口腔内科学-授课教案:口腔黏膜病1

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教研室： 口腔内科教师姓名： 刘莉  

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口腔黏膜病学

第一章  口腔黏膜病概论

第一节   概 述

一、定义 

黏膜(mucosa)

口腔黏膜(oral  mucosa)

口腔黏膜病(oral mucosadiseases)

口腔黏膜病学(diseases of theoral mucosa)

口腔黏膜病的内容

•主要发生在口腔黏膜的疾病

•同时发生在皮肤或单独发生在口腔黏膜的疾病

•合并起源于外胚层和中胚层的某些疾病

•全身性或系统性疾病的口腔表征

口腔黏膜病的特点

•性别特点

•年龄特点

•部位特点

•损害特点

•诊断方法

•治疗特点

•转 归

二、口腔黏膜病的临床病损特点

(一)斑（macule)与斑片patch)

均为皮肤黏膜上的颜色异常的改变。

 色：较周围正常黏膜为深,红色或黑色

 形：圆形、椭圆形和略呈线性。

 质：质地无改变。

（二)丘疹与斑块：

1．丘疹: (papuie)是粘膜上小的实性突起,直径如针头大小至1cm不等。

 基底形状：圆形、椭圆形。

 表面形状：尖形、圆形、扁平形。

2．斑块（plaque)或丘斑

色：白色或灰白色。

 形：界限清楚，大小不等，形状各异。

 质： 病损稍增厚，表面平滑或粗糙。

（三)疱: (vesicle)

黏膜内贮存液体而成，呈圆形突起，表面为半球形。

直径: 疱 Ø＜1cm

部位:上皮内疱 上皮下疱

内容物:透明的液体

（四)大疱

直径: 大疱 Ø＞1cm

（五)脓疱（pustule)

是疱性疾病的一种，疱内液体由脓性物取代了透明的疱液。较少见。

（六)溃疡（ulcer)

是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏，因其表层坏死脱落而形成凹陷。

浅层溃疡：只破坏上皮层，愈后无瘢痕。

深层溃疡：病变波及粘膜下层，愈后遗留瘢痕。

 症状：疼痛感。

(七)糜烂: (erosion)

是粘膜的表浅缺损，为上皮的部分损伤，不损及基底细胞层。

色：红色

形：大小形状不定，边界不清，表面光滑

症状: 有痛感

（八)结节:  （nodule)

是一种突起与口腔粘膜的实体病损，多为结缔组织成分的团块，迫使其表面上皮向外突起而成。

其大小不等，形状不定，颜色从粉红色到深紫色。

（九)肿瘤（ｔｕｍｏｒ)

是一种自粘膜向外突起的实体性生长物，其大小、形状、颜色不等。

   组织病理学分为：肿瘤样病变（肉芽肿、囊肿)和 真性肿瘤（良性和恶性)

（十)萎缩（atrophy)

为组织细胞的体积变小，但数量不变。

  上皮变薄，病变部位略凹下。

  上皮变薄，结缔组织内有丰富的血管，病变呈红色。

（十一)皲裂 （rhagades)

为粘膜表面的线性裂口，由于炎性浸润使组织失去弹性变脆而成。

（十二)假膜：（pseudomembrane)

为灰白色或黄白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成，它不是组织本身，故可擦掉，其下方为出血的糜烂面或溃疡面。

（十三)痂（ｃｒｕｓｔ)

多为黄白色或深褐色痂皮，通常发生在皮肤、唇红部，成分与假膜相似，因无唾液湿润干燥而成。

（十四)鳞屑（ｓｃａｌｅ)

已经或即将脱落的表皮角质细胞，常由角化过度和角化不全而来。

（十五)坏死和坏疽

坏死（necrosis)体内局部细胞的病理性死亡，为无菌性。

坏疽（gangrene)较大范围的坏死，又有腐败菌侵入，发生合并感染。

第二章  口腔粘膜感染性疾病

口腔粘膜感染性疾病又称感染性口炎，是病毒、细菌、真菌或螺旋体引起的口腔粘膜损害。

第一节　单纯疱疹

是由单纯疱疹病毒（ｈｅｒｐｅｓ　ｓｉｍｐｌｅｘ　ｖｉｒｕｓ，ＨＳＶ)所致的皮肤黏膜病。人类是ＨＳＶ的天然宿主．

一、病　因

口腔单纯性疱疹病毒为DNA病毒，由核心、衣壳、  和包膜组成。HSV分型   HSV-І、HSV-П

二、发病机制

口腔单纯性疱疹传染源是感染口腔单纯疱疹病毒的病人及病毒携带者。

传播方式主要通过飞沫、唾液及疱疹液接触而致，胎儿可经产道感染

HSV感染引起的口腔粘膜病损：原发性单纯疱疹感染（即疱疹性龈口炎)和复发性单纯疱疹感染（即复发性唇疱疹)

发病机制：感染→吸附→融合→脱壳→病毒DNA进入宿主胞核→复制与转录→装配扩散→急性发作（原发性单纯疱疹感染)→潜伏→复发性单纯疱疹

三、临床表现
1．原发性疱疹性口炎(primary   herpetic  stomatitis)

   表现为较严重的龈口炎——急性疱疹性龈口炎

(1)年龄：本病以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多。

(2)部位：口腔粘膜任何部位均有发生，邻近乳磨牙（成人是前磨牙)的上腭和龈缘处更明显。

(3)病程：整个病程约需7-10天，可分为四期。

前驱期：感染HSV，潜伏期为4～7天，之后出现感冒症状，颌下和颈上淋巴结肿大，触痛。患儿则哭闹、拒食、流涎、烦躁不安。经1～2天，口腔粘膜广泛充血水肿，牙龈出现急性症状。

