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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 民间中医 > 正文:请大家学习由欧阳思清  管华全  刘华东  主编的《方剂学案例分析》
    

初学教室:请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

第一章
解表剂

感冒占表证绝大部分,本章方剂主要治感冒(燥邪外感在治燥剂中讲述),或以感冒为主、兼有它邪的疾病,如外寒内饮,用小青龙汤、风寒兼外湿的九味羌活汤等(外湿兼风寒的羌活胜湿汤、内湿兼风寒的藿香正气散在祛湿剂中);或表证入里化热,用银翘散麻杏石甘汤柴葛解肌汤等;或虚人外感;或外感致麻疹不透,用升麻葛根汤。

本章方剂的基本配伍用药规律如下:

(1)治疗实证感冒时——实证感冒有风邪、风寒、风寒兼外湿、风热、风寒兼内湿(阴暑证)、燥邪等多种,多数时候治疗是有明显差别的。后两种分别见祛湿剂、治燥剂中。其他如下:

风邪感冒:又名太阳中风证、风寒表虚证。因风性疏泄,汗出已明显,故不宜一味地发散,以致进一步耗伤营阴,而应以剂量均衡的“桂——芍”配合以调和营卫。

风寒感冒:又名太阳伤寒证、风寒表实证。恶寒甚者选发散性较强的“生麻黄桂枝”配合(麻、桂单用时发汗力很一般),或其他辛温解表药加大剂量也可以。恶寒甚却发烧不高者,须警惕外寒直中入肾,必加附子,常配细辛。还应根据恶寒发热以外的症状,选择相应兼有功效的药物。如,呕恶者重用生,或紫苏、香薷、藿香等均为两擅其功;脘闷不欲食者加紫苏;头痛明显有所偏重者选羌活、藁本等相应的归经药(柴胡虽是风热感冒药,但若风寒证而头两侧痛更明显,仍需选择)等等,兹不一一赘述。

风寒兼内饮:温肺化饮的“姜、辛”药对与辛温解表并举,但如此辛温复辛温,娇脏恐难承受,故仲景稍加芍药五味子佐制之。

风寒兼外湿:外湿若在关节,既祛风湿又发散力强的羌活自当为首选,其他兼可祛湿的蔓荆子、藁本、细辛、防风白芷等均可为其辅助。其他治疗与单纯的风寒感冒同。此为风湿初入,如此治疗已可速愈,关键在于不可拖延。与普通感冒不同,普通感冒可以拖一拖或可自愈,而此证一拖,感冒虽可以好,关节炎却保留了下来,变成极为棘手的疾病,所以感冒后关节酸胀的(上下肌肉却不酸)要引起高度重视。若外湿在肌肉中,恶寒较重者仍以发散为主,兼以渗利水湿;仅微恶寒者则应以渗利为主,甚至可以不配合发散。

风热感冒:多数恶寒并不重,增衣稍多还反欲去之(去之却又不免喷嚏连连)。关键在目、咽症状之轻重及有无,决定了牛蒡子薄荷、黄菊花等利咽、明目之属的主次。少数可恶寒重,则为风热重证、郁遏太甚,反宜略加辛温解表药,此时并不忌其助火,亦并不限于荆、防二味。

感冒不拘何种,鼻塞、鼻痒、流清涕或浊涕(燥邪外感只流清涕)、头背或周身酸痛、咳嗽(或咳痰)、不欲食、呕恶、腹泻等症状均有可能伴兼,此时并无辛温、辛凉这些药证对应的禁忌。凡是鼻塞明显的,均可加白芷、细辛、苍耳子等;前额痛为主者均可加白芷(巅顶者加藁本,头痛连齿者加细辛);肌肉酸痛明显的加桂枝;咳者加杏仁桔梗;痰易咯出者加陈皮,少量而粘者加桔梗;不欲食或呕恶者加生姜;腹泻者加葛根、香薷。

感冒轻、症状少、难辨属何证者,多喝开水、多着衣、远凉水、慎洗浴、保持微饿、饮食清淡、适当休息,必迅速自愈。坚持索药者,予少量辛温药,或辛温、辛凉药各半,均可。

(2)治疗虚证感冒时——多为原有气血阴阳某一两种虚证,复得以上各表证之一种。凡虚之人,服辛散药均不可急重。其他可按实证感冒思路,同时配伍对应的少量的补益药。气虚者生晒参、党参、炙黄芪均可,白术不宜。血虚者当归(或血虚暂不处理),胶、地、芍均不宜。阴虚者宜玉竹麦冬石斛不宜。阳虚者,诸补阳药不忌。有是证,用是药,此时少量使用补药,无“闭门留寇”之虑,反因扶正而能助祛邪(以上不宜者应切记)。


-----------1  麻黄汤
【组成】 生麻黄12g  桂枝9g  杏仁(碎)10g  炙甘草6g  
【主治】 外感风寒表实证。头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶寒,无汗而喘。
【病案】 丁甘仁先生逝世之一年,若华之母于六月二十三日亲至小西门外观看房屋。迨回家,已入暮。曰:今夜我不能亲视举炊,急欲睡矣。遂盖被卧,恶寒甚,覆以重衾亦不温。口角生疮,面目红,又似热证。腹中和,脉息浮紧有力。温覆已久,汗仍不出,身仍无热。(请自己先辨证并开出一方,不要急着看作者的诊治和本书的分析,以后病案均应循此。这样会比较难、比较累,很难坚持,但一定要坚持下去,否则难有收获。切记!)天时炎暑,但予:麻黄二钱、桂枝三钱、杏仁三钱、甘草一钱。服后,温覆一时,不动声色。再作一剂,麻桂均改为三钱,仍不效。更予一剂,如是续作续投,计天明至中午,连进四剂,了无影响。计无所出,乃请章生次公来商。次公按脉察证,曰:先生胆量,何其小也?当予麻桂各五钱,甘杏如前。服后,果不满半小时,热作,汗大出,臭气及于房外,二房东来视,掩鼻而立。人立房外内望,见病者被面腾出热气。于是太阳病罢,随转属阳明,口干渴,脉洪大,而烦躁。乃以调胃承气下之。嗣后病证反复,调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色,历久乃退。  (摘自《经方实验录》)
【分析】 此病起病时轻描淡写,只是说看房子有点累想早点睡,躺下后很快就寒甚而难解,且口角生疮,满面通红。其实这是不可能的!恶寒如此之甚,郁遏发热亦甚,为风寒重证,不可能初起毫无端倪,必是该患者怕家人担心,常有报喜不报忧之性格。至病要大发,难以挺住之时,才说不想做饭了,要躺一躺。说这么多,只是为了大家不要误以为风寒重证可以如此起病。否则就不是一个普通的感冒了,而是一个急性传染病才有可能进展如此之速。
因在盛夏酷热季节,本以为再多盖厚被,汗出来自然就好了,谁知汗竟出不来,可见此次风寒之重。更见“口角生疮,面目红”,亦可见其表寒郁闭发热之甚。应该注意的是,风热重证也有恶寒明显的,甚至也可周身酸痛。但要恶寒与发热俱重,却只有风寒才能做到(风热热性疏散,难得积聚,故在表证阶段不易高烧)。当然,风寒兼湿时亦可如此,但此案未见头身沉重、关节酸楚等,自然无湿。且脉浮紧,断为风寒重证无疑。脉有力,体质尚可,为一纯实证,为后面大胆发汗打下了基础。本案有无可能入里化热已显,而成“寒包火”的大青龙汤证呢?因舌不红,苔、小便不黄,脉不数,心不躁烦,故知郁热只在肌表也。感冒时,高烧至唇周起泡的程度并不少见。
既为较典型的外感风寒表实证,怎么办?仲景的麻黄汤正为此设。现代虽有“夏月之用香薷,如冬月之用麻黄”的因时用药思想,其实从单药而言,香薷发汗之力并不弱于麻黄,因其能芳化夏月之湿,故多用之。对于表实无虚之证,麻黄汤尽可放心使用,何况是风寒重证(当然也可选择香薷饮,方不重要,重在法)。其实就是轻、中度风寒,笔者也常用生麻黄,只不过药量限在5~8g而已。
曹氏也的确选了麻黄汤原方。考虑盛夏,量用得相当小,且麻:桂比例倒过来成了2:3 (仲景麻黄可是用了三两,虽分为三服,每一服也达一两,即约15g)。结果病重药轻,数剂无功。其学生章次公,时年约24 岁,锐意风行。有其证用其药,断然用五钱(15g),效如桴鼓。当然,其人无喘,杏仁是否需保留,稍存疑问,用之自也无碍。得效后,汗气极热臭,不同常人。此必该人肌肤中另有秽气积存。后观其“周身皮肉多作紫黑色”,是其验也!此次秽气逐去甚多,免他日郁作怪病,因祸得福,亦未可知。
毕竟是盛夏,用温药稍重,仍不免略转阳明。前已云“腹中和”,现仍和,非阳明腑证,属阳明经证,以调胃承气汤以泻代清可也(用白虎汤似更佳,请详见清热剂)。此次起病较重,且夹浊气又多,故调理月余方愈,可以理解。此案始则量轻,继则量重,始之轻不为过也。病之愈重愈急,医者若无十分把握,不可惊慌失措,骤下重剂。若寒热虚实真假莫辨时,尤宜审慎,先试一轻剂紧紧守观,虽错亦有挽救之时。医生越做越胆小,既是对病人负责,也是对自己负责。医者乃负性命之托,虽功有九成,难受一败之重,不可不慎也。
2  桂枝汤
【组成】 桂枝10g  炒白芍10g  炙甘草6g  生姜10g  大枣(掰)6 枚
【主治】 风邪表证。头痛发热,微恶风寒,脉浮弱,自汗出,鼻鸣干呕。或其他营卫不和之证。
【病案】 湖北人叶君,大暑之夜,游大世界屋顶花园,披襟当风,兼进冷饮。当时甚为愉快,觉南面王不易也。顷之,觉恶寒,头痛,急急回家,伏枕而睡。适有友人来访,乃强起坐中庭,相与周旋。夜阑客去,背益寒,头痛更甚,自作紫苏、生姜服之,得微汗,但不解。次早乞诊,病者被扶至楼下,即急呼闭户,且吐绿色痰浊甚多,盖系冰饮酿成也,两手臂出汗,抚之潮。随疏方:桂枝四钱、白芍三钱、甘草钱半、生姜五片、大枣七枚、浮萍三钱。加浮萍者,因其身无汗,头汗不多故也。次日,未请复诊。某夕,值于途,叶君拱手谢曰:前病承一诊而愈,先生之术,可谓神矣!  (摘自《经方实验录》)
【分析】 此案初看熟悉,为夏月乘凉饮冷致感冒,即阴暑证是也,藿香正气散主之。病人自服紫苏、生姜并不完全对症,故不效。再仔细看,又不然:“扶至楼下,即急呼闭户”,非仅恶寒,更为恶风也(恶风者,得微风则冷剧);又兼“两手臂出汗,抚之潮”。综合观之,汗出、恶风、外感病史三大要点俱齐,乃仲景所谓太阳中风证无疑。唯“吐绿色痰浊甚多”尚略存疑,作者解释“盖系冰饮酿成”,甚可从。水湿痰饮,异名同类,水湿可化痰饮,众所熟知。如此,自当用桂枝汤加减。仲景用此方证时,灵活加减本已甚多,如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等。皆因临床病情复杂多变,纯粹的太阳中风证甚少,故需灵活应对,本案亦然。
作者考虑“身无汗,头汗不多”,为太阳中风为主,兼中寒亦较明显,在原方基础上加强发表散寒之力,故加浮萍,竟“一诊而愈”。但痰浊却未处理,是否随表证而解了呢?从常识来看,痰浊不可能似水饮一般随汗而解,也不可能在肺中当天就消失殆尽且不再生成了。只有一种可能,太阳中风的主证消失确实迅速,让患者感到十分惊讶钦佩,后一两天还有点吐痰已不甚在意,亦不愿为此再去麻烦吃药了。适逢路途之中闲聊数句,感佩犹恐不及,又是友人,何必指出白璧微瑕?啰嗦如此,其意在于:① 病案资料不一定完全地反映事实,对可疑之处也需要有怀疑的精神。对怀疑没有把握时,可以暂存疑。通过以后再看大量其他病案相互印证。不要寄希望毕其功于一案一书。② 病中见痰浊较多时,还是应略配化痰药物,而且化痰一般不会妨碍其他的治法,直接的疗法总是比绕弯子的疗法要快一些。

