| 第二节 健康史的内容 完整护理病史的内容顺序为基本资料、主诉、现病史、既往健康史、日常生活形态、家族健康史、心理社会史和系统回顾。与医疗病史不同的是，护理病史的重点应集中在疾病症状或病理改变对病人日常活动的影响，以及心理社会反应方面。 (一)基本资料 基本资料(Biographical data)的内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭地址及电话号码、资料来源的可靠性及收集资料的时间。性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况等可为某些疾病提供有用的信息，职业、文化程度、宗教信仰等有助于厂解病人对健康的态度及价值观，这些资料均可作为进一步收集资料的依据。 (二)主诉 主诉(Chief complain)为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，或病人此次求医的主要原因。主诉应高度概括如“低热、咳嗽3年，咳血3天”，记录主诉应尽可能使用病人自己的语言，而不是诊断用语如患“糖尿病”1年应记述为“多食、多饮、多尿”1年。 (三)现病史 现病史(History of present illness) 围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。其内容如下： 1．发病情况 包括发病的时间、起病缓急、有无前驱症状或诱因。 2．主要症状 主要症状的询问要点为症状出现的部位(Location)、性质(Quality )、起病情况、持续时间和发作频率Onset ,curation frequency)、严重程度(Severity)及有无使其加重或减轻的因素Aggravating or alleviating)等。 3．伴随症状 指与主要症状同时或随后出现的其他症状，应问清其与主要症状之间的关系及其后来的演变。 4．诊疗和护理经过 包括发病后曾于何时，在何处接受过哪些检查，或药物、饮食、精神、心理等治疗、护理及其结果。 5．疾病对病人生活的影响 疾病尤其是慢性病病人，可通过询问病人如下问题获取这方面的资料：“您所说的不适是否影响了您目前的工作? 那些事您过去能做而现在不能做了? 您的家庭生活怎样? 您的社会活动情况如何? 作为家长、丈夫或妻子，您的角色有何改变?”等。 (四)既往健康史 既往健康史(Past health history)是有关病人过去健康及患病的经历,其目的是了解病人过去主要的健康问题、求治经验及对自身健康的态度。 1．与现病史有关的儿童或成人期所患疾病。 2．预防接种史，包括预防接种类型及接种时间。 3．有无外伤、手术史。 4．有无过敏史、包括食物、药物、环境因素中已知过敏物质，机体特殊反应寄脱敏方法。 5．居住获胜或地区的主要传染病或地方病病史。 6．冶游史 详细询问病人省无性病接触史及曾否患过性炳。 7．既往住院病史 包括住院原因、住院时间、治疗及护理情况等。 (五)日常生活形态 包括病人的饮食习惯、排泄形态、活动与休息状况及个人嗜好等．具体内容详见本节“附Majory Gordon”的健康性功能形态系统回顾”有关部分。 (六)家族健康史 家族健康史(Family health history)通过询问了解病人双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，是否有与病人同样的疾病，以及有无血友病、遗传性球形红细胞增多症、糖尿病、高血压、心脏病、肿瘤、精神病、哮喘等具有遗传倾向的疾病史。 (七)心理社会史 参见“第七章心理社会评估”。 （八)系统回顾 系统回顾(Review of systems)是通过询问，系统地收集有关病人过去和现在与身体常见疾病有关的健康状态，以了解病人以往已发生的健康问题及其与本次疾病之间有无因果关系。检查者可根据需要，按身体各系统或按戈登（Majory Gordon )的功能性健康形态系统进行询问，以确定各系统或各功能形态有否发生改变或存在改变的危险，这些改变与本次疾病之间的关系等，从而对病人的健康问题作出判断。按身体系统回顾的询问项目及具体内容如下： 1．一般健康状态 有无不适、疲乏无力、盗汗或发热，体重有无增加或减轻．睡眠情况如何等。 2．皮肤 有无皮肤颜色、温度或湿度的改变，有无皮疹、皮肤破溃、感染、水肿，指甲与毛发的分布、色泽情况等。 3．眼睛 有无眼结膜充血、发红，有无眼睛畏光、流泪、分泌物增多、疼痛或痒，有无白内障、青光眼，是否配带眼镜等。 4 耳 有无眩晕、耳痛、耳内流脓、耳鸣、听力减退或耳聋，是否使用助听器。 5．鼻 有无嗅觉改变，有无鼻寒、流涕、出血或鼻过敏。 6．口腔 有无口腔粘膜干燥、溃疡、齿臃肿张、溢脓或出血，有无龋齿、义齿，有无味觉改变等。 7．乳房 乳房及乳头外形，有无疼痛、异常分泌物、肿块及病人自我检查的情况。 8．呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、喘息、胸痛或呼吸困难。注意咳嗽发生的时间、频率、性质、程度及其与气候变化或体位的关系；痰液的颜色、性状、量和气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质及与呼吸、咳嗽和体位的关系；呼吸困难发生的时间、性质和程度；有无可能引起喘鸣的因素，包括食物、药物等过敏原。