水疱期：口腔粘膜任何部位可发生成簇小水疱，典型部位更明显。水疱壁薄、透明，不久破溃，形成浅表溃疡。

糜烂期：水疱溃破后可引起大面积糜烂，并能造成继发感染，上覆黄色假膜。口唇周围皮肤可有类似病损，疱破溃后形成痂壳。

愈合期：糜烂面逐渐缩小，愈合

 整个过程需7～10天

少数情况（极度营养不良、全身虚弱的儿童)，原发性单纯疱疹感染可在体内广泛播散，引起脑炎、脑膜炎及其他威胁生命的并发症。

2．复发性疱疹性口炎

(1)年龄：成人较多见。

(2)部位：口唇或接近口唇的皮肤

(3)病程: 发病前 局部有刺痛、痒痛、缩紧或麻木感。约10小时内，出现多个成簇的小水疱，小水疱可互相融合。24小时以内，水疱破裂，形成糜烂、结痂，愈合后不留斑痕，可有色素沉着。

整个愈合过程需10天左右。

五、鉴别诊断

1．口炎型口疮（疱疹样口疮)

2、三叉神经带状疱疹

（1)由水痘带状疱疹病毒引起

（2)部位发生于口腔粘膜及颜面部皮肤

（3)水疱面部沿三叉神经的分支排列成带状，但不超过中线，口腔粘膜内疱破后呈溃疡面，唇颊腭舌损害不超过中线；

（4)病程稍长，2—3周后愈合；

（5)成人表现为三叉神经样剧痛，病损愈合后疼痛仍可持续一段时间。

3、疱疹性咽峡炎

（1)由柯萨奇病毒A4感染引起的口腔损害；

（2)病损的分布仅限于口腔后面（软腭、悬雍垂、扁桃体)，少发于口腔前份、不累及牙龈。

（3)汇集成簇小水疱，疱破后应成糜烂、溃疡；

（4)病程7天，全身反应轻。

4、手—足—口病

（1)由柯萨奇病毒A16所致的皮肤、粘膜病；

（2)多发于3岁以下幼儿，四季常见，夏秋多见，集体场所可暴发流行；

（3)病损发生于手掌、足底、臀部，口腔主要发生于唇、颊、舌腭之处；

（4)皮肤— 丘疹—水疱  —吸收 —结痂 —愈合

 口腔 —水疱 —糜烂 ，5 —10 日后愈合。

（5)全身反应轻、低热、困倦，局部淋巴结肿大、疼痛

５．多形性红斑

（１)是急性炎症性皮肤黏膜病．

（２)口腔为大面积糜烂，有厚假膜，唇红尤重，形成厚血痂．

（３)皮损常对称分布于手背,足背,前臂。表现为红斑，虹膜状红斑。

六、治疗

(2)利巴韦林 (病毒唑或三氮唑核苷) ：

口服的剂量为：0.6～1g，分3～4次；

肌内注射每千克体重10～15mg，分两次

副作用：致畸作用，孕妇禁用。

(3)干扰素和聚肌胞

(4)疫苗和免疫球蛋白

4.中医中药治疗 ：

  针对疾病的不同阶段，相应的辨证施治。可服用抗病毒冲剂、板蓝根冲剂、口炎清颗粒剂、等中成药。

5.全身禁用肾上腺皮质激素。

(七)预防和预后

预防 单纯疱疹病毒可经口－呼吸道传播，也可通过皮肤、粘膜、眼角膜等接触疱疹病灶处传染。故本病患者应避免接触其他儿童与幼婴。

预后 HSV引起的疱疹性龈口炎预后一般良好。细胞免疫缺陷的病人有少数病例发生慢性播散性感染，使用AVC治疗均有较好的效果

第二节 带状疱疹

一、病因

病原体：由水痘带状疱疹病毒引起

二、临床表现

1、夏秋季好发。

2、发病前有前驱症状。

3、部位发生于口腔粘膜及颜面部皮肤。

4、皮损：面部出现红斑、水疱沿三叉神经的分支排列，但不超过中线；口腔粘膜：疱破后呈溃疡面，唇颊腭舌损害不超过中线；

5、病程稍长，2—3周后愈合；

6、成人表现为三叉神经样剧痛，病损愈合后疼痛仍可持续一段时间。

Ramsay-Hunt综合征：病毒入侵膝状神经节可出现外耳道或鼓膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，表现为面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

三、诊  断

依据临床表现，一般不难做出诊断。

四、治  疗

1、抗病毒药物：应尽早应用。

阿昔洛韦口服，200mg，5/天。5-10天一疗程。

2、免疫调节药物：转移因子，胸腺肽，正常人免疫球蛋白。

3、止痛药：镇痛剂，卡马西平。

4、神经营养药：VitB1   10mg，3/天,口服VitB12  o.15mg,肌注,1/天。

5、局部治疗：对症治疗（口内，皮损，理疗)

6、中医中药治疗

第三节 手 足 口 病

一、病因：

病原微生物：柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型

传染源：病人及病毒携带者

传播途径：空气飞沫传播，唾液及接触

二、临床表现

１．年龄：多发于3岁以下幼儿，四季常见，夏秋多见，集体场所可暴发流行；

２．部位：皮肤病损多发生于手掌、足底、臀部，口腔病损主要发生于唇、颊、舌腭之处；

３．病损特点；

皮肤— 丘疹—水疱  —吸收 —结痂 —愈合

口腔 —水疱 —糜烂 —愈合

　　　病程5 —10 日。

４．症状：全身反应轻、低热、困倦，局部淋巴结肿大、疼痛

三、诊断

依据临床表现。

四、治疗

１、对症治疗：要注意患儿休息和护理，同时要注意患儿的全身状况

２、抗病毒治疗：利巴韦林口服或肌注

３、中医中药治疗：

４、局部治疗：

五、预　防

发现患儿应隔离一周，同时注意用具的消毒。

第四节口腔念珠菌病

一病因：

致病菌：白色念珠菌，为条件致病菌。

条件致病菌：白念在25%--50%的健康人口腔、肠道、阴道、 消化道均有寄生，一般不致病，当条件改变时，方可致病。

白色念珠菌在不同培养环境下有两种形式：孢子和菌丝，白色念珠菌为G+菌，喜酸恶碱，耐寒不耐热。

二临床表现

口腔念珠菌病按其病变部位分为

  念珠菌性口炎

  念珠菌性唇炎

  念珠菌性口角炎

  慢性黏膜皮肤念珠菌病

  艾滋病相关口腔念珠菌病

1.念珠菌性口炎

(1)急性假膜型（雪口、鹅口疮)

