三、关于D-二聚体的认识及其临床应用
从纤维蛋白原到纤维蛋白形成，在纤溶酶的作用下会降解出一系列的片段，FDP就是评价降解产物多寡的一个常用指标，但是它并不能区别产物是来自纤维蛋白原还是纤维蛋白。在这些降解产物中，由于D-D结构域只能在交联的纤维蛋白肽链的羰基末端之间形成，因此D-二聚体被作为交联纤维蛋白形成的标志物，或者说体内有纤维蛋白凝块形成，D-二聚体与FDP结合分析有助于了解体内纤溶的情况。
（一)为什么不同D-二聚体试剂的测定结果不可比
由于方法学上的原因，不同试剂测定同一份血浆或全血中的D-二聚体浓度往往不具有可比性。原因包括抗体特异性差异，纤维蛋白降解片段长短不一，针对不同片段制备的单克隆抗体也不一样，抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力也不同；比浊法测定还受到乳胶颗粒特征的影响，颗粒大小不等在聚集时吸光特性也不一样，因此不同D-二聚体试剂的差异是不可避免的。www.med126.com
除了方法差异之外，D-二聚体定量的单位也有多种表达，比如ng/ml, ug/ml, mg/ml，还有纤维蛋白原当量单位（FEU)，数量级相差很大甚至不可比。更为重要的是，文献报道的参考值通常受试人群是不同的，种族、生理、性别和年龄的差异都会造成统计结果的不同，即便使用同一种试剂，检测不同人群时特异性竟然从24%到82%不等。这种方法学上灵敏度和特异性的波动使其应用受到了怀疑，笔者认为，D-二聚体检测结果的差异性应该在充分理解其生理特点和方法学的基础上加以分析，比如，抗体对低分子量和高分子量降解产物的检出能力不同，甚至个别抗体对交联的纤维蛋白和纤维蛋白原的降解产物之间还存在交叉反应等等。
由于每种试剂所用抗体不同，因此相应的校准物也不同，目前校准物包括交联纤维蛋白凝块被消化处理后的血浆，DIC患者的混合血浆，或者高分子量纤维蛋白寡聚体制品等。制造商只选择适合其产品的校准物，但是一种定值校准物不会适用于另一品牌的试剂，因此，D-二聚体测定没有参考标准，方法之间校正的可能性也很低。
（二)如何确定D-二聚体的Cutoff值
由于血栓栓塞不单作为一种独立疾病存在，除了原发性疾病并发血栓之外，外伤和手术等都会造成D-二聚体水平升高，而且年龄和生理病理状态的影响十分显著，毫无疑问，灵敏度特异性和预测价值的不一致性也就由此而生。鉴于D-二聚体测定的方法学差异，在应用上很难实现标准化，也不易制备通用型的标准品或校准物，可行的倒是根据每个体系的检测特性，各自建立具有临床应用价值的Cutoff值，一方面该值应在大规模临床试验的基础上获得，另一方面还应根据检出特征选择适当的灵敏度和特异性来确定该值。由于D-二聚体的价值首先体现在过筛上，因此如果Cutoff过低时，灵敏度过高，假阳性过多就失去了检测的特异性，达不到筛查的效果。而Cutoff过高，假阴性过多，漏诊了深静脉血栓或肺栓塞，后果将不堪设想。Cutoff的选择不应简单照搬厂家推荐值，应该参考在权威杂志发表的有临床诊断价值的实验结果，并在使用之初针对本地人群或患者加以验证。
（三)D-二聚体的量值判断与临床决策意义
静脉血栓包括深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE)，成年人每年发病率约为0.1%，男性略高于女性，其中大约2/3表现为DVT，另1/3为PE。静脉血栓的预后不容乐观，多为死亡、复发、栓后综合征以及抗凝后的大出血，栓后综合征的出现使患者的生活质量产生明显下降，6%的DVT和10%的PE患者出现症状后1个月内死亡，PE死亡率高达30%，原发性静脉血栓病死率较低，而肿瘤并发血栓的死亡率最高。可惜的是，尸检结果表明许多死亡患者临床上并未诊断出PE，因此，提高PE的临床诊断水平对于降低病死率具有重要意义。
血管造影无疑是诊断DVT和PE的“金标准”，但是造影价格相对较高，有侵入性损伤，还受到医院医疗水平的制约。不造影的话，还可以选择肺部扫描和超声，即便不考虑价格因素，这两种方法也不便作为常规筛查，而且真正有PE的患者用一般肺部扫描也只能发现10-20%。因此，临床医生倾向于向实验室申请D-二聚体检测，自上世纪80年代以来D-二聚体就用于静脉血栓诊断的排除诊断，D-二聚体正常或者低于Cutoff值就可以排除DVT或PE的可能了。与血管造影和超声检查相比，D-二聚体测定更为简单便捷，价格低廉。如果临床认为发病的可能性较低，D-二聚体又是阴性就能够安全排除静脉血栓，大大减少进一步的影像学评估。
