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温热经纬:薛生白湿热病篇

雄按∶江本吴本俱作湿温。雄按∶此篇始见于舒松摩重刻《医师秘籍》,后云是薛作,章氏从而释之,而江白仙本以附陈作后,吴子音《温热赘言》连前篇并为一人之书,并不标明何人所着,但曰寄瓢子述,且前篇之末,有“今补薛生白先生一法于后”云云,则此篇亦非薛着矣。其江…

雄按∶江本吴本俱作湿温

雄按∶此篇始见于舒松摩重刻《医师秘籍》,后云是薛作,章氏从而释之,而江白仙本以附陈作后,吴子音《温热赘言》连前篇并为一人之书,并不标明何人所着,但曰寄瓢子述,且前篇之末,有“今补薛生白先生一法于后”云云,则此篇亦非薛着矣。其江本所补一法,又无薛生白三字,且此篇张友樵所治酒客之案,但称曰余诊。言人人殊,无从核实,姑存疑以质博雅。

一湿热证。

雄按∶既受湿又感暑也。即是湿温,亦有湿邪久伏而化热者。喻氏以为三气者,谓夏令地气已热,而又加以天上之暑也。始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,舌白(吴本下有“或黄”二字),口渴不引饮。

雄按∶甘露消毒丹最妙。吴本虽出江本之后,无甚异同。所附酒客一案云,是其师治,似较江本为可信也。故引证但据吴本,而江本从略。

自注。此条乃湿热证之提纲也。湿热病,属阳明太阴经者居多。章虚谷云∶胃为戊土属阳,脾为己土属阴。湿土之气,同类相召,故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃也。中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。外邪伤人,必随人身之气而变。如风寒在太阳则恶寒,传阳明即变为热而不恶寒。今以暑湿所合之邪,故人身阳气旺,即随火化而归阳明;阳气虚,即随湿化而归太阴也。病在二经之表者,多兼少阳三焦。

雄按∶此二句从吴本补入。病在二经之里者,每兼厥阴风木。以肝脾胃所居相近也。以少阳厥阴,同司相火。少阳之气,由肝胆而升,流行三焦,即名相火。阳明太阴,湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下,充斥肆逆。经曰∶少火生气,壮火食气。少火者,阳和之生气,即元气也;

壮火为亢阳之暴气,故反食其元气。食犹蚀也,外邪郁甚,使阳和之气悉变为亢暴之气,而充斥一身也。故是证最易耳聋干呕,发痉发厥。暑湿之邪,蒙蔽清阳,则耳聋。内扰肝脾胃,则干呕而痉厥也。而提纲中不言及者,因以上诸证,皆湿热病兼见之变局,而非湿热病必见之正局也。必见之证,标于提纲,使人识别,不至与他病混乱,其兼见之变证,或有或无,皆不可定。若标之反使人迷惑也。始恶寒者,阳为湿遏而恶寒,终非若寒伤于表之恶寒。湿为阴邪,始遏其阳而恶寒,即与暑合,则兼有阳邪,终非如寒邪之纯阴,而恶寒甚也。后但热不寒,则郁而成热,反恶热矣。

雄按∶后则湿郁成热,故反恶热,所谓六气皆从火化也。况与暑合,则化热尤易也。热盛阳明,则汗出。章云∶热在湿中,蒸湿为汗。湿蔽清阳,则胸痞。湿邪内盛,则舌白。湿热交蒸,则舌黄。

雄按∶观此句则提纲中舌白下应有“或黄”二字。热则液不升而口渴,湿则饮内留而不引饮。章云∶以上皆明提纲所标,为必有之证也。然所云表者,乃太阴阳明之表,而非太阳之表。(湿热邪归脾胃,非同风寒之在太阳也)。

雄按∶据此则前病在太阴下必有脱简,应从吴本补入。太阴之表,四肢也,阳明也;阳明之表,肌肉也,胸中也。四肢禀气于脾胃,而肌肉脾胃所主,若以脾胃分之,则胃为脾之表,胸为胃之表也。故胸痞为湿热必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见。此湿热在脾胃之表证也。其所以不干太阳者,以太阳为寒水之腑,主一身之表。

雄按∶肺为天,天包地外而处于上,膀胱为水,水环地极而处于下,故皆为一身之表,而风为阳邪,首及肺经,寒为阴邪,先犯膀胱。惟湿为中土之气,胃为中土之腑,故胃受之。杨云∶此注奇情至理,所谓语必惊人,总近情也。风寒必自表入,故属太阳。

雄按∶陈亮师云∶风邪上受,肺合皮毛,故桂枝证有鼻鸣干呕也。湿热之邪,从表伤者十之一二,章云∶是湿随风寒而伤表,郁其阳气而变热,如仲景条内之麻黄赤小豆汤证是也,由口鼻入者十之八九。暑热熏蒸之气,必由口鼻而入。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明太阴受病。湿轻暑重,则归阳明;暑少湿多,则归太阴。膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。

雄按∶此与叶氏温热篇第三章之论合。邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。章云∶外经络,五内腑,膜原居其中,为内外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪,皆归于此也,其为三焦之门户,而近胃口,故膜原之邪,必由三焦而入脾胃也。杨云∶细绎此言,则膜原乃人脂内之膜也。

然邪之由鼻入者,必先至肺,由口入者,必先至胃,何以云必归膜原?此不可解者也。若云在内之邪,必由膜原达外,在外之邪,必由膜原入内,则似矣。要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异,温病乃少阴太阳同病。此仲景所论伏气之春温,若叶氏所论外感之风温,则又不同者矣。

雄按∶此注知有少阴太阳之温病,则与前篇风温条例力非伏气之论者,断非一人之笔,即按文义亦彼逊于此。吴氏何以并为一家,江本必欲相合强为删改,岂非自呈伪妄耶。汪按∶前篇自序自称其名曰祖恭未言又有此篇。此篇又无自序其非出一人手明甚。梦隐辩之是也。湿热乃阳明太阴同病也。始受于膜原,终归于脾胃。而提纲中言不及脉者,以湿热之证,脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随证见,不拘一格,故难以一定之脉,拘定后人眼目也。阳明热盛见阳脉,太阴湿盛见阴脉,故各随证见也。

湿热之证,阳明必兼太阴者,徒知脏腑相连,湿土同气,而不知当与温病之必兼少阴比例,少阴不藏,水火内燔,风邪外袭,表里相应,故为温病。此即经言冬不藏精,春发温病,先由内伤而后外感,膏粱中人多有之。其冬伤于寒,曰少阴伏邪,至春发出于太阳之温病,藿中人多有之。皆必兼少阴者也。若外感风温,邪由上受者,又当别论矣。太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。脾主为胃行津液者也,脾伤而不健运,则湿饮停聚,故曰脾虚生内湿也。

雄按∶此言内湿素盛者。暑邪入之,易于留着,而成湿温病也。此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。

若湿热之证,不挟内伤,中气实者,其病必微。

雄按∶内湿不盛者,暑邪无所根据傍,虽患湿温,治之易愈。或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤挟湿,标本同病。然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余。

雄按∶脾伤湿聚,曷云有余?

盖太饱则脾困,过逸则脾滞,脾气困滞而少健运,则饮停湿聚矣。较之饥伤而脾馁,劳伤而脾乏者,则彼尤不足,而此尚有余也。后人改饥饱劳逸,为饥饱劳役,不但辨证不明,于字义亦不协矣。所以内伤外感,孰多孰少,孰实孰虚,又在临证时权衡矣。

二湿热证∶恶寒无汗,身重头痛

雄按∶吴本下有“胸痞腰疼”四字。湿在表分。宜藿香香薷羌活苍术皮、薄荷牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。

雄按∶吴本无藿香、香薷、薄荷、牛蒡子,有葛根神曲广皮枳壳

自注。下仿此。身重恶寒,湿遏卫阳之表证,头痛必挟风邪,故加羌活,不独胜湿,且以祛风。

杨云∶湿宜淡渗,不宜专用燥药,头痛属热,不必牵涉及风。此条乃阴湿伤表之候。章云∶恶寒而不发热,故为阴湿。

雄按∶阴湿故可用薷、术、羌活以发其表。设暑胜者,三味皆为禁药,章氏既知阴湿,因见其用香薷一味,遂以此条为暑证之实据,总由误以湿热为暑也。故其论暑,连篇累牍,皆是影响之谈。夫七政营运,有形可据,尚难臆断,况太极无形,空谈无谓,道迩求远,反误后人。兹概从删,免滋眩惑。

三湿热证∶雄按∶吴本下有“汗出”二字。

恶寒发热,身重关节疼。

雄按∶吴本下有“胸痞腰”三字。痛,湿在肌肉,不为。

雄按∶吴本作“可”。汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。

雄按∶吴本此句作“汗少恶寒者,加葛根。条内无荷叶、藿香、通草、桔梗。有神曲、广皮。”此条外候与上条同,惟汗出独异,更加关节疼痛,乃湿邪初犯阳明之表,而即清胃脘之热者,不欲湿邪之郁热上蒸,而欲湿邪之淡渗下走耳!此乃阳湿伤表之候。以其恶寒少而发热多,故为阳湿也。

雄按∶吴本下有“然药用渗利,其小便之不利可知矣”二句。汪按∶此二句乃他人所附评语。

四湿热证∶三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙秦艽威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。

雄按∶吴本无此条。

此条乃湿邪挟风者。风为木之气,风动则木张,乘入阳明之络,则口噤。走窜太阴之经,则拘挛。故药不独胜湿,重用息风。一则风药能胜湿,一则风药能疏肝也。选用地龙诸藤者,欲其宣通脉络耳。十二经络皆有筋相连系,邪由经络伤及于筋,则螈 拘挛,角弓反张,筋由肝所主,故筋病必当舒肝。