-----------3  九味羌活汤
【组成】 羌活10g  防风6g  苍术6g  细辛(先)6g  川芎8g  白芷8g  生地黄8g  黄芩6g  甘草3g (原书无剂量)
【主治】 外感风寒湿邪,兼有里热证。恶寒发热,肌表无汗,头痛项强,四肢或关节酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微黄,脉浮。
【病案】 某男,56 岁,干部。1992 年10 月12 日初诊。患者6 年前在外出时淋了1 次雨后,感冒发热,愈后全身关节疼痛不减。经多方求医,病情时好时坏,若遇感冒、天气变化则症状加重。为了缓解疼痛症状,常服激素类药物。近因气候变化,症状又加重,不能上班,遂来诊。症见全身关节疼痛,但无畸形,右上肢腕关节肿胀,手指麻木,左下肢膝关节肿胀,但皮肤温度颜色正常。食欲欠佳,二便调,舌淡苔白,脉濡缓。抗“○”阳性,类风湿因子阴性,血沉89 mm /h。考虑为痹证,乃风寒湿邪侵袭经络,凝滞于关节,阻碍气血运行,不通则痛。日久正虚邪实之证,治宜疏风散寒、祛湿通络、活血止痛。药用九味羌活汤兼蒸(注:兼熏蒸):羌活15g,苍术10g,防风9g,细辛10g,川芎10g,白芷12g,生地10g,黄芩10g,甘草6g,熏蒸为隔日1 次,每次40 min。患者服上药15 剂、熏蒸5 次后,诸症大减。继服30 剂、全身熏蒸共12 次,基本痊愈。为巩固疗效,以上方为主做水丸2000g,每日3 次,每次10g,开水冲服。服药2月余,一切正常,随访4 年未复发。   (摘自《中医药临床杂志》)
【分析】 感冒愈后“全身关节疼痛不减”,可见当时感冒时已有明显全身关节痛,又为淋“雨”受寒引起,必是表证兼外湿侵入关节无疑了。此时表证以风寒为多,风热兼外湿者少见,故虽病案不全亦可分辨。原为九味羌活汤证,若施此方,必有速效,不至有6 年之苦。治不得法,表证去而湿存。关节之病,药味难进,若不得良医,虽反复求治,湿仍有隐着不去者。观其不仅像普通风湿关节炎一样易受天气影响,还易受感冒而加重,似表邪为湿所粘滞未能尽去也。痹为风、寒、湿、热、尪之何种?如何演变?有何兼夹?观其非游走性、非遇冷则痛剧、关节时冷、关节不红、无畸形、无腰膝酸软,排除风、寒、热、尪诸痹,故此为以湿为主之湿痹。气候变化多指降温(寒)或下雨(湿),又受诸感冒影响(风),故为湿而兼风、兼寒。迁延数年,关节肿胀,局部气血滞涩应已明显。膝关节肿胀时痛之人,活动必减少,情绪又必不佳,“食欲欠佳”在所难免,不必多考虑。舌淡苔白不腻,脉仅见濡缓,二便不粘滞,又非尪痹,知其风寒湿未犯内在诸脏腑,治愈大有可期。
本案中虽未见表证,作者仍用九味羌活汤原方。6 年关节顽疾能有此效,已属速愈。此方之中诸多解表药,恰亦均可用于痹证祛湿。“羌、防、辛、芷加川芎”的治痹思路为后世很多方中采用。故本方治痹其实有无表证均可用,有表证自然更适合。况且本案患者之痹还易被表证触发加重,与表证甚有渊源,用此方自无疑义。白璧亦不免微瑕,原方证中有“生地黄治少阴心热在内,黄芩治太阴肺热在胸”之言,而此案中并无热象,似宜去之。此案关节肿胀明显,单川芎10g似乎略轻,常有病案另加乳、没、延胡之属。侵及下半身关节,独活加之未为不可。其他湿痹之药如苡仁,通络之药如秦艽全蝎地龙等,均可选用。细辛乃极佳之通络药,有毒,一般用3~6g。此案用10g,在关节炎治疗中却为常见的剂量,关键在先煎40~60分钟以上可保无虞。作者配合使用熏蒸之法、并制丸缓服以渐去关节余邪等措施,均很值得效仿。关节之病虽非必用猛药,然除邪必求尽净,否则渐招外湿积聚,病必复又渐重,致反复难解。
据笔者体会,痹证查“抗‘○’、类风湿因子、血沉”等对中医辨证施治无任何影响。不仅如此,绝大多数西医检查都无法或不应该影响中医传统的辨证思路,甚至包括恶性肿瘤在内。笔者见过许多治疗癌症的病案,有用清燥救肺汤治愈“燥热犯肺”型肺癌的,有用五积散治愈“寒湿痰瘀互结型”盆腔恶性肿瘤的,并不因为西医查出肿瘤就“活血化瘀,软坚散结”。如果表面貌似中药治疗,实则却是西医思维,别说治愈了,是否会见一点效果都很可疑。所以传统中药要与传统辨证结合才能成为一把锋利的武器。它们相互间的磨合已达数千年,早已非常默契。中医几千年来没有西医检查,也代有名医,甚至出现华佗、扁、仲景这样的神医、医圣。所以,既然西医检查对中医证治无帮助,为节省篇幅,以后的病案中西医检查将会尽量删减,但绝对不会影响大家对相应方剂的学习。中医四痹既可见于风关,亦可见于类风关中,治疗时应以中医四痹分型为依据。不过,“类风关”多肢端小关节变形,通络药应加得重一些,活动受限亦更多见,笔者喜加用木瓜,以上仅供大家参考。
4  小青龙汤
【组成】 生麻黄9g  炒白芍9g  细辛6g  干姜6g  炙甘草6g  桂枝9g  法半夏9g  北五味6g
【主治】 外寒内饮证。恶寒发热,无汗,胸闷喘咳,痰多而稀,舌苔白滑,脉浮者。
【病案】 陈某某,男,64岁,1999 年1 月6 日诊。有咳喘宿疾,近3 月来咳嗽喘闷痰多,且增大便秘结一症。大便1 周至十余日一行,尚需口服果导片导泻。近1 月来虽服果导片,亦不能便,常需灌肠或服泻下中药方可便出。屡经泻下后觉腹冷下坠,气短难续,而数日后又复便秘,患者深以为苦。刻诊:大便已6 日未行,腹胀纳差,时有嗳气,头晕气短,咳嗽阵作,痰多清稀,舌淡苔薄白,脉弦滑。辨证为寒饮内停,肺失宣肃,大肠传导失司。治以温肺化饮,肃肺通腑。予小青龙汤加味:麻黄、五味子、白芍各9g,桂枝、干姜、半夏各12g,细辛、炙甘草各6g,炙紫菀15g。每日l 剂,水煎服。服3 剂咳嗽减轻,大便畅通。继服3 剂咳嗽基本控制,饮食如常,大便保持每日1 次。嘱其服金匮肾气丸通宣理肺丸以巩固疗效(笔者注:药物组成有苏叶前胡、桔梗、苦杏仁、麻黄、甘草、陈皮、半夏、茯苓枳壳、黄芩,功可解表散寒,宣肺止嗽),并注意多食新鲜蔬菜。随访至1 月23 日便秘未再作。 (摘自《山西中医》)
【分析】 患者久有咳嗽喘闷痰多,后才见便秘一证,而且还挺严重。这两者有关联,还是完全独立的两个病呢?显然,前面的中医是按两个独立疾病去治疗的,用泻下剂专门通便。似乎有效,但屡治屡发,反而新增“腹冷下坠,气短难续”。这样下去可就麻烦了。一味地强行泄泻致伤脾胃阳气(大多数泻下药为寒凉)。患者不得不考虑换一个新的医生。西医治疗方法基本上已经标准化了,再去治还是按以前的方法,只得换一个中医,遂到该案作者处求治。作者判断这二者很可能是相关联的,因为肺与大肠相表里,肺病失于肃降很可能导致大肠腑气不畅。笔者在临床上也有这样的体会,感冒,尤其是风热感冒的病人,有一部分会出现感冒后大便明显不够通畅,虽然还不至于便秘。而且这种大便不畅无需特别处理,感冒一治好,大便随之就顺畅了。感冒者,肺卫受邪。看来肺与大肠的这一层关系是确确实实存在的。该案作者推测这二者有联系,但先不治便秘,而先治肺病,在此案中是可取的。因为本来肺病日久在先,若便秘为肺病所致,治肺就是真正的求本了。幸好该患者便秘才6天,而其平时常常“1 周至十余日一行”,应该还能撑个两三天,作者遂先以三剂治肺试探之。
治肺如何着手呢?该患者肺系症状有“咳嗽阵作,痰多清稀”,又“舌质淡、苔薄白,脉弦滑”,其中痰多清稀而胸闷不显,是小青龙汤应用的关键症状。若是胸闷明显,可能二陈汤就更合适了(后面祛痰剂中将学到)。至于“腹胀纳差,时有嗳气,头晕气短”,病案不详,可能是屡下误治致伤脾气的虚胀,更可能以前宿疾时就有一定程度了,现在错误泻下更加重了。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,土虚又常不能生金,故凡见长期反复咳痰者,多不免还有脾胃的因素。既然考虑便秘是肺失肃降直接导致的,治肺是当务之急。若从脾胃根上治起,用参苓白术散的“桔梗上浮兼保肺”的思路,要考虑到“虚证难补”,取效较慢,便秘恐怕等不及了。所以作者几乎是用小青龙汤原方治肺,加了一个止咳而不碍邪的紫菀。方证切合,故效果很快,尤其是大便畅通得更快,并未用一味泻下的药物。可见,若见秘而泻,用的好像是“中药”,思路却仍然是“头痛医头、脚痛医脚”,不符合中医辨证论治的精神;或辨证不精,轻则无效,重则害人。无论中医西医,勤奋学习是根本,更是责任。
该患者现症愈后,作者用治疗思路与小青龙汤很相似的通宣理肺丸,一方面考虑患者服丸剂较汤剂方便,另一方面是因为小青龙汤还未有成药销售,治法相近者可以代之。有学生跟某老抄方,老前辈说:“看看,这就是用的××方。”学生一看却不是。其实这位老前辈已经吃透了这个方,他用的是这首方的治疗思路。学方剂时,学方中所寓之法比记方剂本身更为重要,而不可拘泥于方中药物。如地龙若仅取其通络,则可用全蝎代之,药虽已变,法并未变。至于作者用金匮肾气丸扶正固本以善后,笔者持保留意见。气虚固然存在,却并无肾气虚表现。腹冷下坠,正是误泻伤脾、脾阳不足、中气下陷的表现,可以考虑用参苓白术散补中益气汤加减,自制丸剂调理。无制丸服务的地区,加减调整药物后,可采取两日一剂或三日一剂煎汤,如此调理一月。此患者必有虚,扶正善后应是必然措施,否则极易复发,切记。

