第十六章 荨麻疹类疾病
第一节 荨麻疹
荨麻疹（urticaria)是由多种因素引起皮肤粘膜小血管扩张、通透性增高而出现的限局性水肿反应。其表现为风团、瘙痒。中医称“隐疹”。俗称“风疹块”。
【病因病机】
该病www.med126.com/shouyi/病因复杂，有的很难找到确切病因。
中医认为：本病皆因禀赋不耐，①外感风寒或风热之邪郁于肌肤，致使营卫失调而发病。②服食鱼虾、荤腥等发病或饮食失宜致湿热内生，加之复感风寒风热之邪，肠胃湿热，内不疏泄，外不透达，邪气郁于腠理而发病。③平素体弱、气血虚、气虚卫外不固，血虚生风，致使病情反复。④情志不畅，冲任不调，肝气郁结，郁而化火，灼伤阴血，肝肾不足，肌肤失养，生风生燥所致。
西医认为：本病病因复杂，慢性荨麻疹多数找不到确切病因。其常见有：
⒈ 食物 主要为动物蛋白，如鱼虾 、蛋、奶、蟹、肉、蕈类、草莓等。其次食物中的颜料、防腐剂、调味品等也可引起。有的食物是使机体发生变态反应而发病，而有的食品分解后的碱性多肽是组胺释放物。有的蛋白食入后没完全消化而吸收了胨和多肽而发病，特别是儿童消化功能较差及肠道粘膜通透性较成人不同而常见。
⒉ 药物 常见的抗生素有青霉素、痢特灵、磺胺及血清制品、疫苗等抗原性药物，使机体产生变态反应而发病。有的药物如阿斯匹林、奎宁、吗啡、可待因、肼苯达嗪等为组胺www.med126.com/kuaiji/释放剂。
⒊ 感染 常见的有细菌、病毒、真菌等。①细菌感染：常见链球菌、金黄色葡萄球菌引起的全身性及局部感染，如败血症、咽炎、扁桃腺炎、副鼻窦炎、胆囊炎、阑尾炎、脓疱疮、疖等。②病毒感染：常见的是引起上感的病毒，其次为肝炎病毒、柯萨奇病毒、EB病毒。③寄生虫感染：如蛔虫、钩虫、蛲虫等。④念珠菌及浅部真菌感染等。
⒋ 理化因素 常见有冷风、冷水、冷物、热、日光、压迫、摩擦及机械刺激，以及某些化学挥发性物质等。
⒌ 动、植物因素 如蚊虫叮咬、动物羽毛、皮屑、荨麻、毒藤、花粉等。
⒍ 内脏疾病 如肿瘤、红斑狼疮、传染性单核细胞增多症、风湿病、肝脏病、肾病、内分泌紊乱及代谢障碍等。
⒎ 精神因素 情绪激动、精神紧张。
⒏ 遗传因素 有些与遗传过敏素质有关，如家族性寒冷性荨麻疹、遗传性血管性水肿等。
发病机理：分为变态反应与非变态反应两种。
⒈ 变态反应性 ①最常见的是I 型变态反应，上述变应原进入体内产生IgE附着在肥大细胞表面，当相同抗原再次进入与IgE结合，使肥大细胞等释放组织胺、激肽、慢反应物质等化学介质引起皮肤、粘膜毛细血管扩张，通透性增高，局部组织水肿，平滑肌痉挛，腺体分泌增多而临床上出现一系列皮肤、粘膜、消化道、呼吸道症状。②少数为II型及III 型变态反应，输血引起的荨麻疹病属II 型变态反应。有的患者IgA缺乏时接受A型输血，产生IgA。当再次输入A型血后即形成免疫复合物，激合补体，产生过敏毒素及各种炎症介质，引起红细胞破碎及过敏性休克和荨麻疹。III型变态反应由于抗原（如血清、呋喃唑酮、某些细菌病毒)抗体反应激合补体，使肥大细胞释放组胺等而发生荨麻疹。
⒉ 非变态反应性 某些药物（阿托品、阿斯匹林、多粘菌素、奎宁、罂粟碱、可待因、吗啡)、毒素（蛇毒、昆虫毒素、细菌毒素)、龙虾、蘑菇、草莓、贝壳类等进入体内使C3及C5分解产生过敏毒素C3a、C5a直接刺激肥大细胞产生组胺、激肽而引起荨麻疹。饮酒、运动、情绪激动可使乙酰胆碱释放增多而出现胆碱能性荨麻疹。某些特发性荨麻疹或先天性血管水肿，可能与补体、C1脂酶抑制物或过敏毒素灭活剂的缺陷有关。
