第十四章 感染性疾病
第一节 麻 疹
麻疹(measles)，是小儿时期常见的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、上呼吸道炎症、结膜炎、麻疹粘膜斑(Koplik，s spots)及全身斑丘疹为特征。本病一年四季均可发病，以冬春季为多见。传染性较强，麻疹患者及亚临床带病毒者是传染源，患者口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物均含有麻疹病毒，通过喷嚏、咳嗽和说话的等飞沫传播。未患本病也未接受麻疹疫苗接种者对本病易感，特别是6个月以上，5岁以下小儿更易罹患。我国自20世纪60年代普遍应用麻疹减毒活疫苗进行预防接种以来，麻疹发病率迅速下降，大范围的流行已得到有效控制，目前只有一些散发病例及小范围的流行，且临床表现呈非典型者相对较多，发病有向大年龄推移趋势，但出现并发症及死亡者却不多见。本病一般预后良好，患病后大多可获终身免疫。
古代医籍记载、论述颇多。《小儿斑疹备急方论》将麻疹正式定名，并为第一部论治专著。《证治准绳·幼科》的麻疹分期为后世分期的基础。
【病因、病机及病理】
1．西医病因、病机及病理
(1)病因：麻疹的病因为麻疹病毒。麻疹病毒只有一个血清型，抗原性稳定。在体外生存力不强，在流通空气中或日光下20分钟即失去活力，对热、强光、酸、干燥和一般消毒剂均敏感，但耐低温。在患者前驱期和出疹期的鼻咽分泌物、血和尿中可分离出麻疹病毒。
（2)发病机制：当易感者吸入麻疹患者鼻咽部分泌物或含有病毒的飞沫后，麻疹病毒在局部呼吸道粘膜及附近淋巴组织内短期繁殖，同时有少量病毒侵入血液并播散到网状内皮系统。此后病毒在这里继续繁殖并破坏受侵袭的细胞，再大量进入血液，进而造成皮肤、呼吸道和其他器官的损害，其时间约在感染后第5～7天至出疹后第2天。皮疹出现后，病毒复制即减少，临床症状也开始明显改善。麻疹过程中，由于全身及局部免疫反应受到抑制，故部分病人常继发鼻窦炎、中耳炎和支气管肺炎等。
（3)病理：麻疹为全身性疾病而以皮肤、粘膜及淋巴组织的病变最为显著，并具特征性。全身淋巴组织增生，全身浅表淋巴结、扁桃体、肝、脾和胸腺等轻度肿大，在皮肤、粘膜及淋巴组织等处可见有单核细胞增生及多核巨细胞围绕在毛细血管周围的典型病理改变。麻疹粘膜斑和皮疹的发生是由真皮毛细血管发炎，血管内皮细胞增殖及浆液渗出所致。
2．中医病因病机
中医认为麻疹的发病原因是由于感受麻毒时邪所致。麻毒时邪由口鼻而入，则主要侵犯肺脾两脏。麻毒犯肺，肺卫失宣，故见发热、咳嗽、鼻塞、流涕等，此为疹前期；麻毒由肺及脾，正气奋起抗争，驱邪外泄，皮疹透发全身，达于四末，此为出疹期；疹透之后，毒随疹泄，麻疹逐渐收没，热去津伤，便进入恢复期。这是麻疹顺证的病机演变规律。
麻疹以外透为顺，内传为逆，若正虚不能托邪外泄，或因邪盛化火内陷，均可导致麻疹透发不顺，形成逆证、险证。若麻毒内归于肺，或复感外邪侵袭于肺，以致肺气膹郁，则形成邪毒毒闭肺证；麻毒循经上攻咽喉，而成麻毒攻喉证；麻毒内陷厥阴，蒙蔽心包，扰动肝风，则形成邪陷心肝证。
【临床表现】
1．典型麻疹
(1)潜伏期：一般为6～18天。在潜伏期末可有精神不振，烦躁不安，或体温轻度升高症状。
(2)前驱期：也称发疹前期，一般为3～4天。主要症状为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、畏光、流泪，同时可见全身不适、纳呆、恶心、呕吐、腹泻等。发热后2～3天，于口腔两颊粘膜近大臼齿处出现直径约0.5～1mm的灰白色斑点，周围有红晕，称为“麻疹粘膜斑”，是早期诊断麻疹的重要依据。此斑在皮疹出现后即逐渐消失，但可留有暗红色小点。
(3)出疹期：在发热3～4天左右开始出疹，先见于耳后、颈部，24小时内波及面部、躯干及上肢，于第3天皮疹累及下肢及足部。皮疹初起为玫瑰红色斑丘疹，大小不等，稀疏分明，继而疹色加深，呈暗红色，疹间可见正常皮肤,病情严重者皮疹常融合。此时患儿处于本病的极期，全身症状较前明显加重，常有高热、咳嗽、气急、肺部湿性啰音、呕吐、腹泻、嗜睡、全身浅表淋巴结肿大和脾脏轻度肿大等。
(4)恢复期：出疹3～4天后，皮疹按出疹的先后顺序消退，体温开始下降，全身情况也随之好转。皮疹消退后出疹部位可见糠麸状脱屑，并留有棕褐色色素沉着，约经2～3周后完全消失。无并发症的麻疹病程为10～14天。
2．非典型麻疹：
(1)轻型麻疹：多见于曾接种过麻疹疫苗或在潜伏期内曾接受过丙种球蛋白或成人全血注射者，或8个月以下从母体获得的抗体尚部分存在的婴儿。发热大多在39℃以下，眼结膜充血及上呼吸道症状轻，皮疹稀疏，麻疹粘膜斑不明显，病程约1周左右，无并发症。
(2)重型麻疹：多见于继发严重感染或原患有其他疾病，免疫力低下者。起病即呈现高热，且持续在40℃以上，全身及呼吸道症状重，甚或谵妄、惊厥、昏迷等。皮疹密集甚或融合成片，常有粘膜出血现象，病程较长。若皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症，死亡率高。
(3)无疹型麻疹：注射过麻疹疫苗者主要见于用免疫抑制剂患儿，或体内尚有母传抗体的婴儿，或近期接受过被动免疫者，可无典型粘膜斑和皮疹，甚至整个病程中无皮疹出现。此型诊断不易，只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。
(4)异型麻疹：多见于接种麻疹灭活疫苗后4～6年，再感染麻疹病毒者。表现为突然高热、头痛、肌痛，无麻疹粘膜斑；病后2～3天出疹，出疹顺序与正常顺序相反，从四肢远端开始，渐扩散到躯干、面部，皮疹呈多形性，常伴四肢水肿。其最重要的诊断依据为恢复期出现很高的麻疹血凝抑制抗体，但病毒分离阴性。
【并发症】
1．喉炎 多见于3岁以下小儿，由继发细菌或病毒感染，喉部组织水肿，分泌物增多，阻塞喉腔引起。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征等，严重者可窒息死亡。
2．肺炎 为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下小儿。临床表现以支气管肺炎为主，原发性系麻疹病毒本身引起的巨大细胞性肺炎。继发细菌感染引起，常见致病菌有肺炎球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、杆菌等。
3．心肌炎 2岁以下小儿易致心肌病变，临床表现为烦躁、气促、面色苍白、发绀、心音低钝、心率快、心电图改变等，重者可出现心力衰竭，心源性休克。
4．脑炎 发病率约为0.1～0.2％，常发生于出疹后2～5天。临床表现和脑脊液检查与其他病毒性脑炎类似。病死率约15％，多数可恢复，约20～50％患儿留有运动、智力、精神障碍及癫痫等后遗症。
5．亚急性硬化性全脑炎 是麻疹的一种远期并发症，发病率约为百万分之一。本病常在原发麻疹后两年至数年后发病，开始症状很隐匿，有轻微的行为改变和学习障碍，继而出现智力低下，对称性、重复的肌阵挛，最后发展至木僵、昏迷、去大脑强直等。病程快慢不一，大部分病人在诊断后1～3年死亡，个别能存活10年以上。
【实验室检查】
1．一般检查 外周血白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。并发细菌感染时，可见白细胞总数及中性粒细胞增加；淋巴细胞严重减少，提示预后不良。
2．血清抗体检测 患儿出疹后3天至4周内取血，麻疹病毒特异性IgM抗体阳性，或双份血清IgG抗体效价呈4倍以上升高，有助于诊断。
3．抗原检测 取病人早期鼻咽拭子做涂片检查可找到多核巨细胞；用免疫荧光法测定麻疹病毒特异性抗原阳性，可作出早期诊断。早期病人鼻咽分泌物，血、尿标本组织培养可分离到病毒。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断 典型麻疹根据麻疹接触史，前驱期卡他症状，口腔麻疹粘膜斑，皮疹形态和出现顺序，出疹与发热关系，疹退后皮肤脱屑及色素沉着等特点，较易得出诊断。非典型病人难以确诊者，依赖于实验室检查。
2．鉴别诊断 本病需与风疹、猩红热及幼儿急疹相鉴别，见本章第五节（表14-1)。
【治疗】
1．治疗原则 西医目前尚无特殊治疗，以对症治疗、恰当的护理及预防并发症为主。对典型麻疹无合并症者，应以中医辨证治疗为主，遵循以透为顺，以清为要之原则；对重症麻疹或出现并发症者，则应积极采取中西医结合治疗方法。
2．西医治疗
（1)对症治疗：高热时给予退热剂；烦躁不安时可给予苯巴比妥类镇静剂；剧咳时用非麻醉镇咳祛痰剂；继发细菌感染者给予相应的抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A。
（2)并发症治疗：出现并发症者，应积极治疗。可参考有关章节处理。
3．中医治疗
（1)辨证论治：麻疹在发病过程中，有顺证、逆证之不同。顺证以身热不甚，咳无气促，皮疹依正常顺序出没，疹色红活，分布均匀，无并发症为特点，为正气盛，邪毒轻之表现；逆证指疹出不畅或出没先后无序，或暴出暴收，疹色紫暗，稠稀不匀，并伴高热持续，或身热骤降，咳剧喘促，神昏肢抽等，为邪盛正衰之危候。因“麻为阳毒，以透为顺”，故在麻毒未曾尽泄之前总以透疹为要，早期以辛凉透表为主；见形期重在清热解毒；收没期则应甘凉养阴，清解余热。但须注意透疹勿耗伤津液，清解勿过犯寒凉，养阴忌滋腻留邪。出现逆证者，又当结合他法以随症治之。