-----------5  止嗽散
【组成】 桔梗9g  荆芥9g  炙紫苑9g  炙百部9g  白前9g  生甘草3g  陈皮6g
【主治】 风邪犯肺证。咳嗽咽痒,咯痰不爽,或微有恶风发热,舌苔薄白,脉浮缓。
【病案】 胡某,女,5 岁。咳嗽阵作5 天。咳甚痰鸣,伴流涕、低热,口微渴。舌质红,苔薄黄,脉浮数。经口服阿莫西林胶囊、小儿速效感冒冲剂、急支糖浆等药效果不显。脉搏100 次/分,肺中闻及少许痰鸣音。西医经各项检查诊断为急性支气管炎。中医诊断为外感咳嗽(风热咳嗽)。处方:荆芥、贝母、白前、薄荷、瓜蒌各8g,紫菀、百部、陈皮各10g,桔梗、甘草各6g。3 剂,水煎服。服药l 剂后咳嗽减轻,3 剂痊愈。 (摘自《陕西中医》)
【分析】 患儿咳嗽、流涕、发烧才5 天,当地没有发生流行病,判断感冒是没有问题了。作为仅5 岁的孩子,仅有模糊判断能力,口仅“微渴”,是不是真的有口渴暂不考虑。当时详情不明,不知何种感冒。经中、西药治疗乏效后,当前当辨为何证?发烧很低,感冒转为纯里热证可以排除。而所有类型感冒均可能低烧。心率100 次/分,对于5 岁小儿而言算不上脉数。脉浮进一步加强了表证仍在的可能。痰的有无、多少均不是鉴别各型感冒的依据。“舌质红,苔薄黄”,又未提及出汗,苔也不腻,能排除太阳中风证、风寒兼内湿或外湿等。未再提及口渴,鼻、咽、大便干未知,但绝非干咳(明显痰鸣音),若再结合季节,燥邪感冒也应该是可以排除的。从目前仅有的资料来看,余下可能的风寒或风热表证均有可能,且已部分入里化热(单纯的表证是不可能舌红的)。表证应占主要因素,因为体温不高,也没说痰黄、小便黄、口渴很明显等里热证据。从该案作者作出的中医诊断看,咳嗽不但肯定还有,而且还是最突出的表现,感冒常见的恶寒、发热、头痛、鼻塞等反而不明显,故表邪确亦不重。
治疗以咳嗽为主症、恶寒发热不显的感冒,教材上有两个方:止嗽散和桑菊饮。前者适于寒热病性不显的,后者适于风热的。在本案风寒、风热无法确定的情况下,选止嗽散较为合适。可否原方照录呢?本案还有一个因素,有入里化热的征兆。对于表证兼入里化热,仲景有两方:大青龙汤、麻杏石甘汤。教材上还有两方表里同病:银翘散、防风通圣散。上述几方对于表证兼里热都是表里双解,并不顾忌寒凉的清里热药会否妨碍表邪发散的问题。这时候解表药应该如何选择呢?笔者认为,原来到底由何种表证转化而来不必追究了,可选辛凉解表药,毕竟不会助里热。辛温解表药也可选,但清里热就要选择专门的寒凉清热药,而不是药性偏于寒凉就可以了的。或者用非常平和的辛温解表药,如荆芥、防风、紫苏等也行。
此案可以考虑的治疗思路是,以不碍邪的止咳药为主,配伍较平和的解表药和凉性的化痰药(里热表现就一个舌红,故凉性的化痰药就兼能对付了)。用止嗽散加减比较接近。作者正是以止嗽散为基础,加了一味辛凉的薄荷以助荆芥、白前解表,凉性的贝母、瓜蒌以助白前、桔梗、陈皮清热化痰。全方用了两个不碍邪的专业止咳药一一紫菀、百部,且贝母、白前、桔梗、陈皮、甘草等均兼止咳作用,明显是以止咳为首要考虑的。全方思路清晰,轻重分明,效果非常迅速,改变了中医“慢郎中”的印象。中医疗效迅速,甚至明显优于西医疗法的例子甚多,随着大家看名医经验集多了,这种印象会越来越深的。
6  桑菊饮
【组成】 桑叶10g  黄菊花5g  杏仁6g  连翘5g  薄荷(后)5g  桔梗6g  生甘草3g  芦根20g
【主治】 风温初起。咳为主症,身热不甚,口微渴,脉浮数。
【病案】 罗某,男,36 岁。2004 年7 月5 日诊。因咽痒咳嗽反复发作3 个月,加重5 天伴胸痛不适前来就诊。3个月前因饮酒后复感外邪,出现咽痒干咳,有时能咯出少许白痰。曾先后予西药咳必清、中药止咳化痰治疗,反复未愈。5 天前因吸烟饮酒后咳嗽加重,出现咽痛作痒,因痒致咳,有时呈阵发性呛咳。干咳少痰,咯痰不爽,昼夜均作,夜间更剧,咳甚时面红目赤,目胀,甚至呕恶,咳时牵扯左胸疼痛不适。无胸闷气逼,饮食正常,大便偏干,小便通利。舌偏红、苔薄黄、少津,脉浮数。西医诊断为喉源性咳嗽。中医证属风热侵犯咽喉,肺气郁闭,失于宣降。治拟疏风散热,清热利咽,宣肺止咳。药用:桑叶10g,杭菊花12g,桔梗6g,前胡、连翘各10g,芦根15g,牛蒡子10g,蝉蜕、薄荷各6g,瓜蒌皮、枇杷叶各10g,生甘草6g。上方3 剂后,咽痒干咳明显好转。再服5 剂后,患者诸症消失而痊愈,随访半年未再复发。   (摘自《辽宁中医药大学学报》)
【分析】 患者有明显感受外邪病史,继而遗留了以咽痒致咳为主的疾病,本次饮酒后正气不坚,致再次触发。虽“干咳少痰,咯痰不爽”,但显然不是燥邪所致,因发生在湿润的春季4月份。有不少疾病的症状在夜间加重,可能与人体在夜间阳气渐衰,抗邪能力下降有关。“咳甚时面红目赤,目胀,甚至呕恶,咳时可牵至左侧胸部疼痛不适”,这是咳得厉害时的常见表现。若气血不足的人,不是咳得整个面红,而是咳得上眼睑或整个眼球发红。胸痛有时为咳得两侧一起痛,总之只是说明咳之剧烈。这时候呕恶感也是可见的,有的医家讲是因为肺经“还循胃口”有关,肺气咳逆牵动了胃气上逆。“无胸闷气逼,饮食正常,小便通利”,表示内在脏腑尚安,邪应仍然在表。大便偏干示略有不畅,任何肺失宣肃者均可能发生(小青龙汤案中已有述及),不一定是火热伤津或阴血精亏。舌仅“偏”红,并不一定真的红,对酒客而言就更不考虑了。从“苔薄黄少津,脉浮数”可以判断是风热。其他感冒若入里化热或兼里热,也会苔黄,而本案舌红不显,小便、痰俱不黄,故可排除入里化热。舌面少津,又干咳少痰、咯痰不爽,故津伤是存在的,可能为风热致咳日久所致。由此可判断本案为风热轻证(不发烧,亦不恶寒,仅咽痒脉浮),其中以咳嗽为主症,略兼津伤。
既是风热轻证以咳嗽为主,显然用桑菊饮正合适,对津伤可略加不碍邪的养阴生津药,如玉竹。虽然方中芦根、桑叶本可润燥生津,但若来诊这两天有痰,且咯出不爽的话,仅这两个药无助于润滑气道使痰咯出。因咳甚剧,除方中桑、桔、杏、草以外,最好再加一两味不碍邪的专业止咳药,或加重方中桔、杏用量亦可。咽被咳痛,虽不是肿痛,加点利咽药也是可以的。不宜通过加重方中薄荷来利咽,因风热很轻,薄荷发散力却有点偏峻,可以用牛蒡子、蝉蜕等。痰甚少,桔梗本可以祛痰,可不再加其他祛痰药。
作者以桑菊饮去杏仁,虑其小毒?不过此药常规剂量两个星期内都是绝对安全的。加了凉性的前胡、枇杷叶加强止咳降逆作用,并与瓜蒌壳化痰。牛蒡子、蝉蜕利咽止痛,前者还兼润大肠治大便偏干。全方思路清晰,一目了然。3 个月的顽疾,中药数剂奏功,不可谓不捷。笔者还是觉得可以加一点不碍邪的玉竹或南沙参,仅供大家参考。
有人或问,风热很轻,何咳之剧?从临床来看,咳之轻重、有无,与外邪轻重并无直接关系,各型感冒均是如此。若要强行解释,只能说与个人体质有关吧。同样的天气骤变致多人感冒,有的表现为风寒,有的风热,有的风寒兼外湿,有的干脆以风邪为主,应该说,是体质不同造成的。将来学十枣汤症,水饮流溢,症状极其复杂多变,单个病人不可能全有,但病机治法相同,都应该是这个道理。