【临床表现】
临床上根据病程分为急性、慢性及特殊类型荨麻疹。
（一)急性荨麻疹（acute urticaria)
发病较急，先感皮肤瘙痒，很快在瘙痒处出现水肿性红斑、风团，鲜红色、皮色、瓷白色。大小不等，小至针头，大如手掌。形状不定，圆形、椭圆形或不规则形。全身泛发，也可局限于某1~2个部位。初起单个散在，逐渐扩大有的融合成片。持续数分钟至数小时逐渐消退，风团变为红斑或环形红斑而消失，消退后不留痕迹，但新疹又不断发出，此起彼伏，一日数次不等。风团出现时自觉剧痒或灼热。病情重者可出现头昏心慌、脉细速、血压降低等过敏性休克表现。如系感染引起者，常伴有畏寒发热、心慌、全身不适等中毒症状，注意有无败血症。呼吸道受累可出现咽喉部梗塞感、气紧、胸闷、呼吸困难、面唇紫绀，甚至窒息死亡。累及消化道可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。皮肤划痕试验可呈阳性。
（二)慢性荨麻疹（chronic urticaria)
风团反复发作，时轻时重，常在睡前或晨起较重，部位不定，迁延数月至数年之久。除瘙痒外，全身症状较轻。
急慢性荨麻疹又称寻常性荨麻疹。
（三)特殊类型荨麻疹
⒈ 人工性荨麻疹（Factitious urticaria) 又称皮肤划痕症（dermatographism)，亦名“皮肤写字”（skin writing)，系因机体对外界机械刺激敏感性增高，皮肤稍受刺激，如搔抓、摩擦、钝器划过皮肤后该处即出现与划痕一致的条形风团。自觉瘙痒。与荨麻疹同时发生或单独出现。皮肤划痕试验阳性。
⒉ 寒冷性荨麻疹（cold urticaria) 冷刺激后或复温时出现风团或水肿，分为获得性与家族性两种：①获得性寒冷性荨麻疹：多见于女性，青年为多。当接触冷风、冷水、冷物或气温突然降低于接触部位或暴露部位出现风团或水肿。自觉瘙痒。持续半小时或数小时消退。有的进冷饮后出现口腔和喉头水肿。少数可出现胸闷、气紧、心悸、腹痛、腹泻，唇及手足发麻甚至晕厥、休克等。寒冷性休克常是冷水中游泳的死因之一。冰块或冷水（0℃~8℃)试验阳性，被动转移试验可阳性。本病大多数为原发，少数可继发于冷球蛋白血症、冷纤维蛋白血症、冷溶血症、阵发性冷性血红蛋白尿症。②家族性寒冷性荨麻疹：较罕见，为常染色体显性遗传。自幼发病，反复发作，持续终身。遇冷后出现风团、红斑、丘疹。自觉灼热或灼痛，不痒。可伴有畏寒发热、头痛、关节痛、白细胞增多等。被动转移试验阴性，冰块试验阴性。其发病机理未明。
⒊ 胆碱性荨麻疹（cholinergic urticaria) 多见于年青人，常在饮酒、热饮、运动受热或情绪激动时使胆碱能神经发生冲动、释放乙酰胆碱，作用于肥大细胞释放组胺等而发风团。皮疹为1~3mm小风团，周围有1~2cm的红斑，散在或密集分布，但不互相融合。持续半小时至1小时消退。累及躯干及四肢近端，面部及掌跖很少发生。自觉剧痒。偶有出汗、流涎、头痛、头晕、恶心、腹痛、腹泻等。慢性病程，数年后逐渐好转。用1:5000乙酰胆碱做皮试或划痕试验阳性，被动转移试验可为阳性。