①年龄：新生婴儿多见，出生后2-8日内发生，发生率4%由产道感染而致。成人也可见，可发生于久病体弱的病人。

②部位：好发于唇、颊、舌、软 腭等部位。

③病损特点：

   充血发红粘膜上散在的色白如雪凝乳状的柔软的小斑点，不久即融合成斑片，可蔓延致满口。

  斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，其下方粘膜糜烂有轻度出血。

 ④症状特点

   患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，全身反应轻可有轻度发热。

   经认真及时治疗则预后好，否则少数病人可蔓延到食管、支气管、肺部等。

（2)急性红斑型（急性萎缩型)
①年龄：多发生于长期应用抗生素、激素的成年人（抗生素口炎)

②部位：舌背粘膜多见

③病损特点：粘膜上有弥散性红斑，舌背乳头呈团块状萎缩，色鲜红，周围丝状乳头增生。

④症状特点：局部症状明显，味觉异常和丧失、口干、粘膜灼痛，全身症状为原发性疾病的症状。

（3)慢性红斑型（托牙性口炎)

病程为慢性过程，病变反复，时轻时重。

①年龄：戴义齿者，女性好发；

②部位：多见于上颌托牙承托区；

③病损特点：粘膜呈亮红色水肿，边界清楚或有黄白色条索或斑点状假膜；

④症状：局部灼痛。

（4)慢性增殖型
①年龄：成人多见 

②部位：见于颊粘膜、舌背及腭部；颊侧口角三角区对称发生；

③病损特点：

 颊侧：呈结节状或颗粒状增生，为附着紧密的白色斑块，

 腭部：乳头状增生。

 病理报告：轻、中度上皮不典型增生。

   经抗真菌治疗或免疫机制恢复后渐好转，但有4％恶变率。

2念珠性唇炎：
   为念珠菌感染引起的慢性唇炎

(1)年龄：多发于50岁以上患者

(2)部位：一般发生于下唇可同时伴口炎和口角炎；

(3) 病损特点：有糜烂型和颗粒型。

 注意：刮取糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织，镜检发现芽生孢子和假菌丝，并经培养证明为白念时才能确诊。

3、念珠菌性口角炎

多发生于垂直距离过短的老年人或流涎的儿童、体弱病人

双侧口角区的皮肤粘膜，湿白糜烂为特征。

4、慢性黏膜皮肤念珠菌病

 5、艾滋病相关口腔念珠菌病

四、鉴别诊断

  急性假膜型（雪口)  球菌性口炎

 年  龄   婴儿、体弱  儿童、老人

 病  因   白念  金葡、肺炎双球、溶链

病损特征  雪白色假膜紧   灰白色黄色假膜光滑致密

不易剥离高出粘膜,易拭去,糜烂面

露出出血面  出血,病损周围炎症明显

 症  状   无疼痛烧灼感疼 痛

全身反应   不明显  可有发热

五、治疗

 首先要去除或改善可能的诱发因素，包括治疗全身性疾病，代谢障碍，内分泌失调及改善口腔卫生状况等

口腔念珠菌以局部治疗为主，但严重病例及慢性念珠菌感染常需辅以全身治疗才能奏效

1.局部药物治疗 

(1)2%-4%碳酸氢钠（小苏打)溶液： 

(2)0.2%洗必泰（氯己定)液：含漱

   消除白念的协同致病菌—革兰氏阴性菌

(3)西地碘: 含化

   抗炎、杀菌，用于混合感染。

(4)制霉菌素：5-10万U/ml水悬液局涂

(5)咪康唑、克霉唑霜：局涂

2.全身抗真菌药物治疗

 酮康唑 口服 3-5mg/kg.d 2-4周为一疗程

 氟康唑 口服 首次200mg/d 后100mg/d 7-14  

  日为一疗程

3.增强机体免疫力 如注射胸腺肽、转移因子

4.手术治疗 慢性肥厚型治疗3-6个月，对于疗效不显著的慢性肥厚型因有4％恶变率，故可考虑手术切除。

六、预防

 1.避免产房交叉感染与注意哺乳期卫

   生----预防婴儿雪口。

 2.儿童在冬季预防口唇干裂，纠正舔唇

   习惯。

 3.长期应用抗生素、免疫抑制剂及重症

   病人要警惕发生白念感染。

第五节  口腔结核

包括：

口腔黏膜结核初疮

口腔黏膜结核性溃疡

口腔寻常狼疮

一、病因

病原微生物：结核杆菌

当患者口腔黏膜破损、擦伤或某些口炎时，结核杆菌即可接种黏膜组织而发病。

二、临床表现

1、结核初疮（原发性综合症)

结核杆菌入侵部位出现一小结——顽固性溃疡——周围有硬结。

部位：口咽部或舌部。

2、结核性溃疡（继发性损害)