-----------7  银翘散
【组成】 连翘15g  银花15g  桔梗6g  薄荷(后)6g  竹叶4g  生甘草5g  荆芥穗4g  淡豆豉5g  牛蒡子8g  芦根30g
【主治】 风热感冒重证或温病初起。发热无汗,或有汗不畅,微恶风寒,头痛口渴,咳嗽咽痛,舌尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。
【病案】 汤某,男,12 岁,10 月6 日初诊。半日前突感发冷,发热,头痛,体痛,小腿肌痛,有少许汗,口渴,食欲不振,二便正常,面色潮红,眼结膜充血,苔薄白,脉浮数,体温39℃。血清镜检:钩端螺旋体阳性。中医诊断:伏暑型卫分重证。治当辛凉透邪解毒,予银翘散:银花17.5g、连翘17.5g、薄荷10.5g、竹叶10.5g、桔梗10.5g、生甘草7g、淡豆豉10.5g、牛著子10.5g、荆芥穗7g、苇根35g。一剂后,发热、头痛减轻,食欲增进,余症消退,苔薄白,脉数,体温7.2℃。再予竹叶石膏汤以清热生津,益气和胃:竹叶10.5g、生石膏14g、麦冬10.5g、姜半夏10.5g、炙草10.5g、生大米17.5g、党参10.5g。又一剂,脉静身和,体温37℃。  (摘自《米伯让先生医案》)
【分析】 患者有汗少许,但脉非浮缓,非恶风甚,排除太阳中风证汗出,苔非滑腻,排除水饮汗出。若此前并不出汗,感冒致出汗就只有风热了。“突感发冷,发热,头痛”说明了是感冒。又“脉浮数”,至此判断为风热感冒已无疑了。风热可有汗可无汗,可渴可不渴,苔可薄白可薄黄,要注意这些都不是判断风热的关键点。此案苔薄白反能肯定风热尚未入里化热,若薄黄则须舌不红、小便不黄才能下此结论。“体痛”,凡表邪较重、壅遏肌表经络者皆可发生。“小腿肌痛”、“眼结膜充血”为钩端螺旋体病常见症状。胃“食欲不振”是感冒常有的,估计与肺胃直接有经脉相连有关。“面色潮红”可能为高热所致(注意高热不等于里热证,高热只是个症状,任何表证重者都可以发生),幸能出小许汗,不是里热遏伏的危险病情。
从纯中医辨证而言,本案算是很典型的外感风热重证了(高烧、体痛示较重)。“小腿肌痛”从中医角度,其病机可与“体痛”相同,外邪壅遏肌肤,不通则痛。“眼结膜充血”为肝经风热常见表现,仍是风热,只不过治疗时需加一点明目药物即可,所以不必考虑其有钩端螺旋体。
一般而言,传统中药功效的总结与描述,所用词语乃是针对中医思维中的病机概念。如,发现麻黄“宣肺平喘”功效是因为它能处理中医眼中的“肺气失宣”证。所以,在中医辨证思维指导下去选中药,才能够比较好的重复前人的疗效经验。有些中医习惯上公认的病机概括(即“辨证”)也有可能与真正病机不符,还是应该按历来形成的药、证对应的思路去选药。这就好比某人喜欢吃草莓,我们中医历来推断其病机可能是此人天生口味偏好草莓,来做客时即以草莓招待之,客人果然高兴,用药目的良好达成。而有人用中医思路辨了证后,却用现代药理研究结果去开“中药”,看似科学,反而可能无效。比如另一人用几可乱真的、模仿天然草莓口味的饮料去招待这个客人,客人却不真的高兴。问题在哪里?这就是用中医思维辨证却用西医思维开药的尴尬。虽然这次中医病机概括不幸错了:喜吃草莓的真相是,这人极爱着的一个人以前经常采草莓,睹物思人。可按历来习惯开药后,效果却对了。某味中药正是因为治好了中医思维下的某个证,才以此为基础作相应的“功效”总结。中药的功效叙述可不是独立的,它完全依附于中医对疾病病机的理解。有痰就化痰,选功效记载为“化痰”的药;肝郁就理气,选功效记载为“理气”的药…… 按西医思维开“中药”不是不可以,但针对的疾病病理也应该是西医思维、方法下作出的,这时候的中药,它称为“原生态药物”可能更合适些,因为它不是在中医理论指导下使用,其所治疾病也可能与它以前在中医大家庭里常治的疾病完全不同。
本案既然中医辨证为典型的外感风热较重证,用号称“辛凉平剂”的银翘散再合适不过。不要去想:“糟了,中药里面有哪些可以抗钩端螺旋体呀”?西医诊断结果绝对不要去干扰中医的辨证论治。再次强调,哪怕是面对肿瘤时,也要坚持用中医思维去辨证和诊治的原则,只不过要增加一句医嘱:“药物只能试试,还是建议你去动手术”。这是为了在当前法律环境下的自保之举,并不是不相信中医能治好,实际上名医用中医方法治好确诊了的恶性肿瘤的例子极多。
作者用的完整的银翘散原方,其中苦寒的银、翘药量稍有偏大,可能有碍发散,方中也没有再加特别的明目药物。一剂之后效果较为明显,但脉浮数转为脉数,是由纯粹的表热证转为纯粹而轻度的气分热(体温仅37.2℃)。在表之风热已转化干净,肝经风热不驻,眼中血丝消退。这个结果,可能是苦寒气分药多了一些的原因,反而引表邪入里(较大量的银翘、竹叶、芦根),也是因为气分药较多,里热刚形成但并不重。作者继用治疗气分余热、气津有伤的竹叶石膏汤,值得参考,毕竟里热并不重,此清热力度已足够。且稍配益气生津之品,对于里热易伤津耗气的特点,不但无须担心补药常虑的“闭门留寇”,还显得甚是稳当,结果效果很好,一剂而愈。只是本案已无脾胃症状,竹叶石膏汤中半夏是否还需保留,容再商榷。
8  麻杏石甘汤
【组成】 炙麻黄9g  杏仁9g  生甘草6g  生石膏(碎,先)30g
【主治】 表邪未解,肺热咳喘证。身热不解,咳逆气急鼻煽,口渴,有汗或无汗,舌苔薄白或黄,脉浮而数。
【病案】 池×,l 岁,1973 年7 月24 日初诊。咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽,壮热,体温41℃,神昏嗜睡,口渴,便秘,舌苔焦黄,脉数。西医诊断:支气管肺炎。此乃风温犯肺,热甚痰阻,肺失宣降。治宜辛寒清肺,化痰定喘:麻黄、生甘草各2.4g,生石膏12g,杏仁、连翘各6g,花粉、括蒌仁各9g,芦根15g,紫雪丹0.9g(研末送服)。一剂后,壮热减轻,体温39℃,大便未解,舌上及上颚起泡。温热之邪直逼营分,治宜清营凉血,滋阴清肺:元参、麦冬、花粉、栝蒌仁、银花各9g,生地12g,生石膏、芦根15g,甘草2.4g,紫雪丹0.9g,神犀丹(分研送)。服一剂,气息稍平,壮热再减,神志已清,能吮乳,便溏薄黑粪。唯脐区按之灼手,舌苔薄黄,脉仍数。邪热已清,阴液未复,病已转机,上方去紫雪丹、神犀丹,加知母4.5g,滋阴养液以善后:生地12g,元参、麦冬、银花、鲜石斛各9g,知母4.5g,梨汁、荸荠汁各一匙(分冲),生甘草2.4g。5 剂后病愈。  (摘自《浙江中医药》)
【分析】 “咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽”,由鼻煽可知痰量甚多,阻塞气道很厉害(若因喘致鼻煽,倒不一定有痰的因素)。1 岁小儿,有痰也咳不出来,量多时,西医必须吸痰,虽然吸痰本身有造成窒息的危险。“壮热,……舌苔焦黄”,绝对是里实热证了,而且确实很危急,以至于“神昏嗜睡”,此逆传心包之象!口渴、便秘为里热伤津所致。或问,便秘与壮热并见,是否为阳明腑实证(参泻下剂)?但若病机为此,同时见“咳嗽频频,喉头痰鸣,气急鼻煽”者却极少。阳明腑实证还有腹痛胀不可触碰。症状出现的先后,也往往有鉴别的意义,本案咳嗽发烧应在便秘之前,惜具体情形记录不详(这是抄方与分析病案最大的区别,二者宜互补。抄方一般断断续续,不知道老师的某些治法用药有没有效,而精选的病案一般都有疗效的详细记载,我们可以选择有效果的来重点学习)。综合而言,主症在肺,这是一个肺热壅盛证。痰应该较多,更可能是个痰热壅肺证。本证以热为主(高烧至41℃),心为火脏,同气相求,以至于心主神志出现严重失常(神昏嗜睡),并不奇怪。
此案证情较复杂,要照顾的面多。若对成人而言,任何里实热证继发便秘者,若便秘严重,腹部不适很明显的话,均宜先用以泻代清、釜底抽薪的方法为主,再兼顾其他。若便秘未致大腹症状,按之又明显无坚硬包块者,便秘只需作为兼顾的对象。本患为一昏睡婴儿,不能得知。以泻代清非有把握者不用,一不慎便损伤脾胃,从保险起见,以直接治本为主,可兼治便秘。且本案津伤明显,兼补阴津,一般的热性干燥便秘还可自通。治疗思路大致是清化痰热为主,并宣畅肺气、止咳平喘、开窍醒神、养阴生津。最不宜忘的,小儿神经系统发育不健全,一高烧便易抽搐,多有几次还会损伤智力,故止痉之药恐须预防性使用。要兼顾的方面过多,倒无一个十分典型之方与之配。麻杏石甘汤、射干麻黄汤、清气化痰丸,均可以其为基础再行加减调整。
从用药来看,作者以麻杏石甘汤作为基础方,清、宣肺热以平喘止咳(宣肺者,因于鼻煽,喘憋之甚也)。加连翘、天花粉、芦根助清解实火,天花粉、芦根并生津。加瓜蒌仁清化热痰,并润肠通便。加紫雪开窍醒神,化痰止痉。面面俱到,但有主有次。不过,生津而不滋阴,力稍弱,继发通便力亦稍弱。因病情危重,仅予一剂,以便及时调整。服后有部分效果,但新见“舌上及上颚起泡”,看来有严重的腑气不降,导致火气上攻难解。作者遂配增液汤玄参、麦冬、生地)以加重养阴、清热力量,加神犀丹以增清热、开窍、醒神力量。患儿神志遂清,竟思吸乳。壮热再减,大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黄转为薄黄。它症多消,病已挽回,以大剂养阴生津之品并续清余热以善后,得收全功。