一种可靠的D-二聚体检测方法诊断PE的灵敏度可以达到99%以上，特异性为40-60%，阴性预测值（阴性时可以确定不发病的几率)达到99%，如果将Cutoff水平由500ug/L提高到4000ug/L，那么D-二聚体的特异性可以达到93%，但是为了避免漏诊，不建议盲目提高D-二聚体Cutoff值。
在诸多D-二聚体测定方法中，普通ELISA法对DVT诊断的灵敏度优于定量和半定量的乳胶凝集，定量快速ELISA优于定量和半定量乳胶法，定性快速ELISA优于半定量乳胶凝集。定量和半定量乳胶凝集以及全血凝集法的特异性优于ELISA，定量和半定量以及定性ELISA。其中，ELISA和定量快速ELISA最具阴性诊断价值（似然比分别为0.12和0.09)。对于PE诊断的灵敏度，ELISE、定量快速ELISA（半定量方法稍差)要高于全血聚集法，但是全血法的特异性独具优势。进一步细分的话，定性快速ELISA优于ELISA，定量和半定量的快速ELISA，定量和半定量的乳胶凝集法。ELISA、定量或半定量的快速ELISA方法具有较好的阴性诊断价值（阴性似然比分别为0.13, 0.13, 和0.11)。
这些方法的性能评价也不能一概而论，只能说总体上有上述关系，不排除通过抗体改进或引进其他技术升级的新产品具有优良性能。
（四)特殊情况下D-二聚体升高造成的两难境地
1、术后D-二聚体升高。患者在围手术期的状态可以概括为术前缺水，术中低血压，术后继续缺水并缺乏必要运动促进血流，加之术前止血和术后抗凝以及手术造成的内皮损伤和组织破坏激活了凝血机制诱发血栓生成。因此，术后D-二聚体升高在所难免，仅凭高于Cutoff值来筛查静脉血栓显然是不够的，积极抗凝结合密切监测有助于预防静脉血栓的发生，由于篇幅有限，相关问题另文再谈。
2、妊娠。妊娠女性发生静脉血栓的风险比同龄非孕妇高3-4倍，其诊断也更为复杂，比如，非血栓性的小腿肿胀疼痛与静脉血栓的鉴别。超声作为诊断非孕期妇女DVT的首选工具，灵敏度和特异性都很高，但是对于孕期常见的髂静脉血栓或小腿静脉血栓并不可靠。因此，检测前的临床判断（PTP)和D-二聚体测定被纳入了可疑DVT的诊断方案。
由于怀孕期间凝血和纤溶系统的同步活化会出现一系列标志物的升高，这就给筛查妊娠女性的静脉血栓带来的困难。据报道，D-二聚体在一般就诊患者中的阳性预测率为18%，但是28孕周以上的妇女检测的特异性和阳性预测率分别降至49%和9%。即便是没有任何并发症的孕妇，其血浆D-二聚体水平也会随着孕龄的增长呈现升高的趋势。临床上，总有一些医生试图得到一个明确答案：D-二聚体到底超过多少时我们开始抗凝？然而，即便是有学者做过此类调查，我们也不能随意地推荐，或者简单地奉行“拿来主义”。何时用何参考值预测孕妇静脉血栓的发生，应该建立一个真正具有指导价值的时间趋势曲线来指导排除诊断或者是抗栓治疗。
（五)D-二聚体能否用于预后
D-二聚体作为独立的栓塞风险预测因子，阴性时复发血栓的风险比阳性者低60%。同时D-二聚体升高比低值或阴性的患者血栓标志物也增高，比如VIII因子，凝血酶原基因突变等，因此可以理解为，D-二聚体水平居高不下一方面是由于纤维蛋白的不断形成和溶解，另一方面，这些标志物的升高为复发血栓提供了充分的物质条件。
除了急性冠脉综合征以外，D-二聚体在如下情况也有潜在的预测价值：急性肠缺血，急性上消化道出血，脑梗塞，动脉纤维化和菌血症等。血浆D-二聚体增高对急性上消化道出血和颅内出血而言预后较差，D-二聚体水平可以作为急性肠缺血时开腹和急性上消化道出血急诊内镜检查的指标之一；脑梗塞时，D-二聚体可用于病因分析。心源性（来源心脏栓塞而没有大血管疾病)和动脉粥样性栓塞（大血管疾病而没有心源栓塞)时，D-二聚体升高，但是腔隙脑梗塞（皮层下小梗塞)时D-二聚体为阴性。近年来对于D-二聚体预后价值的研究多为回顾性分析，样本量较小，定量分析少，而且部分研究将诊断DVT的cutoff值用于预后分析，降低了其应用价值。尽管当前国内D-二聚体的检测呈现迅速增长的势头，与方法学和临床应用相关的问题还很多，还有更多的研究热点等待我们去挖掘。