溃疡界清、表浅，基底可见暗红色的肉芽肿，边缘微隆，并向中央卷曲。

部位：常见于舌部

症状：患者疼痛程度不等。

3、寻常狼疮

临床少见，好发于无结核病灶，且免疫功能较好的青少年或儿童。

三、诊断

临床表现

实验室检查

组织病理学检查

四、治疗

1、抗结核治疗

2、局部封闭治疗

3、对症治疗

第三章口腔粘膜变态反应性疾病

第一节   概  述

变态反应：指机体对再次接触某种抗原物质所产生的一种异常免疫反应，常表现为免疫反应性增强，其结果是组织损伤或生理功能紊乱。

变应原：进入机体引起变态反应的抗原物质。

与口腔粘膜病有关的变态反应主要有：

  I型变态反应（速发型)

  IV型变态反应（迟发型)

第二节 药物变态反应性口炎

药物变态反应性口炎是药物通过口服、注射、吸入进入人体，在皮肤黏膜上所造成的炎症反应，严重者可累及机体的各个系统。主要为Ⅰ型变态反应，也可为Ⅳ型。

一、病 因

引起变态反应的药物有磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、安眠镇静类。

二、临床表现

   1.黏膜损害：

  (1)病损为大小不等，数量不一的水疱，疱破后成界清的糜烂面或溃疡面，上有糜烂面，出血明显。

  (2)以舌背中份最好发，唇部、生殖器黏膜。

2.皮肤损害：

(1)病损主要表现为紫红色斑，呈圆、椭圆形，也可表现为水疱或红斑上水疱。

(2)好发部位：手背，足背，躯干。

固定药疹：同一部位反复以同一形式发生的病损。好发于口周及口周皮肤。

3.症状：全身反应较轻，仅有局部症状、烧灼感；

4.重型药物变态反应（中毒性表皮坏死松懈症)：

三、诊断

 临床表现为突发的急性炎症。口腔，皮肤比较明确的用药史且与发病时间的潜伏期吻合

第三节  变态反应性接触性口炎

凡通过接触外界某些物质而引起的口腔粘膜的急性、亚急性的变态反应性炎症性疾病者。为IV型变态反应。

一、病因

口腔科常见的致敏物有银汞合金、甲基丙烯酸甲酯、自凝丙烯酸酯、抗生素、黄胺软膏、食物、牙膏、唇膏等

二、临床表现

   接触部位表现为炎症反应、轻重不一，一般表现为充血、水肿、水疱、糜烂、或有假膜形成。病变可向邻近部位扩展。

三、诊断

据病损部位有接触某种物质的情况及临床表现进行诊断有明确的接触史，结合临床表现，不难诊断

第四节  血管神经性水肿

属Ⅰ型变态反应性疾病中的局部反应型。为一种局部反应型黏膜皮肤水肿。其特点是突发，突退的局限性水肿。

一、 病  因

过敏原可能为食物、药物、感染因素、情绪激动、寒冷刺激等。

 二、临床表现

1.好发部位：主要发生于组织疏松部位，唇、舌、眼睑、上唇多见。

2.病损特点：

(1)发病迅速，接触变应原几或十几分钟后发病；

(2)病变区肿胀，与周围界限不清，无压痛；

(3)色正常或微红发亮，浅层毛细血管扩张；

(4)局部有灼热、瘙痒感；

(5)脱离变应原数小时或1-2日内病损消退。

三、 诊  断

临床表现，也许能追溯到食物、药物过敏史；

鉴别诊断：与小儿上前牙根尖周脓肿。

第五节 多形性红斑

是一种原因未明的急性渗出性炎症性皮肤粘模病。发病急，具有自限性和复发性。

一、 病  因

可能的病因为某些致敏物质引起的变态反应，或某些系统性疾病引起的；另外妇女的经期，妊娠，寒冷、精神紧张亦可引起本病。

二、临床表现

1.好发于青壮年，春秋季多发，起病急，多有前驱症状

（头痛、不适、咽喉痛、倦怠)