顺证
①邪犯肺卫（初热期)
证候 发热恶风，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，眼睑红赤，泪水汪汪，畏光羞明，体倦食少，小便短黄，或大便稀溏，发热2～3天在口腔颊部近臼齿处出现麻疹粘膜斑，舌苔薄白或微黄，脉浮数。
治法 辛凉透表，清宣肺卫。
方药 宣毒发表汤加减。高热无汗加浮萍透疹散邪；咽喉肿痛加射干、马勃清咽散结；发热阴伤者，加生地黄、玄参、石斛养阴清热；素体虚弱，无力透疹者，加党参、黄芪、黄精扶正透表；风寒外束，腠理开合失司，影响透疹者，加麻黄、细辛辛温透表。
②邪入肺胃（见形期)
证候 发热持续，起伏如潮，每潮一次，疹随外出，依序而现，疹点细小，由疏转密，稍觉凸起，触之碍手，疹色先红后暗红，伴烦渴嗜睡，目赤眵多，咳嗽加剧，舌红苔黄，脉洪数。
治法 清热解毒，佐以透发。
方药 清解透表汤加减。咳嗽剧者，加黄芩、鱼腥草、杏仁清肺化痰止咳；壮热、面赤、烦躁者，加生石膏、山栀、知母清热泻火；疹点紫暗，融合成片者，加赤芍、牡丹皮、生地黄黄清热凉血；齿衄、鼻衄者，加藕节炭、白茅根凉血止血。
③阴津耗伤（收没期)
证候 疹点出齐后，发热渐退，咳嗽渐减，胃纳增加，精神好转，疹点依次渐回，皮肤呈糠麸状脱屑，留有色素沉着，舌红少津，苔薄，脉细数。
治法 养阴生津，清解余邪。
方药 沙参麦冬汤加减。大便干结者，加火麻仁、全瓜蒌润肠通便；低热不退者，加银柴胡、地骨皮、白薇清退虚热；纳谷不香者，加山药、谷芽、炒麦芽健脾开胃；烦躁不安，手足心热者，加灯芯草、生地黄黄、莲子心清热除烦。
逆证
①邪毒闭肺
证候 高热不退，疹点不多，或疹点早回，或疹点密集，疹色紫暗，咳嗽气促，鼻煽紫绀，喉间痰鸣，烦躁不宁，舌红苔黄，脉数。
治法 宣肺开闭，清热解毒。
方药 麻杏石甘汤加减。咳剧痰多者，加川贝母、竹沥、天竺黄清肺化痰；疹点稠密，疹色紫暗，口唇紫绀者，加丹参、紫草、红花活血化瘀；壮热气急，腹胀便秘者，加生大黄、玄明粉、山栀泻火通腑，急下存阴。
②热毒攻喉
证候 身热不退，咽喉肿痛，声音嘶哑，咳声重浊，状如犬吠，喉间痰鸣，甚则吸气困难，胸高胁陷，面唇紫绀，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法 清热解毒，利咽消肿。
方药 清咽下痰汤加减。大便干结者，加生大黄、芒硝清热泻火通腑；咽喉肿痛甚者，加六神丸清热利咽。若出现喉梗阻吸气困难时，应采取综合措施，必要时作气管切开。
③邪陷心肝
证候 疹点密集成片，色泽紫暗，高热不退，烦躁谵妄，甚则神昏，抽搐，舌红绛，苔黄糙，脉数。
治法 清热解毒，熄风开窍。
方药 羚角钩藤汤加减。高热，神昏，抽搐者，加紫雪丹清热解毒，镇痉开窍；痰涎壅盛者，加石菖蒲、鲜竹沥清热化痰开窍；大便干结者，加生大黄、芒硝清热通腑；若疹点骤没，面色青灰，汗出肢厥，心阳虚脱者，此为内闭外脱之危候，急宜独参汤或参附龙牡汤以回阳救逆固脱。
（2)推拿疗法
①初热期：推攒竹，分推坎宫，推太阳，擦迎香，按风池，清脾胃，清肺经，推上三关。
②见形期：拿风池，清脾胃，清肺经，清天河水，按揉二扇门，推天柱。
③收没期：补脾胃，补肺经，揉中脘，揉脾俞、胃俞，揉足三里。
（3)中药外治法：苏叶、浮萍各15g，西河柳30g，加水煮沸，用毛巾沾药液擦周身。用于见形期，疹点透发不畅者。
【预防与调护】
1．易感儿进行麻疹减毒活疫苗预防接种，有明显麻疹接触史者，应及时注射丙种球蛋白，并检疫观察3周。
2．麻疹流行期间，避免去公共场所及探亲访友。对麻疹患者应做到早诊断、早报告、早隔离、早治疗，患儿隔离至出疹后5天，并发肺炎者，延长隔离至出疹后10天。
3．患者应卧床休息，居室空气要流通，保持适当温度和湿度，有畏光症状时室内光线要柔和，并注意补充水分，给予易消化、富含营养的食物。
4．保持患者皮肤、粘膜清洁，勤换内衣，注意消毒。
第二节 风 疹
风疹(german measles，rubella)是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床以发热，皮疹及耳后、枕后、颈部淋巴结肿大为特征。孕妇在妊娠3个月内患风疹，病毒可通过胎盘传给胎儿而致各种先天缺陷，称为先天性风疹综合征。本病一年四季均可发生，以冬春季发病最高。病人是唯一的传染源，主要经呼吸道飞沫传播，多见于5岁以下小儿，在幼托场所可发生流行。本病全身症状轻，病程短，预后一般良好，患病后可获持久免疫力。
【病因病机】
1．西医病因病机
（1)病因：风疹病毒只有一种抗原型，不耐热，在室温中很快失去活力，但能耐寒和干燥。出疹前7天及疹后5天，在患儿鼻咽部的分泌物中能找到病毒。
（2)发病机制：病毒主要通过空气飞沫侵入患儿的上呼吸道粘膜、颈淋巴结并复制，引起上呼吸道炎症和病毒血症，表现为发热、皮疹和浅表淋巴结肿大，其皮疹是病毒直接损害真皮层毛细血管内皮细胞所致。妊娠初3个月内感染风疹病毒，可经胎盘感染胎儿，通过抑制细胞有丝分裂、细胞溶解、胎盘绒毛炎等引起胎儿损伤，导致各种先天畸形。
2．中医病因病机 病因为感受风热时邪，主要病机为邪毒与气血相搏，外泄肌肤所致。风热时邪从口鼻而入，郁于肺卫，蕴于肌腠，与气血相搏，邪毒外泄于肌肤故发皮疹。本病邪轻病浅，一般只伤及肺卫，故见发热，咳嗽，流涕，疹色淡红，分布均匀等，邪泄之后能迅速康复；但也有因邪毒炽盛，内传入里，燔灼气营，或迫伤营血，而见高热烦渴，疹色鲜红或紫暗，疹点密集。邪毒与气血相搏，阻滞于少阳经络，则发为耳后及枕后臖核肿大。本病邪毒外泄，疹点透发之后，即热退而解。
【临床表现】
1．后天性风疹
（1)潜伏期：长短不一，一般为14～21天。
（2)前驱期：较短，多数为1～2天，有低热或中度发热，轻咳、咽痛、流涕，或轻度呕吐、腹泻等。耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，单个分散，有轻度压痛。
（3)出疹期：多数病人发热1～2天后出疹，皮疹呈多形性，多为散在淡红色斑丘疹，也可呈大片皮肤发红或针尖状猩红热样皮疹。先见于面部，24小时内波及全身，常常是面部皮疹消退而下肢皮疹方现，一般历时3天，疹退后无脱屑或留有细小脱屑，但无色素沉着。出疹时可伴低热，淋巴结肿大，轻度脾肿大等。
风疹很少有并发症出现，偶可见并发中耳炎、肺炎、心肌炎、关节炎、脑炎和血小板减少性紫癜者，预后均良好。
2．先天性风疹综合征 宫内感染风疹病毒者，生后可发生：①一过性新生儿期表现，如肝脾肿大、紫癜、血小板减少、淋巴结肿大、脑膜脑炎等；②永久性器官畸形和组织损伤，如生长发育迟缓、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、白内障、小眼睛、视网膜病、耳聋等；③慢性或自身免疫引起的晚发疾病，如糖尿病、慢性进行性全脑炎、甲状腺炎、性早熟、生长激素缺乏、间质性肺炎等，这些迟发症状可在生后2个月至20年内发生。
【实验室检查】
1．血象 白细胞计数正常或稍减低，淋巴细胞相对增多，可见异型淋巴细胞。
2．病毒学检测 患儿咽部分泌物及血清中可分离出病毒。孕妇原发感染风疹病毒后，可采取羊水，胎盘绒毛或胎儿活检组织进行病毒分离和鉴定。
3．血清学检查 风疹特异性IgM抗体阳性，或取急性期和恢复期双份血清，检测特异性抗体，4倍以上升高者诊断为近期感染。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断 根据流行病学史，全身症状轻，出疹迅速，消退亦快，耳后、枕后和颈部淋巴结肿大，有触痛的特点，临床诊断不难。对临床表现不典型者，可做病原学或血清学检测以确定诊断。
先天性风疹综合征诊断标准是：①典型先天性缺陷如白内障、青光眼、心脏病、听力丧失、色素性视网膜炎等；②实验室分离到病毒、或检出风疹IgM抗体、或血凝抑制滴度持续增高等。如未见畸形而仅有实验室证据，称之为先天性风疹感染。
2．鉴别诊断 本病需与麻疹、猩红热及幼儿急疹相鉴别，见本章第五节（表14-1)。
【治疗】
l．治疗原则 西医治疗本病目前尚无特效药物，主要为对症和支持治疗。中医治疗以疏风清热解毒为主。
2．西医治疗 早期可试用利巴韦林、干扰素等。先天性风疹患儿可长期携带病毒，影响其生长发育，应早期检测视、听力损害，给予特殊教育与治疗，以提高其生活质量。
3．中医治疗
辨证论治：本病按卫气营血辨证，可分为轻证、重证。轻微发热，疹色淡红，分布均匀，病程在3～4天之内者为轻证，病在肺卫；壮热烦渴，疹色鲜红或紫暗，分布密集，出疹持续5～7天始见消退，病程较长者为重证，病在气营。轻证治以疏风清热透疹；重证治以清热凉血解毒。
①邪郁肺卫
证候 发热恶风，喷嚏流涕，轻微咳嗽，胃纳欠佳，精神倦怠，疹色淡红，稀疏细小，分布均匀，微有痒感，耳后、枕后及颈部淋巴结肿大，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
治法 疏风清热，解表透疹。
方药 银翘散加减。耳后、枕后及颈部淋巴结肿大疼痛者，加蒲公英、夏枯草清热解毒散结；咽喉肿痛者，加大青叶、板蓝根清热解毒利咽；皮肤瘙痒者，加赤芍、牡丹皮、蝉蜕凉血祛风止痒。
②邪热炽盛