-----------9  柴葛解肌汤
【组成】 柴胡6g  葛根9g  生甘草3g  黄芩6g  羌活3g  白芷3g  炒白芍6g  桔梗3g  生石膏5g  大枣2 枚  生姜3 片
【主治】 感冒风寒,郁而化热证。恶寒渐轻,身热增盛,无汗头痛,目疼鼻干,心烦不眠,咽干耳聋,眼眶痛,舌苔薄黄,脉浮微洪。
【病案】 夏×,9岁,1984年7 月16 日就诊。发热7 天,初起微恶风寒,继则发热渐增,汗出不解,体温39~40.5℃,头痛神烦,鼻干口渴,舌红少津,苔薄黄,脉浮洪数。西医诊断为病毒性上呼吸道感染,静滴红霉素、氢化可的松等药,体温不降。中医辨证为寒郁化热,内传阳明,故从阳明经治,用柴葛解肌汤加减:柴胡、黄芩、知母各10g,葛根12g,生石膏50g,羌活、白芷各7.5g,薄荷、甘草各5g。连服2 剂,体温平复,诸症悉除。  (摘自《新中医》)
【分析】 患者初起感冒无疑,后由表入里化热,表证很可能已消失。虽有“脉浮洪数”,但洪脉本带浮象,仅据此一点决不能判为表证仍存。从诸表现来看,倒符合清热剂中白虎汤的“大热、大汗、大渴、脉洪大”的辨证要点(见清热剂中)。病案资料欠详,从行文语气看,该患出汗与口渴的程度均不是很厉害,但并不影响作出气分实热证(即阳明经证)的诊断。至于“头痛神烦”,高热者本可能见之,无所特指。只是,单纯气分热盛证可大渴,鼻干却少见,现在又不是秋冬,似乎是肺经更受累的迹象。治疗思路大致是清热泻火,生津除烦。多数清热泻火药都入肺经,故亦不用考虑归经、引经等问题了。白虎汤应该挺合适,“脉浮”可等服一两剂后再看情形决定。
作者亦判断是热在阳明,但选方却为柴葛解肌汤。观其用药,却也可理解为在白虎汤基础上进行的加减,因为石膏、知母、甘草都有了,仅较次要的粳米没有。柴、葛二味均可为高烧时退烧治标之药,尤其是感冒高烧(感冒发展而来之高烧亦可考虑选用)。在本案中此二药用量都偏小(与治疗感冒性高烧比较而言),应该是作为“考虑选用”的范围,不是方中主药,但可防尚存少许风热的可能。从用羌活、白芷、薄荷三个解表药来看,作者确实疑虑表证可能未尽,而且羌活、白芷又可缓解头痛治标。黄芩善走肺经,以助石膏、知母清热泻火。尤其生石膏量大,作者以清热泻火作为主要考虑方向是毫无疑义的。
本案用药效果干净利落,仅2 剂便诸症悉除。然而表证是否确实存在?笔者认为,若初起即有头痛,至今未见消除,则可能是表证未尽的一个有力证据。从用药后疗效来看,表证存在的可能性还是比较大的。但在苦寒泻火占绝对优势的方中,有几味少量的解表药会产生多大的干扰,尚不得而知。
10  升麻葛根汤
【组成】 升麻6g  葛根15g  生白芍6g  生甘草3g
【主治】 麻疹初起,疹出不透,身热恶风,头痛身痛,咳嗽喷嚏,目赤流泪,口渴,舌红,脉数。
【病案】 林某,女,37 岁,5 月20 日初诊。2 天前感脸部微痒,翌日出现粉红色皮疹。脸上散在皮疹,粟米大小、色红、抚之碍手、略痒。伴目赤头痛、咽干喜冷饮、大便干结、溲黄。舌尖红、苔黄、脉滑数。用升麻葛根汤加味:升麻、葛根、赤芍各15g,生甘草、桑叶各12g,蝉衣丹皮各10g,野菊花20g,3 剂,水煎服,嘱忌食辛辣刺激食物。服药后症减大半,效不更方,原方续服3 剂,疹消颜净,随访3 个月,粟米疹未发。  (摘自《实用中医药杂志》)
【分析】 麻疹多患于小儿,现代预防接种及时,已很少,近几年病毒变种有发生于成人的个案。按理说本方已无多大用武之地。但若搞清了本方的疗病机理(邪初犯表可透散,兼热毒者配合以清热解毒),也可以用于病机相似的其他疾病。
本皮肤病患者起病较突然,无反复发作病史,应不是里病现于肌表,且“脸部微痒”肌表症状表现在先,两天后才出现一派表、里兼有诸症,属邪从肌表犯里当无疑义。“痒自风来”,至此风邪在表基本确认。“咽干喜冷饮、大便干结、搜黄……脉滑数”,部分已化为里实热证,且里热伤津已较为明显。风热犯及肝经,故“目赤”,表证仍在故“头痛”(单纯气分热证头痛者少,表证不解头痛者多。此为大约估计,结合它症考虑则可加强佐证力度)。综合分析,为风热为主兼里热之证。治疗时要考虑皮肤科的用药规律,痒要疏风,表邪所致的皮疹要透疹,疹色红得明显的要凉血活血,疮肿大而坚硬的要理气、活血、软坚三法配合(这一点本案中不存在)。皮肤病之热邪多喜用清热解毒类药,还常用清热燥湿药或渗利湿热药,清热泻火药用得少。故本案治疗应考虑的方面有疏散风热、透疹止痒为主,清热解毒次之,活血、养阴生津再次之。有热性便结,寒下药略加一点也无妨。本案本已很燥,清热燥湿药或渗利湿热药暂不考虑,可以考虑用疏散风热兼透疹、养阴的升麻葛根汤加减,也可以疏散风热兼清泻里热的防风通圣散加减(见和解剂中)。
作者用升麻葛根汤加减。升、葛、蝉三药既疏散风热又透疹,桑叶助散风热并疗目赤,赤芍、丹皮既清热凉血又活血(疹色红),野菊花为皮肤病中常用清热解毒药,生甘草助清热解毒。主药都有了,养阴生津、寒下药未用,但不是主要治疗方向。结果用药效果非常快,而且干净彻底,未再复发。案中服药期间“嘱忌食辛辣刺激食物”,为皮肤病医嘱常识。不仅如此,一切江鲜海鲜、鹅肉羊肉等发物,均不宜食,也不宜接受过多太阳直射,及暂停各种化妆品的使用等等。