雄按∶地龙殊可不必,加以羚羊、竹茹桑枝等亦可。 伯云∶地龙、灵仙、苍耳、海风藤,似嫌过于走窜,不如羚羊、竹茹、桑枝等较妥,或加钩藤可乎。

或问仲景治痉,原有桂枝加栝蒌根及葛根汤两方,岂宜于古而不宜于今耶?今之痉者,与厥相连,仲景不言及厥,岂《金匮》有遗文耶?余曰∶非也。药因病用,病源既异,治法自殊。汪按∶不但此也,洄溪已云∶《金匮》治痉诸方,见效绝少矣。伤寒之痉自外来,(谓由外风),证属太阳(口噤即属阳明,义详本论),治以散外邪为主;湿热之痉自内出(谓由内风),波及太阳,治以息内风为主。盖三焦与肝胆同司相火(少阳生气,生于肝胆,流行三焦,名相火也),中焦湿热不解,则热盛于里,而少火悉成壮火。火动则风生,而筋挛脉急;风煽则火炽,而识乱神迷。

雄按∶设再投桂、葛以助其风,则燎原莫救矣。身中之气,随风火上炎,而有升无降。

雄按∶治温热诸病者,不可不知此理。常度尽失,由是而形若尸厥,正《内经》所谓“血之与气,并走于上,则为大厥”者是也。外窜经脉,则成痉;内侵膻中,则为厥。

痉厥并见,正气犹存一线,则气复返而生。胃津不克支持,则厥不回而死矣。

雄按∶喻氏云∶人生天真之气,即胃中之津液是也。故治温热诸病,首宜瞻顾及此。董废翁云∶胃中津液不竭,其人必不即死。皆见到之言也。奈世人既不知温热为何病,更不知胃液为何物,温散燥烈之药,漫无顾忌,诚不知其何心也。所以痉之与厥,往往相连,伤寒之痉自外来者,安有是哉。

雄按∶此痉即螈 也,吴鞠通辨之甚详确。

暑月痉证,与霍乱同出一源,风自火生,火随风转,乘入阳明则呕,贼及太阴则泻,是名霍乱。窜入筋中则挛急,流入脉络则反张,是名痉。但痉证多厥,霍乱少厥。盖痉证风火闭郁,郁则邪势愈甚,不免逼乱神明,故多厥。霍乱风火外泄,泄则邪势外解。

雄按∶宜作“越”,不至循经而走,故少厥,此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦,三焦乃火化,风得火而愈煽,则逼入膻中而暴厥。霍乱邪走脾胃,脾胃乃湿化,邪由湿而停留,则yin及诸经而拘挛。火郁则厥,火窜则挛,又痉与厥之遗祸也。痉之挛结,乃湿热生风,霍乱之转筋,乃风来胜湿。

雄按∶木克土也。痉则由经及脏而厥,霍乱则由脏及经而挛,总由湿热与风,淆乱清浊,升降失常之故。夫湿多热少,则风入土中而霍乱。

雄按∶霍乱湿多热少,道其常也。余自髫年,即见此证流行,死亡接踵,然闻诸父老云,向来此证甚稀,而近则常有,因于道光戊戌辑一专论问世,嗣后此证屡行,然必在夏热亢旱酷暑之年,则其证乃剧,自夏末秋初而起,直至立冬后始息。夫彤彤徂暑,湿自何来?贝缘今人蕴湿者多,暑邪易于深伏,迨一朝猝发,遂至阖户沿村,风行似疫。医皆未知原委,理中、四逆随手乱投,殊可叹也!余每治愈此证,必问其人曰,病未猝发之先,岂竟毫无所苦耶?或曰∶病前数日,手足心先觉热。或曰∶未病前睹物皆红如火。噫!岂非暑热内伏欲发,而先露其机耶?咸丰纪元,此证盛行,经余治者,无一不活,而世人不察,辄以、附杀之,不已 乎杨云∶道光元年,直省此证大作,一觉转筋即死,京师至棺木买尽,以席裹身而葬,卒未有识为何证者,俗传食西瓜者即死,故西瓜贱甚,余时年十一,辄与同学人日日饱啖之,卒无恙。今读此论,则医学之陋,不独今日为然也。热多湿少则风乘三焦而痉厥。厥而不返者死。胃液干枯,火邪盘踞也。转筋入腹者死。

胃液内涸,风邪独劲也。然则胃中之津液,所关顾不钜哉。

雄按∶此理喻氏发之,叶氏畅之,实诸病之生死关键也,在温热等病尤为扼要。然明明言之,而鞠通、虚谷之论霍乱也,犹未知之,况他人乎。厥证用辛开,泄胸中无形之邪也。

干霍乱用探吐,泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者,热邪愈炽。探吐而胃液不四布者,风邪更张,终成死候,不可不知。

雄按∶此条自注,明以湿热二气分疏,章氏妄逞己见,谓湿热即暑也,强合二气为一气,且并《难经》湿温,热病为一证矣。盖由未读越人之书耳。兹于原释中悉为订正,而附记于此,以质宗工。

五湿热证∶壮热口渴,舌黄或焦红,发痉神昏,谵语或笑,邪灼心包,营血已耗。宜犀角羊角连翘生地元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。

雄按∶吴本无银花露。汪按∶宜从吴本。盖花露清灵芳润用治热病殊佳。

然中有蕴湿者,终觉非宜也。

上条言痉,此条言厥。温暑之邪,本伤阳气。

雄按∶此谓邪之初感,必先干阳分而伤气也。及至热极,逼入营阴。

雄按∶虽挟湿邪,日久已从热化,在气不能清解,必至逼营。则津液耗而阴亦病,心包受灼,神识昏乱,用药以清热救阴,泄邪平肝为务。

雄按∶昏谵乃将厥之兆也。

六湿热证∶发痉,神昏笑妄,脉洪数有力,开泄不效者,湿热蕴结胸膈,宜仿凉膈散。若大便数日不通者,热邪闭结肠胃,宜仿承气微下之例。章云∶曰宜仿、曰微下,教人细审详慎,不可孟浪攻泻。盖暑湿粘腻,须化气缓攻,不同伤寒化热而燥结,须咸苦峻下以行之也。

雄按∶吴本无此条。

此条乃阳明实热,或上结胸膈。或下结肠胃。

清热泄邪,止能散络中流走之热,而不能除肠中蕴结之邪。故阳明之邪,仍假阳明为出路也。阳明实热,舌苔必老黄色,或兼燥。若犹带白色而滑者,乃湿重为夹阴之邪。或胀满不得不下,须佐二术健脾燥湿,否则脾伤气陷,下利不止,即变危证。盖湿重属太阴证,必当扶脾也。

雄按∶苔色白滑不渴,腹虽胀满,是太阴寒湿,岂可议下,但宜浓朴、枳、术等温中化湿为治。若阳明之邪,假阳明为出路一言,真治温热病之金针也。盖阳明以下行为顺,邪既犯之,虽不可孟浪攻泻,断不宜截其出路,故温热自利者,皆不可妄行提涩也。杨云∶注语极郑重,孟英辨驳尤精,二说皆宜参究。

汪按∶凡率投补涩者,皆不知邪必须有出路之义者也。

七湿热证∶壮热烦渴,舌焦红或缩,斑疹,胸痞自利,神昏痉厥,热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、元参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。

雄按∶吴本无银花露、方诸水、金汁。有丹皮、连翘。

此条乃痉厥中之最重者,上为胸闷,下挟热利,斑疹痉厥,阴阳告困,独清阳明之热,救阳明之液为急务者,恐胃液不存,其人自焚而死也。

雄按∶此治温热诸病之真诠也,医者宜切记之,方诸水俗以蚌水代之,腥浊已甚,宜用竹沥为妙。此证紫雪神犀丹皆可用也。

八湿热证∶寒热如疟。

雄按∶吴本下有“舌苔滑白,口不知味”八字。湿热阻遏膜原。宜柴胡、浓朴、槟榔草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。

雄按∶吴本无柴胡、槟榔、藿香、菖蒲,有神曲。

疟由暑热内伏,秋凉外束而成。若夏月腠理大开,毛窍疏通,安得成疟?而寒热有定期,如疟证发作者,以膜原为阳明之半表半里,热湿阻遏,则营卫气争,证虽如疟,不得与疟同治,故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束,一由内湿阻也。膜原在半表半里,如少阳之在阴阳交界处,而营卫之气,内出于脾胃,脾胃邪阻,则营卫不和,而发寒热似疟之证矣。

九湿热证∶数日后,脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙绕三。

雄按∶宜作“上”焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶。

雄按∶《离骚》纫秋兰以为佩,故称秋兰为佩兰。若药肆中所售之佩兰,乃奶酣草之类,不可入药也。汪按∶兰即省头草,《离骚》之兰,即本草之兰,皆非今之兰花,前人辨之,已极明确,不必致疑矣。盖古人所谓香草。皆取叶香非指花香,而今之兰花叶实不香,明非古之兰也。医者疑古药品之兰蕙正如儒者。疑古食品之HT。皆不通古今之变者也。芦尖。