证候 壮热口渴，烦躁不宁，疹色鲜红或紫暗，疹点较密，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄糙，脉洪数。
治法 清热解毒，凉血透疹。
方药 透疹凉解汤加减。高热不退者，加黄芩、生石膏清热泻火；口渴甚者，加天花粉、鲜芦根清热生津；大便秘结者，加生大黄、芒硝泻下通腑；疹色紫暗密集者，加生地黄黄、牡丹皮、紫草清热凉血透疹。
【预防与调护】
1．风疹患儿，应隔离至出疹后5天。
2．风疹流行期间，不带易感儿童去公共场所，避免与风疹患儿接触。孕妇在妊娠3个月内应避免与风疹病人接触，若有接触史者可于接触5天内注射丙种球蛋白，可减轻症状或阻止发病。
3．对儿童及易感育龄妇女，可接种风疹减毒活疫苗，对已确诊为风疹的早期孕妇，应考虑终止妊娠。
4．患儿应卧床休息，饮食宜富含营养和容易消化，供给足够水分，保持室内适宜温、湿度及清洁，防止继发感染。
第三节 幼儿急疹
幼儿急疹(exanthema subitum，ES) 又称婴儿玫瑰疹，是人类疱疹病毒(human herpesvirus，HHV)6、7型导致的婴幼儿期常见的一种发疹性热病，以持续高热3～5天，热退疹出为临床特点。本病多发生于春秋季，多见于6～18个月小儿，3岁以后少见。无症状的成人患者是本病的主要传染源，经呼吸道飞沫传播。幼儿急疹很少有并发症，预后良好。
因其多发生于2岁以下哺乳的婴儿，因此中医称之为“奶麻”。
【病因病机】
1．西医病因 幼儿急疹主要是由HHV-6B型感染。目前，也有从幼儿急疹患儿恢复期的早期粪便中检出HHV-7DNA的报道。HHV-6与HHV-7病毒常存在于健康成人的唾液中。由于新生儿可以从母亲获得该病毒抗体， 3～7个月降至最低点，因此6个月龄为易于发生原发感染的时间。
2．中医病因病机 外因为感受幼儿急疹时疫之邪，内因责之于正气不足。幼儿急疹时疫之邪属温热之邪，从口鼻而入，侵犯肺卫，两阳相并，故发高热。由肺及脾，蕴于肌腠，外发于皮肤，则见皮疹。
【临床表现】 HHV-6 与HHV-7感染引起的幼儿急疹临床表现相似。第一次幼儿急疹的病因多由HHV-6感染引起。由HHV-7感染引起的幼儿急疹约30％有既往幼儿急疹发作史，两次发作间隔几个月不等。典型临床表现是：发热持续3～5天，体温多达39℃或更高，但全身症状较轻；热退后出疹，皮疹为红色斑丘疹，迅速遍布于躯干及面部，2～3天皮疹消失，无色素沉着及脱屑。
【实验室检查】
1．病毒分离 是HHV-6、7型感染的确诊方法。
2．病毒抗体的测定 采用ELISA方法和间接免疫荧光方法测定HHV-6、7型IgG、IgM抗体，是目前最常用和最简便的方法。
3．病毒核酸检测 采用核酸杂交方法及PCR方法可以检测HHV-6、7 DNA。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据幼儿急疹典型的临床表现诊断并不难。
2．鉴别诊断 本病需与麻疹、风疹及猩红热相鉴别，见本章第五节（表14-1)。
【治疗】
1．治疗原则 本病以中医中药治疗为主，辅以西医对症治疗。
2．西医治疗 高热者可给予解热镇静药口服，并给予足够水分。
3．中医治疗
（1)辨证论治
①邪郁肺卫
证候 突然高热，纳差，尿黄，或见呕吐，腹痛，泄泻，咽红目赤，但精神如常，舌红，苔薄黄，指纹青紫，脉浮数。
治法 辛凉解表，清宣肺卫。
方药 银翘散加减。高热甚者，加用栀子、生石膏、羚羊角粉以增退热之功。
②邪蕴肌腠
证候 热退身凉，周身出现麻粒样红色丘疹，针尖大小，从颈部延及全身，压之退色，一、二日即消退，不留疤痕，舌红苔薄黄，脉浮数，指纹紫滞。
治法 疏风透疹，清热解毒。
（2)中药成药
①银黄口服液：用于邪郁肺卫证。口服，1岁以下每次l／2支，每日2次；l～2岁每次1／2支，每日3次。
②小儿紫草丸：用于幼儿急疹出疹期。1岁以内每次l／2丸，1～2岁每次1丸，每日2次。
【预防与调护】
1．及时隔离患儿至出疹后5天，在婴幼儿集体场所如托儿所、幼儿园等，发现可疑患儿，应隔离观察7～10天。
2．婴幼儿患病期间，宜安静休息，注意避风寒、防感冒。
3．饮食宜清淡，容易消化，忌油腻，适当多饮水。
第四节 水痘
水痘(chickenpox,varicella)为小儿常见急性出疹性传染病，临床特征为发热，皮肤粘膜分批出现的瘙痒性斑、丘、疱疹及结痂，且上述各期皮疹可同时存在。全年均可发生，以冬春季节多见，多为散发性，但偏僻地区偶可爆发，城市可每2～3年发生周期性流行。发病年龄6～9岁多见。水痘患者为其主要传染源，通过空气飞沫或接触病人疱疹内的疱浆可传播，人群对水痘普遍易感。感染水痘后可获得持久的免疫力，但以后可以发生带状疱疹。水痘的潜伏期为10～21天，结痂后病毒消失，故传染期自发疹前24小时至病损结痂约7～8天。
中医对水痘很早就有较清楚的认识。《小儿卫生总微论方•疮疹论》云：“其疮皮薄，如水疱，破即易干者，谓之水痘”。由于疱疹的形态不同，又有“水花”、“水疮”、“水疱”、“零落豆子”等别名。
【病因、病机及病理】
1．西医病因、病机及病理
（1)病因：水痘的病原为水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)。VZV只有一个血清型，在体外抵抗力弱，不耐酸，不耐高热，对乙醚敏感，在痂皮中不能存活，但在疱液中–65℃可长期存活。人是该病毒唯一已知自然宿主。
（2)发病机制：病毒经直接接触或经上呼吸道侵入人体，在局部皮肤、粘膜细胞及淋巴结内复制，然后进入血液和淋巴液，在单核-吞噬细胞系统内再次增殖后释放入血流，形成短期(3～4天)病毒血症，病毒散布全身各组织器官，引起病变。临床上水痘皮疹分批出现与病毒间歇性播散有关。发病后2～5天特异性抗体出现，病毒血症消失，症状随之好转。
（3)病理：水痘的皮肤病变主要发生在皮肤和粘膜。病初，皮肤表皮层毛细血管内皮细胞肿胀，血管扩张充血，表现为斑丘疹和丘疹。随后，棘细胞层的上皮细胞发生气球样退行性变，细胞液化后形成单房性水疱，内含大量病毒，疱疹内炎症细胞渗出，浸润的多核巨细胞内有嗜酸性病毒包涵体，疱内组织残片增多，液体变浊，病毒数量减少，最后结痂，下层表皮细胞再生。因病变表浅，多未侵犯真皮层，故愈合后不留疤痕。但如炎症深入亦可累及真皮层。神经组织可见脑内静脉周围有神经脱髓鞘和神经细胞坏死等病变。
2．中医病因病机
本病由于感受水痘时行邪毒，经口鼻侵入人体，蕴郁于肺脾而发病。
（1)邪郁肺卫：肺主卫外，主宣发肃降。水痘时邪从口鼻而入，侵犯肺卫，则卫表不和，宣肃失司，出现发热、流涕、咳嗽等肺卫表证；肺主皮毛，脾主肌肉，邪正交争，水痘时邪夹湿透于肌表，则水痘布露。因病尚在表，故水痘稀疏，疹色红润，疱浆清亮。
（2)毒炽气营：水痘时行邪毒与湿邪相搏结，郁而化热，毒热炽盛，直趋气营。气分毒热充斥全身，则见壮热、烦躁、口渴等症；毒传营分，透发肌肤，则痘疹稠密，色红亦紫暗，疱浆混浊。若患儿体质虚弱，水痘时行邪毒炽盛，易化热化火，内窜心肝而引起壮热不退，神昏、抽搐等邪陷心肝之变证。若痘疹破溃，污染邪秽，尚可引起痘疹溃烂，成疮等变证。
【临床表现】
1．典型水痘 潜伏期12～21天，平均14天。临床上可分为前驱期和出疹期。前驱期可无症状或仅有轻微症状，可见低热或中等度发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等，持续1～2天即迅速进入出疹期。皮疹特点：①初为红斑疹，数小时后变为深红色丘疹，再经数小时发展为疱疹。位置表浅，形似露珠水滴，椭圆www.med126.com/wsj/形，3～5mm大小，壁薄易破，周围有红晕。疱液初透明，数小时后变为混浊，若继发化脓性感染则成脓疱，常因瘙痒使患者烦躁不安。②皮疹呈向心分布，先出现于躯干和四肢近端，继为头面部、四肢远端，手掌、足底较少。部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处粘膜可发疹，粘膜疹易破，形成溃疡而疼痛。③水痘皮疹先后分批陆续出现，每批历时1～6天，皮疹数目为数个至数百个不等。同一时期常可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在。④疱疹持续2～3天后从中心开始干枯结痂，再经数日痂皮脱落，一般不留疤痕，若继发感染则脱痂时间延长，甚至可能留有疤痕。
2．重症水痘 水痘为自限性疾病，约10天左右自愈。免疫功能低下者易形成播散性水痘，表现为高热及全身中毒症状重，皮疹呈离心分布，多而密集，易融合成大疱型或呈出血性,继发感染者呈坏疽型，若多脏器受病毒侵犯，病死率极高。
3．先天性水痘 妊娠早期感染水痘可能引起胎儿先天畸形（如肢体萎缩、头小畸形、白内障等)；若发生水痘后数天分娩亦可发生新生儿水痘，该型水痘易发生弥漫性水痘感染，呈出血性，并累及肺和肝，病死率高。
此外，重症水痘还可出现皮肤继发感染、水痘肺炎、水痘脑炎、水痘肝炎、间质性心肌炎及肾炎等并发症。
【实验室检查】
典型病例临床诊断不难，对非典型病例可选用以下方法确诊。
1．疱疹刮片 刮取新鲜疱疹基底组织涂片，瑞氏染色见多核巨细胞，苏木素伊红染色可常见细胞核内包涵体。直接荧光抗体染色查病毒抗原简捷有效。
2．病毒分离 将疱疹液直接接种入人胚纤维母细胞，分离出病毒再作鉴定，仅用于非典型病例。
3．血清学检测 检测双份血清抗体4倍以上升高可明确病原。