2.轻型：病损只局限于黏膜和皮肤，无身体其他器官和系统的病变。

口腔黏膜损害：较重，为大面积糜烂．

(1)部位：唇、颊、舌、腭，下唇为多；

(2)损害特征：大面积糜烂，盖有厚黄白色假膜，唾液中混有少量血液；唇部损害表现为除肿胀外有或大或小的糜烂面，盖以厚血痂或脓痂；

(3)症状：疼痛明显，功能活动受限，局部淋巴结肿大。

皮肤损害：多种形态的红斑性损害

(1)部位：对称性散在分布于颜面、手背、手掌、足背、足底，

四肢伸侧、躯干；

 (2)损害形成：在丘疹基础上发展为红斑，或一开始即为红斑；

(3)损害颜色：初为鲜红色，逐渐转为暗红色；

(4)特征损害：

   临床上以红斑和虹膜状红斑为多；

   虹膜状或靶状红斑：红斑中心出现粟粒大小透明水疱。

(5)局部症状：轻、灼热、瘙痒。

2.重型多形红斑：

少数重症患者，全身症状明显，除以上表现外还有鼻腔、生殖器、肠道、肛门的损害及虹膜睫状体炎。此种情况因身体各腔孔受累则称为多窍糜烂性外胚层综合症即斯-约综合症

本病有自限性，轻型2-3周可愈合，重型4-6周可愈合。

愈合后可复发。

三、诊断

1.起病急，病因不明，可能与过敏反应有关；可有复发史；病程有自限性（2一4周) ；

2.临床表现：

   口腔粘膜：大面积糜烂，有厚假膜；

   唇红部：肿胀，厚血痂和脓痂；

   皮肤：常见红斑、虹膜状红斑，对称性散在分布于颜面、手掌、手背、足底、足背；

 重型出现多窍性损害。  

四、治疗

1.寻找并停用可疑致敏物质，尚需注意患者有无慢性病灶,全身系统病或过敏史。

2.抗过敏药

(1).抗组织胺类药物：适用于已停止用可疑药物或食物的轻型病例；

   扑尔敏4mg 3/日；息斯敏l0mg 1/日；苯海拉明25mg 3/日．

 3.钙剂：10%葡萄糖酸钙20ml+Vitc0.5g缓慢静注1／日可减少渗出。

4.肾上腺皮质激素：疗程与剂量须视病情而定，重者可静点。

泼尼松(强的松) :15—30mg/日，3次/日  

5.抗生素治疗：防止继发感染。

6.局部治疗：消炎、防腐、止痛

第四章   口腔粘膜溃疡性疾病

第一节 复发性阿弗他溃疡

（recurrent aphthous ulcer,RAU)是最常见的口腔粘膜病。本病呈周期性复发且有自限性，具有灼痛感。

一、复发性阿弗他溃疡病因

（一)免疫因素

（二)遗传因素

（三)系统性疾病因素

（四)感染因素

 ( 五 )  环境因素

（六)其他

二、临床表现

轻型、重型和疱疹样溃疡

溃疡呈“红、黄、凹、痛”特征，

红：溃疡的边缘整齐，有约1mm宽的红晕，

黄：其上覆以灰黄色或浅黄色纤维性假膜，

    凹：中心凹陷状，

痛：灼痛感明显

1．轻型阿弗他溃疡

   最多见,在复发性口疮中约占80％。

（1)病损特点：溃疡小，一般直径约2～5mm，数目不多，每次为1～5个。

（2)病损部位：溃疡好发于非角化区如唇、颊等处粘膜，在角化区的牙龈、硬腭处则少见

（3)发病过程：

  整个发作期可持续7-10天，具有不治而愈的自限性。  溃疡愈合，不留瘢痕。可复发

2．重型口疮 又称复发性坏死性粘膜、腺周围炎或腺周口疮

（1)病损特点：溃疡较大而深在，似“弹坑”，直径＞10mm，深及粘膜下层甚至肌层，溃疡周围组织红肿且微显隆起，扪之较硬，溃疡大多数边缘整齐，愈合后有瘢痕或者有组织缺损。溃疡一般为1-2个，疼痛较重

（2)病损部位：溃疡可发生在任何部位，初始好发在口角,后向口腔后部移行。

 （3)发病过程：其发病情况与前者相似，惟其溃疡发作期较长，数周至数月才可愈合，有自限性，复发的间歇期亦不定

3．疱疹样阿弗他溃疡：

（1)病损特点：其特点是溃疡小，直径小于2mm，但数目多，有数十个或更多,周围粘膜充血。

（2)病损部位：散在分布于粘膜的任何部位，以舌腹、口底多见。

（3)发病过程：其发病情况与轻型阿弗他溃疡相近 ,愈后无瘢痕。

三、诊断

病史特点及临床特征

四、鉴别诊断：

1、疱疹样阿弗他溃疡与急性疱疹性龈口炎  

2、重型口疮与癌性溃疡 、结核性溃疡、创伤性溃疡、坏死性涎腺化生

五、治疗：

1．局部治疗 其主要作用是消炎、止痛、防止感染并促进愈合

（1)消炎类药物

 ①膜剂：如金霉素药膜、洗必泰药膜等，其中除主药外尚加有表面麻醉剂、皮质激素等，用时剪一块比溃疡略大的药膜贴于患处，并可重复使用。

 ②软膏或凝胶：0.1％曲安西龙软膏，局部涂患处。

 ③含漱剂：   ④含片： ⑤散剂：

（2)止痛剂：

（3)物理疗法

（4)腐蚀性药物

（5)皮质激素局部封闭  对持久不愈的溃疡，疼痛明显或范围较大者.

 曲安奈德混悬液或2.5％醋酸强的松龙混悬液0.5～1.0ml，加入1％普鲁卡因0.5～1.0ml，以浸润方式注射于溃疡下方结缔组织内,每个注射点5～10ml，前者每1～2周1次，后者每周1～2次。

2．全身治疗

(1)肾上腺皮质激素类：常用泼尼松片，每日10～30mg，每日1次，溃疡控制后逐渐减量。

(2)细胞毒类药物：常用环磷酰胺片，每片50mg，每日2次，每次25mg，口服。甲氨蝶呤片，每片2.5mg，每日2次，每次1.25mg，口服。硫唑嘌呤片，每片50mg，每日2次，每次25mg，口服，用药控制在两周以内，最长不超过4～6周。（3)免疫增强剂：

 ①主动免疫制剂：可注射转移因子，每周1～2次，每次1支。左旋咪唑片剂，每片15mg或25mg，每日150～250mg，分3次口服，连服2日后停药5日，4～8周为1疗程。胸腺素注射液，每支2mg或5 mg，每日或隔日注射1次，每次1支。卡介苗，每支0.5mg每周2～3次，每次1支，肌内注射，20天为1疗程。

 ②被动免疫制剂：胎盘球蛋白、丙种球胆白等。

（3)中医中药： 

 ①首先应辨证虚实；虚证中阴虚火旺者用地黄汤加减；脾肾阳虚者用参术肾气丸加减；实证证可用成药口炎冲剂；虚实夹杂型可用甘露饮加味。

 ②成药可用昆明山海棠片，每片0.25g，每日3次，每次0.5g，口服。

第二节 白塞病

白塞病（BD)是一种以细小血管炎为病理基础的慢性进行性、复发性、系统性损害疾病。又称口-眼-生殖器三联征。

一、病因

二、临床表现

1、常见病损和体征：口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损害（结节性红斑、毛囊炎、针刺反应阳性)