雄按∶即芦根也,用尖取其宣畅。冬瓜仁等味。

雄按∶吴本无此条。

此湿热已解,余邪蒙蔽清阳,胃气不舒,宜用极轻清之品,以宣上焦阳气。若投味重之剂,是与病情不相涉矣。雄按∶章氏谓轻剂专为吴人体弱而设,是未察病情之言也。或问湿热盛时,疫气流行,当服何药?预为消弭。余谓叶讷人《医案存真》载其高祖天士先生案云∶天气郁勃泛潮,常以枇杷叶拭去毛净锅炒香,泡汤饮之,取芳香不燥,不为秽浊所侵,可免夏秋时令之病,余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根,皆主清肃肺气,故为温热暑湿之要药,肺胃清降,邪自不容矣。若别药恐滋流弊,方名虽美,不可试也,而薄滋味,远酒色,尤为要务。

此条须与第三十一条参看,彼初起之实邪,故宜涌泄,投此轻剂,不相合矣。又须与后条参看,治法有上中之分,临证审之。解后余邪为虚,初发者为实,上焦近心,故有懊恼谵语,中焦离心远,故无。如其舌黄邪盛,亦有发谵语者。

十湿热证∶初起发热,汗出,胸痞,口渴,舌白,湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、浓朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散。

杨云∶俱可用,但须择一二味对证者用之,不必并用。等味。

雄按∶吴本胸痞下,曰∶“不知饥”,口渴下,曰∶“不喜饮”,舌白作“舌苔滑白”,无杏仁、苍术、浓朴、草果、半夏。

浊邪上干则胸闷,胃液不升则口渴,病在中焦气分,故多开中焦气分之药。

雄按∶亦太多,颇不似薛氏手笔。此条多有挟食者,其舌根见黄色,宜加栝蒌、楂肉莱菔子。汪按∶此疑亦后人所附评语。

十一湿热证∶数日后。

雄按∶吴本下有“胸痞”二字。自利溺赤。

雄按∶吴本作“涩。口渴。

雄按∶吴本上有”身热二字。湿流下焦。宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆 、通草等味。

雄按∶吴本无泽泻、通草,有神曲、广皮。

下焦属阴,太阴所司,阴道虚故自利,化源滞则溺赤,脾不转津则口渴,总由太阴湿胜故也。湿滞下焦,故独以分利为治。然兼证口渴胸痞,须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷,开泄中上。源清则流自洁,不可不知。

雄按∶据此则本条“胸痞”二字,当从吴本增入为是。至源清流洁云云,则又非自注之文法,殊可疑也。汪按∶此篇多有后人评语传写羼入自注之处。此数语亦后人所附评语也。以上三条,俱湿重于热之候。湿热之邪,不自表而入,故无表里可分,谓由膜原中道而入也,虽无表里之分,亦有浅深当别。而未尝无三焦可辨,犹之河间治消渴亦分三焦者是也。夫热为天之气。

雄按∶此明热即暑之谓也,章氏何以曲为改释。湿为地之气,热得湿而愈炽,湿得热而愈横。

雄按∶热得湿则郁遏而不宣,故愈炽;湿得热则蒸腾而上熏,故愈横。两邪相合,为病最多。丹溪有云∶湿热为病,十居八九。故病之繁且苛者,莫如夏月为最。以无形之热,蒸动有形之湿,素有湿热之人,易患湿温,误发其汗,则湿热混合为一,而成死证,名曰重也。湿热两分,其病轻而缓,湿热两合,其病重而速。章云∶故当开泄以分其热,若误作虚而用补法,则闭塞气道而死矣。湿多热少,则蒙上流下,当三焦分治。调三焦之气,分利其湿也。湿热俱多,则下闭上壅,而三焦俱困矣。当开泄清热,两法兼用。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化,三焦火化,有湿无热,止能蒙蔽清阳,或阻于上,或阻于中,或阻于下,若湿热一合,则身中少火悉化为壮火,而三焦相火,有不起而为虐者哉。

雄按∶湿热一合,业已阴从阳化,如此披猖,况热多湿少乎?故不言热多湿少者,非阙文也。盖急宜清热,有不待言矣。所以上下充斥,内外煎熬,最为酷烈。

雄按∶曰酷曰烈,皆暑之威名。兼之木火同气,表里分司,再引肝风,痉厥立至。

雄按∶津虚之体,夏月每有肝风陡动煎厥一证,言其不耐暑气煎熬,可谓形容逼肖。胃中津液几何?其能供此交征乎?

雄按∶不辨暑证之挟湿与否,而辄投温燥以劫津者,宜鉴斯言。至其所以必属阳明者,以阳明为水谷之海,鼻食气,口食味,悉归阳明,邪从口鼻而入,则阳明为必由之路。

雄按∶肺胃大肠,一气相通,温热究三焦,以此一脏二腑为最要,肺开窍于鼻,吸入之邪,先犯于肺,肺经不解,则传于胃,谓之顺传,不但脏病传腑为顺,而自上及中,顺流而下,其顺也有不待言者,故温热以大便不闭者易治,为邪有出路也。若不下传于胃,而内陷于心包络,不但以脏传脏,其邪由气分入营,更进一层矣,故曰逆传也。因叶氏未曾明说顺传之经,世多误解逆传之理,余已僭注于本条之后,读此可证管窥之非妄。汪按∶鼻为肺窍所受之气,必先入肺,此云悉归阳明,不免语病梦隐。以肺经不解,乃传入胃,释之意始圆惬。其始也邪入阳明,早已先伤其胃液,其继邪盛三焦,更欲资取于胃液,司命者可不为阳明顾虑哉。

雄按∶此不独为湿热病说法也,风寒化热之后,亦须顾此,况温热乎。

或问木火同气,热盛生风,以致痉厥,理固然矣。然有湿热之证,表里极热,不痉不厥者何也?余曰∶风木为火热引动者,原因木气素旺,木旺由于水亏,故得引火生风,反焚其木,以致痉厥。若水旺足以制火而生木,即无痉厥者也。

肝阴先亏,内外相引,两阳相煽,因而动。

雄按∶吴本作“劲”张。若肝肾素优,并无里热者,火热安能招引肝风也。

雄按∶喻氏云∶遇暄热而不觉其热者,乃为平人。盖阴不虚者,不畏暑而暑不易侵,虽侵之亦不致剧,犹之乎水田不惧旱也。阴虚者见日即畏,虽处深宫之内,而无形之暑气,偏易侵之,更有不待暑侵,而自成为厥者矣。杨云∶虚损之原,一语揭出。试观产妇及小儿一经壮热,便成 者,以失血之后,与纯阳之体,阴气未充,故肝风易动也。

雄按∶原本未及产妇,今从吴本与小儿并论,尤为周密,然妇科不知血脱易痉,往往称为产后惊风,喻氏辟之违矣。幼科一见发热,即以柴葛解肌为家常便饭,初不究其因何而发热也,表热不清,柴葛不撤,虽肝风已动,螈 已形,犹以风药助虐,不亦乎,此叶氏所以有劫肝阴,竭胃汁之切戒也。杨云∶痉厥之证,举世不知其因,今经此详明剖析,昭如白日矣。

或问曰∶亦有阴气素亏之人,病患湿热,甚至斑疹外见,入暮谵语昏迷,而不痉不厥者何也?答曰∶病邪自盛于阳明之营分,故由上脘而熏胸中,则入暮谵妄,邪不在三焦气分,则金不受囚,木有所畏,未敢起而用事。至于斑属阳明,疹属太阴,亦二经营分热极,不与三焦相干,即不与风木相引也,此而痉厥,必胃中津液尽涸,耗及心营,则肝风亦起,而其人已早无生理矣。

雄按∶此从吴本采补,观此则粗工之治温热,妄用柴葛竭力以耗胃汁而鼓其肝风者,真杀人不以刃也。惟稍佐于凉润方中,或不致为大害。

十二湿热证∶舌遍体白,口渴,湿滞阳明。宜用辛开,如浓朴、草果、半夏、干菖蒲等味。舌白者言其苔,若苔滑而口不渴者,即属太阴证,宜温之。

雄按∶苔白不渴,须询其便溺,不热者,始为宜温之的证也。又按∶此与第十条证相似,吴本无此条。杨云∶湿盛热微之证,初起原可暂用此等药开之,一见湿开化热,便即转手清热。若执此为常用之法则误矣。注内补出审便溺一层,尤为周到。

此湿邪极盛之候,口渴乃液不上升,非有热也。辛泄太过,即可变而为热,以其属阳明湿邪,开泄则阳气升而热透,而此时湿邪尚未蕴热,故重用辛开,使上焦得通,津液得下也。阳气升则津液化,而得上输下布也。

十三湿热证∶舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热。如∶蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。

雄按∶吴本无此条。

此湿热参半之证,而燥湿之中,即佐清热者,亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂,为临证时要诀。盖舌为心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移。叶氏《温热论》辨舌最精详,宜合观之。

雄按∶更宜参之《准绳》。

十四湿热证,初起,即胸闷、不知人、瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散,各重用。或加皂角地浆水煎。

雄按∶吴本无此条。淦按∶此条颇似痧证,宜用灵验痧丸为妙。六一散有甘草,须慎用。

此条乃湿热俱盛之候,而去湿药多,清热药少者,以病邪初起即闭,不得不以辛通开闭为急务,不欲以寒凉凝滞气机也。

雄按∶芫荽不如用薤白,或可配栝蒌、栀、豉者则配之。

十五湿热证∶四五日,口大渴,胸闷欲绝,干呕不止,脉细数,舌光如镜,胃液受劫,胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁、磨服郁金、木香香附乌药等味。

雄按∶吴本作西瓜白汁,谓不取瓤中汁,而以瓜肉捣汁也。并无金汁、蔗汁。

此营阴素亏,木火素旺者,木乘阳明,耗其津液,幸无饮邪,故一清阳明之热,一散少阳之邪,不用煎者,取其气全耳。舌光无苔,津枯而非浊壅,反胸闷欲绝者,肝胆气上逆也,故以诸汁滋胃液,辛香散逆气。