4．病毒DNA检测 采用聚合酶链反应检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中水痘-带状疱疹病毒的DNA，比病毒分离简便。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 典型水痘根据流行病学资料、临床表现，尤其皮疹形态、分布特点，不难作出诊断。非典型病例需靠实验室检测进行确诊。
2．鉴别诊断
（1)丘疹样荨麻疹：本病多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病，皮疹多见于四肢，可分批出现，为红色丘疹，顶端有小水痘，壁较坚实，痒感显著，周围无红晕，不结痂。
（2)手足口病：本病皮疹多以疱疹为主，疱疹出现的部位以口腔、臀部、手掌、足底部位为主，疱疹分布以远心性为主。
【治疗】
1．治疗原则 西医主要以对症治疗为主，必要时可应用抗病毒药物，同时注意防治并发症。中医以清热解毒，淡渗利湿为基本治疗原则。
2．西医治疗
（1)对症治疗：皮肤瘙痒可应用含0.25％冰片的炉甘石洗剂或5％碳酸氢钠溶液局部涂擦，疱疹破裂可涂抗生素软膏防止继发感染。
（2)抗病毒治疗：对重症或有并发症或免疫功能受损的患者应及早使用抗病毒药。首选阿昔洛韦（无环鸟苷，ACV)每次5～10mg／kg静脉滴注，每8小时一次，疗程7～10天。一般应在皮疹出现后48小时以内开始。
继发皮肤细菌感染时加用抗菌药物。糖皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，一般不宜应用。
3．中医治疗
（1)辨证论治：由于水痘时行邪毒常夹有湿气，治疗宜配合应用利湿之法；轻证以肺卫受邪为主，治以疏风清热，解毒利湿。重证因气营受累，治以清气凉营，化湿解毒。对邪毒内陷之变证，当佐以熄风开窍之法。慎勿透发，以防疱疹加重。
①邪郁肺卫
证候 无热或微热，鼻塞流涕，偶有轻咳，24小时左右出小红疹，数小时到一天后，大多变成椭圆型疱疹，疹壁薄，疱浆清亮，根盘微红晕，痘疹稀疏，多见于躯干、颜面及头皮，舌质淡，苔薄白，脉浮数。
治法 疏风清热，解毒利湿。
方药 银翘散加减。咽喉肿痛明显者，加射干、马勃；偏湿者，加滑石利湿祛热；瘙痒明显者，加白鲜皮、白蒺藜祛风止痒。
②毒炽气营
证候 壮热烦躁，口渴引饮，面赤唇红，口舌生疮，痘疹密布，疹色紫暗，疱浆混浊，甚至出现出血性皮疹，大便干结，小便黄赤，舌质红绛，舌苔黄厚少津，脉洪数。
治法 清气凉营，化湿解毒。
方药 清营汤加减。高热者，合用白虎汤透热转气；大便秘结者，加大黄、枳实以通腑泄热；口唇干燥者，加麦冬、芦根养阴生津。
（2)中药成药：桑菊感冒片：用于风热郁肺轻症。每次1～2片，每日3次。
（3)中药外治法
①苦参30g、芒硝30、浮萍15，煎水外洗，每日2次。用于皮疹稠密、瘙痒明显者。
（4)其他疗法：锡类散、冰硼散、珠黄散，任选一种吹口，每日2～3次。用于口腔粘膜水疱破溃成溃疡者。
【预防与调护】
1．控制传染源，一般水痘患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂或出疹后7天。消毒病人呼吸道分泌物和污染用品。托儿机构宜用紫外线消毒。带状疱疹患者不必隔离，但应避免与易感儿及孕妇接触。
2．对所有接触水痘患儿的儿童进行水痘减毒活疫苗的接种。
3．水痘急性期应卧床休息，注意水分和营养补充，不宜吃辛辣、肥腻的食物。
4．用水痘-带状疱疹免疫球蛋白5ml肌内注射进行被动免疫。主要适用于有细胞免疫缺陷者、免疫抑制剂治疗者、患有严重疾病者(如白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤等)或易感孕妇及体弱者，亦可用于控制、预防医院内水痘爆发流行。
5．应避免因抓伤而继发细菌感染。为了防止患儿搔抓皮疹发生皮肤感染，要剪短小儿指甲，同时还要保持衣被的清洁。
第五节 猩 红 热
猩红热(scarlet fever)是由A组溶血性链球菌感染后引起的急性发疹性呼吸道传染病，临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑为特征。少数患儿在病后2～3周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。
本病全年均可发病，但以冬、春季多见。传染源为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播。经皮肤伤口或产道侵入而致感染者，为外科猩红热或产科猩红热。儿童尤其是3～7岁是主要的易感人群，感染后可获得较长久的抗菌和抗红疹毒素的能力。由于红疹毒素有型特异性，型间没有交叉免疫，感染其中一种后，再遇到其他任一种，仍可发生第二次或第三次猩红热，但发生几率并不多。婴儿通过胎盘从母体获得的被动免疫可持续到1岁末。
本病中医称“丹痧”，也称“喉痧”、“疫痧”、“烂喉丹痧”，属于中医学温病范畴。丹痧这一病名，较早见于清代顾玉峰《痧喉经验阐解》一书《丁甘仁医案》记载：“有烂喉痧一症，发于冬春之季，不分老幼，遍相传染。发则壮热烦渴，丹密肌红，宛如锦纹，咽喉疼痛肿烂，一团火热内炽。”指出丹痧是一种具有强烈传染性的疾病。
【病因病机】
1．西医病因病机
（1)病因：为A组乙型溶血性链球菌。有较强的侵袭力，能产生A、B和C三型致热外毒素（又称红疹毒素)，是本病的致病菌。
（2)发病机制：病原菌及其毒素等产物在侵入部位及其周围组织引起炎症，并进入血循环，引起毒血症及皮肤微血管弥漫性充血，形成片状或点状红色斑疹，并导致发热。这类毒素还可增强内毒素的作用引致中毒性休克。其细菌表面的纤丝含的M蛋白具有抗吞噬作用，并与其相应抗体形成免疫复合物，使少数患儿对细菌毒素发生过敏反应，在病程1～5周时发生心、肾和关节滑膜等处的胶原纤维变性和坏死、小血管内皮细胞肿胀和单核细胞浸润病变，临床呈现风湿热、肾炎等病变。
2．中医病因病机
发病原因为感受痧毒疫疠之邪，趁时令不正，寒暖不调，邪从口鼻侵入人体，蕴于肺胃二经，郁而化热、化火。火热之毒发散，犯卫、入营、伤阴，从而形成邪侵肺卫，毒在气营，疹后伤阴三个病理阶段。
病之初起，首犯肺卫，正邪分争而发热骤起，故初起见肺卫表证。继而疫毒化火入里，炽盛于肺胃。咽喉为肺胃之门户，咽通于胃，喉通于肺，肺胃热盛，熏蒸咽喉，则咽喉肿烂。肺主皮毛，胃主肌肉，痧毒之邪，内蕴肺胃，外泄肌表，则皮疹发于肌腠之间。邪毒进一步化火入里，传入气营，或内逼营血，则可见壮热烦渴，皮疹如丹，成片成斑。若邪毒炽盛，内陷心肝，则可出现神昏抽搐。邪从火化，最易伤阴耗津，故病之后期可见肺胃阴伤之证。舌为心之苗，邪毒内盛，心火独盛，加之热耗阴津，故舌生红刺，舌光无苔，状如杨梅。如失治误治，邪热久稽，余毒留滞，可致变证。邪毒炽盛而伤及心气时，可导致心悸；若邪毒未清，流窜筋骨关节，可引起骨节痹痛和红肿灼热。余邪未清，内归肺脾肾，水液通调失职，膀胱气化不利，导致水湿内停，外溢肌表即可酿成水肿。
【临床表现】
潜伏期一般1～7天；外科型1～2天。其临床表现轻重差别较大，可有几种不同类型：
1．普通型 典型病例分为3期。
（1)前驱期：起病急骤，发热，头痛，咽痛，全身不适，体温一般在38～39℃，重者可高达40℃。咽及扁桃体显著充血，扁桃体陷窝处覆有较易拭掉的点状或片状白色脓性分泌物，软腭处有细小红疹或出血点。病初舌被白苔，红肿的乳头突出于白苔之外，称为白草莓舌；以后白苔脱落，露出鲜红舌面，红肿舌乳头持续存在，称红草莓舌。颈部及颌下淋巴结肿大，有触痛。
（2)出疹期：皮疹于发热第2天迅速出现，最初见于腋下、颈部与腹股沟，24小时内迅速蔓延至全身。在全身皮肤弥漫性充血潮红的基础上出现均匀、密集、针尖大小的猩红色小丘疹，呈鸡皮样，触之似粗砂纸样。疹间皮肤潮红，用手压可暂时苍白，去压后红疹又出现。面颊部潮红无皮疹，而口鼻周围皮肤苍白，形成口周苍白圈。皮肤皱折处，如腋窝、肘、腹股沟等处，皮疹密集，色深红，其间有针尖大小出血点，形成深红色横纹线，称“帕氏线”。
（3)恢复期：一般情况好转，体温降至正常，皮疹按出疹顺序消退，疹退1周后开始脱皮，首见于面部，次及躯干，然后到达肢体和手、足掌，脱屑程度与皮疹轻重有关，轻者呈糠屑样，重者则大片脱皮，一般2～4周脱尽，不留色素沉着。
2．轻型 全部病程中缺乏特征性症状，有低热1～2天或不发热，皮疹极不典型，可仅限于腋下、腹股沟，疹稀少且色淡，1～2天即退，无草莓舌。发病1周后，在面额部、耳壳、手足指趾端发现轻微脱屑或脱皮，此时才考虑猩红热的诊断。由于容易漏诊，未能进行充分治疗，继发肾炎的可能性反而较大。
3．重型 又称中毒型，本型现已罕见。除上述典型症状外，全身中毒症状明显，并可有不同程度的嗜睡、烦躁和意识障碍，如合并脓毒症状，可并发败血症、肺炎、化脓性脑膜炎等，甚至可发生中毒性休克，危险性很高。
4．外科型 链球菌经皮肤或粘膜伤口感染时，可有局部急性化脓性病变，皮疹从创口开始，再发展到其他部位皮肤，局部淋巴结可肿大、压痛，无咽炎和草莓舌。
【实验室检查】
1．血象 白细胞总数可达（10～20)×109/L或更高，中性粒细胞大于0.8，有时可见到中毒颗粒。
2．病原学检查 咽拭子或伤口细菌培养可有A组乙型溶血性链球菌生长。