-----------11  败毒散
【组成】 柴胡9g  前胡9g  川芎9g  枳壳9g  羌活9g  独活9g  茯苓9g  桔梗9g  生晒参(泡)3g  甘草3g  生姜2 片  薄荷(后下)3g
【主治】 气虚之人外感风寒湿。憎寒壮热,头项强痛,肢体酸痛,无汗,鼻塞声重,咳嗽有痰,胸隔痞满,舌淡苔白,脉浮而按之无力。
【病案】 患儿4 岁,发热4 天,伴有头项强痛,鼻塞流涕,喷嚏时作,咳嗽痰白,肢体酸痛,曾呕吐数次,胃纳减少,大便稀软。患儿平素易出汗,且经常患感冒。查:舌尖稍红,苔薄白,咽红,脉浮数重取无力。体温38℃。辨证:感冒(体虚外感,偏于风寒)。治当益气解表,宣肺散寒,处方:柴胡6g,前胡6g,川芎6g,羌活4.5g,枳壳4.5g,茯苓9g,桔梗6g,薄荷4.5g,人参2g,双花12g,连翘6g,荆芥6g,甘草2g。水煎服,每日1 剂,分2 次服,连续服用3 剂。二诊:服药后热退,头痛身痛等症俱瘥,但仍时有咳嗽,出汗较多。处方:人参2g,枳壳4.5g,茯苓9g,小麦9g,桔梗6g,前胡6g,陈皮6g,双花12g,连翘6g,甘草3g,水煎服,每日1 剂,分2 次服,连续服用3 剂。三诊:诸症皆愈。嘱家长多带小儿在户外活动,注意平素增减衣被宜适度。  (摘自山东中医药大学方剂教研室资料)
【分析】 患儿感冒是无疑了,无须赘述,关键是何型。“平素易出汗,且经常患感冒”,又脉“重取无力”,素有气虚是肯定的。这次反未见汗,染风寒后寒邪收引腠理所致。“舌尖稍红,苔薄白……脉浮数”,初步判断是风寒部分入里化热,但里热还很少(因“痰白”、“苔薄白”)。若本次有汗,只是漏写或漏问了,那“舌尖稍红,苔薄白……脉浮数”就高度怀疑是风热感冒了。“头项强痛,鼻塞流涕,喷嚏时作,咳嗽…… 肢体酸痛,曾呕吐数次,胃纳减少,大便稀软”则是除燥邪感冒以外其他各型感冒都可能见到的。其中“曾呕吐数次,胃纳减少,大便稀软”类似西医概念中的胃肠型感冒,中医认为与肺经“还循胃口”、肺与大肠相表里等有关。综合看,本案为风寒稍化热兼有气虚之外感证。
治疗思路大致是,疏散风寒为第一,益气扶正次之(若正气内馁,药难奏功。此时益气辅之,无闭门留寇之嫌)。解头痛、通脉、止呕、化痰止咳更次之,不用或可,用之更佳〖对应“头项强痛”、“肢体酸痛”、“呕吐数次”、“咳嗽痰白”等症,分别可考虑羌活(太阳经头痛)、桂枝、生姜、前胡等〗。方用败毒散加减最宜,各方面所需的药物正好都有。
作者用败毒散,发散药物中柴胡、前胡、薄荷、银花、连翘均为辛凉发表药,仅较平和的羌活、荆芥为辛温发表药,总体上药性偏凉,可能是考虑表证已部分化热了。全方药量对4 岁小儿而言稍稍偏大,发散药物较多,表邪各症状解除很快,效果很好,但也带来了“出汗较多”的副作用,气虚之人发散时更易如此。表证基本已尽,可益气固表止汗为主,兼除余邪及止咳。作者以人参、浮小麦益卫固表,保留银、翘、前胡散邪,保留桔、前、枳、苓并加陈皮以止咳化痰,病情痊愈。
若按成人论,后当扶正调理,以治其平素出汗和易感冒。但4 岁小儿,其他方面尚可,尚属“纯阳之体”,只要加强“户外活动”以增强体质,自我康健亦大有望。“注意平素增减衣被宜适度”,可以减少感冒发生的机会和吃药的次数,对小儿的长远发育是很有好处的。
12  再造散
【组成】 炙黄芪6g  生晒参(泡)3g  桂枝3g  炙甘草1.5g  制附片(先)3g  细辛(先)2g  羌活3g  防风3g  川芎3g  煨生姜3g  大枣2 枚  赤芍3g
【主治】 阳气虚弱,外感风寒。恶寒发热,热轻寒重,无汗肢冷,倦怠嗜卧,面色苍白,语言低微,舌淡苔白,脉沉无力,或浮大无力。
【病案】 庚寅张季端殿撰夫人体虚难眠,延余诊视,脉沉细,用温补药数服而愈。嗣后感冒风寒,渠以为旧症,用参、芪等药服之以致沉重,复延诊视。脉紧无力,知为虚人外感,治以再造散加减,解邪和中之剂。服之寒战,似药不合,渠言奈何?余复诊之脉动,言时发汗以姜白糖水饮之助气。夫人胞叔杨子琛明府知医,信余力不错,药邪相争,故寒战耳。张留余侯之至十点钟时,果汗而愈矣。  (摘自《许氏医案》)
【分析】 该患者前患“体虚”、“脉沉细”之失眠,且为用“温补药数服而愈”,可见其素体本有气虚。未言经常反复畏寒,脉不迟,后又习惯性地用补气的“参、芪”等药,且本次病脉为“无力”脉,皆提示是气虚而非阳虚。言其暂愈者,气虚之人非“数服”可解。因病未除根,它日必又有其他不适出现。后果然又现不适,以为气虚旧疾复作,又用参、芪等纯温补药而反加重。从行文语气看,不可能仅凭“脉紧无力”,就“知为虚人外感”,必须有明确受风寒病史,又脉紧,从水平高的医生看,判断感冒是肯定不会错的。既有素体气虚,现症又见脉无力,故断为气虚外感,且应是风寒型,因“脉紧”。气虚外感用参、芪补气并无错,如败毒散,但一味地温补而不发散,便会造成“闭门留寇”,故病反加重。
作者采用发散风寒与温补阳气并举的再造散治疗,是否需要其中的附子呢?不需要。但值得一提的是,凡风寒或风寒湿感冒,只要未化里热、或未兼里热,用温里或补阳药都不妨碍,尤其温里药更不忌,且还可能增强发散之力。故此案中风寒仅兼气虚,无明显阳虚而用附子,加之亦可,不影响总的治疗方向的正确性。不料服之反而打起寒战,作者复诊其脉(在其他无甚改变的情况下,脉象可能提供点什么),发现“脉动”,即短促有力也,结合药后寒战表现,乃阳气得助,与表邪斗争剧烈。但药尚欠力,“脉动”为阳气欲出不得出之象。仲景《伤寒论》中用桂枝汤也有“脉促”的,与此类似,仲景则继续用桂枝汤。这是邪正相争的关键时刻,天平随时可能向任何一方倾斜。作者急以姜糖水以助汗力,果然再剂而汗出邪解病愈。
此案的一个很重要的启发是,在辨证、用药确实比较有把握的情况下,出现意外反应或者病情无动于衷时,不要惊慌失措,要仔细检查各方面病情变化,察明是佳兆还是恶化,不能轻易地立即推翻之前的思路。曾有一人治一典型太阳中风证,予桂枝汤,不料竟不效,甚为诧异。详询之,又检查药渣,竟误以肉桂代桂枝。改用桂枝后,一剂而效。还有一人以黄芪为主药治疗一病,也是意外不效。再三详询,才知当地黄芪多是伪品,换之以正品,亦得速效。可见用药不效,可能并非用药之过。是辨证有误?或药力不及?或先后失序?还是比例失当?煎煮有误?甚至于药铺不可靠?或起居有乖?均须冷静查对,只要基本功扎实,不可慌了手脚,先就把自己否定了。当然,也不可出自本能地要推卸责任,而忘记了一项一项查找原因。
13  加减葳蕤
【组成】 玉竹9g  葱白6g  桔梗5g  白薇3g  淡豆豉9g  薄荷5g  炙甘草1.5g  大枣2 枚
【主治】 阴虚复感风热证。头痛身热,微恶风寒,无汗或有汗不多,咳嗽心烦,口渴,咽干,舌红,脉数。
【病案】 李某,男,35 岁,1998 年10 月28 日就诊。主诉发热7 天,体温持续在37.5~39.7℃之间。曾口服康必得、感冒清热冲剂、阿莫西林、APC 等药,并静点青霉素、头袍噻肟钠,均不效,刻下体温38.3℃。症见:发热无汗,微恶风寒,头身疼痛,口干,舌红少苔,脉浮细数。给予加减葳蕤汤,另加太子参、葛根、生石膏、知母、防风,以增强养阴益气,解表退热之效。患者仅服半剂,即有周身汗出,体温降至37.2℃。1 剂后,热退身凉,体温正常。服至3 剂,体质恢复如常。 (摘自《郝氏病案资料》)
【分析】 患者“发热无汗,微恶风寒……脉浮”,必是感冒无疑了。何种感冒呢?仅是微恶风寒,且口干、脉数,基本上可以判断为风热,不算是很典型。毕竟“口干,舌红少苔,脉浮细数”组合的话又是非常典型的阴虚内热的表现。但既兼里热,表邪也不重,选择辛凉解表的风热药治疗不会有问题。
整个病情应该说是比较简单的,轻度表证兼阴虚内热。治疗可以温和疏解为主(阴虚之人防过汗),辅以养阴清热。可能的话,加桂枝疏通经脉(针对“头身疼痛”),头痛明显的可加各分经止痛药。最理想的基础方当然是养阴而不敛邪的加减葳蕤汤。作者用此方“加太子参、葛根、生石膏、知母、防风,以增强养阴益气,解表退热之效”,虽增石膏、知母之寒,但葛根、防风可助解表之力,发散是没有问题的,惜不知用量。方证很对应,西药难除之顽症,服后竟应手而效。