雄按∶凡治阴虚气滞者,可以仿此用药。杨云∶此例精当,能如此旁通,方为善读书人。雄又按∶有治饮痛一案宜参。俞惺庵云∶嘉善一人,胸胀脘闷,诸治不效,一瓢用续随子煎汤,磨沉香、木香、檀香降香丁香,服一月,泻尽水饮而痊。汪按∶续随子去油务尽,否则误人。去油法∶木床用椹榨后,更宜纸隔重压,换纸多次,方能去净。

十六湿热证∶雄按∶吴本下有“身热口苦”四字。呕吐清水,或痰多,湿热内留,木火上逆。宜温胆汤加栝蒌、雄按∶吴本作“黄连”。碧玉散等味。

此素有痰饮,而阳明少阳同病,故一以涤饮,一以降逆,与上条呕同而治异,正当合参。碧玉散即六一加青黛以清肝胆之热。上条液枯以动肝胆之火,故干呕。此条痰饮郁其肝胆之火,故呕水。

十七湿热证∶呕恶不止,昼夜不瘥欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也。宜用川连三四分、苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止。

肺胃不和,最易致呕。盖胃热移肺,肺不受邪,还归于胃,必用川连以清湿热,苏叶以通肺胃,投之立愈者,以肺胃之气非苏叶不能通也。分数轻者,以轻剂恰治上焦之病耳。

雄按∶此方药止二味,分不及钱,不但治上焦宜小剂,而轻药竟可以愈重病,所谓轻可去实也。合后条观之,盖气贵流通,而邪气挠之。则周行窒滞,失其清虚灵动之机,反觉实矣。惟剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,而窒滞者自通,设投重药,不但已过病所,病不能去,而无病之地,反先遭其克伐,章氏谓轻剂为吴人质薄而设,殆未明治病之理也。川连不但治湿热,乃苦以降胃火之上冲。苏叶味甘辛,而气芳香,通降顺气,独擅其长,然性温散,故虽与黄连并驾,尚减用分许而节制之,可谓方成知约矣。世人不知诸逆冲上,皆属于火之理,治呕,辄以姜、萸、丁、桂从事者,皆粗工也。余用以治胎前恶阻,甚妙。

十八湿热证∶咳嗽,昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络。宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。

雄按∶吴本咳嗽下有“喘逆、面赤、气粗”六字,而无“甚至”句。

人但知暑伤肺气则肺虚,而不知暑滞肺络则肺实,葶苈引滑石,直泻肺邪,则病自除。吴子音曰∶业师张友樵治一酒客,夏月痰咳气喘,夜不得卧,服凉药及开气药不效,有议用人参麦冬等药者,师诊其脉,右寸数实,此肺实非肺虚也,投以人参则立毙矣。遂与此方煎服立愈。明年复感客邪,壅遏肺气,喘咳复作,医有以葶苈进者,服之不效,反烦闷汗泄,师脉其右寸浮数,口渴恶热,冷汗自出,喘急烦闷,曰热邪内壅,肺气郁极,是以逼汗外出,非气虚自汗也。

服葶苈而反烦闷者,肺热极盛,与苦寒相格拒也。夫肺苦气上逆,本宜苦以泄之。而肺欲散,又当兼食辛以散之,与麻杏甘膏汤一剂,肺气得通而喘止汗敛,诸证悉平矣。杨云∶余曾治一酒客,大喘,用《金鉴》苏葶丸而愈。亦与此同,此盖湿热上壅之证也,至案内所云,服此益甚,则外感束其肺热,用此降之,则外感反内陷而病益甚,麻杏甘石正祛外感而清内热之方,故速愈。张君用药则是,而立论高而不切,非垂教后学之法也。

十九湿热证∶十余日,大势已退,惟口渴汗出,骨节。

雄按∶吴本有“隐”字。痛。

雄按∶吴本下有“不舒,小便赤涩不利”八字。余邪留滞经络。宜元米(即糯米)汤泡于术,隔一宿去术煎饮。

病后湿邪未尽,阴液先伤,故口渴身痛,此时救液则助湿,治湿则劫阴,宗仲景麻沸汤之法,取气不取味,走阳不走阴,佐以元米汤养阴逐湿,两擅其长。杨云∶煎法精妙,注亦明析。汪按∶此身痛一证,乃湿滞之的验。则口渴未必非湿yin于内,而引饮也。然津液亦必须顾虑。以木治湿不用煎而用泡。既巧妙亦周致。

雄按∶用沙参、麦冬、石斛、枇杷叶等味,冬瓜汤煎服亦可。汪按∶用冬瓜灵妙。宜加丝瓜络

二十湿热证∶数日后,汗出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升。宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。

雄按∶吴本无女贞,有白芍。杨云∶白芍不如女贞。

湿热伤营,肝风上逆,血不荣筋而痉,上升巅顶则头痛,热气已退,木气独张,故痉而不厥。投剂以息风为标,养阴为本。

雄按∶蔓荆不若以菊花桑叶易之。杨云∶蔓荆最无谓,所易甚佳。汪按∶枸杞子亦可用,不嫌其腻。

二十一湿热证∶胸痞发热、肌肉微疼、始终无汗者,腠理暑邪内闭。

雄按∶吴本无此四字,作“气机拂郁,湿热不能达外”。杨云∶吴本胜于原本。宜六一散一两、薄荷叶三四分。

雄按∶吴本作“三、四十片”。泡汤调下,即汗解。

湿病发汗,昔贤有禁,此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法。临证者当知所变通矣。

吴云∶此湿热蕴遏,气郁不宣,故宜辛凉解散。汗出灌浴之辈,最多此患。若加头痛恶寒,便宜用香薷温散矣。章云∶湿病固非一概禁汗者,故仲景有麻黄加术汤等法。但寒湿在表,法当汗解;湿热在里,必当清利。今以暑湿闭于腠理,故以滑石利毛窍。若闭于经者,又当通其经络可知矣。汪按∶吴本薄荷较多。则非微汗矣。

二十二湿热证∶按法治之,数日后,或吐下,一时并至者,中气亏损,升降悖逆。宜∶生谷芽莲心

雄按∶当是莲子扁豆米仁、半夏、甘草、茯苓等味,甚者用理中法。

雄按∶吴本无此条。若可用理中法者,必是过服寒凉所致。

升降悖逆,法当和中,犹之霍乱之用六和汤也。若太阴惫甚,中气不支,非理中不可。忽然吐下,更当细审脉证,有无重感别邪,或伤饮食。

雄按∶亦有因忿怒而致者,须和肝胃。

二十三湿热证∶十余日后左关弦数,腹时痛,时圊血,肛门热痛,血液内燥,热邪传入厥阴之证。宜仿白头翁法。

热入厥阴而下利,即不圊血,亦当宗仲景治热利法。若竟逼入营阴,安得不用白头翁汤凉血而散邪乎?设热入阳明而下利,即不圊血,又宜师仲景下利谵语,用小承气汤之法矣。

雄按∶章氏谓小承气汤乃治厥阴热利,若热入阳明而下利,当用黄芩汤,此不知《伤寒论》有简误之文也。本文云∶下利谵语者,有燥矢也,宜小承气汤。既有燥矢,则为太阴转入阳明之证,与厥阴无涉矣。湿热入阳明而下利,原宜宗黄芩汤为法,其有燥矢而谵语者,未尝无其候也,则小承气亦可援例引用焉。

二十四湿热证∶十余日后,尺脉数,下利或咽痛,口渴心烦,下泉不足,热邪直犯少阴之证。宜仿猪肤汤凉润法。

同一下利,有厥少之分,则药有寒凉之异。谓厥阴宜寒,少阴宜凉也。

然少阴有便脓之候,不可不细审也。

二十五湿热证∶身冷脉细,汗泄胸痞,口渴,舌白,湿中少阴之阳。宜人参、白术附子、茯苓、益智等味。

雄按∶吴本无此条。杨云∶此等证固有之,然本论湿热,却夹入寒湿,又不提明药误,岂不自乱其例。

此条湿邪伤阳,理合扶阳逐湿,口渴为少阴证,乌得妄用寒凉耶?津液出于舌下少阴经之廉泉穴,故凡少阴受邪,津液不升则渴也,然胸痞舌白,当加浓朴,半夏或干姜,恐参、术太壅气也。渴者湿遏阳气,不化津液以上升,非热也。

雄按∶此湿热病之类证,乃寒湿也。故伤人之阳气。或湿热证治不如法,但与清热,失于化湿,亦有此变,但口渴而兼身冷,脉细汗泄,舌白诸证者,固属阴证宜温,还须察其二便,如溲赤且短,便热极臭者,仍是湿热蕴伏之阳证,虽露虚寒之假象,不可轻投温补也。章氏所云,湿遏阳气不化津液之渴,又为太阴证而非少阴证矣。

二十六暑月病∶初起,但恶寒,面黄,口不渴,神倦,四肢懒,脉沉弱,腹痛下利,湿困太阴之阳。宜仿缩脾饮,甚则大顺散、来复丹等法。

雄按∶吴本无此条。

暑月为阳气外泄,阴气内耗之时,故热邪伤阴,阳明消烁,宜清宜凉。

雄按∶此治暑之正法眼藏。太阴告困,湿浊弥漫,宜温宜散。

雄按∶凡寒湿为病,虽在暑月,忌用凉药,宜舍时从证也。昔贤虽知分别论治,惜不能界画清厘,而创阴暑等名,贻误后学不少。徐洄溪云∶天有阴暑,人间有阴热矣。一语破的。汪按∶如夏日有阴暑,冬日当有阳寒乎?倘冬日感病,而医者云∶此为阳寒,治宜凉药,未有不嗤其妄者,而阴暑之名,乃相沿数百年积非胜是不可解也。古法最详,医者鉴诸。仲景谓自利不渴者属太阴,以其脏有寒故也,今湿重恶寒不发热,即为太阴证之寒湿也。如或肢冷脉细,必须姜附理中法。