3．血清学检查 绝大多数患儿于感染后1～3周抗链球菌溶血素O（ASO)＞500U，并发风湿热的患儿血清滴度明显增高，而肾炎患者则高低不一。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 依据流行病史、发热、咽炎、草莓舌及典型皮疹，结合血象即可诊断；病原学检查阳性者更可确诊。
2．鉴别诊断
（1)需与麻疹、风疹及幼儿急疹相鉴别，见本章第五节（表14-1)。
（2)金黄色葡萄球菌感染：金黄色葡萄球菌感染后致咽炎和败血症，可发生与猩红热同样的皮疹，但皮疹持续时间短暂，无脱皮，且常有局部和迁延性病灶，细菌培养结果不同。
（3)川崎病：发热持续时间较长，可有草莓舌，猩红热样皮疹，同时伴有眼结膜充血、口唇干裂，一过性颌下淋巴结肿大及指趾末端膜状或套状脱皮，可引起冠状动脉病变，病原学检查阴性，抗感染治疗无效。
（4)药物疹或其他过敏性疾病：某些药物如苯巴比妥、安替比林、阿托品等药都有引起猩红热样弥漫性皮疹的可能。但这类疾病缺乏全身症状，而且多有最近服药和接触过敏原的病史。
表14-1 四种出疹性疾病的鉴别诊断
| 病名 | 麻疹 | 风疹 | 幼儿急疹 | 猩红热 |
| 病原 | 麻疹病毒 | 风疹病毒 | 人疱疹病毒６型 | 乙型溶液血性链球菌 |
| 前驱期 | 通常３天。 | 半天到１天。 | ３～４天。 | 约１天。 |
| 常见症状及特征 | 呼吸道卡他症严重，高热２～３天后口腔粘膜斑 | 卡他症状轻，耳后、颈部、枕后淋巴结肿大并触痛 | 一般情况好，高热时可有惊厥，颈部淋巴结轻度肿大 | 高热，中毒症状重，咽峡炎、杨梅舌，环口苍白圈、帕氏线 |
| 发热与皮疹关系 | 发热３～４天出疹，出疹期热更高 | 发热后半天至１天出疹 | 高热３～５天出疹，热退疹出 | 发热１～２天出疹，出疹时热更高 |
| 皮疹特点 | 暗红色斑丘疹，顺序依次为头面部、颈、躯干、四肢，疹退后有细小脱屑及色素沉着 | 淡红色斑疹，顺序依次为面部、躯干、四肢，分散或融合，无色素沉着及脱屑 | 玫瑰红色斑丘疹，颈及躯干部多见，１天出齐，次日消退 | 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续３～５天疹退，１周后全身大片脱皮 |
【治疗】
1．治疗原则 西医治疗目的是控制感染，消除症状，预防合并症及减少带菌。中医通常按卫气营血进行分证论治，以清热泻火，解毒利咽为基本原则。初期贵在透表，中期贵在清热解毒，末期贵在养阴。若有变证，则当随证治之。
2．西医治疗 青霉素是治疗猩红热的首选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症。每日2～3万U/kg，分2 次肌肉注射。病情严重者可增加剂量并予静脉注射，或两种抗生素联合应用；近年采用青霉素V钾片250mg/次，每日3次，也取得较满意疗效疗程至少10天。对青霉素过敏者可用红霉素、头孢霉素等药物。
3．中医治疗
（1)辨证论治：本病以温病卫气营血辨证为主，初起邪侵肺卫，治以清凉透表，清热利咽；痧毒入里，毒在气营，治以清气凉营，泻火解毒；病久伤阴，或余毒不清，治以养阴清热，生津增液。病程中如见变证，心悸者佐以清心宁神，惊搐者佐以开窍平肝。
①邪侵肺卫
证候 发热骤起，头痛，恶寒，灼热无汗，或伴呕吐，咽部红肿疼痛，常影响吞咽，上腭有粟粒样红疹，皮肤潮红，丹疹隐隐，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数有力。
治法 辛凉宣透，清热利咽。
方药 解肌透痧汤加减。乳蛾红肿痛甚者，加土牛膝、板蓝根清咽解毒；渴甚者加天花粉、芦根生津止渴；汗出不畅者，加防风、薄荷祛风发表。
②毒在气营
证候 壮热不解，面赤，口渴，咽喉肿痛，伴糜烂白腐，皮疹密布，色红如丹，甚则色紫如斑点。疹由颈、胸开始，继则弥漫全身，压之退色，见疹后的1～2天舌红起刺，苔黄燥，3～4天后舌光红起刺，状如草莓，脉数有力。
治法 清气凉营，泄火解毒。
方药 凉营清气汤加减。丹痧布而不透，壮热无汗者，加淡豆豉、浮萍表散透邪；苔糙、便秘者，加生大黄、芒硝通腑泄火；若邪毒内陷心肝，出现神昏、抽搐者，可选用紫雪丹、安宫牛黄丸清心开窍。
③疹后伤阴
证候 丹痧布齐后1～2天，身热渐退，咽部糜烂疼痛减轻，见低热，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，舌红少津，苔剥脱，脉细稍数。
治法 养阴生津，清热润喉。
方药 沙参麦冬汤加味。口干舌红少津明显者，加玄参、生地黄、芦根养阴生津润喉；大便干结者，加知母、火麻仁清肠润燥。
若后期产生水肿尿血、关节肿痛等变证，参阅有关章节处理。
（2)中药成药
①银黄口服液：用于邪侵肺卫证。口服，1岁以下每次l／2支，每日2次；l～2岁每次1／2支，每日3次。
②三黄片：用于毒在气营证。每次1～3片，每日2次。
③珠黄吹喉散：用于咽喉口舌肿痛、糜烂。外用，吹于患处。每日3～5次。
（3)针灸疗法：发热咽痛，主穴取风池、天柱、曲池、合谷、少商、委中，配穴取内庭、膈俞、三阴交，泻法不留针，每日1次；咽喉疼痛属实热者，选少商或商阳或委中，三棱针点刺出血；咽喉疼痛属阴虚者，针刺太溪、照海、鱼际。便秘加丰隆。
（4)其他疗法：咽喉肿痛腐烂者可选用锡类散、冰硼散、珠黄散、玉钥匙散吹喉，每日2～3次。
【预防及调护】
1．预防
（1)隔离传染源：猩红热病人及患急性咽扁桃体炎病人都是传染源，均应隔离至咽拭子培养阴性时。已接触患儿的健康者，需检疫观察12天；密切接触的带菌者，也应隔离，并同时用青霉素治疗。
（2)切断传播途径：流行期间，禁止小儿去公共场所，接触病人要带口罩，对病人的污染物、分泌物及时消毒处理。
（3)保护易感者：对密切接触病人的易感者，可肌肉注射青霉素或口服复方新诺明3～5天，也可肌注1次长效青霉素60万～120万U。
2．调护
(1)居室安静，空气流通，但要避免直接吹风，注意定时消毒。
(2)保证患儿充分休息，高热期间，需卧床休息，热降时也不宜过多活动，以防并发症发生。多饮开水，饮食以流质或半流质为宜。
(3)注意皮肤与口腔清洁，用淡盐水或一枝黄花煎液含漱，每日2～3次；皮肤保持清洁，可予炉甘石洗剂以减少瘙痒。
第六节 流行性腮腺炎
流行性腮腺炎(mumps，epidemic parotitis)是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道传染病。临床以腮腺肿胀、疼痛为主要特征。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。
本病一年四季都有发生，冬春两季较易流行。早期患者及隐性感染者均成为传染源。其传播途径主要通过飞沫传播。任何年龄均可发病，尤以5～9岁为最多，能在儿童集体中流行。本病一般预后良好，病死率为0.5％～2.3％，主要死于重症腮腺炎病毒性脑炎。感染后具有持久免疫。
本病中医称痄腮，又称为“大头瘟”、“蛤蟆瘟”。
【病因、病机及病理】
1．西医病因、病机及病理
（1)病因：腮腺炎病毒系RNA病毒，属副粘病毒科。该病毒只有一个血清型。该病毒能被福尔马林、1%来苏液及紫外线迅速杀灭。
(2)发病机制：腮腺炎病毒从呼吸道侵入人体后，在局部粘膜上皮细胞中增殖，然后进入血循环，播散至腮腺和中枢神经系统，引起腮腺炎和脑膜炎。病毒在此进一步繁殖后，再次侵入血循环，侵犯第一次病毒血症未受累的器官（如胰腺、生殖腺等)，引起其他器官相继发生病变。
（3)病理：腮腺炎属于非化脓性炎症，腮腺导管的壁细胞肿胀，导管周围及腺体壁有淋巴细胞浸润，间质组织水肿等病变可造成腮腺导管的阻塞、扩张和淀粉酶潴留。淀粉酶排出受阻，经淋巴管进入血流，使血和尿中淀粉酶增高。睾丸、卵巢和胰腺等受累时亦可出现淋巴细胞浸润和水肿等病变。腮腺炎病毒所致脑膜脑炎的病理变化主要有神经细胞的变性、坏死、炎性浸润和脱髓鞘改变等。
2．中医病因病机
本病为感受风温时邪，从口鼻而入，侵犯足少阳胆经，邪毒壅阻于足少阳经脉，与气血相搏，凝结于耳下腮部所致。
（1)温毒在表：外感风温时邪，侵于足少阳胆经。胆经之脉起于目外眦，上行至头角，下耳后，绕耳而行，下行于身之两侧，终止于两足第四趾端。邪毒循经上攻腮颊，与气血相搏结，则致耳下腮部漫肿疼痛、咀嚼困难；邪毒在表，则见发热恶寒、咽红等风热表证。
（2)热毒蕴结：温毒壅盛于少阳经脉，导致经脉气血凝滞不通，蕴结于腮颊部，则致腮部肿胀疼痛、坚硬拒按；热毒亢盛，扰及心神，则壮热烦躁；热毒内蕴阳明，则见纳少，呕吐；热邪伤津，则见口渴欲饮。
足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，热毒炽盛，邪陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则致高热、神昏、抽搐等症，此为邪陷心肝之变证；足厥阴肝经循少腹络阴器，热毒炽盛，则邪毒由少阳经脉传于厥阴经脉，引睾窜腹，引发睾丸肿痛，或少腹疼痛，此为毒窜睾腹之变证。
【临床表现】
潜伏期为2～3周，平均18天。部分病例有发热、头痛、乏力、食欲不振等前驱症状。腮腺肿大通常先于一侧，2～4天又累及对侧。双侧腮腺肿大者约占75％。腮腺肿胀是以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清、触之有弹性感及触痛，表面皮肤不红，张口、咀嚼困难，当进食酸性食物促使唾液腺分泌时疼痛加剧。腮肿约3～5天达高峰，一周左右逐渐消退。有时颌下腺或舌下腺可以同时受累，也有部分病例仅有颌下腺肿大而腮腺不大。腮腺管口可有红肿。