既往有无呼吸系统疾病等。 9．循环系统 有无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、昏厥及水肿。注意心悸发生的时间与诱因；心前区疼痛的部位、性质、程度、放射部位、持续时间、发作的诱因和缓解方式；呼吸困难的程度、有无夜间阵发性呼吸困难、与体力活动、体位的关系．是否伴有咳嗽、咯血或咯粉红色泡沫痰；水肿的部位，与尿量的关系．有无腹胀、肝痛，利尿剂使用的情况；昏厥发生前是否伴有心悸。既往有无高血压、风湿热等心血管疾病病史。 10．消化系统 有无恶心、呕吐、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、黄疽、注意上述症状发生的缓急及其演变，与食物种类、性质的关系从有无精神因素的影响。注意呕吐的方式、次数、发生的时间，呕吐物量、性状、颜色和气味；呕血，便血，黑粪的次数、量、颜色、性状；腹痛的部位、性质、程度，有无转移痛、放射痛或规律性；腹泻的次数、量、粪便性状，有无里急后重，是否伴有失水等。 11．泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿游留、尿失禁、腹痛或水肿。注意尿量、昼夜尿量之比、尿的颜色；腹痛的部位，有无放射痛。既往有无糖尿病、高血压等病史，有无长期使用对肾脏有损害作用的药物史如镇痛药、氨基糖苷医.学全在线www.med126.com类抗生素等。 12．血液系统 有无头晕，耳鸣，乏力，记忆力下降，淤点，淤斑，黄疸及肝、脾、淋巴结肿大，有无输血或输液反应史。 13．内分泌及代谢系统 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、食欲异常、口渴多饮、多尿、肥胖或消瘦，有无性格改变以及智力、体格、性器官发育的异常，有无甲状腺肿大等。既往有无精神创伤、过度紧张、产后大出血史，有无肿瘤及自身免疫疾病病史。 14．神经系统 有无头痛、晕厥、记忆力减退、抽搐、瘫痪，有无视力、睡眠、意识、感觉及运动障碍。 15．骨骼、肌肉系统 有无肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、畸形、运动障碍，有无骨折、外伤、关节脱位等。 16．精神状态 有无焦虑、紧张、抑郁等精神状态的改变。
附：Majory Gordon的健康性功能形态系统回顾，询问项目及具体内容如下： 1．健康感知—健康管理形态(health perception-health management pattern) 自觉一般健康状况如何，为保持健康所做的最重要的事情有哪些及其对健康的影响，有无烟、酒嗜好及每日摄入量，有无药物成瘾或药物依赖、剂量及持续时间，是否经常作乳房的自我检查，有无外伤史，平时能否服从医护人员的指导，是否知道所患疾病的原因，出现症状时采取的措施及其结果。 2，营养—代谢形态(nutritional and metabolic pattern) 食欲及日常食物和水分摄入的种类、性质、量，有无饮食限制，有无咀嚼或吞咽困难及其程度及其原因和进展情况，近期体重变化及其原因，有无皮肤损害。 3．排泄形态(elimination pattern) 排便与排尿的次数、量、颜色、性状、有无异常改变及其类型、性质、程度、诱发或影响因素，是否应用药物。 4．活动—运动类型(activity-exercise pattern) 进食、洗撤、淋浴、穿衣、如厕等自理能力及其功能水平(完全自理为o级，借助辅助用具为Ⅰ级，需他人帮助为Ⅱ级，完全依赖他人为Ⅲ级)，日常活动方式、活动量、活动能力及活动耐力．有无医疗或疾病限制，是否借助轮椅或义肢等辅助用具。 5．睡眠—休息形态(sleep-rest pattern) 日常睡眠状况，睡眠后精力是否充沛，有无睡眠异常，如入睡困难、多梦、早醒、失眠，是否借助药物或其他方式辅助入睡。 6 认知—感知形态(cognitive –perceptual pawww.med126.com/shiti/ttern) 有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、触觉、记忆力、思维过程改变，有无感觉异常，视、听觉是否借助辅助工具，有无疼痛及其部位、程度、性质及持续时间。 7．自我感知—自我概念形态(self perception self concept pattern) 如何看待自己，大多数时间里自我感觉良好或自我感觉不良，有无导致愤怒、悲伤、恐惧或焦虑等情绪的因素，是否失去自控力，是否感到失望。 8．角色—关系形态(role –relationship pattern) 就业情况，社交情况，有无角色问题。 9．性—生殖形态(sexualiry-reproductive pattern) 性生活满意程度，有无改变或障碍，女性月经初潮、经量、经期、末次月经时日，有无月经紊乱，是含怀孕。 10 应付—应激形态(coping –stress tolerance pattern) 近期来生活中有无重大改变和危机，是否存在压力及其性质和程度，对压力的反应及适应程度。 11．价值—信念形态(valual-belief pattern) 有无宗教信仰或信仰困惑。 |