二十七湿热证∶按法治之,诸证皆退。惟目瞑则惊悸、梦惕,余邪内留,胆气未舒。宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁猪胆皮等味。

雄按∶吴本无此条。

滑可志着,郁李仁性最滑脱,古人治惊后肝系滞而不下,始终目不瞑者,用之以下肝系而去滞,此证借用,良由湿热之邪,留于胆中,胆为清虚之府,藏而不泻,是以病去,而内留之邪不去,寐则阳气行于阴,胆热内扰,肝魂不安。

用郁李仁以泄邪而以酒行之,酒气独归胆也。枣仁之酸,入肝安神,而以姜汁制,安神而又兼散邪也。肝性喜凉散,枣仁、姜汁太温,似宜酌加凉品。

雄按∶此释甚是。如黄连、山栀、竹茹、桑叶,皆可佐也。

二十八湿热证∶曾开泄下夺,恶候皆平,独神思不清,倦语不思食,溺数,唇齿干,胃气不输,肺气不布,元神大亏。宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味。

雄按∶吴本无此条。汪按∶百合似亦可用。

开泄下夺,恶候皆平,正亦大伤,故见证多气虚之象,理合清补元气。若用腻滞阴药,去生便远。

雄按∶此肺胃气液两虚之证,故宜清补,不但阴腻不可用,且与脾虚之宜于守补温运者亦异。杨云∶分别极清。

二十九湿热证∶四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝或绝,口渴,茎痛,而起坐自如,神清语亮,乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阳外脱也。宜五苓散去术,加滑石、酒炒川连、生地、皮等味。

雄按∶吴本无川连、生地。

此条脉证,全似亡阳之候,独于举动神气,得其真情,噫!此医之所以贵识见也。

以口渴、茎痛,知其邪结。以神清语亮,知非脱证。

雄按∶此条原注,全似评赞,章氏以为自注,究可疑也。至卫阳暂亡,必由误表所致,湿热仍结,阴液已伤,故以四苓加滑石导湿下行,川连、生地清火救阴, 皮固其卫气,用法颇极周密。杨云∶发明方意精当。汪按。此注当亦后人所附评语。且此证世所罕见,况亡阳脱证。起坐自如。神清语亮者。亦不少。据以辨证似不甚明确。惟口渴茎痛为亡阳所无耳。

三十湿热证∶发痉神昏,独足冷阴缩,下体外受客寒,仍宜从湿热治,只用辛温之品,煎汤熏洗。杨云∶仍从湿热治是矣。辛温熏洗,不愈益其湿乎,不惟治下而遗上也。汪按∶熏洗似无大碍,但未必有益。

阴缩为厥阴之外候,合之足冷,全似虚寒,乃谛观本证,无一属虚,始知寒客下体,一时营气不达,不但证非虚寒,并非上热下寒之可拟也。仍从湿热治之,又何疑耶?发痉神昏,邪犯肝心。若邪重内闭,厥阴将绝,必囊缩足冷而舌亦卷,是邪深垂死之证。本非虚寒,今云由外受客寒,临证更当详细察问为要。

雄按∶此条本文,颇有语病,恐非生白手笔。

三十一湿热证初起∶壮热,口渴,脘闷,懊 ,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦,宜涌泄。用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀。无汗者加葛根。

此与第九条宜参看,彼属余邪,法当轻散,余邪不净者,自无壮热谵语等证,必与初起邪势重者,形状不同。此则浊邪蒙闭上焦,故懊 脘闷。眼欲闭者,肺气不舒也;时谵语者,邪郁心包也。若投轻剂,病必不除。经曰∶高者越之,用栀豉汤涌泄之剂,引胃脘之阳,而开心胸之表,邪从吐散。若舌苔薄而清者,邪未胶结,可吐散,如舌苔浓而有根,浊邪瘀结,须重用辛开苦降,如吐之邪结不得出,反使气逆而变他证矣。

雄按∶此释甚是。病在上焦,浊邪未结,故可越之,若已结在中焦,岂可引吐,不但湿热证,吐法宜慎也,即痰饮证之宜于取吐者,亦有辨别要诀。赵恕轩《串雅》云∶宜吐之证,必须看痰色,吐在壁上,须在痰干之后,有光亮如蜗牛之涎者,无论痰在何经,皆可吐也。若痰干之后,无光亮之色者,切忌用吐,彼验痰渍,此验舌苔,用吐者识之。

又按∶何报之云∶子和治病,不论何证,皆以汗吐下三法取效,此有至理存焉。盖万病非热则寒,寒者气不运而滞,热者气亦壅而不运,气不运则热郁痰生,血停食积,种种阻塞于中矣。人身气血,贵通而不贵塞,非三法何由通乎?又去邪即所以补正,邪去则正自复,但以平淡之饮食调之,不数日而精神勃发矣。故妇人不孕者,此法行后即孕,阴阳和畅也,男子阳道骤兴,非其明验乎。后人不明其理而不敢用,但以温补为稳,杀人如麻,可叹也!汪按∶何说乃据倒仓法言之。

三十二湿热证∶经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷营分。宜大剂∶犀角、紫草、茜根贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。

雄按∶世人但知小柴胡汤一法,而不分伤寒温暑之病何也?淦按∶茜根不若以丹皮、赤芍易之。

热入血室不独妇女。男子亦有之。不第凉血并须解毒。然必重剂。乃可奏功。仲景谓阳明病下血谵语者此为热入血室。即指男子而言。故无经水适来之语。

三十三热证∶上下失血,或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。

雄按∶以上四条,吴本无之。丹皮虽凉血,而气香走泄,能发汗,惟血热而瘀者宜之,又善动呕,胃弱者勿用。

热逼而上下失血、汗血,势极危而犹不即坏者,以毒从血出,生机在是。大进凉血解毒之剂,以救阴而泄邪,邪解而血自www.med126.com/zhuyuan/止矣。血止后须进参、 ,善后乃得。汪按。善后宜兼养血。汗血,即张氏所谓肌衄也。《内经》谓∶热yin于内,治以咸寒。方中当增入咸寒之味。此说未知何人所注,亦甚有理也。汪按。可加牡蛎并有www.med126.com/job/止汗之功。不嫌其涩。此注乃后人所附。评语未羼入原注者他条。俱与原注并合。不可分析矣。

雄按∶此条本文但云“热证”,是感受暑热而不挟湿邪者也。暑热之气,极易伤营,故有是证。章氏乃云∶此篇所谓湿热,即是暑也。然则此条不曰湿热,而曰热者,又是何病耶?夫寒暑二气,《易经》即以往来对待言之矣,后之妄逞臆说者,真是冷热未知。辛甫云∶辨得是。

三十四湿热证∶七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却。

雄按∶吴本有“二便自通”句。默默不语,神识昏迷,进辛香凉泄、芳香逐秽,俱不效,此邪入。

雄按∶吴本下有“手”字。厥阴,主客浑受。宜仿吴又可三甲散∶醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕

雄按∶吴本无此味。柴胡、仁泥等味。

暑湿先伤阳分,然病久不解,必及于阴,阴阳两困,气钝血滞而暑湿不得外泄。

雄按∶据章氏以此为薛氏自注,然叠以暑湿二气并言,以解湿热病证,若谓暑中原有湿,则暑下之湿,又为何物乎?一笑。余恐后学迷惑,故不觉其饶舌也。遂深入厥阴,络脉凝瘀,使一阳少阳生气也。不能萌动,生气有降无升,心主阻遏,灵气不通,所以神不清而昏迷默默也。破滞通瘀,斯络脉通而邪得解矣。

海昌许益斋云∶此条即伤寒门百合病之类;赵以德、张路玉、陶浓堂以为心病。徐忠可以为肺病。本论又出厥阴治法,良以百脉一宗,悉致其病,元气不布,邪气淹留。乃祖仲景法,用异类灵动之物,鳖甲入厥阴,用柴胡引之,俾阴中之邪,尽达于表。 虫入血,用桃仁引之。俾血分之邪,尽泄于下。山甲入络,用僵蚕引之,俾络中之邪,亦从风化而散。缘病久气钝血滞,非拘拘于恒法所能愈也。汪按∶此有神昏一证,可知其非百合病矣,故与百合病异,治百合病究宜治肺为是。

三十五湿热证∶口渴,苔黄起刺,脉弦缓,囊缩舌硬,谵语,昏不知人,两手搐搦,津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力,大便不通,大黄亦可加入。

雄按∶吴本无此条。汪按∶首乌味涩,似未妥。

胃津劫夺,热邪内据,非润下以泄邪则不能达,故仿承气之例,以甘凉易苦寒,正恐胃气受伤,胃津不复也。

三十六湿热证∶发痉撮空,神昏笑妄,舌苔干黄起刺,或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃腑。宜用承气汤下之。

雄按∶此下十一条,从吴本补入。

撮空一证,昔贤谓非大实即大虚。虚则神明涣散,将有脱绝之虞。实则神明被逼,故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩,大便闭而不通,其为热邪内结,阳明腑热显然矣。徒事清热泄邪,止能散络中流走之热,不能除胃中蕴结之邪,故假承气以通地道。然舌不干黄起刺者,不可投也。