【并发症】
1．脑膜脑炎 一般发生在腮腺炎发病后4～5天，个别患儿脑膜炎先于腮腺炎。一般预后良好。临床主要表现为发热、头痛、呕吐、嗜睡、颈强直等。重症患儿有高热、谵妄、抽搐、昏迷，甚至可引起死亡。
2．生殖器并发症 表现为睾丸炎或卵巢炎。睾丸炎常见于较大的患儿，多数在腮腺肿大开始消退时，患儿又出现发热，头痛、睾丸明显肿胀疼痛，可并发附睾炎。卵巢炎的发生率比睾丸炎少，可能与起病不易被临床发现有关。临床可见腰部酸痛、下腹疼痛和压痛。该并发症可导致约30%～50%的病例发生睾丸或卵巢发生不同程度萎缩，可能影响成年后的生育功能。
3．胰腺炎 常发生于腮腺肿大数日后。表现为中上腹疼痛和压痛，伴有体温骤然上升、恶心和呕吐等症。B超提示胰腺肿大，脂肪酶升高有助于胰腺炎诊断。
4．其他并发症 其他如心肌炎、乳腺炎、甲状腺炎、听力丧失、视神经乳头炎等并发症均可在腮腺炎前后发生。部分患儿遗留耳聋、视力障碍等后遗症。
【实验室检查】
1．血清和尿液中淀粉酶测定 90％患者发病早期有血清淀粉酶和尿淀粉酶增高。无腮腺肿大的脑膜炎患儿，血淀粉酶和尿中淀粉酶也可升高。故测定淀粉酶可与其他原因引起的腮腺肿大或其他病毒性脑膜炎相鉴别。血脂肪酶增高，有助于胰腺炎的诊断。
2．血清学检查
（1)抗体检查：ELlSA法检测血清中腮腺炎的IgM抗体可作近期感染的诊断，有报告认为用于患者唾液检查阳性率亦很高。
（2)抗原检查：近年来有应用特异性抗体或单克隆抗体来检测腮腺炎病毒抗原，可作早期诊断。应用PCR技术检测腮腺炎病毒RNA，可大大提高可疑患者的诊断。
3．病毒分离 应用早期患儿的唾液、尿或脑膜炎患儿的脑脊液，接种于猴肾、Vero细胞和HeLa细胞分离腮腺炎病毒，3～6天内组织培养细胞可出现细胞病变现象。
4．脑脊液检查 有腮腺炎而无脑膜炎症状和体征的病人，脑脊液检查压力增高，约半数脑脊液中白细胞计数轻度升高，可达（50～500)×106/L，以淋巴细胞为主，氯化物、糖正常，蛋白轻度增高。可从脑脊液中分离出腮腺炎病毒。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 主要根据有发热和以耳垂为中心的腮腺肿大临床表现，结合流行病学情况和发病前2～3周有接触史，诊断一般不困难。没有腮腺肿大的脑膜脑炎、脑膜炎和睾丸炎等，确诊需依靠血清学检查和病毒分离。
2．鉴别诊断
（1)化脓性腮腺炎：多为一侧腮腺肿大，不伴睾丸炎或卵巢炎。挤压腮腺时有脓液自腮腺管口流出。白细胞计数和中性粒细胞百分数明显增高。
（2)其他病毒性腮腺炎：流感A病毒、副流感病毒、肠道病毒中的柯萨奇A组病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等均可以引起腮腺炎，需根据血清学检查和病毒分离进行鉴别。
（3)其他原因的腮腺肿大：慢性消耗性疾病、营养不良及结石阻塞唾液管均可引起腮腺导管阻塞等可引起腮腺肿大，一般不伴急性感染症状，局部也无明显疼痛和压痛。
【治疗】
1．治疗原则 本病是一种自限性疾病，西医无特殊治疗药物，主要为对症治疗。中医以清热解毒，消肿散结为基本治疗原则，同时配合外治法，可促进腮肿消退。
2．西医治疗
对并发脑膜脑炎、心肌炎患儿，可短期应用氢化可的松每日5mg/kg，静脉滴注；若出现剧烈头痛、呕吐、疑为颅内高压的患者，可应用20%甘露醇每次1～2g/kg静脉推注，每6～8小时一次，直至症状好转；合并睾丸炎时，局部冰敷并用丁字带托住阴囊；合并胰腺炎时应禁食、静脉输液加用抗生素。
3．中医治疗
（1)辨证论治：痄腮的病情有轻有重，温毒在表者属轻证，治以疏风清热，消肿散结；热毒蕴结者属重证，治以清热解毒，软坚散结。变证邪陷心肝证治以清热解毒、熄风开窍；毒窜睾腹治以清肝泻火，活血止痛。此外，还宜配合外治法，有助于局部消肿。
常证
①温毒在表
证候 轻微发热，一侧或双侧耳下腮部、或颌下漫肿疼痛，边缘不清，触之痛甚，咀嚼不便，或有咽红。舌质红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法 疏风清热，散结消肿。
方药 柴胡葛根汤加减。腮肿明显加夏枯草清肝泻火，散结消肿。咽喉红肿加马勃、板兰根，以解毒利咽。
②热毒蕴结
证候 高热不退，多见两侧腮部肿胀疼痛，坚硬拒按，张口、咀嚼困难，口渴引饮，烦躁不安，或伴头痛，咽红肿痛，食欲不振，呕吐，便秘溲赤。舌质红，舌苔黄，脉滑数。
治法 清热解毒，软坚散结。
方药 普济消毒饮加减。腮部肿痛，硬结不散者，加夏枯草、昆布、海藻软坚散结；高热、烦躁者，加生石膏、知母清热泻火；便秘者，加大黄、芒硝通腑泄热；呕吐者，加竹茹清胃止呕。
变证
①邪陷心肝
证候 在腮部尚未肿大或腮肿后5～7天，壮热不退，头痛项强，嗜睡，严重者昏迷，惊厥，抽搐。舌质绛，舌苔黄，脉数。
治法 清热解毒，熄风开窍。
方药 普济消毒饮加减。昏迷、抽搐明显者，另服紫雪丹、至宝丹以增强清热熄风开窍的作用。
②毒窜睾腹
证候 腮部肿胀渐消，男性多有一侧或两侧睾丸肿胀疼痛，女性多有一侧或两侧少腹疼痛，伴有发热、呕吐。舌质红，舌苔黄，脉数。
治法 清肝泻火，活血止痛。
方药 龙胆泻肝汤加减。睾丸肿大明显者，可加荔枝核、橘核、青皮、莪术以行气散滞，消肿止痛。少腹痛甚伴腹胀便秘者加大黄、枳壳以理气通腑泄热。
（2)中药成药
①板蓝根冲剂：用于温毒在表证。每次1袋，每日2次，开水送服。
②五福化毒丸：用于热毒蕴结证。每次1丸，每日2次，开水送服。
（3)针灸疗法
①取大椎、翳风、颊车、曲池、合谷穴，针刺，强刺激，不留针，每日1次。
②将角孙穴处头发剪去，常规皮肤消毒，取灯芯草蘸麻油，点燃后，迅速触点穴位，闻及“叭”的响声，立即提起，灸治1～2次即可。
（4)单方验方
①新鲜仙人掌1块，去刺，捣泥或切成薄片，贴患腮，每日1～2次。
（5)中药外治法
①青黛散2g，醋或清水调成糊状，涂患腮，每日2～3次。
②紫金锭（即玉枢丹)0.5g或如意金黄散2g，清水调匀后涂患腮，每日2～3次。
【预防与调护】
1．患儿应按呼吸道传染病隔离至腮肿完全消退5天左右为止，有接触史的易感儿童应留观察3周。
2．预防的重点是应用疫苗进行主动免疫。目前采用麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗，接种后96％以上可产生抗体。
3.患儿发热期间应卧床休息，禁食肥腻之品，尤其避免酸辣等刺激性食物，并以流食、半流食为宜，注意口腔卫生，多饮开水。
4.进入青春期的男性患儿，已经并发睾丸炎的患儿应用软纸及丁字带托住阴囊。
中毒型细菌性痢疾（bacillary dysentery,toxic type )是急性细菌性痢疾的危重型。其临床特征为起病急骤，突发高热、反复惊厥、昏迷和休克。常发于夏秋季节，多见于 2～7 岁儿童，病死率高，必须积极抢救。
本病中医称“疫毒痢”，又称“时疫痢”、“疫痢”。晋代《肘后备急方》，称之为“小儿脏毒”，云此病属“天行诸痢”；《中国儿科医鉴·小儿赤痢》提出“疫痢病情危重，夏秋两季多发”。对小儿疫毒痢的临床特点则有“痢下作惊搐”及“积毒内郁……遂而神昏扰扰”等记载，并创立了许多有效的方药。
【病因病机】
1．西医病因病机
(1)病因：病原为痢疾杆菌，属肠杆菌的志贺氏菌属，按其菌体抗原的不同可分为A、B、C、D 四个血清群，分别为志贺氏菌，福氏菌，鲍氏菌,宋氏菌。我国以福氏志贺菌多见。痢疾杆菌易出现耐药变异株，而致病性及传播性极强。本菌在环境中生存力较强，耐寒、耐湿，在 37℃水中可存活 20 天，常规一般消毒剂（新洁尔灭、过氧乙酸、漂白粉等)均可将其灭活。
(2)发病机制：病原菌经口进入胃肠道，侵入结肠上皮细胞并生长繁殖，细菌裂解后产生的大量内毒素与少量外毒素，导致上皮细胞缺血、缺氧以致发生变性、坏死、脱落形成浅表性溃疡。内毒素作用于肠壁，使其通透性增高，更促进毒素的吸收。进入血循环的内毒素，作用于机体，导致一系列病理生理变化。内毒素导致全身微血管痉挛，引起缺氧，缺血，肾上腺皮质出血或萎缩。由于全身微循环障碍而导致休克、DIC，脑微循环障碍而出现脑水肿、颅内高压，甚则组织细胞坏死引起全身多器官功能衰竭。
2．中医病因病机 本病是由于染有疫毒的不洁之物，从口入腹，蕴伏肠胃，夏秋之季，湿热内盛，脾胃受困，秽邪疫毒最易入侵，毒聚肠中，其正气尚盛者，与邪相争，则湿从热化，热盛化火，内窜营血，蒙闭心包，扰动神明则见高热神昏；热极生风，风火相煽，引动肝风则见抽搐；此为邪实内闭之证。若正不敌邪，正气不支可使阳气暴脱于外，则汗出肢冷，呼吸微弱，脉微欲绝，此为内闭外脱之证。邪毒蕴积肠胃，阻滞气机，气机不利则腹痛。热毒凝滞津液，伤及肠络则见赤白下痢。总之，本病的病变主要在肠腑，为邪毒滞于肠腑，凝滞津液、蒸腐气血所致。
【临床表现】
潜伏期较短，为数小时至1～2天。起病急骤，全身中毒症状严重，高热可＞40℃或更高，未腹泻前即出现严重的感染中毒表现，少数患儿体温不升，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷；也有在发热，脓血便 2～3 天后开始发展为中毒型。临床上按其主要表现分为四型：
1．休克型（皮肤内脏微循环障碍型)