⒋ 日光性荨麻疹（solar urticaria) 较少见，皮肤经日光、紫外线、红外线照射后，在暴露部位出现红斑、风团，持续数分钟至1小时消退。自觉瘙痒及针刺感。重者伴畏寒乏力、痉挛性腹痛、晕厥等全身症状。一般认为，紫外线波长300mm左右敏感性最高，属过敏反应。有的可能为光毒作用致组胺释放而发病。光感试验阳性，被动转移试验阳性。
⒌ 压力性荨麻疹（pressure urticaria) 又称迟发性压力性荨麻疹（Delayed pressure urticaria)。皮肤受压后4～6小时内出现真皮及皮下组织弥漫性水肿，持续8~12小时消退。常累及行走、站立后的足底，久坐后的臀部，手提重物或穿紧身衣等受压处。自觉瘙痒、紧绷感、灼痛等。可出现流感样症状（如疲乏、畏寒、发热、头痛、关节痛等)。慢性病程，常持续1~40年（平均9年)。重物压迫试验阳性（玻璃球1.4cm置于前臂中段背侧，布带缠绕并悬挂4kg重物5分钟，4～8小时（平均3.5小时)局部发生风团。平均持续36小时；或背部用静止重物压迫或肩部悬挂15磅重物15分钟，局部出现迟发性风团或血管性水肿〕。发病机理不明，可能与皮肤划症相似。
⒍ 接触性荨麻疹（contad urticaria) 皮肤接触某些物质后局部出现风团及皮肤潮红。自觉瘙痒，灼热感。本病可分为免疫性和非免疫性两类。后者常在接触二亚砜（DMSO)、苯甲酸、荨麻、昆虫及水母毒素后数分钟局部出现风团及血管性水肿。其确切机制未明。免疫原性者直接或间接接触抗原后，大多数系IgE介导的反应，出现风团或血管性水肿。斑贴试验阳性。
⒎ 血清病型荨麻疹（serum sickness urticaria) 因注射异体血清、动物源性疫苗后8~13天躯干或全身出现风团，瘙痒，伴发热、全身不适、关节痛、恶心呕吐、淋巴结肿大等。病程多数为自限性，无后遗症。属III型变态反应。血中补体降低。
【实验室检查】
急性细菌感染者血中白细胞总数及嗜中性粒细胞增高，可出现核左移及中毒颗粒，有的血培养阳性，病毒感染者血中淋巴细胞可增多。变态反应者血中嗜酸性细胞增多或很低，有的浆细胞增高。有的血中补体降低，酌情做真菌、寄生虫检查及病理活检。组织病理学改变：真皮水肿，乳头及真皮上部有浆液性渗出，小血管及毛细血管、淋巴管扩张，血管周围轻度炎细胞浸润。变应原检测可协助查找致敏原。
【诊断及鉴别诊断】
根据皮肤反复出现大小不等风团，突发突消，退后不留痕迹，全身或局限发疹，自觉瘙痒，少数重症伴有畏寒发热、腹痛、喉头梗塞感、胸闷、心慌等以及各型荨麻疹的特点，诊断容易。确定病因较难。急性荨麻疹多与饮食、药物、感染等有关。慢性荨麻疹要仔细询问病史，全面查体，必要的实验室检查（包括胸部X线检查腹部B超等)及有关试验（如运动、热水、日光、冰块)、变应原检测等以进一步明确病因。注意与丘疹性荨麻疹鉴别，该病好发于儿童，多发于四肢躯干，红色梭形或圆形风团样丘疹，中心可有水疱，病程3～7天，退后留有色素沉着斑。
如有畏寒发热及全身中毒症状，应注意有无败血症或严重感染病灶存在。如有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，注意与胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎等鉴别。
【辨证】
（一)风热证
多发于夏季，起病急，风团色红，自觉灼热瘙痒，遇热加重，遇冷减轻。多伴有恶心、心烦、口渴、咽部肿痛。舌质红，苔薄黄，脉浮数。
（二)风寒证
