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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 临床专科 > 急诊医学 > 正文:第三十七章 自发性食管破裂
    

自发性食管破裂

  自发性食管破裂系指健康人突然发生食管破裂,因多数发生于饮酒、呕吐之后,食管壁全层破裂,故有人称之为呕吐后食管破裂。有时与胃酸分泌有关系,有人称之为食管消化性穿孔。为了区别器械损伤等外伤性穿孔,有人称之为非外伤性食管穿孔

  与Mallory-Weiss综合征不同处是后者仅有食管粘膜撕裂、出血,而非全食管壁穿孔。故有人认为Mallory-Weiss综合征是不完全食管破裂,而自发性食管破裂为完全性的食管撕裂。

  过去一向认为自发性食管破裂是严重致命的,成功救治是困难的,但近来由于对此病认识上的提高,诊断及时,处理合理,病变率有所下降。

  一、发病原因

  自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐,但大多数病人(70%~80%)均先有呕吐继有食管穿孔,所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒,呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。但确有自发性食管破裂病人,在穿孔前既无饮酒,也无呕吐。报道其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫,等等。

  呕吐动作是复杂的生理活动(图37-1),既有体神经也有内脏神经参与,结果是将胃内容物排出体外。参加呕吐活动的有下述部分:唾液腺增加分泌,舌骨及喉头拉向前方,软腭上举,声门关闭,食管肌壁扩张,贲门部松弛,横膈强力收缩向下压迫胃,胃底部则松弛,腹壁肌肉,如腹直肌、腹外斜肌,腹内斜肌,有力收缩而向内压迫胃部,与胃贲门部松弛相反,幽门部收缩,所有上述动作协调起来,将胃内容物经食管从口排出体外。如动作不协调,例如食管上口环咽缩肌未松弛反而痉挛,结果造成食管内压力上升,由于胸膜腔压力小于食管内压力,导致食管破入胸膜腔内。上段及中段食管周围组织器官较多,有支持力,而下段食管周围少支持,成少最常见的破裂处。尚未见到奇静脉以上,主动脉弓以上水平食管破裂的报道。食管下段左右侧均可发生破裂,使食管内容物进入两侧胸膜腔。

  以上解释对大多数病例可以适用,对胸腹压增加的情况,如分娩、车祸、癫痫发作后的食管自发性破裂也能适用。但对一些无呕吐的病人、颅脑手术后发生食管破裂的病人则难以解释。

图37-1 呕吐动作的机理

图37-2 自发性食管破裂部位

  二、临床表现

  男性患者明显多于女性,多数为青壮年,也可发生于50岁以上。

  (1)病初症状为呕吐、恶心、上腹痛胸痛。1/3~1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部,也可在胸骨后、两季肋部、下胸部,有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等。

  (2)体格检查多表现为急腹症,可有液气胸的相应体征,上腹压痛,肌紧张,甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎,可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现(图37-2)。

  食管破裂病人早期可以无发热,血白细胞也不升高;稍晚则可以有发热、寒战、血白细胞增高。

  (3)X线胸部透视具有重要价值,不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸,而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿,颈部皮下气肿影,后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影,呈三角形。考虑到食管破裂时,应作吞碘油拍片,明确诊断。

  (4)发现液气胸后,行诊断性穿刺,简易而且必要。如抽出物为血性酸味液体,或发现食物渣滓,则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

  如食管内容物先破入纵隔,形成包裹,经过一段时间再破入胸膜腔内,则临床表现有相应的变化。

  食管破裂所引起的纵隔、胸膜感染,多为杂菌性。临床表现凶险,进展迅速。少数病例食管、胃内容物破入两侧胸膜腔,则呼吸困难明显,可危及生命。

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