灯检查:角膜浸润基本吸收,角膜水肿不显著,角膜溃疡基本修复。
(3)荧光素钠染色可为阴性,亦可为阳性。如为阳性,则着色范围应较前缩小。
预后
并发症
西医治疗 1.抗菌药物应用:采用高浓度的有效抗生素眼药水频繁滴眼。首选药物为:0.3%~0.5%妥布霉素、0.1%~0.2%多粘菌素B;次选药物为:0.5%丁胺卡那霉素、0.3%氟哌酸(或环丙氟哌酸),也可用0.5%~1%庆大霉素、0.3%氟嗪酸等。每5分钟滴眼一次,感染控制后逐渐减少滴眼次数。同时可配合结膜下药物注射以提高房水中的药物浓度,如妥布霉素5~12mg或多粘菌素B1~5mg、丁胺卡那霉素25mg、庆大霉素2~4mg等。
2.胶原酶抑制剂应用:选用2%乙酰半胱氨酸眼药水每1~2小时滴眼一次,或0.37%依地酸二钠眼药水滴眼,每日4~6次。
3.散瞳:每天用1%阿托品滴眼液滴眼3~4次,扩散瞳孔。
4·皮质类固醇激素应用:溃疡表面愈合后,可适当加用微量皮质类固醇激素眼药水滴眼。
5·手术治疗:在药物治疗1~2天后,如感染未能控制,可彻底清除病灶后行板层角膜移植术。如后遗角膜白斑,对视力影响较大,则考虑行穿透性角膜移植术。
中医治疗 本病来势凶险,必须及时采取措施,进行有效治疗,使黑睛组织遭受最小范围和最低限度的破坏,保证最大限度的有用视力。又因本病初起属热证、实证,治疗多用苦寒之剂,宜中病即止,不可过用,过用则伤阴败胃,耗损正气,寒凝气滞,势必留邪,生机不旺,则溃陷难敛。故攻伐与扶正,二者必须权衡利弊,以相互为用,在内治用药同时配合外治以提高疗效。
(一)辨证选方
1.风热壅盛
治法:祛风清热解毒。
方药:新制柴连汤(《眼科纂要》)加减。柴胡6g,川黄连10g,黄芩10g,赤芍12g,蔓荆子10g,栀子10g,龙胆草30g,木通10g,荆芥10g,防风10g,甘草3g。可酌加二花、连翘板蓝根大青叶以加强清热解毒之功。
2·里热炽盛
治法:清热泻火解毒。
方药:四顺清凉饮子(《审视瑶函》)加减。当归12g,龙胆草30g,黄芩10g,桑皮10g,车前子(包)10g,生地12g,赤芍10g,枳壳10g、熟大黄6g,防风10g,川芎9g,川连9g,木贼草10g,柴胡6g,甘草3g。若大便秘结,赤热肿痛严重者为三焦火盛,阳明腑实,宜泻火解毒,活血通降,可酌加二花、连翘、丹皮、大黄、芒硝
3.肝胆火旺
治法:清泻肝胆。
方药:泻青丸(《小儿药方直诀》)。龙胆草30g,山栀10g,大黄6g,羌活10g,防风10g,川芎6g,当归12g。药后诸证减退,可用四物汤(《和剂局方》):当归15g,白芍10g,生地10g,川芎9g。加菊花、蒙花、木贼、蝉蜕退翳明目,滋养肝血;再加枣仁五味子等酸涩收敛,平复蟹睛。
4.正虚邪留
治法:扶正祛邪。
方药:托里消毒散(《医宗金鉴》)加减。黄芪10g,二花10g,桔梗10g,白芷10g,川芎6g,当归12g,白芍10g,白术15g,云苓12g,人参6g,甘草3g。5·肝肾阴虚治法:滋阴降火。方药:知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加减。知母12g,黄柏10g,山萸肉12g,山药12g,茯苓12g,泽泻9g,丹皮12g,甘草3g。
其他疗法
1.湿热敷疗法:荆芥、防风、银花、黄芩、蒲公英千里光野菊花等水煎清洗患眼或湿热敷。
2.点眼疗法
(1)局部用黄芩、黄连、千里光等清热解毒药制剂点眼,睡前涂穿心莲眼膏(取川心莲200g水煎,煎液加适量95%乙醇,静置过滤,滤液四收乙醇,浓缩至50g,69度左右保温备用),后期可用八宝眼药或退云散点眼。
(2)立胜煎点眼:川连、黄柏、秦皮、甘草加水300m1,煎30min后过滤,浓缩到150m1,再加缓冲溶液以消除刺激性,主治本病见黄液上冲者。
3.注射疗法:银黄注射液球结膜下注射,每次0.5m1,每日1次。
4.针刺疗法:常取睛明,承位,丝竹空,攒竹,翳明,合谷,肝俞,阳白等穴,每次局部取1~2穴,远端1~2穴,交替使用,视病情轻重虚实而定补泻手法。
5.物理疗法
(1)六胜煎局部电离子导入,每次15分钟,每日1次,后期仍有云翳者用八宝眼药。
(2)黄连素离子透入:以0.1%~0.2%的黄连素注射液浸湿眼垫,置于直流电离子透入机的阳极,用眼枕法透入。实验证明,黄连素不仅对绿脓杆菌有抑制作用,而且在高浓度下有杀菌作用。
中药 中成药
1,龙胆泻肝丸:每次6g,每日3次口服,本方清肝泻火,治疗本症实热证。
2.牛黄清胃丸:每次6g,每日3次口服,本方清胃泻火,治疗本症里热炽盛型。
3·三黄片牛黄解毒片:任选一种每次4~8片,每日3次口服,二方均以清泄里热为主,用于本病里热炽盛型。
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗 本病是一种最严重的化脓性角膜炎,症状剧烈,发展迅速,可于24~72小时内破坏整个角膜,数日内即失明,多发生在眼外伤或角膜异物取出后。此菌常附着在异物上或被污染的眼药水中,尤其是荧光素溶液易被污染,加之近年来佩戴角膜接触镜的人数增多,本病的发病率有上升趋势,所以及时正确处理好角膜外伤(角膜上皮擦伤和角膜异物),早期治疗沙眼倒睫泪囊炎是预防本病的关键。一旦疑为本病,应及时治疗,有条件的应作溃疡面细菌培养及药敏试验,及时确定致病菌,选取敏感药物。在培养确诊前,按本病治疗方法与隔离措施。本病的首选药物为多粘菌素,同时充分散瞳,若药品缺乏可选二线药物,庆大霉素大剂量、多途径应用,同时结合中药辨证治疗。由于病之早期、晚期及分型不同,临床所选方剂尚不一致,但龙胆泻肝汤则为目前公认的首选方剂,通过加减可用于本病的各种类型。着有黑睛溃破之势,可用眼垫加压包扎,并避免咳嗽,喷嚏,用力大便等动作,或手术遮盖。
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