诊断学-典型病例:Case 4 冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病

病例摘要

男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时紧急入院。

患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死www.med126.com感，休息与口服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、无心悸、气短，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。

查体：T 36.8℃， P 100次/分， R18次/分, BP 130/70mmHg。

急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S₄，未闻及杂音和心包膜擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

心电图：ST_{Ⅰ、Ⅲ。avF}升高呈弓背向上型，QRS_{Ⅱ、Ⅲ、avF}呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

   本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能Ⅰ级。

其诊断依据是：

（1)典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与含化硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素)。

（2)查体有期前收缩，无心力衰竭表现。中国卫生人才网

（3)心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。

2.鉴别诊断

（1)心绞痛疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。

（2)主动脉夹层疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助诊断。

（3)急性心包炎 疼痛常与发热同时出现，早期即有心包膜擦音，心电图无异常Q波。

3.进一步检查 

根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：

（1)继续心电图检查，以观察其动态变化。

（2)血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。

（3)化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。

（4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。

 （5)恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。

 4.治疗原则

（1)监护和一般治疗  包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。

（2)接触疼痛用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。

（3)溶栓治疗  发病在6小时内（本例3小时)若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠状动脉造影与冠状动脉内溶栓。

（4)消除心律失常  首选利多卡因

    （5)抗凝治疗  溶栓后用肝素抗凝，口服阿司匹林。