以周围循环衰竭为主要表现。轻者早期可见精神萎靡，面色苍白，肢端发凉，脉压变小，脉搏细数，呼吸加快，心率增快，心音低钝。重者可见神志模糊或昏迷，面色苍灰，四肢湿冷，血压下降或测不到，脉搏微弱或摸不到，皮肤花纹，口唇紫绀，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。
2．脑型（脑循环障碍型)
以神志改变、反复惊厥为主要表现。早期表现为萎靡、嗜睡、烦躁交替出现，继而频繁抽搐，神志昏迷，呼吸节律不整、叹息样呼吸、下颌呼吸等。瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，视乳头水肿，眼底动脉痉挛。此型较重，病死率高。
3．肺型（肺微循环障碍)
又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。
4．混合型 以上三型症状先后出现或同时存在，由于全身严重的微循环障碍，重要器官的血流灌注锐减，是最为凶险之一型，病死率高。
【实验室检查】
1．大便常规 脓血粘液便，镜检可见大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞，但病初大便可正常。
2．粪便细菌培养 在使用抗生素前，取粪便中有脓血部分，作细菌培养可提高阳性检出率。
3．血常规 白细胞总数增高至 10×109～20×109/L 以上，以中性粒细胞为主，并可见核左移，当有DIC时血小板明显减少。
4．免疫学检测 应用荧光物质标记痢疾杆菌的抗体，检测粪便中致病菌。此法快速、简便，但其特异性有待进一步提高。
5．特异性核酸检测 采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有特异性强，灵敏度高，快速简便等优点。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 2～7 岁小儿，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和（或)休克表现者，均应考虑，可用冷盐水灌肠获取粪便，镜检有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，必要时反复检测大便以确诊。
2．鉴别诊断 中毒性菌痢应与高热惊厥、流行性乙型脑炎、急性坏死性肠炎相鉴别。
（1)高热惊厥：多见于 6 个月～3岁小儿，可发生在任何季节，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，多不反复发作，止惊后神志恢复快，一般情况良好，无其他感染中毒症状，便常规正常。
（2)流行性乙型脑炎：本病有严格的季节性（7～9月份发生)，其高热、惊厥、意识障碍与中毒型细菌性痢疾相似，但脑膜刺激征明显阳性，如颈强直、克氏征阳性、布氏征阳性，脑脊液多有改变，大便常规检查正常可鉴别。
（3)急性坏死性肠炎：发病于任何年龄，多见于4～14 岁儿童，其起病急，腹痛、腹泻和感染性休克与毒痢相似，但大便更多呈血水样，有特殊腐败腥臭味。很少有粘液脓性便，镜检以红细胞为主。一般不出现惊厥和昏迷表现。
【治疗】
1．治疗原则 由于本病病情危急，发展迅速，疾病早期应积极抢救，以西医治疗为主，采取抗感染、抗休克，防治脑水肿和呼吸衰竭及抗菌治疗等方法。中医则以急则治其标，缓则治其本为指导，待闭开脱回后，再对痢疾进行辨证施治。
2．西医治疗
（1)降温止惊：① 降温：高热易引起惊厥，加重脑缺氧和脑水肿，应选用物理、药物降温或亚冬眠，尽快使体温降至 36～37℃。如用冷盐水灌肠，既可降温，又可获取大便送检。② 止惊：惊厥不止者可静脉注射地西泮每次 0.3～0.5mg/kg（最大剂量每次不超过 10mg)；或水合氯醛溶液每次 40～60mg/kg灌肠或苯巴比妥每次 6～10mg/kg肌注。
（2)防治脑水肿和呼吸衰竭：①脱水：首选20%甘露醇，每次0.5～1g/kg，静脉注入，必要时6～8小时重复一次，或与利尿剂交替使用，以降低颅内压。② 改善呼吸：保持呼吸道通畅；吸氧；如出现呼吸衰竭时，应采用呼吸兴奋剂或机械通气。
（3)防治循环衰竭：① 扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡。②改善微循环。在充分扩容基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用药物有东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等血管活性药物。
（4)其他药物：如肾上腺皮质激素，具有抗炎、减轻脑水肿和抗休克作用。应早期，大剂量,短程应用。
（5)抗生素：为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物，因耐药菌株日渐增多，可适当选用头孢噻肟钠或头孢曲松钠（头孢三嗪)等药物。或根据大便培养结果选用敏感抗生素。
3．中医治疗
（1)辨证论治：本病来势急暴，往往未见脓血便而以感染性休克和脑水肿为主要表现，辨证注意毒邪内闭、内闭外脱的不同，以解毒为主要原则，闭证加泄热凉血，熄风开窍；内闭外脱急于回阳固脱，挽救生命于垂危，再行其他辨证治疗。
① 毒邪内闭
证候 突然高热，烦躁萎靡，或恶心呕吐，反复惊厥，神志昏迷或见呼吸困难，节律不整。可有痢下脓血；或虽未见下痢脓血，但用棉签在肛门内检到粘液粪便，舌质红，苔黄厚或灰糙，脉数。
治法 清肠解毒，泄热开窍。
方药 黄连解毒汤加味。有抽搐者，加钩藤、全蝎、僵蚕平肝熄风；烦躁、神志不清者应用安宫牛黄丸、羚角钩藤汤以开窍熄风；壮热、皮肤出血者，可用犀角地黄汤凉血解毒；呕吐入药困难者，可用黄连解毒汤保留灌肠；脘腹作胀，大便不行者可加大黄、枳实以荡涤肠中积滞，导毒下行。
② 内闭外脱
证候 突然面色苍白或青灰，四肢厥冷，汗出不温，皮肤花纹，口唇紫绀，呼吸浅促，节律不匀，神志不清，脉细数无力或脉微欲绝。
治法 回阳救逆，益气固脱。
方药 参附龙牡救逆汤加味。呼吸浅促不匀者，乃肾不纳气，重用五味子、山萸肉以固摄肾气；口唇青紫，有血淤者，可加用桃红四物汤以活血化瘀。
（2)中药成药
① 清开灵注射液：适用于毒邪内闭，烦躁谵语。每次4～10ml加入10%葡萄糖50～100ml静滴。
② 牛黄醒脑注射液：适用于毒邪内闭，烦躁谵语。每次2～6ml加入10%葡萄糖50ml静滴。
（3)针灸治疗：① 高热惊厥者，取穴大椎、十宣放血。人中、百会、内关以中强刺激。②脱证，针刺人中、中冲以间歇刺激法，进针后每隔4～5分钟捻针一次，并可同时在气海、百会加用艾灸。呼吸不匀者，可频频针刺会阴穴。
（4)其他疗法：①刮痧：刮胸前、后背及两手、腿弯部，以宣营卫之气，使邪气外越。②白头翁汤合芍药汤，水煎取汁，每次30～50ml保留灌肠，用于中毒型痢疾呕吐者。
【预防与调护】
⒈ 本病属儿科危重症，应设专人监护，详细记录生命体征，密切观察神志、瞳孔、血压、脉博、呼吸节律变化和抽搐情况。
⒉ 昏迷时注意保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰。
⒊ 维持有效的血液循环，采取休克体位，每15～30分中监测生命体征一次，保持氧气通畅。
⒋ 预防感染的传播，加强水、饮食、粪便管理。
第八节 传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)是一种单核-巨噬系统急性增生性传染病，主要由EB病毒(Epstein—Barr virus，EBV)引起。临床以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大、外周血液中出现大量的异常淋巴细胞为其特征。本病一般为良性、自限性。在幼儿中表现为轻症，甚至隐性感染；但在年长儿症状较重，有时发生严重并发症。发病以春秋季节为多见。本病可散发，或流行于集体儿童机构。带病毒者为主要传染源，通过口咽分泌物接触传染，偶可通过输血传染。
从本病的发病和病理演变过程来看，本病属中医“温病”、“温疫”的范畴，可采用卫、气、营、血辨证论治。
【病因、病机及病理】
1．西医病因、病机及病理
（1)病因：本病与EB病毒感染有关。EB病毒属疱疹病毒科，为双链DNA病毒。本病毒所产生的五种抗原、抗www.med126.com/kuaiji/体中，与病毒增殖周期相关的两种抗原为早期抗原(early antigen，EA)和病毒衣壳抗原(viralcapsid antigen，VCA)。EBV具有潜伏-激活特点，可于血清抗体出现后很久或临床症状消失后12～18个月仍持续地从患者口咽部分泌物中排出。急性期则可出现特异性IgM抗体。
（2)发病机制：本病的发病机理尚未完全清楚。EBV从口咽部侵入，主要感染带有EBV受体的B淋巴细胞，使受染的细胞变形和增殖。这些细胞呈浆细胞样，同时合成很多免疫球蛋白，诸如嗜异性抗体和冷凝集素等。在几天之内，激起T细胞发生反应，能直接破坏携带EBV基因组的B细胞。上述抗EBV抗体滴度的增高以及T细胞免疫反应，对本病的自限性病程起重要作用。周围血象中的异型淋巴细胞主要是T细胞。
（3)病理：患者出现的主要病理改变为全身淋巴组织的良性增生，淋巴结肿大、肝和脾等组织中有广泛的淋巴样细胞浸润，是受染B淋巴细胞和各种反应性淋巴细胞同时增殖之故。
2．中医病因病机
