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内科主治医师考试《答疑周刊》2017年第11期

内科主治医师《答疑周刊》2017年第11期

问题索引:

一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制?

二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现?

三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的实验室及辅助检查?

具体解答:

一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制?

【解答】发病机制

STEMI是冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致),造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达20〜30分钟以上,即可发生急性心肌梗死(AMI)。绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破,继而出血和管腔内血栓形成,而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,也可使冠状动脉完全闭塞。

促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有:

1.晨起6时至12时交感神经活动增加,机体应激反应性增强,心肌收缩力、心率、血压增高,冠状动脉张力增高。

2.在饱餐特别是进食多量脂肪后,血脂增高,血黏稠度增高。

3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时,致左心室负荷明显加重。

4.休克脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致心排血量骤降,冠状动脉灌流量锐减。

二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现?

【解答】临床表现 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。

1.先兆 50%〜81.2%者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。

2.症状

(1)疼痛:最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧,胸闷或有濒死感。

(2)全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。

(3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛。

(4)心律失常:见75%〜95%的患者,多发生在起病1〜2天,而以24小时内最多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMI早期,特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,室上性心律失常则较少,多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛,情况严重。

(5)低血压和休克:疼痛期中血压下降常见。休克多在起病后数小时至数日内发生,见约20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张属次要,有些患者尚有血容量不足的因素参与。

(6)心力衰竭:主要是急性左心衰竭,可在起病最初几天内发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率为32%〜48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,严重者可发生水肿,随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。

3.体征

(1)心脏体征:心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大;心率多增快,少数也可减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音(心房性)奔马律,少数有第三心音(心室性)奔马律;10%〜20%患者在起病第2〜3天出现心包摩擦音;可有各种心律失常。

(2)血压:除极早期血压可增高外,几乎所有患者都有血压降低。

(3)其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的实验室及辅助检查?

【解答】1.心电图

(1)特征性改变STEMI者心电图表现为:

1)ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。

2)宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。

3)T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

在背向心肌梗死(MI)区的导联出现相反改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

(2)动态性改变STEMI

1)起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,为超急性期改变。

2)数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单相曲线。数小时至2 日内出现病理性Q波,同时R波减低,是为急性期改变。Q波在3〜4天内稳定不变,以后 70%〜80%永久存在。

3)在早期如不进行治疗干预,ST段抬高持续数日至两周左右,逐渐回到基线水平,T波则变为平坦或倒置,是为亚急性期改变。

4)数周至数月后,T波呈V形倒置,两肢对称,波谷尖锐,是为慢性期改变。T波倒置可永久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复。

2.定位和定范围 ST抬高性MI的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。

3.放射性核素检查 目前多用单光子发射计算机化体层显像(SPECT)来检查,可观察心肌的代谢变化,判断心肌的死活。

4.超声心动图 二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

实验室检查:

1.起病24〜48小时后白细胞可增至(10〜20)×109/L,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失;CRP增高可持续1〜3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。

2.血心肌坏死标记物 ①肌红蛋白:心肌梗死后2小时内升高,12小时内达高峰;24〜48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3〜4小时后升高,cTnI11〜24小时达高峰,7〜10天降至正常,cTnT24〜48小时达高峰,10〜14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高,16〜24小时达高峰,3〜4天恢复正常,其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。 肌红蛋白在AMI后出现最早,也十分敏感,特异性不强;cTnT和cTnI出现稍延迟,特异性高,在症状出现后6小时内测定为阴性,6小时后应再复查,缺点是持续时间可长达10〜14 天,对在此期间出现胸痛,判断是否有新的梗死不利。CK-MB对早期(<4小时)AMI的诊断有较重要价值。

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