2、少见病损和体征

三、诊断标准

复发性口腔溃疡+以下任意两项

复发性生殖器溃疡、眼疾、皮肤损害、皮肤针刺反应阳性。

四、治疗

参照复发性口腔溃疡

第三节创伤性血疱和创伤性溃疡

一、创伤性血疱

（一)病因：急食，咬伤

（二)临床表现：

 急食—血疱较大，软腭多见，疱破后为糜烂面，有疼痛。

 咬伤—血疱较小，颊黏膜多见

三、诊断

四、治疗

疱未破—

疱已破—

二、创伤性溃疡

（一)、病因

（1)机械性刺激：

  ①自伤性刺激：

  ②非自伤性刺激：

（2)化学性刺激：

（3)温度刺激：

（二)临床表现

1、褥疮性溃疡  由持久的非自伤性机械刺激造成。多见于老年人。口腔内可见残根、残冠或不良修复体的存在，溃疡深，可达到粘膜下层，边缘略隆起，色灰白，疼痛不明显。

2、Bandar溃疡  婴儿吮吸吮吸姆指、奶嘴、玩具等硬物引起。固定发生于硬腭、双侧翼沟处粘膜表面，成双侧对称分布。溃疡表浅，婴儿哭闹

3、Riga-Fe国家医学考试网de溃疡：专指发生于儿童舌腹部的溃疡。过短的舌系带和过锐的新萌出的中切牙长期摩擦，引起舌系带出的溃疡

4、自伤性溃疡（factitial ulcer)好发于青少年，多因性情好动造成。常因有下意识咬唇、咬颊或用铅笔尖、竹筷等尖锐物刺颊脂垫等不良习惯，而引起相应部位的溃疡。溃疡深在，长期不愈，基底略硬或有肉芽组织，疼痛不明显

5、化学灼伤性溃疡：组织坏死表面有白色易碎的白色薄膜，溃疡表浅，疼痛明显，常发生于治疗牙附近

6、烫伤性溃疡：损伤开始表现为粘膜上出现疱，疱壁破溃形成糜烂及浅表溃疡，疼痛明显

（三)、诊断

临床检查可见明显的理化刺激或自伤、烫伤史。病损部位和形态往往与机械性刺激因子相吻合。无复发史。去除刺激因素后，溃疡很快有好转或愈合。长期不愈者应做活检

（四)、鉴别诊断

1．结核性溃疡

区别点：1)溃疡深凹，边缘呈鼠啮状，基底不平，有粟粒样小结节，有红色肉芽组织。

  2)伴低热、盗汗、淋巴结肿大。OT试验阳性。

  3)无理化刺激因素

2．恶性溃疡

区别点： 1)溃疡深大，底部有菜花状细小颗粒突起，边缘隆起翻卷，扪诊有基底硬结，疼痛不明显

  2)常为鳞状细胞癌

（五)、治疗

去除外界刺激因素：包括拔除残根、残冠，磨改尖锐的牙尖和边缘嵴，修改不良修复体，纠正各种不良的习惯，改善婴儿喂食方式，手术矫正过短唇系带

局部对症治疗：参见RAU的治疗

长期不愈者应做活检，排除癌变

第八节  天 疱 疮

天疱疮是一类严重的、慢性皮肤黏膜的自身免疫大疱性疾病。临床上根据皮肤损害的特点分为寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。口腔损害以寻常型天疱疮最多见，且最早出现；其他三型很少出现口腔病损，即使出现也与寻常型相似。

本病发病年龄以40—60岁多见；本病无明显性别差异，女性稍多。

一、病因及发病机制

1．发病学说  病因不明，目前认为属自身免疫性疾病。目前认为与一些病毒、细菌感染，紫外线照射，某些药物的刺激，微量元素，雌激素变化有关。

2．发病机制  天疱疮发病机制的核心是棘层松解。当天疱疮IgG-anti Dsg3与Dsg3结合后破坏了钙黏素复合体的稳定性和构象，阻碍了正常桥粒的形成，影响了上皮细胞间的紧密连接，导致棘层松解的发生。此外，天疱疮IgG还可引起蛋白水解酶的释放，增加纤溶酶含量，促进细胞间黏合组织破坏。

二、病理 

其特征为上皮内棘细胞层松解和上皮内疱（或裂隙)。棘细胞层深部上皮细胞间水肿，细胞间桥粒消失，从而形成裂隙或水疱。固有层炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主。电镜下首先是棘细胞间黏合物质毁坏，以后表皮细胞间“棘突”消失，最终桥粒遭破坏，但半桥粒结构完整。

三、临床表现 

1．寻常型天疱疱

（1)口腔损害：口腔是早期出现病损的部位。约70%患者初步损害区为口腔，90%患者在病程过程中出现口腔损害，甚至50%患者终身累及口腔。

①部位：口腔黏膜任何部位均可被累及，尤其是易受摩擦的部位如:软腭、硬腭、咽旁等。

②病损特点：1—2个或广泛发生的大小不等的水疱，疱壁薄而透明（上皮水疱)，水疱易破，出现不规则的糜烂面，糜烂面边缘有残留的疱壁。用镊子将疱壁撕去或提取时，常连同邻近外观正常的黏膜一起无痛性地撕去一大片，并留下鲜红的创面，此现象称为揭皮实验阳性。在糜烂面的边缘处将探针轻轻置入黏膜下方，可见探针无痛性探入，此为棘层松懈现象，对诊断是有意义的。