-----------第二章  泻下剂

适合以泻下为主法治疗的有:实证便秘、虚证便秘的治疗前期阶段,老百姓说的“上火”后致便秘者,严重的水饮或怪痰等。
本章方剂的基本配伍用药规律如下:
(l)治疗便秘时——无论寒、热、虚、实,用大黄泻下都是最常用的。除热秘外,一般都还须配伍其他药佐助或佐制。如大便的确干硬,往往和芒硝配伍以软坚泻下;若有轻重不同的胀、满、闷等表现,常配伍枳实、厚朴以行气消胀;寒秘常加附子、干姜、细辛等以温阳散寒;气虚则配黄芪、党参;阴血虚配当归、首乌最佳;阳虚者苁蓉最佳。热性病中便秘作为兼证时,决明子、虎杖亦佳。习惯性便秘易犯长期泡服大黄的错误,慎之,当以养成定时排便的习惯为主,不效者再考虑辨证后服药。
(2)治疗上火时——对于确属实证上火者(虽常伴便秘,却不致明显腹胀腹痛),本章方药常用为辅助药。上火致咽痛者,玄参、桔梗为主要药;口腔口角破溃者可以黄连为主药,锡类散配合外搽;牙龈肿痛者可以石膏、升麻为主药;目痛者可以决明子为主药;面部起小疹子有脓头者以大剂量苡仁为主药。
(3)治疗水饮时——在辨证肯定,且对症治标与利小便相配合的方法效差或无效之后,才考虑用本章攻逐水饮方。而且往往只可暂用,不宜作为主要方法、常规方法。十枣汤若严格按照其使用方法与使用注意去做,对各种水饮都有程度不同的效果,对隐蔽水饮甚至可以根除,而且可以做到很安全。关键是要仔细叮嘱病人,不能自作主张不遵医嘱行事。遗憾的是,出于安全考虑,大多数地区都不卖甘遂大戟芫花