雄按∶第二十八条有曾开泄下夺之文,则湿热病原有可下之证。惟湿未化燥,腑实未结者不可下耳!下之则利不止。如已燥结,亟宜下夺,否则垢浊熏蒸,神明蔽塞,腐肠烁液,莫可挽回,较彼伤寒之下不嫌迟,去死更速也。杨云∶通透之论。

承气用硝、黄,所以逐阳明之燥火实热,原非湿热内滞者所宜用,然胃中津液,为热所耗,甚至撮空撩乱,舌苔干黄起刺,此时胃热极盛,胃津告竭,湿火转成燥火,故用承气以攻下,承气者,所以承接未亡之阴气于一线也。湿温病至此,亦危矣哉!汪按∶治温热与伤寒异,而温热坏证多与伤寒同。

雄按∶董废翁云∶外感之邪,既不得从元腑透达,则必向里而走空隙。而十二脏腑之中,惟胃为水谷之海,其上有口,其下有口,最虚而善受,故诸邪皆能入之。邪入则胃实矣,胃实则津液干矣,津液干则死矣。杨乘六云∶此言道尽感证致死根由,彼肆用风燥之剂,劫液夭人生命者,正坐不知此义耳。余谓凡治感证,须先审其胃汁之盛衰,如邪渐化热,即当濡润胃腑,俾得流通,则热有出路,液自不伤,斯为善治。若恃承气汤为焦头烂额之客,讵非曲突徙薪之不早耶?杨云∶陈修园自谓读《伤寒论》数十年,然后悟出“存津液”三字,而其用药仍偏辛燥,不知其所悟者何在?得孟英反复申明,迷者庶可大悟乎。汪按∶此条语语破的。杨评亦妙。存津液固为治温暑诸证之要务。然非专恃承气汤急下存津一法也。

三十七湿热证∶壮热口渴,自汗,身重胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤。

热、渴、自汗,阳明之热也。胸痞身重,太阴之湿兼见矣。脉洪大而长,知湿热滞于阳明之经,故用苍术白虎汤以清热散湿,然乃热多湿少之候。

雄按∶徐氏云∶暑不挟湿,苍术禁用。

白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也。胃汁枯涸者,加人参以生津,名曰白虎加人参汤

雄按∶余于血虚,加生地。

精虚,加枸杞。有痰者,加半夏。用之无不神效。身中素有痹气者,加桂枝以通络,名曰桂枝白虎汤,而其实意在清胃热也。是以后人治暑热伤气,身热而渴者,亦用白虎加人参汤。热渴汗泄,肢节烦疼者,亦用白虎加桂枝汤。胸痞身重兼见,则于白虎汤中加入苍术,以理太阴之湿。寒热往来兼集,则于白虎汤中加入柴胡,以散半表半里之邪。

雄按∶余治暑邪炽盛,热渴汗泄而痞满气滞者,以白虎加浓朴极效。凡此皆热盛阳明,他证兼见,故用白虎清热,而复各随证以加减。杨云∶此论极圆活,可悟古方加减之法。苟非热渴汗泄,脉洪大者,白虎便不可投,辨证察脉,最宜详审也。雄按∶热渴汗泄而脉虚者,宜甘药以养肺胃之津。汪按∶若大汗脉虚身凉不热口润不渴。则为亡阳脱证。非参附回阳不能挽救。洄溪医论。谓阳未亡。则以凉药止汗。阳已亡。则以热药止汗。此中转变介在几微辨之。精且详矣。学人宜究心焉。

三十八湿热证∶湿热伤气,四肢困倦,精神减少,身热气高,心烦溺黄,口渴自汗,脉虚者。东垣用清暑益气汤主治。

同一热渴自汗,而脉虚、神倦,便是中气受伤,而非阳明郁热,清暑益气汤乃东垣所制,方中药味颇多,学人当于临证时斟酌去取可也。

雄按∶此脉此证,自宜清暑益气以为治,但东垣之方,虽有清暑之名,而无清暑之实。观江南仲治孙子华之案、程杏轩治汪木工之案可知,故临证时须斟酌去取也。汪按∶清暑益气汤,洄溪讥其用药杂乱固当,此云无清暑之实尤确。

余每治此等证,辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等,以清暑热而益元气,无不应手取效也。汪按∶此方较东垣之方为妥,然黄连尚宜酌用。

三十九暑月热伤元气,气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者。宜∶人参、麦冬、五味子等味。汪按∶徐洄溪谓麦冬五味咳证大忌,惟不咳者可用是也。

此即《千金》生脉散也。与第十八条同一肺病,而气粗与气短有分,则肺实与肺虚各异,实则泻而虚则补,一定之理也。然方名生脉,则热伤气之脉虚欲绝可知矣。汪按∶脉虚为的验,若弦数者,岂可轻试乎。

雄按∶徐洄溪云∶此伤暑之后,存其津液之方也。观方下治证,无一字治暑邪者,庸医以之治暑病,误之甚矣。其命名之意,即于复脉汤内取用参、麦二味,因止汗故加五味子。近人不论何病,每用此方收住邪气,杀人无算。用此方者,须详审其邪之有无,不可徇俗而视为治暑之剂也。

四十暑月乘凉饮冷,阳气为阴寒所遏,皮肤蒸热,凛凛畏寒,头痛头重,自汗烦渴,或腹痛吐泻者。宜香薷、浓朴、扁豆等味。汪按∶香薷惟暑月受凉无汗者宜之。有汗者宜慎用。

此由避暑而感受寒湿之邪,虽病于暑月,而实非暑病。昔人不曰暑月伤寒湿,而曰阴暑,以致后人淆惑,贻误匪轻,今特正之。其用香薷之辛温,以散阴邪而发越阳气。浓朴之苦温,除湿邪而通行滞气。扁豆甘淡,行水和中。倘无恶寒头痛之表证,即无取香薷之辛香走窜矣。无腹痛吐利之里证,亦无取浓朴、扁豆之疏滞和中矣。故热渴甚者,加黄连以清暑,名四味香薷饮。减去扁豆,名黄连香薷饮。湿盛于里,腹膨泄泻者,去黄连,加茯苓、甘草,名五物香薷饮。若中虚气怯,汗出多者,加入参、 、白术、橘皮、木瓜,名十味香薷饮。然香薷之用,总为寒湿外袭而设,杨云∶古人亦云∶夏月之用香薷,犹冬月之用麻黄。不可用以治不挟寒湿之暑热也。略参拙意。汪按∶十味香薷饮用药亦太杂。

四十一湿热内滞太阴,郁久而为滞下,其证胸痞腹痛,下坠窘迫,脓血稠粘,里结后重,脉软数者。宜浓朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。汪按∶柴葛终嫌不妥。凡病身热脉数是其常也。惟痢疾身热脉数其证必重。

古之所谓滞下,即今所谓痢疾也。由湿热之邪,内伏太阴,阻遏气机,以致太阴失健运,少阳失疏达,热郁湿蒸,传导失其常度,蒸为败浊脓血,下注肛门,故后重气壅不化,仍数至圊而不能便。伤气则下白,伤血则下赤,气血并伤,赤白兼下。湿热盛极,痢成五色。汪按。昔人有谓红痢属热。白痢属寒者谬说也。痢疾大抵。皆由暑热。其由于寒者千不得一。惟红属血白属气则为定论。故用浓朴除湿而行滞气,槟榔下逆而破结气,黄芩清庚金之热,木香、神曲疏中气之滞,葛根升下陷之胃气,柴胡升土中之木气,汪按∶蛮升无益而有害。热侵血分而便血,以银花、荆芥入营清热。汪按∶地榆炭丹皮炭亦可用。若热盛于里,当用黄连以清热。大实而痛,宜增大黄以逐邪。昔张洁古制芍药汤以治血痢,方用归、芍、芩、连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味。而以芍药名汤者,盖谓下血必调藏血之脏,故用之为君,不特欲其土中泻木,抑亦赖以敛肝和阴也。然芍药味酸性敛,终非湿热内蕴者所宜服。汪按。芍药甘草乃治痢疾腹痛之圣剂。与湿热毫无所碍不必疑虑。倘遇痢久中虚,而宜用芍药、甘草之化土者,恐难任芩、连、大黄之苦寒,木香、槟榔之破气。若其下痢初作,湿热正盛者,白芍酸敛滞邪,断不可投,汪按∶初起用之亦无碍,并不滞邪已屡试矣。此虽昔人已试之成方,不敢引为后学之楷式也。

雄按∶呕恶者忌木香,汪按。后重非木香不能除。则用木香佐以止呕之品可也。无表证者忌柴、葛。汪按∶即有表证亦宜慎用。盖胃以下行为顺,滞下者垢浊欲下而气滞也,杂以升药,浊气反上冲而为呕恶矣。汪按∶升清降浊,则可今反升浊,岂不大谬?至洁古芍药汤之桂心,极宜审用。苟热邪内盛者,虽有芩、连、大黄之监制,亦恐其有跋扈之患也,若芍药之酸,不过苦中兼有酸味,考《本经》原主除血痹,破坚积,寒热疝瘕,为敛肝气,破血中气结之药,仲圣于腹中满痛之证多用之。故太阴病脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者宜减之,以胃气弱易动故也。盖大黄开阳结,芍药开阴结,自便利者宜减,则欲下而窒滞不行之痢,正宜用矣。杨云∶是极。芍药汤治湿热下利,屡有奇效,其功全在芍药,但桂心亦须除去为妥。汪按∶白芍开结佐以甘草和中。必不有碍胃气。乃治痢必用之品。不但治血痢也。

