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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 临床专科 > 急诊医学 > 正文:第三十八章 胃肠系统病急诊临床药理学
    

胃肠系统病急诊临床药理学

  一、抗呕吐药物

  (一)呕吐的治疗原则

  1.针对病因治疗,例如解除肠梗阻、停服某些药物。

  2.用药物阻断呕吐反射,虽基本病因无法迅速去除或不能去除,例如急性胰腺炎常由于严重腹痛反射性引起呕吐,止痛可有效止吐。接受化疗期间,可用药阻滞或减轻呕吐反应。

  3.根据胃肠运动动力选择用药。例如完全性机械性幽门梗阻呕吐时,胃窦已处于高动力状态,就不能再用增强胃窦动力的胃复安。术后胃不全麻痹引起呕吐,给予阿托品会加重胃的潴留。

  4.对剧烈呕吐时,不宜口服给药,以免因呕吐达不到疗效。

  5.应加强支持治疗,纠正水电失衡。

  (二)治疗用药

  1.抗胆碱能药物

  (1)丁溴东莨菪碱(解痉灵,Scopolamine butylbromide,Buscopan):为外周抗胆碱能药,对中枢作用较弱。对平滑肌的解痉作用比阿托品强,能选择地缓解胃肠道、胆道、泌尿道平滑肌痉挛,解除由于痉挛性腹痛引起的呕吐。肌注或静注20~40mg后,3~5min即出现药效,持续2~6h。其副作用比阿托品、654-2轻。不过,青光眼、前列腺肥大患者忌用。

  (2)其他:例如654-2、阿托品等。

  2.抗多巴胺受体阻滞剂

  (1)甲氧氯普胺(胃复安,Metoclopramide):通过延髓的多巴胺受体而产生强力的中枢止吐作用。周围性止吐是其作用于胃肠道平滑肌的多巴胺受体,产生胆碱样神经作用,增加下食管括约肌压,增快胃的排空,降低发生蠕动的压力阈值,增加纵行平滑肌收缩频率,协同胃体、幽门、十二指肠的动力活动,产生一致性的离口运动。肌注10mg胃复安后10min开始作用,持续2h。本药可用于①非梗阻性胃潴留引起的呕吐,例如胃术后不全麻痹、胃窦节律紊乱综合征、特发性胃郁积;②某些药物引起的呕吐,包括化疗药物、洋地黄、某些麻醉剂、四环素、对氨基水杨酸等;③尿毒症、糖尿病酮中毒的呕吐;④晕动病;⑤脑部肿瘤或外伤等疾患。

  由于胃复安可通过血脑屏障,所以患者常有瞌睡、乏力等副作用。少数人有锥体外束征,如眼震颤、下肢肌肉抽搐、双眼上视、发音困难、共济失调。这都是由于阻断中枢的多巴胺受体后,使胆碱能受体的作用相对亢进。口服安坦有抗胆碱能作用。胃复安的这些副作用限制了它的长期使用。

  (2)多潘立酮(Domperidone)又称吗丁啉(Mortilium)。为作用较强的多巴胺受体拮抗剂。它不能通过血脑屏障,只有外周阻滞作用,副作用比胃复安轻。半减期8h,在肝内变成无活性的代谢产物,随胆汁排出。主要用于各种非梗阻性胃潴留引起的呕吐。可口服,每次10~20mg,每日3次;也可用其栓剂,60mg/次,纳入肛内,一日3次。

  3.H1受体阻滞剂 其止吐是通过延髓的化学受体触发带(chemoreceptor trigger zone CTZ) 和中枢的抗胆碱起作用的。主要用于晕动病、早期妊娠呕吐和化疗后引起的呕吐。除苯海拉明异丙嗪外,安其敏(Buclizine)和眩晕停(Diphenidol)的止吐作用更强些。

  4.吩噻嗪类 常用的有氯丙嗪。氯丙嗪(冬眠灵,Chlorpromazine)为一复杂的稠环化合物,由于其优势结构部分与多巴胺的相重叠,因而它能与多巴胺受体亲和,并阻断多巴胺受体。小剂量氯丙嗪抑制延脑的CTZ的多巴胺受体,大剂量则直接抑制呕吐中枢。可用于各类中枢性呕吐。肌注25~50mg后,迅速达到血药浓度高峰,斗减期30h左右,主要在肝脏代谢,从肾脏排泄。由于氯丙嗪具有α—肾上腺素受体阻滞作用,可引起血管扩张和体位性低血压,应予以注意。一般用25~50mg,肌注。

  二、止腹泻

  (一)腹泻的治疗原则 严重的腹泻可迅速导致脱水、丢失大量电解质和失碱性酸中毒。腹泻的药物治疗原则除针对病因及腹泻机理外,可根据有无蠕动增快或异常选药。如有胃肠运动加快,可选用抗胆碱能或其他使胃肠运动减慢的药物。但并不是凡腹泻都用这些药物。肠运动异常减弱时,小肠细菌可过度繁殖,影响消化酶的作用,细菌分解结合胆盐,可引起腹泻,对此如应用增加胃肠蠕动的药物并予以抗炎治疗,可望收效。局限于直肠、乙状结肠的溃疡性结肠炎患者的腹泻主要是由于炎症激惹、刺激,而全胃肠通过时间并不缩短,应予抗炎治疗。