-----------1  大承气汤
【组成】 生大黄(后)12g  厚朴24g  枳实12g  芒硝(冲)9g
【主治】(1)阳明腑实证。大便不通,矢气频频,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,日晡潮热,神昏谵语,手足濈然汗出,舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉滑或沉迟有力。(2)热结旁流证。下利清水,色纯青,其气臭秽难闻,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑数。(3)里热实证之热厥、痉病或发狂。
【病案1】 李士材治一伤寒,八九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证。诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚。按其跌阳(注:足背动脉),大而有之,乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤,病家惶惧不敢进。李曰:“君郡能辨是证者,惟施笠泽耳。”延诊之,若合符节(注:两半兵符完全相合方可发兵)。遂下之,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂厥之证耶?  (摘自《续名医类案》)
【分析】 古人病案以简略者居多,本案开头“伤寒”二字不必深究,关键是辨清现为何证。除非当前辨证存在疑问,不能肯定,可再详询起病之始因及疾病发展过程。询而仍不能详者,只好先试探性治疗,视病情轻重,开方先以半剂至三剂为宜。
本案初看确似将夭之阴寒重证,尤其“六脉皆无”,使医生、家属都极易失去信心,一般会考虑避免开方而直接嘱其准备后事。李氏业医极为严谨,无论病之轻重,治愈希望之大小,咸细察之,以尽一己之责。从本案来看,医生仔细地诊察起了关键作用。我们诊病时也不可漏过任何线索,对病重者尤须如此,诊务繁忙时尤其不可草草了事(宁可限号也要对诊治过的每一个病人负责)。
本案从“以手按腹,两手护之,眉皱作楚”来看,显属拒按之实证,是西医急腹症最常见的表现,如肠梗阻肠套叠、胃肠穿孔、急性阑尾炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等。中医往往辨为寒秘或热秘之重证、寒凝气滞重证、肠、蛔厥、少阳阳明合病等。“按其跌阳,大而有之,乃知腹有躁屎也,欲与大承气汤”,这不但是李氏丰富的临床经验及由此形成的胆识,更为现代中医应该注意的是,切脉的三部九候之法并非已完全失去意义,尤其是寸口无脉的情况下,不可草率认定全身亦无脉。病人腹部大实证由伤寒表证逐渐发展而来,按仲景六经辨证的规律,极有可能是传入阳明而成腑实之证。取候阳明胃气的跌阳脉“大而有之”而非沉紧来看,当为热秘重证,而非寒秘重证。然而为何出现“口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷”呢?此因大实于内,阳气闭阻,不能外达所致(肝郁犯脾重证致身重、肢厥,其理同)。既是热秘重证,自当用大承气汤。然与前众医皆相悖,病家不敢取信。此时不可强求以促其服药。万一有误,死无葬身之地也!任何时候、任何病情,都不能给病人打包票,宁可病人暂时流失,名气出得晚一点。李氏请病家甚为信任的施笠泽一起诊断,甚可借鉴。证已辨无疑,选方恰当,果然效如桴鼓。
【病案2】 吴姓妇人,病起六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,惟满头剧痛,不言语,眼张,瞳神不能瞬,人过其前亦不能辨,证颇危重。余曰:日中不了了,睛不和,燥热上冲,此阳明篇三急下证之第一证也。不速治,行见其脑膜爆裂,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之:大黄四钱、枳实三钱、川朴一钱、芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲额顶,故头汗出,满头剧痛,神识不清,目不辨人,其势危在顷刻。今一剂而下,亦如釜底抽薪,泄去胃热,胃热一平,则上冲燥气因下无所继,随之俱下,故头目清明,病遂霍然。非若有宿食积滞,腹胀而痛,壮热谵语,必经数剂方能奏效,此缓急之所由分也。是故无形之气与有形之积,宜加辨别,方不至临诊茫然。  (摘自《经方实验录》)
【分析】 本案若为单纯气分热盛证(或名肺胃热盛证、阳明经证),绝不会仅见头汗出。仅头汗出者,大约有五种情况可能导致:① 进食时,此为生理现象;② 上中焦火热上攻;③ 湿热壅遏;④ 饮邪上犯;⑤ 阳明腑实证。本案有壮热,可能是② 、③ 、⑤ 之一。病起前即始便秘,胸不板结满闷,可排除②。并非身热不扬,也不脘腹胀闷及恶心欲呕,也非粘滞性便秘,又可排除③ ,则必为阳明腑实证中热夹浊气上攻清窍所致。“瞳神不能瞬”显示阴液大伤筋脉失养,正是仲景三急下证之一。惟“腹不胀满”似阳明腑实证中的调胃承气汤证。然而病确已急,不可缓攻,遂采用大承气与调胃承气二方之义。调胃承气去甘缓之甘草,大承气将原来大黄和厚朴的用量比由1:2 调转为4:1 ,减少消胀之力而突出泻下软坚之大黄、芒硝,并保留下气助推之枳实。全方考虑极为仔细慎重,不拘泥成方,适合临床灵活变通,竟一剂而愈。值得注意的是,危急病只能一剂一剂甚至半剂半剂跟踪观察,不可一次性开三五剂,谨记慎之。

-----------2  大陷胸汤
   【组成】 生大黄10g  芒硝(冲)10g  醋甘遂(研冲)1g
【主治】 结胸。心下至少腹硬满而痛不可近,大便秘结,日晡所小有潮热,或短气躁烦,舌上燥而渴,脉沉紧,按之有力。
【病案】 沈家湾陈姓孩年十四,独生子也,其母爱逾掌珠,一日忽得病,邀余出诊。脉洪大,大热,口干,自汗,右足不得伸屈。病属阳明,然口虽渴,终日不欲饮水,胸部如塞,按之似痛,不胀不硬,又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥,于此可见。且太阳之湿内入胸隔,与阳明内热同病。不攻其湿痰,燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之:制甘遂一钱五分,大黄三钱,芒硝二钱。返寓后,心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯,而予猛烈锐利之剂,倘体不胜任,则咎将谁归?且《伤寒论》中之大陷胸汤证,必心下痞硬而自痛。其甚者,或有“从心下至少腹硬满而痛不可近”为定例。今此证并未见痞硬,不过闷极而塞,况又似小儿积滞之证,并非太阳早下失治所致。事后追思,深悔孟浪。至翌日黎明,即亲往询问。据其母曰:服后大便畅通,燥尿与痰涎先后俱下,今已安适矣。其余诸恙,均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治愈胸隔有湿痰、肠胃有热结之证,上下双解,辄收奇效。  (摘自《经方实验录》)
【分析】 该患者若仅从“脉洪大,大热,口干,自汗”而言,倒很像一个较为典型的气分热证。有里实热的同时见“右足不得伸屈”,却应大大警惕肠痈初起(大致相当于西医的急性阑尾炎)。因另见“口虽渴,终日不欲饮水”,可能含有痰、湿、水、瘀四种因素之一。又结合里实热较甚,且无狂躁等症,瘀血化热不可能。且见“胸部如塞,按之似痛”,胸部实邪阻滞无疑。湿热郁胸,最多仅见胸闷而已,故又可排除。单纯水饮夹热而至渴不欲饮者,热不易如此之高,且多伴小便异常,故又排除。虽不知案中苔腻否,脉弦、滑否,但由此已可推知存在痰热郁胸的情况。“大便五日未通”并不与此判断矛盾,但却也是肠痈初起的常见症。本案是分别存在上、下两个病机呢?还是二者本是一体关联的?若分两个因素考虑,则痰热郁胸致“胸部如塞,按之似痛”正可用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌),而肠痈初起则用大黄牡丹汤,是否可两方并用(两个因素看起来都不轻,恐不适于逐个击破)?若是上、下诸症为一体关联,同一病机,又是什么呢?湿热致肠痈者常见,痰热所致者似较罕见。若是笔者,必用上两方并用,先试探治疗一两剂,并密切观察。
曹老考虑上部之痰多一些,认为“太阳之湿内入胸隔,与阳明内热同病”,决定“攻其湿痰”,用的大陷胸汤原方。不用小陷胸汤,可能是曹老原本怀疑似有“悬饮内痛”,用大陷胸汤既可用大黄、芒硝通腑并泻热,又可用甘遂使痰、湿、饮俱去。既然搞不清上、下诸症到底是痰、是湿或饮,干脆以毒猛之药一并去之,不用常规的祛痰、渗湿、化饮药一一对付了(甘遂有此之力,只是不易控制)。后又想到与《伤寒论》的原条文情况有所出入,关键是考虑患者“孩提娇嫩之躯”,甚为后悔。不料起效与预定相符,“燥屎与痰涎先后俱下”,更且“其余诸恙,均各霍然”。通腑、逐痰并用之方,仅一剂便达到了“上下双解”的目的。曹老谨慎之人,仍“复书一清热之方以肃余邪”,防一剂药难尽全功。曹老本欲治上为主,恰所用药物并可治下。此治使初起之肠痈一剂而散,实有新意与启发,可作为大黄牡丹汤的备选方法,只不过比大黄牡丹汤更难把握一些,更危险一些。艺高者或可用之以收速效,万一不测亦有能力挽回。
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