况白芍之酸嗽证尚且不忌。则治痢用之有何顾忌乎。

四十二痢久伤阳,脉虚滑脱者,真人养脏汤加甘草、当归、白芍。

脾阳虚者,当补而兼温。然方中用木香,必其腹痛未止,故兼疏滞气。用归、芍,必其阴分亏残,故兼和营阴。汪按∶果系虚寒滑脱固宜温涩。今既云阴分亏残。岂可妄投温燥以速其死乎。但痢虽脾疾,久必传肾,以肾为胃关,司下焦而开窍于二阴也。汪按∶所伤者。肾阴非肾阳也,蛮助肾阳何益?况火为土母,欲温土中之阳,必补命门之火。若虚寒甚而滑脱者,当加附子以补阳,不得杂入阴药矣。汪按。虚寒滑脱诚宜参附粟壳。然忘却此篇本专论湿热病矣。

雄按∶观此条似非一瓢手笔,而注则断非本人自注。汪按∶当亦后人所附评语。叶香岩云∶夏月炎热,其气俱浮于外,故为蕃秀之月,过食寒冷,郁其暑热,不得外达,汪按∶亦有不食寒冷而患痢者。食物浓味,为内伏之火, 炼成积。伤于血分,则为红,伤于气分,则为白,气滞不行,火气逼迫于肛门,则为后重,滞于大肠,则为腹痛。故仲景用下药通之,河间、丹溪用调血和气而愈,此时令不得发越,至秋收敛于内而为痢也。汪按∶亦有夏月即痢者。此理甚明,何得误认为寒,而用温热之药?余历证四十余年,治痢惟以疏理、推荡、清火,而愈者不计其数。观其服热药而死者甚多,汪按∶余生平治痢必宗叶氏之论。惟曾误服温涩者每多不救。其余无不愈者。同志之士,慎勿为景岳之书所误以杀人也。汪按。可谓苦口婆心。无如世之宗景岳者。必不肯信从也。聂久吾云∶痢疾投补太早,锢塞邪热在内,久而正气已虚,邪气犹盛,欲补而涩之则助邪,欲清而攻之则愈滑,多致不救。汪按∶幸而不死亦必成休息痢终身不瘥。徐洄溪云∶夏秋之间,总由湿热积滞,与伤寒三阴之利不同,汪按∶学人切记。后人竟用温补,杀人无算,触目伤怀。尤拙吾云∶痢与泄泻,其病不同,其治亦异。泄泻多由寒湿,寒则宜温,湿则宜燥也;痢多成于湿热,热则宜清,湿则宜利也。

虽泄泻有热证,毕竟寒多于热;痢病亦有寒证,毕竟热多于寒。是以泄泻经久,必伤于阳,而肿胀喘满之变生。痢病经久,必损于阴,而虚烦痿废之疾起。痢病兜涩太早,湿热流注,多成痛痹。泄泻疏利过当,中虚不复,多作脾劳。此余所亲历,非臆说也。或问∶热则清而寒则温是矣。均是湿也,或从利,或从燥,何欤?曰∶寒湿者,寒从湿生,故宜苦温燥其中。湿热者,湿从热化,故宜甘淡(滑石之类。汪按∶茯苓通草亦是。)利其下。盖燥性多热,利药多寒,便利则热亦自去,中温则寒与俱消。寒湿必本中虚,不可更行清利,湿热郁多成毒,不宜益以温燥也。合诸论而观之,可见痢久伤阳之证,乃绝无而仅有者,然则真人养脏汤,须慎重而审用矣。犹谓其杂用阴药,岂未闻下多亡阴之语乎?须知阳脱者亦由阴先亡而阳无根据,如盏中之油,干则火灭也。汪按∶辨得明畅庶免误人。

四十三痢久伤阴,虚坐努责者。宜用熟地炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、广皮之属。

里结欲便,坐久而仍不得便者,谓之虚坐努责。凡里结属火居多,火性传送至速,郁于大肠,窘迫欲便,而便仍不舒,故痢疾门中,每用黄芩清火,甚者用大黄逐热。若痢久血虚,血不足则生热,亦急迫欲便,但久坐而不得便耳。此热由血虚所生,故治以补血为主,里结与后重不同,里结者急迫欲便,后重者肛门重坠。里结有虚实之分,实为火邪有余,虚为营阴不足;后重有虚实之异,实为邪实下壅,虚由气虚下陷。是以治里结者,有清热养阴之异;治后重者,有行气升补之殊。虚实之辨,不可不明。汪按∶辨析精细允当言言金玉。

雄按∶审属痢久而气虚下陷者,始可参用升补。若初痢不挟风邪,久痢不因气陷者,升柴不可轻用,故喻氏逆流挽舟之说,尧封斥为伪法也。

四十四暑湿内袭,腹痛吐利,胸痞脉缓者,湿浊内阻太阴。宜缩脾饮。

此暑湿浊邪,伤太阴之气,以致土用不宣,太阴告困,故以芳香涤秽,辛燥化湿为制也。

雄按∶虽曰暑湿内袭,其实乃暑微湿盛之证。故用药如此。汪按∶此有脉缓可征。故宜用温药。

四十五暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分,上吐下泻,肢冷脉伏者,宜大顺散。

暑月过于贪凉,寒湿外袭者,有香薷饮。寒湿内侵者,有大顺散。夫吐泻肢冷脉伏,是脾胃之阳,为寒湿所蒙,不得升越,故宜温热之剂调脾胃,利气散寒。然广皮、茯苓似不可少。此即仲景治阴邪内侵之霍乱,而用理中汤之旨乎。

略参拙意。

雄按∶此条明言暑月饮冷过多,寒湿内留,水谷不分之吐利,宜大顺散治之。是治暑月之寒湿病,非治暑也,读者不可草率致误。若肢冷脉伏,而有苔黄烦渴,溲赤便秽之兼证,即为暑热致病,误投此剂,祸不旋踵。汪按∶洄溪论大顺散语见第五卷本方下。

四十六肠痛,下利,胸痞,烦躁,口渴,脉数大、按之豁然空者,宜冷香饮子。

此不特湿邪伤脾,抑且寒邪伤肾,烦躁热渴,极似阳邪为病。惟数大之脉,按之豁然而空,知其躁渴等证,为虚阳外越,而非热邪内扰。故以此方冷服,俾下咽之后,冷气既消,热性乃发,庶药气与病气,无扦格之虞也。

雄按∶此证亦当详审,如果虚阳外越,则其渴也必不嗜饮,其舌色必淡白,或红润而无干黄黑燥之苔,其便溺必溏白而非秽赤,苟不细察,贻误必多。○《医师秘籍》仅载前三十五条,江白仙本与《温热赘言》于三十五条止采二十条,而多后之十一条,且编次互异,无从订正,偶于友人顾听泉学博处见钞本。《湿热条辨》云∶曩得于吴人陈秋 赞府者,虽别无发明,而四十六条全列,殆原稿次序固如是耶?今从之,俾学人得窥全焉!

又按∶喻氏云∶湿温一证,即藏疫疠在内,一人受之,则为湿温,一方受之,则为疫疠。杨云∶以下论治疫之法,纲领已具,学人于此究心焉,庶免多歧之惑。余谓此即仲圣所云,清浊互中之邪也。石顽亦云,时疫之邪,皆从湿土郁蒸而发,土为受盛之区,平时污秽之物,无所不容,适当邪气蒸腾,不异瘴雾之毒,或发于山川原陆,或发于河井沟渠,人触之者皆从口鼻流入膜原,而至阳明之经脉,必右盛于左。盖湿土之邪,以类相从而犯于胃,所以右手脉盛也。阳明居太阳之里,少阳之外,为三阳经之中道,故初感一二日间,邪犯膜原,但觉背微恶寒,头额晕胀,胸膈痞满,手指酸麻,此为时疫之报使,与伤寒一感便发热头痛不同。至三日以后,邪乘表虚而外发,则有昏热头汗,或咽肿发斑之患;

邪乘里虚而内陷,或挟饮食,则有呕逆痞满,嘈杂失血,自利吐蛔之患;若其人平素津枯,兼有停滞,则有谵语发狂言,舌苔黄黑大便不通之患;平素阴亏,则有头面赤热,足膝逆冷。

雄按∶此二端,亦有不属阴虚,而胃中浊气上熏,肺为热壅,无以清肃下行而使然者。至夜发热之患。若喘哕冷汗,烦扰螈 等证,皆因误治所致也。盖伤寒之邪,自表传里,温热之邪,自里达表。

雄按∶此谓伏气发为温热也,若外感风温暑热,皆上焦先受。疫疠之邪,自阳明中道,随表里虚实而发,不循经络传次也,以邪既伏中道,不能一发便尽。

雄按∶夏之湿温,秋之伏暑,病机皆如此,治法有区别。故有得汗热除,二三日复热如前者。有得下里和,二三日复见表热者。有表和复见里证者。总由邪气内伏,故屡夺屡发,不可归咎于调理失宜,复伤风寒饮食也。汪按∶此真阅历之言。外解无如香豉葱白、连翘、薄荷之属;内清无如滑石、芩、连、山栀、人中黄之属;下夺无如硝、黄之属。如见发热自利,则宜葛根、芩、连。