多发于冬季，风团色白或淡，遇冷加剧，得热则减轻，自觉瘙痒。可伴有畏寒恶风，口不渴。舌淡红，苔薄白或腻，脉浮紧、迟或濡缓。
（三)气血两虚证
风团色淡红，反复发作迁延数月数年，日久不愈。劳累后复发加剧。自觉瘙痒，伴有神疲乏力、失眠多梦。舌质胖淡，苔薄，脉濡细。
（四)胃肠实热证
风团发生时伴有恶心、呕吐、脘腹疼痛、腹胀、腹泻或大便结燥、神疲纳呆。苔黄腻，脉滑数。有的可有肠道寄生虫。
（五)冲任不调证
风团色暗，时轻时重，多在月经前数天出现，随月经干净而缓解，风团出现与月经有关。可伴有经期腹痛，月经不调，面色晦暗，色暗或有瘀斑。脉细涩。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 内治
瘾疹的主要治法，包括辨证施治及成药验方。
⑴ 辨证施治 宋《三因极一病证方论·瘾疹证治》中记载：“世医论瘾疹……内则察其脏腑虚实，外则分寒暑风湿，随证调之，无不愈。”说明辨证施治的重要性。
①风热证 宜清热疏风、辛凉透表。方用消风散或桑菊饮加减。亦可用防风通圣丸。
②风寒证 宜疏风散寒，辛温解表，调和营卫。方用桂枝汤或麻黄桂枝各半汤加减。
③气血两虚证 宜养血益气，调补气血，疏风止痒。方用八珍汤或当归饮子加减。
④胃肠实热证 宜疏风解表，健脾益气，通腑泄热，除湿止痒。方用防风通圣散合茵陈蒿汤加减。
⑤冲任不调证 宜调摄冲任，养血止痒。方用四物汤合二仙汤加减。
⑵ 验方、成药 生麻黄3g，乌梅肉6g，生甘草9g，水煎服，每日1剂。抗敏口服液。
⑶ 针刺疗法 可用于慢性荨麻疹。①体针：风团泛发于全身，选风市、风池、大椎、大肠俞。风团发于下半身者取血海、足三里、三阴交。②耳针：取脾、肺、皮质下、肾上腺、内分泌、神门、荨麻疹穴等。
⒉ 外治
⑴熏洗法 用香樟木、蚕砂各30~60g，或薢草、苍耳草、凌宵花、冬瓜皮适量，任选1~2味煎汤熏洗。三黄洗剂外搽患处。
⑵放血疗法 ①耳背静脉放血：用消毒三棱针刺之出血，每3天1次，10次为1疗程。②分别在双耳轮、双中指尖、双足趾尖消毒后用三棱针刺之放血，每3天1次，5次为1疗程。
（二)西医治疗
积极寻找和去除病因，避免各种诱发因素。以内用药治疗为主。
⒈ 全身治疗
⑴ 急性荨麻疹 常用的扑尔敏、赛庚啶、酮替芬、非拉根、苯海拉明、去氯羟嗪、安他乐等（任选1~2种)及非镇静类抗组胺药，如息斯敏、特非拉丁、仙特敏、玻丽玛朗（甲喹吩塞)等任选一种联合应用症状都能得到控制。症状缓解后逐渐减量。皮疹广泛者加用钙剂。如喉头水肿、呼吸困难、或过敏性休克应立即注射1:1000的肾上腺素0.5~1ml（心脏病患者慎用)。静脉注射氢化可的松100~200mg或地塞米松10~20mg，酌情给予氨茶碱0.25g，给O2。必要时气管切开，心电监护。如感染引起者要用有效的抗生素或抗病毒药。并处理感染病灶。腹痛者加用阿托品、654-2等。
⑵ 慢性荨麻疹 选用上述2～3种抗组胺药联用。可加用抗H2受体药物如西米替丁或雷尼替丁，多虑平等。酌情加用脑益嗪、氨茶碱、利血平、心痛定、氯喹等。也可选用非特异性疗法如组胺球蛋白、静脉封闭治疗、自血疗法、胎盘组织液等。
⑶ 特殊类型荨麻疹
①皮肤划痕症 选用H1、H2受体拮抗剂，如羟嗪、雷尼替丁等，严重者加用类固醇激素。避免使用青霉素。
②寒冷性荨麻疹 注意保暖。首选赛庚啶，酌情加用羟嗪、酮替芬、多虑平、6-氨基己酸。可行冷脱敏治疗。