新鲜的糜烂面无炎症、不出血或少出血、假膜少、界清，周围黏膜外观正常，糜烂面不易愈合。如继发感染可出现假膜。

③症状：起疱前常先有口干、咽干或吞咽时感到刺痛；糜烂面出现后，出现疼痛，使患者咀嚼、吞咽、说话均有困难，有非特异性口臭出现，局部淋巴结肿大，唾液增多并带有血迹。

（2)皮肤损害

①部位：前胸、躯干以及头部，颈、腋窝、腹股沟等易摩擦部位。

②病损特点：在正常的皮肤上，突然出现大小不等的水疱，疱壁薄而松弛，疱液清澈或微浊。用手压疱顶，疱液向四周扩散；疱易破，破后露出红湿的糜烂面，以后结痂，愈合后留下较深的色素沉着；疱若不破，可渐变浑浊后干瘪。

尼氏征阳性（Nikolsky)：用手指侧向推压外表正常的皮肤或黏膜，即可迅速形成水疱；推赶水疱能使其在皮肤上移动，用舌舐及黏膜，可使外观正常的黏膜表层脱落或撕去，这些现象称尼科尔斯基征即尼氏征。

③症状：局部轻度瘙痒，糜烂时有疼痛。病程中全身可出现发热、无力、食欲不振等全身症状；若病情加重，体温升高，不断出现新水疱，由于大量失水、电解质或蛋白质从疱液中消耗，患者出现恶病质，日渐消瘦、虚弱，常并发感染。若反复发作，不能及时有效控制病情，可因感染而死亡。

（3)其他部位黏膜：鼻腔、眼、外生殖器、肛门等处黏膜均可发生与口腔黏膜相同的病损。

2．增殖型天疱疮 

（1)口腔：于寻常型相同，只是在唇红缘常有显著的增殖。

（2)皮肤：发生在口腔黏膜损害前或后，常见于腋窝、脐部和肛门周围等褶皱部位，仍为大疱，尼氏征阳性，疱破后基部发生乳头状增殖，其上覆以黄色厚痂以及渗出物，有腥臭味，自觉疼痛。

（3)其他部位黏膜：鼻腔、阴唇、龟头等处黏膜均可发生与口腔黏膜相同的病损。

3．落叶型天疱疮

（1)口腔：该性口腔黏膜完全正常或微有红肿，若有糜烂常不严重。

（2)皮肤：表现为松弛的大疱，疱破后又黄褐色鳞屑痂，边缘翘起呈叶状。

（3)其他部位黏膜：眼结膜、外阴黏膜也常受累。

4．红斑型天疱疮

（1)口腔：黏膜损害较少见。

（2)皮肤：表现为面部有对称性红斑及鳞屑痂，患者一般全身情况良好。

四、诊断 

1、临床损害特征：病变早期口腔黏膜即出现红色创面或糜烂面，不易愈合。尼氏征阳性、揭皮实验阳性、探针可无痛性探入等棘层松懈现象。

2、组织学检查：用锋锐手术刀，切取病变组织。

3、细胞学检查：可见典型的棘层松懈的解体细胞，该细胞核大而圆，染色深，胞浆较少，又名天疱疮细胞。

4、免疫学检查：

（1)免疫组织化学：直接免疫荧光法，显示棘细胞层间的抗细胞黏接物质的抗体。

（2)血清抗体物质的检测：间接免疫荧光法，测血清中存在的循环抗体，一般抗体效价为1:40即有意义。

五、鉴别诊断

1、多形红斑 是急性炎症性疾病。起病急，口内黏膜呈大小不等的红斑、糜烂，其上覆以假膜，尼氏症阴性。皮肤表现为红斑，其上有水疱，而天疱疮则是在正常皮肤上的水疱。

2、大疱性表皮松解症 这是一种少见的，多为先天性家族遗传性皮肤病，亦可无家族史。

六、治疗

1、肾上腺皮质激素：为治疗该病的首选药物。根据用药的过程，可动态地分为起始、控制、减量、维持四个阶段。泼尼松的起始量据病情而定，轻者20-40 mg/d ；重者60—100mg/d，在控制病情1—2周后，可考虑减量。每次减原剂量的25%较为稳妥，1—2周减一次；减至30 mg/d时，减量时间应适当延长，直到每日10—15 mg为维持量。

长期应用肾上腺皮质激素，要注意各种不良反应。常见的有消化道溃疡、糖尿病、高血压、骨质疏松、库欣综合www.med126.com/kuaiji/征、各种感染和中枢神经系统的毒性等。

给予硫糖铝、氢氧化铝保护胃黏膜；适当补钾、补钙；给予碱性漱口液，防止白色念珠菌感染；注意定期做血压、血糖、肝肾功能、大便潜血、电解质、胸透检查。

2、支持治疗：给予高蛋白、高维生素饮食，要有充足睡眠和愉快的情绪，防止受凉及继发感染。进食困难者可静脉补液。

3、免疫抑制剂：常用的有环磷酰胺（CTX)、硫唑嘌呤（AZA)、甲氨蝶呤、环孢素。此类药物与肾上腺皮质激素联合运用，可以达到减少后者用量、降低副作用的目的。在无禁忌症的前提下，治疗初期或对皮质激素疗效不佳的病例均可采取联合用药，CTX  15～25mg每周1次；AZA 50～100mg/d。