雄按∶葛根宜慎用,余易以滑石、银花较妥。汪按∶宜用绿豆。胸膈痞满,则宜枳、桔、香附。

雄按∶桔梗太升,须少用;香附太燥,宜酌用。余则以浓朴主湿满,石菖蒲主痰痞,贝母主郁结皆妙。汪按∶用制香附无碍。呕吐呃逆,则宜藿香、芩、连。

雄按∶热炽者,以竹茹、枇杷叶易藿香。衄血下血,则宜犀角、丹皮;发斑咽痛,则宜犀角、牛蒡;亚枝云∶发斑咽烂者,宜用锡类散吹之。烦渴多汗,则宜知母、石膏;愈后食复劳复,则宜枳实、栀、豉;汪按∶宜加竹茹。随证加葳蕤、茯苓、丹皮、芍药之类。汪按∶葳蕤宜慎用。皆为合剂。而香豉、人中黄,又为时疫之专药,以其总解温热,时行外内热毒也。顾雁庭云∶喻氏治疫以解毒为主,即又可之专用大黄,叶氏之银花、金汁同用,皆此意也。

雄按∶松峰之青蒿、绿豆,亦犹是耳。当知其证虽有内外之殊,一皆火毒为患。绝无辛温发散之例,每见穷乡僻壤,无医药之处,热极恣饮凉水,多有浃然汗出而解者,汪按∶昔人亦有多饮杀人之戒,须知。有捣鲜车前草汁饮之者,甚妙。此非宜寒凉,不宜辛热之明验乎?顾雁庭云∶脉证不必大凉,而服大凉之药,似有害而终无害者疫也。脉证可进温补,而投温补之剂,始似安而渐不安者疫也。

雄按∶疫证皆属热毒,不过有微甚之分耳。间有服温补而得生者,必本非疫证,偶病于疫疠盛行之际,遂亦误指为疫也。或热邪不重,过服寒凉,亦宜温补回春,然非疫疠正治之法,学人辨之。汪按∶温补得生者。乃暑月乘凉饮冷中于寒湿之病。与中于热毒之病大相径庭,故云。本非疫证。读者不以辞害意可也。故一切风燥辛热,皆不可犯,每见粗工用羌、独、柴、前、苍、芷、芎、防之类,引火上逆,亢热弥甚者,以风燥之药,性皆上升横散,如炉冶得鼓铸之力也;用朴、半、槟榔、青皮、木香等耗气之药,胸膈愈加痞满者,汪按∶庸手见此必指为虚。

揠苗助长之道也。

雄按∶又可达原饮,必湿盛热微者可用,未可执为定法。有下证已具,而迟疑不敢攻下,屡用芩、连不应者,此与扬汤止沸不殊也。至于发狂谵语,舌苔焦黑,而大便自利,证实脉虚,不可攻者。

雄按∶清热救阴,间亦可愈。及烦热痞闷,冷汗喘乏,四肢逆冷,六脉虚微,不受补者,皆难图治也。时疫变证多端,未能一一曲尽,聊陈大略如此。

雄按∶小儿痘证,多挟疫疠之气而发。伍氏谓痘毒藏于脾经,正与此论合,故费氏专讲痘疫,以救非常痘证之偏,厥功伟矣。后人不察,訾其偏任寒凉,盖未知痘之同于疫也。审其为疫,必宗其法,又可曾亦论及,近惟王清任知之余谓麻疹亦有因疫疠之气而发者,故治法亦与温热相埒也。习幼科者于温热暑疫诸证因,其可不细心讨究耶。汪按∶治痘专任寒凉。究非正轨痘证本与斑疹不同也。此谓费氏之法。特以救非常之痘。则知寻常之痘未可概施。若奉费氏为治痘定法。而置托诸法于不用。是又大误矣。即如温热病固大忌温补。而病情万变至其坏证。却与伤寒坏证无异,有必须温补挽救者。亦不可执一也。然岂可奉温补为治温热病之定法乎。

又按∶李东垣云∶脾胃受劳役之疾,饮食又复失节,耽病日久,及事息心安,饱食太甚,病乃大作,向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月,解围之后,都人之不受病者,万无一二,既病而死者,继踵不绝,都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千。似此者几三月,此百万人,岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中,饮食失节,劳役所伤,不待言而知,由其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经两三月,胃气亏乏久矣。一旦饱食太过,感而伤人,而又调治失宜,或发表,或攻下,致变结胸发黄。又以陷胸、茵陈等汤下之,无不死者。盖初非伤寒,以误治而变似真伤寒之证,皆药之罪也。因以生平已试之效,着《内外伤辨惑论》一篇云。俞惺斋曰∶此即大兵之后,继以大疫之谓也。观此论,而始晓然于劳役饥饱之病源,诚哉其为内伤矣,必如是之疫,不宜凉泻,而宜温养矣。若白虎、承气、达原饮,正犯东垣所诃责也。考其时为金天兴元年,因蒙古兵退而改元耳,寻以疫后,医师僧道园户价棺者擅浓利,命有司倍征以助国用,民生其时,岂不苦极?若太平之世,民皆逸乐饱暖,纵有劳役及饮食失节者,不过经营辛苦之辈,设不兼外感,亦不遽病,故如是之疫绝无,而恰合东垣内伤论之病亦甚少。惟饱暖思yin欲,凡逸乐者,真阴每耗,则外感病中之阴虚证反不少耳!

又按∶罗谦甫云∶总帅相公年近七旬,南征过扬州,俘虏万余口,内选美色室女近笄者四,置于左右。余曰∶新虏之人,其惊忧之气蓄于内,加以饮食失节,多致疾病,近之则邪气传染,为害最大,况年高气弱,尤宜慎也。总帅不听,至腊月班师大雪,新虏人冻馁,皆病头疼咳嗽,自利腹痛,多致死亡。正月至汴,相公因赴贺宴,痛饮数次,遂病,脉沉细而弦,三四动一止,见证与新虏人无异,三日而卒。《内经》云∶乘年之虚,遇月之空,失时之和。因而感邪,其气至骨,可不畏哉!俞惺斋曰∶按喻氏论疫引仲景《辨脉篇》中,“寸口脉阴阳俱紧”者一节,阐发奥理。谓清邪中上,从鼻而入于阳,浊邪中下,从口而入于阴。在阳,则发热头疼,项强颈挛;在阴,则足膝逆冷,便溺妄出。大凡伤寒之邪,由外廓而入,故递传六经。疫邪由口鼻而入,故直达三焦,三焦相溷,内外不通,致有口烂食龈,声哑咽塞,脓下血,脐筑湫痛等变。治法∶未病前,预饮芳香正气药,使邪不能入。若邪既入,则以逐秽为第一义,此与吴又可之论暗合,较之李、罗二家所述,劳疫忧惊,冻馁致病者迥别。然各有至理,医者须详察病因,谛参脉证而施治也。汪按∶据此则知疫病之因不一。断不能执一方以概治矣。惟云因病致死,病气尸气,混合不正之气、种种恶秽,交结互蒸,人在其中,无隙可避,斯无人不病,是诚诸疫所同然。曩崇祯十六年,自八月至十月,京城大疫,猝然而死,医祷不及,后有外省人员到京,能识此证,看膝弯后有筋肿起,紫色无救,红色速刺出血可无患,以此救活多人,病亦渐息。是亦医者所当知也。盖血出则疫毒外泄,故得生也。按∶又有羊毛瘟者。病患心前背后有黑点如虼蚤斑者是也。以小针于黑处挑之,即有毛出,须挑拔净尽乃愈。又,《辍耕录》载∶元伯颜平宋后,搜取大黄数十车,满载而去,班师过淮,俘掠之民及降卒,与北来大兵咸病疫,以大黄疗之,全活甚众。《宋元通鉴》载∶作耶律楚材灭夏之事,则大黄洵治疫之妙品也。又可《温疫论》赞大黄为起死神丹,原非杜撰。然则李、罗二家之说,又未可为兵后病疫之定法矣。汪按∶李罗二说,虽非定法,然亦不可不知,近年所见,颇有合于李、罗之说者,但谓之非正疫治法则可,医家大抵各明一义,全在善读书者融会贯通也。盖今世谓治疫必宜温热之剂。固属谬论。然谓疫病断无宜用温热者。则又胶滞之见矣。要在随证施治用得其当耳。

雄按∶《续医说》云∶王宇泰谓圣散子方,因东坡先生作序,由是天下神之,宋末辛未年永嘉瘟疫,服此方被害者,不可胜纪。余阅《石林避暑录话》云∶宣和间,此药盛行于京师,太学生信之尤笃,杀人无算,医顿废之。昔坡翁谪居黄州时,其地濒江,多卑湿,而黄之居人所感者,或因中湿而病,或因雨水浸yin而得,所以服之多效,以是通行于世,遗祸无穷也。宏治癸丑年,吴中疫疠大作,吴邑令孙磐,令医人修合圣散子,遍施街衢,并以其方刊行,病者服之,十无一生,率皆狂躁昏瞀而死。噫!孙公之意,本以活人,殊不知圣散子方中,有附子、良姜、吴萸豆蔻、麻黄,藿香等药,皆性味温燥,反助热邪,不死何待?苟不辨证而一概施治,杀人利于刀剑,有能广此说以告人,亦仁者之一端也。

余谓疫疠多属热邪,如老君神明散、务成萤火丸、仓公辟瘟丹、子建杀鬼丸,皆为禁剂。设好仁不好学,轻以传人,其祸可胜道哉!汪按。曰辨证。曰好学。皆宜着眼。此等温燥之方。本以治寒湿。乃用以治燥热。宜其杀人也。即此论而反观之。则知遇寒湿之证。而以治燥热之方。投之亦必杀人矣。故传方者。非轻淡平稳之方。切勿妄传。否则有利。亦必有害也。夫以东坡之淹博,尚有误信圣散子之事,况下此者乎。今之 绅先生,涉猎医书,未经临证,率尔着书立说,多见其不知量也。汪按∶洄溪有涉猎医书,误人论语皆切中。

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