③胆碱能性荨麻疹 应避免过热、情绪激动。除用抗组胺药外，可加用抗胆碱药，如654－2、阿托品等。也可选用达那唑0.6g/d，渐减为0.2g～0.3/d或甲喹吩嗪（玻丽玛朗)5mg，1日2次。
④压力性荨麻疹 用抗组胺药无效，可用皮质类固醇激素。
⑤日光性荨麻疹 除用抗组胺药外可合并用氯喹。
⒉ 脱敏治疗 对致敏原（某些吸入物或食物等)检测阳性者可进行脱敏治疗。
⒊ 物理治疗 UVA或PUVA照射对日光性荨麻疹有效。对皮肤划痕症、胆碱能性荨麻疹及冷性荨麻疹也有一定疗效。
⒋ 外用药物治疗 可用1%薄荷或樟脑炉甘石洗剂外用。
【预防与调摄】
⒈ 积极寻找和去除病因及可能的诱因。
⒉ 饮食适度，忌食腥辣发物，避免摄入可疑致敏食物、药物等。
⒊ 注意气候变化时，冷暖适宜，加强体育锻炼，增强体质，保持良好心态。
⒋ 清除体内慢性病灶及肠道寄生虫，调节内分泌紊乱。
第二节 血管性水肿
血管性水肿（angioedema)系皮肤、皮下组织血管通透性增高所引起的皮肤粘膜局限性水肿。又称血管神经性水肿（angioneuroticedema)或巨大荨麻疹（urticaria gigantra)。易发于组织疏松处。中医称“游风”。本病分获得性和遗传性两种，后者罕见。
【病因病机】
获得性血管性水肿发病基本同荨麻疹，常由食物、药物、花粉、吸入药、昆虫毒素及某些理化因素引起。常有遗传过敏病史。
遗传性血管性水肿系常染色体显性遗传。多数（85%)为C1脂酶抑制物缺乏，少数（15%)为C1脂酶抑制物功能障碍。由于情绪激动、外伤或剧烈运动等使C1过度活化，从而激活C4、C2及释放激肽。在血纤维蛋白溶酶参与下，使肥大细胞释放组胺，致血管通透性增加，产生血管性水肿。
【临床表现】
皮疹为边界不清，正常皮色或淡红色局限性肿胀，表面光亮，扪之有弹性。好发于组织疏松部位，如口唇舌、眼睑、耳垂、外阴、包皮、喉部、手足等。急性起病，持续1~3天逐渐消退。同一部位可反复发生。常单发，少数2个以上。也可与荨麻疹伴发。自觉微痒或紧绷感。
遗传性血管性水肿常自幼发病或青少年开始发病。常因外伤、感染等促发。常局限于一处或多处，皮肤粘膜反复出现局限性水肿。多在面部或四肢。损害大而不痒。肠道粘膜受累可出现恶心、呕吐、腹痛等。也可累及喉头及呼吸道水肿，常突发窒息死亡。
【诊断与鉴别诊断】
根据皮肤疏松部位如眼、唇、舌、外阴等处突然出现局限性肿胀，微痒或不痒，1~3天逐渐消失，同一部位反复发生等特点易于诊断。如自幼发病，有家族史，伴有呼吸道、消化道症状，血清酯酶抑制蛋白C4、C3降低，则考虑遗传性血管性水肿的诊断。
注意与接触性皮炎、丹毒、肉芽肿性唇炎等鉴别。接触性皮炎常有接触史、接触部位或暴露部位的水肿性红斑、水疱等急性皮炎表现。丹毒有畏寒发热，局部红肿热痛等，易于鉴别。肉芽肿性唇炎因持续时间长也有别于血管性水肿。
【辨证】
同荨麻疹。
【治疗】
(一)中医治疗
同荨麻疹。
(二)西医治疗
获得性血管性水肿治疗与荨麻疹相同。遗传性血管性水肿一般对抗组胺药治疗效果不佳或无效，可采用：①达那唑（0.2~0.6g/d)或康力龙2mg/d，可诱导肝脏合成而提高C1-INH和C4水平以减轻症状。②也可用6-氨基己酸或止血环酸以抑制纤维蛋白原活性。可预防和减少发作。③急性发作者可输新鲜血浆或纯化的C1-INH。④如出现喉头水肿，处理同荨麻疹。
【预防与调摄】
同荨麻疹。