本病病因为温热时邪。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，温疫病毒由口鼻而入，侵于肺卫，结于咽喉，并内传脏腑，瘀滞经络，伤及营血，发生本病。
温邪从口鼻而入，首犯肺卫，故证见畏寒发热、头痛咳嗽、咽红烦渴；邪犯胃腑，可见恶心呕吐、不思饮食等；若兼夹湿，还可见困倦乏力、脘腹痞闷、面黄肢重等症。热毒进入气分，化毒化火，肺胃热甚，则大热大汗；热毒炽盛，炼液为痰，痰火瘀结，充斥脏腑，流注经络，发为淋巴结肿大；热毒内蕴，气血瘀滞，发为腹中积聚痞块；热毒痰火上攻咽喉，发为咽喉肿痛溃烂；热毒内窜营血，迫血妄行，出现皮疹发斑、尿血；热毒内陷心肝，发为抽搐昏迷；痰热内闭于肺，发为咳嗽痰喘；痰火痹阻脑络，可致口眼歪斜、失语瘫痪；湿热淤阻肝胆，发为黄疸。热毒痰瘀易伤气阴，使疾病迁延难愈，故后期表现气阴受伤，余毒未清，病情迁延。本病以卫、气、营、血的规律进行传变，热、毒是主要病因；痰、瘀是主要病理产物。
【临床表现】 小儿潜伏期较短，约4～15天。发病或急或缓，半数有不适、头痛、恶心、疲乏、腹痛等前驱症状，继之出现典型症状。
1．发热 几乎每例都有，体温常在38℃至39℃之间，重者可达40℃以上。热型不一，一般持续l～3周，然后逐渐下降。虽高热，但中毒征象不明显。
2．淋巴结肿大 为本病特征，最多见于两侧颈部淋巴结肿大，颌下、腋下、腹股沟淋巴结也可肿大。有时可见全身浅表淋巴结普遍肿大、大小不等、硬度中等、分散不粘连、亦不化脓。纵隔淋巴结肿大明显者有时可引起咳嗽及气促。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛。肿大的淋巴结于病程2周后逐渐消退，少数病例可持续数月甚至数年之久。
3．咽峡炎 咽痛是主要症状之一。咽峡部充血，扁桃体常肿大、充血。有些患者在咽峡、扁桃体上覆有灰白色膜状分泌物。有的还可在悬雍垂或软、硬腭交界处见到小出血点和溃疡。
4．肝脾肿大 半数患者出现脾肿大，多数在肋下1～3cm，质地软。约1／3病例有肝大，肝功能异常。部分患儿可有黄疸。个别病例肝衰竭，因大块肝坏死而死亡。
5．皮疹 幼小儿童较为多见，以风疹样红色斑丘疹最常见，亦可呈猩红热样皮疹、荨麻疹、多形红斑或瘀点等，以躯干和前臂伸侧为主，为暂时性，约 1周隐退，不留痕迹，亦不脱屑。
6．并发症 本病严重并发症为脾破裂，多见于病程的第2周。此外，尚有脑膜炎、脑脊髓炎、格林-巴利综合征、颅神经麻痹、血小板减少性紫癜、粒细胞减少、甚至再生障碍性贫血等。其它并发症如心肌炎、肺炎、胰腺炎、肾炎等均有发现。
【实验室检查】
1．外周血象 早期白细胞总数多在正常范围或稍低，发病1周后，白细胞总数增多。淋巴细胞数增多达60%以上，异形淋巴细胞增多，达10％以上或其绝对值超过1.0×109/L，对诊断本病很有价值。
2．嗜异性凝集试验 本病患者血清中出现嗜异性IgM抗体，测定此抗体滴度可以协助诊断。一般起病5天后即可呈阳性反应。4岁以下儿童很少阳性，且此抗体也非本病特有，正常人血清中亦可存在，故应作牛红细胞或豚鼠肾细胞吸附试验鉴别。
3．特异性EBV抗体检测 可通过测定抗VCA IgM抗体诊断急性感染。如抗VCA IgM体和抗EA抗体长期存在，而抗EB病毒核抗原抗体从不出现，提示慢性感染。血清特异性抗体检查，明显提高了临床上对非典型传染性单核细胞增多症的诊断率。
4．病毒分离 急性期患者口咽部分泌物中大多能分离出EBV，即使病愈以后的很长时间内，也有一些病例能继续检出病毒。
5．病毒核酸检测 采用聚合酶链反应进行检测时，可发现患儿血清中含有高浓度EB病毒DNA，提示存在病毒血症。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大)，外周血异型淋巴细胞＞10%和嗜异性凝集试验阳性，同时结合流行病学资料多可作出临床诊断。
2．鉴别诊断
（1)巨细胞病毒感染、弓形虫病：其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予鉴别。血清嗜异性凝集试验阴性，特异性抗体及病毒分离可资鉴别。
（2)咽峡炎、扁桃体炎：其血象中中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养可得阳性结果，且青霉素治疗有效。
（3)某些药物反应引起类似传单的症状：血中也可出现较高比例的异常淋巴细胞，但血清嗜异性凝集反应阴性或抗体效价很低，停用这些药物后病情迅速好转，异淋百分比很快下降，此种情况称为传染性单核细胞增多综合征。
【治疗】
1．治疗原则 西医以对症处理及支持治疗为主；中医治疗分清卫、气、营、血的不同阶段，以清热解毒、化痰祛瘀为基本治则。
2．西医治疗
（1)一般治疗：急性期应卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。应避免剧烈运动，以防脾破裂。抗生素对本病无效，只用于伴发细菌感染时。
（2)抗病毒治疗：阿昔洛韦或更昔洛韦有一定效果。人白细胞干扰素，每日100万U，肌肉注射，连用5天。
（3)对症治疗：可对症使用退热止痛、镇静、止咳及保肝等措施。对严重病例如持续高热、伴有咽喉部梗阻或脾脏肿痛症状者宜短期应用肾上腺皮质激素，约3～7天，可减轻症状。并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血或因血小板减少性紫癜并有出血时，激素应用可延至2周。
3．中医治疗
（1)辨证论治：辨证的关键在于分清卫、气、营、血的不同阶段，抓住热、毒、痰、瘀的病机本质。一般病在初期、中期多为实证，恢复期多为虚证，或虚实兼有。在卫则疏风散表，在气则清气泄热，在营血则清营凉血，后期气阴耗伤则益气养阴，兼清余邪。若兼湿邪夹杂，应结合化湿利湿，通络达邪。
由于本病病程较长，表现形式多样，早期诊断、早期治疗十分重要，在治疗中牢牢抓住清热解毒、化瘀祛痰这一基本大法，不间断用药，除邪务尽，是防止复发，提高疗效的关键所在。
① 邪郁肺卫
证候 发热，微恶风寒，微有汗，咳嗽鼻塞，流涕，头身痛，咽红疼痛，舌边或舌尖稍红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。
治法 疏风清热，清肺利咽。
方药 银翘散加减。咽喉肿痛，加蝉蜕、僵蚕、山豆根；淋巴结肿大，加蒲公英、夏枯草、蚤休；高热烦渴，加生石膏、黄芩、知母；咳嗽痰多，加浙贝母、杏仁、前胡；兼寒邪郁表，加羌活、紫苏；兼湿邪郁表，加霍香、苍术、厚朴、滑石。
② 热毒炽盛
证候 壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，乳娥肿大，甚则溃烂，口疮口臭，面红唇赤，皮疹显露，颈、腋、腹股沟处浅表淋巴结肿大，胁下痞块，或脾肿大，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉洪数。
治法 清热泻火，解毒利咽。
方药 普济消毒饮加减。大便秘结不通，加大黄、芒硝、枳实；咽喉红肿溃烂严重，合用六神丸。若热窜心肝，神昏抽搐，加羚羊角、钩藤、水牛角、人工牛黄、牡丹皮，合用紫雪丹、安宫牛黄丸等。淋巴结肿大显著，加蒲公英、夏枯草、浙贝母，或加用黛蛤散合清肝化痰丸以清热化痰、通络散结。若肝脾肿大，加用柴胡、枳壳、三棱、莪术、丹参，或血府逐瘀汤加穿山甲、皂角刺。
③热瘀肝胆
证候 发热，皮肤发黄，小便黄短不利，肝脾肿大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便或溏或干结，舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法 清热解毒，利湿行痰。
方药 茵陈蒿汤加减。热重者，加龙胆草、蒲公英、虎杖、败酱草；湿重者，加泽泻、滑石、金钱草、苍术、厚朴；呕吐加竹茹、法半夏、生姜；腹胀加厚朴、枳壳、槟榔；纳呆者加谷麦芽、山楂、神曲；胁下痞块疼痛，加柴胡、枳壳、桃仁、丹参、乳香；黄疸已退，肝脾肿大长期不消者，可用血府逐瘀汤。
④正虚邪恋
证候 病程日久，发热渐退，或低热不退，精神软弱，疲乏气弱，口干唇红，大便或干或稀，小便短黄，咽部稍红，淋巴结、肝脾肿大逐渐缩小，舌红绛或淡红，苔少或剥苔，脉细弱。
治法 益气养阴，兼清余热，佐以通络化痰。
方药 气虚为主，宜竹叶石膏汤加减；阴虚为主，宜青蒿鳖甲汤加减。易汗出，加黄芪；心悸加龙骨、五味子；肝脾大加桃仁、丹参；大便干结加火麻仁、瓜蒌仁、郁李仁；食欲不振加生山楂、炒麦芽；淋巴结肿大加夏枯草、海藻、昆布；肝脾大加桃仁、红花、丹参；血尿加白茅根、大小蓟、蒲黄、水牛角。
（2)其他疗法
①锡类散或冰硼散适量，喷吹于咽喉部位，适用于咽喉红肿溃烂者。
②早期淋巴结肿大，可用金黄散外敷。
③三黄二香散：黄连、黄柏、生大黄、乳香、没药各适量，共研末，先用浓茶汁调匀湿敷肿大的淋巴结，干后换贴，后用香油调敷，每日2次，直至淋巴结消失。适用于淋巴结肿大。早期也可用金黄膏外敷。
【预防与调护】
1．对急性期患儿应予隔离，口腔分泌物及其污染物要严格消毒。集体机构发生本病流行，可就地隔离检疫。
2．急性期患儿应卧床休息2～3周，减少体力消耗。
3．高热期间多饮水，进清淡易消化的食物，保证营养及足够热量。
4．注意口腔清洁卫生，防止口腔、咽部并发感染。