4、抗感染：防止细菌、霉菌感染。

5、局部用药：对症、消炎、防腐、促进愈合。

6、中医中药、金制剂、血浆置换疗法等。
第二节  瘢痕性类天疱疮

瘢痕类天疱疮又称良性黏膜类天疱疮，又称黏膜类天疱疮，是类天疱疮中较常见的一型。

病程缓慢，平均3～5年，有的可迁延一生；严重的眼部损害可影响视力，甚至造成失明。

 该病女性是男性的2倍，中年或中年以上较多见，死亡者少见。

一、病   因

一般认为是属自身免疫性疾病，用免疫荧光直接法检查患者的组织，约20%～40%可查见抗基底膜区抗体，主要是IgG。

二、病理

上皮完整，上皮与结缔组织之间有水疱或裂隙，故为上皮下疱，无棘层松懈。

结缔组织有大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润并见有扩张的血管等。

免疫荧光直接法检查，可见基底膜区有一连续的细长荧光带。

三、临床表现

1、口腔损害

1.1 部位：

口腔任何部位均能发生，牙龈是最早出现体征的部位，也是最常见出现损害的部位。

1.2 牙龈是剥脱性龈炎样的损害。

弥散性红斑——水疱（疱膜较厚)———疱破后可见白色或灰白色疱膜——光滑的红色溃疡面

尼氏征阴性

1.3 口内其他部位的水疱或溃疡面，尼氏征阴性；在软腭、腭垂、舌腭弓和咽腭弓等处，常容易发生瘢痕黏连，或见口内有畸形，

2、眼部损害

  50%～85%的瘢痕性类天疱疮患者出现眼部损害；

单纯性的眼部损害被称为眼天疱疮。

3、皮肤损害

约有20%～50%的患者出现皮肤损害。面部、头部常被累及，胸、腹、腋下、四肢屈侧亦常见。

4、其他黏膜

咽、气管、尿道、生殖器及肛门等处黏膜偶有受累。

该病发展缓慢，但预后较好。

四、诊断

多窍性黏膜损害，口腔多见。

发现牙龈呈剥脱状或红斑,发现口内其他部位的水疱或溃疡面时，注意检查有无尼氏征表现；在软腭、腭垂、舌腭弓和咽腭弓等处，常容易发生瘢痕黏连，或见口内有畸形，眼的病损，尤其是睑-球黏连。

组织病理：上皮下疱

免疫荧光直接法检查，可见基底膜区有一连续的细长荧光带。

五、鉴别诊断

1、天疱疮

患病年龄、性别、患病部位、皮肤损害、组织病理、免疫病理、病程预后。

2、多形渗出性红斑

急性炎症性病损，以唇红表现最突出，皮肤表现为虹膜状红斑，四肢多见。

六、治 疗

1、局部治疗

 消除口腔各种创伤因素，施行细致的牙周洁刮治，保持口腔卫生。

以皮质激素制剂的溶液滴眼，以防止纤维性黏连。

局部糜烂广泛者采取病变区皮质激素注射，一般每周一次为宜。

2、全身治疗 

口腔病情严重或伴有眼睛、咽喉部黏膜损害者，可考虑全身皮质激素和细胞毒药物联合应用，治疗中应注意检测血象和肝肾功能。

第三节  大疱类天疱疮

是慢性自身免疫性的皮肤黏膜病。多见于老年人，无性别、种族因素。病程长，但预后良好。大约有10%～20%的患者出现黏膜损害，位于口腔黏膜的水疱较小。

一、病因

大疱类天疱疮是侵犯基底膜带的一种自身免疫性疾病。

基底膜带是免疫球蛋白及补体沉着的部位，也是循环自身抗体发生反应的部位。抗基底膜带自身抗体主要为IgG。

二、病理

上皮完整，上皮与结缔组织之间有水疱或裂隙，故为上皮下疱，无棘层松懈。

结缔组织表面平滑，有大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润并见有扩张的血管等。

免疫荧光直接法检查，可见基底膜区有一连续细长的荧光带，主要是IgG。

三、临床表现

1、口腔

 约有不足20%的患者口腔内有疱，疱小，类似粟粒，疱不易破。疱破后溃疡渐趋于愈合并不扩展，尼氏征阴性。

病损累及牙龈，类似非特异性剥脱性龈炎，表现为牙龈缘充血，表皮剥脱，附着龈亦然。

病程常迁延达数月或数年，缓解后再次复发时，病情较轻；

除口腔外，其他体窍黏膜少有累及。

2、皮肤  常发生在腋窝、腹股沟、前臂内侧等处。

在外观正常或有红斑的皮肤上发生张力性大疱。疱液饱满，疱壁较厚，不易破裂，疼痛轻微，易于愈合。尼氏征阴性。大部分损害伴有瘙痒出现。

四、诊断

根据临床表现和病理检查可作出诊断。

临床上皮肤是以大疱为主，口腔的水疱小而少，

免疫荧光直接法检查对诊断具有重要价值。

五、鉴别诊断

1、寻常性天疱疮  为上皮内疱，尼氏征阳性，口腔黏膜及皮肤均有明显的棘层松懈特征；皮肤则在正常皮肤上起疱，疱壁薄而易破，不易愈合。

大疱性类天疱疮 为上皮下疱，口腔黏膜上疱小而少，破后易于愈合，尼氏征阴性。皮肤上，可在外观正常或红斑上起疱，疱液饱满，疱大但不易破，破后易于愈合，很少见有创面。

2、瘢痕类天疱疮  大疱性类天疱疮的口腔病损为小疱，数目亦少，疱破后易于愈合。皮肤表现是在外观正常或红斑上起大疱，疱液饱满。因易于愈合，故很少有创面。而瘢痕类天疱疮的口腔黏膜除有水疱外，则以牙龈缘、附着龈的剥脱性龈炎样为主要表现，在缺牙区亦然。此外还见有黏膜的糜烂、溃疡。皮肤的大疱尚属少见。眼结膜有时见小水疱，反复或持续的单纯性结膜炎，病情长期反复可导致睑-球黏连，以至睑内翻、倒睫等，角膜斑痕可使视力丧失。

六、治疗

除病情严重者外，应尽量减少或避免用皮质激素，若需用泼尼松，10mg每天三次，即可控制病情，3～4天后开始减量，视病情需要，也可持续用药2～4周。病损局部可用2.5%泼尼松龙混悬液加1%普鲁卡因局部注射。含漱剂则以消炎、防腐、止痛为主。