第三节 丘疹性荨麻疹
丘疹性荨麻疹（papular urticaria)又称急性单纯性痒疹。它是儿童青少年常见的一种过敏性疾病，表现为红色风团样丘疹性损害。中医称为“水疥”。俗称“土风疮”。
【病因病机】
中医认为本病多系胎体遗热或素体不足或蚊、蚤叮咬、肠道寄生虫，或食腥发动风之品或内有食滞，复感风邪而诱发。
西医认为本病多由蚊、蚤、螨、臭虫等叮咬过敏引起。有的则与胃肠功能障碍或食物（如鱼虾等)过敏有关，与环境变化也有一定关系。
【临床表现】
⒈ 好发于婴幼儿、青少年，春秋温暖季节多见。
⒉ 皮疹部位：躯干、四肢、臀部。
⒊ 皮疹特点：绿豆到黄豆大小纺锤形淡红或红色风团样丘疹，部分顶端有小水疱，抓后出现糜烂结痂，周围轻度水肿性红斑消退后留有丘疹、质硬，皮疹数目多少不等，散在分布，少数可融合。
⒋ 自觉瘙痒，夜间为甚，常影响睡眠，继发感染时可出现脓疱疮、毛囊炎等，常伴有发热，淋巴结肿大等。
⒌ 病程长短不一，每批皮疹持续约3～7天消退后留有色素沉着，新疹又不断发出，持续数周逐渐痊愈。但来年又复发，一般7～8岁停止发疹或症状减轻。
【诊断与鉴别诊断】
根据婴幼儿、青少年春夏秋好发，反复成批出现绿豆大小淡红色纺缍形风团样丘疹、顶端有小疱，退后留有色素斑，多见于躯干四肢，自觉瘙痒等容易诊断。
注意与荨麻疹、水痘、痒疹鉴别。
⒈ 荨麻疹 主要表现为大小不等的风团，数小时消退后不留痕迹，无丘疹水疱，与年龄季节无关。
⒉ 水痘 起病急，常流行于春季，有前驱症状，基本损害为水疱，周围有红晕，无风团样丘疹。常累及粘膜。伴有发热等全身症状。
⒊ 痒疹 好发于四肢伸侧，病程长。
【辨证】
（一) 风热型
风团红斑丘疹色红，顶端有小水疱，结痂。舌尖红，苔薄白，脉浮数。
（二)食滞型
皮疹为小丘疹及风团红斑，偶见糜烂结痂，伴有腹胀、便秘，小便短赤。舌质稍红，苔薄白厚，脉滑或细涩。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 内治
⑴ 风热型 清热解毒，疏风止痒。方用荆防汤加减：荆芥6g，防风6g，薄荷3g，地肤子10g，金银花10g，蒲公英10g，丹皮10g，生地12g，湿重者加生薏米。
⑵ 食滞型 宜清热消导，疏风止痒。可用防风3g，芥穗3g，黄芩10g，栀子6g，赤芍6g，焦三仙30g，白藓皮10g，香槟榔5g。每日1剂，分2次服。
⒉ 外治法
外涂三黄洗剂或百部酒，每日2~3次。
（二)西医治疗
⒈ 全身治疗 选1～2种抗组胺药内服，皮疹广泛者加钙剂内服或注射，可给维生素B、C口服。伴有感染者酌情加用抗生素。
⒉ 局部治疗 外用0.5％～1%薄荷炉甘石洗剂或2%樟脑霜、皮质类固醇激素霜。如有感染者可用新霉素软膏、脓疱疮糊剂、百多邦、0.02％呋喃西林液。
【预防与调摄】
⒈ 积极寻找和去除病因。
⒉ 避免食入易过敏的食物，如鱼、虾等。限制过量蛋白质食入。
⒊ 搞好环境及居室卫生，消灭跳蚤、臭虫、螨类、蚊虫等。定时喷撒杀虫剂。尽量避免少接触宠物，如 猫、狗等。
⒋ 治疗肠道疾病和清除肠道寄生虫。
⒌ 避免搔抓，防止继发感染。
⒍ 中药香袋（王效平报道)有一定的防治作用。将蛇床子、丁香、白芷各20g，细辛、苍术、艾叶、香附、雄黄、硫黄各10g研细过80~120目筛，加入冰片5g混合，25g装1袋。密闭备用。一个装于患者贴身衣袋内，另一袋放于一侧床单或枕下，每两月换1次。
