骨骼肌肉、神经系统的评估 一、脊 柱 （一)脊柱的弯曲度 生理性弯曲 正常脊柱背面观直立位时无侧弯，侧面观有4个生理弯曲，即颈椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明显前凸．骶椎则明显后凸，呈“S”形。 病理性弯曲 1)脊柱过度后弯 2)脊柱过度前弯 3) 脊柱侧弯：姿势性侧弯和器质性侧弯 （二)脊柱活动度 1.正常活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部活动范围明显不同。 颈段、腰段活动范围最大 ，胸段活动度较小；骶段几乎不活动。 （三)脊柱压痛和叩击痛 检查方法：①直接叩击法 ②间接叩诊法 正常人无压痛和叩击痛 明显压痛见于脊椎结核、骨折或椎问盘脱出症。脊柱两旁肌肉压痛见于急性腰肌劳损。 二、四肢 四肢病变主要表现为疼痛、畸形、活动障碍或异常。运用视诊和触诊的评估方法。正常人四肢与关节左右对称，形态正常，活动不受限。 （一)各关节形态异常： 1)匙状甲：又称反甲 ，见于缺铁性贫血或 高原疾病。 2)杵状指(趾) ：最常见于肺部疾病、心脏疾病和营养障碍性疾病等。 3)肢端肥大 4)指关节变形：①梭形关节；②爪形手 5)膝关节变形 ：表现为膝关节明显肿胀，伴红、肿、热、痛及运动障碍，浮髌现象。 6)膝内、外翻 7)足内、外翻 8)肌肉萎缩 9)下肢静脉曲张 （二)运动功能障碍 嘱被检查者作主动或被动运动，观察各关节的活动幅度。当各关节不能达到各自的活动幅度，即为关节活动受限，见于骨折、关节脱位、肌腱或软组织损伤。 各关节包括：肩关节 、肘关节、腕关节、指关节、髋关节、膝关节、踝关节。 ROM:关节活动度：range of motion 三、神经系统的评估 一、意识状态的评估 判断意识状态 1. 定向力 2. 记忆力 3. 语言功能 4. 计算力 5. 清醒度和注意力 1)嗜睡（somnolence) 指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。 2)意识模糊（confusion) 意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。 3)昏睡(stupor) 熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。 4)昏迷(coma) 浅昏迷 深昏迷 二者的区别在于生理反射是否存在？ 案例：区分意识障碍的各种程度 Glasgow昏迷量表评估法（GCS) 主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。 评价方法：总分15分，最低3分。15分：意识正常. 3～7分：昏迷状态. 二、脑神经的评估 I – 嗅神经 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. n禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 n除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经 II – 视神经 n视力 n视野 n眼底检查 III – 动眼神经 n观察是否有上睑下垂 n眼球各向运动 n瞳孔光反射
(直接、间接光反射) n瞳孔调节反射、辐凑反射 V – 三叉神经 n检查颞肌和咀嚼肌力量 n检查三个分支区域的痛觉 n检查角膜反射 VII – 面神经 n观察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列动作: u睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配
因此如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。
而如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。 VIII – 听神经 n听力检查 nWeber 试验 nRinne 试验 IX – 舌咽神经 X – 迷走神经 n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？ n让患者作吞咽动作 n让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。 n测咽反射 XI – 副神经 n抵抗阻力耸肩 n抵抗阻力转头 XII – 舌下神经 n观察患者是否有构音障碍 n让患者伸出舌头，观察是否有偏斜 三、运动功能评估 （一)随意运动与肌力 随意运动是指意识支配下的动作，有锥体束控制。 1．肌力是被检查者主动运动时的肌肉收缩力。 肌力的检查方法： 临床意义： 随意运动功能丧失则为瘫痪。 依肌力减退的程度不同可分为完全瘫痪和不完全瘫痪。 依形式不同可分为：①单瘫；②偏瘫： ③交叉瘫；④截瘫。 2．肌张力：指静息状态下的肌肉紧张度。 检查方法：患者放松，伸、屈患者各关节，感受其阻力 肌张力异常有： 1)肌张力增强：折刀样 、铅管样 2)肌张力减弱 ：关节活动范围扩大 异常姿势和步态： 1)蹒珊步态：见于佝偻病、大骨节病 等。 2)醉酒步态：见于小脑疾患、酒精中毒等。 3)慌张步态：见于震颤性麻痹者 。 4)共济失调步态：见于小脑病变 。 5)跨阈步态：腓神经麻痹足下垂者 6)剪刀步态 ：见于脑瘫与截瘫病人。 （二)不随意运动 是随意肌不自主收缩所产生的无目的的异常动作。常见如下： 1)手震颤：见于甲亢、肝昏迷者。 2)舞蹈症 ：见于儿童脑风湿病变。 3)手足搐搦 ：见于低钙血症、高热或碱中毒。 4)手足徐动：见于脑瘫、脑炎或中毒等。 5)摸空症：见于脑膜炎、伤寒有意识障碍者。 （三)共济运动 1)指鼻试验:正常人动作准确； 2)指指试验:正常人可准确完成。 3)轮替运动:共济失调者动作缓慢而不匀。 4)跟—膝—胫试验:共济失调者动作不稳或失误。 5)龙贝格征 :又称闭目难立征 四、感觉功能检查 检查时被检查者应意识清晰、合作，注意左右侧、远近端对比，一般从感觉障碍区向健处逐步移行。内容包括： （一)浅感觉检查 痛觉检查： 触觉检查： （二)深感觉检查 关节觉： 震动觉： （三)复合感觉检查 1)皮肤定位觉：皮肤定位觉障碍见于皮质病变。 2)两点辨别觉：触觉正常而两点辨别感障碍，见于额叶病变。 3)实体辨别觉：实体辨别觉障碍见于皮质损害。 4)体表图形觉：有障碍示丘脑水平以上病变。 五、神经反射检查 （一)浅反射检查 1)角膜反射： 2)腹壁反射：(上、中、下节段) 3)提睾反射： 4)跖反射： （二)深反射检查 1)肱二头肌反射 ：颈髓5、6 2)肱三头肌反射 ：颈髓7、8 3)桡骨骨膜反射 ：颈髓5--8 4)膝腱反射 ：腰髓2--4节 5)跟腱反射 ：骶髓1--2节 6)踝阵挛 临床意义： （三)病理反射检查 病理反射系指当锥体束受损时因失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。一岁半内的婴儿锥体束尚未发育完善，可出现上述反射。成人出现上述反射时则为病理反射。包括： *1)巴宾斯基征(Babinski) ： 2)奥本海姆征 (Oppenheim) 3)戈登征(Gordon) 4)查多克征(Chaddock) 5)霍夫曼征 (Hoffmann) （四)脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。常包括以下： 1)颈强直 2)凯尔尼格征 (Kernig) 3)布鲁津基征(Brudzinski) 各种反射临床意义： 小结 形成性联系 布置下一次课全身系统评估练习安排 | 
