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内科主治医师考试《答疑周刊》2017年第12期

内科主治医师《答疑周刊》2017年第12期

问题索引:

一、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制?

二、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现?

三、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断?

四、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗?

具体解答:

一、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制?

【解答】发病机制

由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变所致,如斑块内出血、斑块纤维帽破裂或斑块糜烂等不稳定的斑块基础上,有血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩及微血管栓塞导致的心肌供氧的减少和缺血加重。

二、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现?

【解答】临床表现

UA可表现为静息型心绞痛、初发型心绞痛和劳力恶化型心绞痛。

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,具有以下特点之一:

1.原为稳定型心绞痛,在1个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物缓解作用减弱。

2.1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发。

3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。此外,由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。大多数胸痛发作时有一过性ST段(抬高或压低)T波(低平或倒置)改变。心电图的改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。

三、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断?

【解答】诊断

根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定,可以做出UA/NSTEMI诊断。UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征,两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定,因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。

四、【问题】非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗?

解答治疗

治疗主要有两个目的:即刻缓解缺血和预防严重的不良后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。

一般处理:卧床休息,床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入,维持血氧饱和度达到90%以上,烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5〜10mg,皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物,无论血脂是否增高均应及早使用他汀类 药物。

药物治疗:

1.抗心肌缺血药物

(1)硝酸酯类药:含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状,一般建议每隔5分钟一次,共用3次。

(2)β受体阻滞剂:无低血压等禁忌证者,应及早开始用β受体阻滞剂,口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下,如伴血压明显升高,心率增快者可静脉应用,停药后20分钟内作用消失。

(3)非二氢吡啶类钙拮抗剂:治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服,停用这些药时宜逐渐减量然后停服,以免诱发冠状动脉痉挛。

2.抗血小板治疗 阿司匹林氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脉综合征中的重要治疗措施,其目的在于防止血栓形成。联合治疗推荐12个月。

3.抗凝治疗 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、比伐芦定。

4.调脂治疗 无论基线血脂水平如何,UA/NSTEMI患者应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。

5.ACEI或ARB 长期应用能降低心血管事件发生率,应该在第一个24小时内给予口服 ACEI,不能耐受ACEI者可用ARB替代。

处理策略:目前对非ST段抬高型急性冠脉综合征有“早期保守治疗”和“早期侵入治疗”两种治疗策略。早期侵入性策略分为急诊(<2小时)、早期(<24小时)、72小时内。对于顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁生命的室性心律失常、血流动力学不稳定的患者,建议急诊策略。对于GRACE评分>140分或肌钙蛋白升高或ST-T动态演变的患者,建议早期策略。对于症状反复发作且合并至少一项危险因素(肌钙蛋白升高、ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、 左心功能减低、既往心肌梗死、既往PCI或冠状动脉旁路移植术史),GRACE评分109〜140分的,建议72小时内冠脉造影。

UA/NSTEMI经治疗病情稳定,出院后应继续强调抗血小板和调脂治疗,特别是他汀类药物的应用以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

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