  (二)治疗用药

  1.哌替啶衍生物

  (1)苯乙哌啶(止泻宁,Diphenoxylate,Lomotil):为哌替啶(度冷丁)的衍生物。无镇痛作用,能减少肠蠕动,并有收敛作用。可用于各种因胃肠运动增快引起的腹泻,例如某些所谓“功能性腹腹泻”,又如溃疡性结肠炎全结肠型或累及范围广泛时,结肠通过常增快。服药后45~60min起作用,持续3~4h。吸收后迅速在肝脏代谢,其代谢产物随胆汁排出,少量从尿中排出。临床上常用复方苯乙哌啶,每片含苯乙哌啶2.5mg,阿托品0.025mg,1~2片,3次/d。常规剂量副作用很小,大剂量时可产生欣快感,长期服用会成瘾,产生依赖性。肝、肾功能损害,尤其是严重肝病时,此药可诱发肝昏迷。重症溃疡性结肠炎时,由于抑制肠蠕动,可诱发中毒性结肠扩张。

  (2)苯丁哌胺(咯哌胺Loperamide,或易蒙停Imodium):其化学结构与苯乙哌啶相似。可抑制平滑肌收缩、抑制肠蠕动。其作用强度比吗啡、阿托品大。口服后易吸收,4~6h达高峰,半减期为9~13h。分布于肝、肾,并从尿、粪排出。应用的适应证同苯乙哌啶。其作用还有①阻断钙通道,抑制肠动力;②抑制分泌;③抑制调钙蛋白,增加Na+、Cl-吸收。比苯乙哌啶作用强,用药后迅速止泻。每日2~3次,每次2mg。病情好转后可酌情减量或停用。

  2.肾上腺素能药物 可乐宁(氯压定,Clonidine):为α2肾上腺能药物,它刺激肠细胞上特异的节后α2肾上腺素能受体,促进Na+和Cl-的吸收,抑制HCO-3和Cl-的分泌,为强力的止泻剂。但其中枢性低血压和镇静作用限制了它的应用。例外的是糖尿病患者合并严重的植物神经病变时,不出现低血压,仅有止泻作用,口服可乐宁后,吸收良好,30min起作用,2~4h达高峰,半减期为8.5h。部分在肝脏代谢,但60%以原形从尿排出。

  3.生长抑素(Somatostatin,STT) 为14个氨基酸的多肽,存在于全胃肠道粘膜、胰腺和中枢神经系统。STT抑制肠运动,并强力抑制胰、胃肠分泌。它的止泻不是直接作用于粘膜的结果,而是抑制肿瘤细胞释放促分泌素。在胰性霍乱,静滴STT后,血浆血管活性肠肽(VIP)水平下降至正常,空肠的净分泌转为吸收。静滴STT也抑制类癌和甲状腺癌的腹泻。但对非激素性腹泻无效。STT还能减轻短肠综合征患者的腹泻,这是由于STT降低胰高糖素、抑胃肽、胰多肽水平的结果。

  STT半减期很短,需要连续静滴。SMS201~995为STT的同类药物,由10个氨基酸组成的长效制剂,比天然的STT作用大75倍以上。不仅可抑制某些肿瘤的促分泌素的分泌,也能控制回肠切除术后、结肠假性肠梗阻、获得性免疫缺陷症以及隐胞子虫感染引起的腹泻。这表明SMS201~995还有直接抑制粘膜分泌作用。

  4.非激素抗炎药物 消炎痛(Indomethacine):前列腺素(Prostaglandine E,PGE)促进肠上皮的分泌,口服或灌入肠腔后可引起严重的腹泻。口服消炎痛后能抑制胰性霍乱、甲状腺癌以及直肠绒毛腺癌的分泌性腹泻,都由于消炎痛降低PGE2水平而达到止泻效果。但在溃疡性结肠炎和Crohn病,消炎痛没有止泻作用。

  近来的研究表明,5-aminosalicylic acid(5-ASA)和Sulfasalazine能抑制组织的PGE合成酶,减少PGE水平而达到止泻。前列腺素合成酶抑制剂的止泻作用可能有发展前景。

  5.钙和调钙蛋白拮抗剂 细胞内游离钙在调节肠道离子和水的主动转运中起重要作用。细胞内游离钙增多使Na+和Cl-吸收减少,却刺激Cl-的分泌。控制液体和电解质转移的最后一关不是细胞内的游离钙,而是细胞内结合钙的蛋白质,称为调钙蛋白(calmodulin)。它很可能是调节粘膜Na+和Cl-渗透性的信使。钙通道阻滞剂和调钙蛋白拮抗剂均有止泻作用。

  (1)硝苯吡啶(Nifedipine)、维拉帕米(Verapamil)及硫氮卓酮(Dilthiazem):由于钙通道阻滞剂抑制钙的内流,使平滑肌收缩性下降,能降低肠易激综合征患者餐后结肠锋电位活动,有可能用于肠易激综合征的腹泻型患者。同时钙通道阻滞剂也抑制水和电解质的分泌,使从净分泌变为净吸收。因此对由于分泌增加引起的腹泻有效。

  (2)苯丁哌胺:见前。

  6.收敛吸附剂 如矽碳银、鞣酸蛋白、次碳酸铋等,可选择使用于炎性腹泻。皆为每日3次,每次0.6g,口服。

  7.鸦片制剂 抑制肠神经,刺激分泌,刺激肾上腺素作用,促进吸收,抑制分泌、运动。如脑啡肽、鸦片酊。

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