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内科主治医师考试《答疑周刊》2017年第10期

内科主治医师《答疑周刊》2017年第10期

问题索引:

一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和鉴别诊断?

二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的并发症?

三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗?

具体解答:

一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和鉴别诊断?

【解答】1.诊断 根据典型的临床表现,特征性的心电图改变以及实验室检查发现,诊断本病并不困难。对老年患者,突然发生严重心律失常休克心力衰竭而原因未明,或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者,都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理,并短期内进行心电图、血清 心肌酶测定和肌钙蛋白测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高性MI,血清肌钙蛋白测定的诊断价值更大。

2.鉴别诊断

1)心绞痛: 疼痛部位相仿,性质不剧烈,持续时间短,休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。

2)主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。

3)急性肺动脉栓塞:可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。

4)急腹症:急性胰腺炎消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。

5)急性心包炎:有较剧烈而持久的心前区疼痛。疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失;全身症状一般不如MI严重;心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现。

二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的并发症?

【解答】

1.乳头肌功能失调或断裂 总发生率高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍,造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音,第一心音可不减弱,可引起心力衰竭。轻症者,可以恢复,其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见,多发生在二尖瓣后乳头肌,见于下壁MI,心力衰竭明显,可迅速发生肺水肿在数日内死亡。

2.心脏破裂 常在起病1周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心脏压塞猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔,在胸骨左缘第3〜4肋间出现响亮的收缩期杂音, 常伴有震颤,可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性,患者能存活数月。

3.栓塞 见起病后1〜2周,可为左心室附壁血栓脱落所致,引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致,则产生肺动脉栓塞。

4.心室壁瘤 主要见左心室,体格检查见左侧心界扩大,心脏搏动范围较广,可有收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出,搏动减弱或有反常搏动。

5.心肌梗死后综合征 发生率约10%。于MI后数周至数月出现,可反复发生,表现为心包炎胸膜炎肺炎,有发热、胸痛等症状,可能为机体对坏死物质的过敏反应。

三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗?

【解答】治疗 治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者不但能渡过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

1.监护和一般治疗

(1)休息:急性期卧床休息,保持环境安静。减少探视,防止不良刺激,解除焦虑。

(2)监测:在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测,除颤仪应随时处于备用状态。 监测人员必须极端负责,既不放过任何有意义的变化,又保证患者的安静和休息。

(3)吸氧:对有呼吸困难和血氧饱和度降低者,最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。

(4)护理:急性期12小时卧床休息,若无并发症,24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动,若无低血压,第3天就可在病房内走动;梗死后第4〜5天,逐步增加活动直至每天3次步行100〜150m。'

(5)建立静脉通道:保持给药途径畅通。

2.解除疼痛 在再灌注治疗前,可选用哌替啶吗啡解除疼痛。心肌再灌注疗法是解除疼痛最有效的方法。

3.抗血小板治疗 若无禁忌,尽早予阿司匹林与ADP受体拮抗剂联合应用,负荷剂量后给予维持剂量。

4.抗凝治疗 常用的有普通肝素低分子肝素。应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂治疗中及之后,需要充分抗凝,而尿激酶链激酶溶栓治疗后再应用。对未溶栓的患者,肝素静脉应用是否有利并无充分证据。

5.再灌注心肌 起病3〜6小时最多在12小时内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小,减轻梗死后心肌重塑,改善预后,是一种积极的治疗措施。

(1)介人治疗(PCI)

1)直接PCI:适应证:①所有症状发作12小时以内并且持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者;②即使症状发作超过12小时,但仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和心电图变化。

2)补救性PCI:溶栓治疗后仍有胸痛,抬高的ST段无明显降低者,应尽快进行冠状动脉造影,如显示TIMI0-Ⅱ级血流,说明相关动脉未再通,宜立即施行补救性PCI。

3)溶栓治疗再通者的PCI:溶栓成功后稳定的患者,实施血管造影的最佳时机是3〜24小时。

(2)溶栓疗法:无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机,如无禁忌证应立即(接诊患者后30分钟内)行本法治疗。

1)适应证:①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.lmV),或病史提示AMI伴左束支传导阻滞,起病时间<12小时,患者年龄<75岁。②ST段显著抬高的MI患者年龄>75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高性MI,发病时间已达 12〜24小时,但如仍有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者也可考虑。

2)禁忌证:①既往发生过出血性脑卒中,6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;②颅内肿瘤;③近期(2〜4周)有活动性内脏出血;④未排除主动脉夹层;⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;⑦近期(2〜4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏;⑧近期(<3周)外科大手术;⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

3)溶栓药物的应用:国内常用:尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。

溶栓再通的判断标准:根据冠状动脉造影直接判断,或根据:①心电图抬高的ST段于2 小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失;③2小时内出现再灌注性心律失常;④血清 CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)等间接判断血栓是否溶解。

(3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术:介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者,宜争取6〜8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。

6.消除心律失常

(1)发生心室颤动时,尽快采用非同步直流电除颤。

(2)室性期前收缩,目前认为其不增加死亡风险,通常不需要抗心律失常药物。

(3)对缓慢性心律失常,若合并血流动力学不稳定时,可用阿托品0.5〜1mg静脉注射,或临时起搏器治疗。

7.控制休克

(1)补充血容量:右心室梗死时,中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。

(2)应用升压药:补充血容量后血压仍不升,而肺小动脉楔压和心排血量正常时,提示周围血管张力不足,可用多巴胺。但该类药物可加重心肌缺血。

(3)应用血管扩张剂:经上述处理血压仍不升,而肺动脉楔压(PCWP)增高,心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时,可尝试应用。

(4)其他:纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能,必要时应用洋地黄制剂等。

8.治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭,以应用吗啡和利尿剂为主,亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷,或用多巴酚丁胺静脉滴注或用短效血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始等治疗。洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜慎用。梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。

9.其他治疗 β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。

10.恢复期的处理 如病情稳定,体力增进,可考虑出院。AMI恢复后,进行康复治疗,逐步作适当的体育锻炼,有利于体力和工作能力的增进。经2〜4个月的体力活动锻炼后,酌情恢复部分或轻工作,以后部分患者可恢复全天工作,但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。

11.并发症的处理 并发栓塞时,用溶解血栓和(或)抗凝疗法。心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常,宜手术切除同时作主动脉-冠状动脉旁路移植手术。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗。

12.右心室心肌梗死的处理 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压,而无左心衰竭的表现时,宜扩张血容量。不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。

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