皮外五官与经方:烟酸缺乏病

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来源：广西中医药大学一附院欧柏生白癜风网易博客

一般情况：农某，男，51岁，工人，广西南宁人。

主诉：颈、胸、肩背、四肢起皮疹伴灼热瘙痒3月于2012年7月7日来我科就诊。

现病史：3月前,患者因妻子车祸去世后，整日闷闷不乐，成天饮酒，几乎不吃饭菜，不与家人交流，不久出现解水样便，在社区医院输液（药物不详)后好转，但不久后又出现腹泻，且日渐消瘦，并且颈、胸、肩背、四肢出现红斑，晒太阳后加重，伴灼热瘙痒，在某医院皮肤科诊断为“湿疹”，予以口服“氯雷他定片”，外用“地奈德乳膏”等药物治疗无效，皮疹渐扩散，变成暗红斑，干燥性结痂，双足部糜烂，类似烫伤样皮疹，尤以肩背和双上肢皮疹为重，口角轻度糜烂。故来我院皮肤科就诊。发病以来，患者记忆力减退，困倦乏力，嗜睡，纳差，走路不稳，偶有胸闷，病中无畏寒发热，无咳嗽，无恶心呕吐，无胸闷等症。

既往史：既往嗜酒15年，每天饮酒400克以上，家族无类似病史，无传染病史，无系统性疾病，无食物和药物过敏史。

体格检查：体温(T)36.8℃，脉搏(P)65/min，呼吸(R)20/min，血压(BP)120/70mmHg，形体消瘦，精神不振，表情淡漠，反应迟钝，回答基本切题，心肺未见异常，腹软无压痛，肝脾未触及，站立行走不稳，生理反射存在，病理反射未引出。舌红暗，苔少，脉沉缓。

皮肤科检查：颈、胸、肩背、四肢暗红斑，干燥性结痂，双足部糜烂，类似烫伤样皮疹，尤以肩背和双上肢皮疹为重，口角轻度糜烂。

实验室检查：三大常规正常，心电图报告：正常心电图，肝肾功能、血糖、甲状腺功能和电解质报告正常，B超：肝胆脾肾胰未见异常。胸部正侧位片：心肺未见异常。

分析：本病例有如下特点：51岁男性，平素嗜酒，妻子车祸后只饮酒，几乎不吃饭菜；颈、胸、肩背、四肢暗红斑，干燥性结痂，双足部糜烂，类似烫伤样皮疹，尤以肩背和双上肢皮疹为重，口角轻度糜烂；伴有腹泻，解水样便，精神不振，表情淡漠，反应迟钝；实验室各项检查无异常；无家族史，无遗传史；无外伤史。

目前患者的主要问题是：颈、胸、肩背、四肢烫伤样皮疹，日晒后加重。伴纳差，腹泻，嗜睡，精神不振，表情淡漠，记忆力减退，反应迟钝，走路不稳，偶有胸闷。

本病的诊断思考线索：患者嗜酒，不吃饭菜，暴露部位烫伤样皮疹，伴腹泻，嗜睡、精神不振，表情淡漠，记忆力减退，反应迟钝，走路不稳，偶有胸闷。所以首先考虑为烟酸缺乏病。

诊断依据：患者的临床特点。虽然医院没有开展血清烟酸水平的检测，但是结合临床符合烟酸缺乏病的诊断。

本病应于日光性皮炎、红斑狼疮和迟发性皮肤卟啉病相鉴别。

日光性皮炎  是由于强烈日光照射局部出现的急性光毒性皮炎，日晒部位出现边界清楚的红斑、水疱、水肿等皮疹，自觉灼热疼痛。与烟酸缺乏病容易鉴别。

红斑狼疮   面部常有蝴蝶斑，可出现发热、关节痛等症状，也可出现肾、心、肺及神经、精神症状，组织病理常有基底细胞液化变性，免疫学检查常有ANA、ENA、C3、C4等异常。

迟发性皮肤卟啉病  既是一种遗传性疾病又是一种获得性疾病。临床以光敏性皮炎，面部多毛，皮肤瘢痕、粗糙、增厚和色素改变为特征，尿中有大量尿卟啉。

诊断：烟酸缺乏病

症候分析：本患者形体消瘦，全身皮肤干燥，局部糜烂渗出，伴有伴腹泻，精神不振，表情淡漠，反应迟钝。舌红暗，苔少，脉沉缓。中医辨证为气血亏虚型，符合《伤寒杂病论》薯蓣丸证。患者病后身体羸瘦、体质虚损，急需顾护正气、强壮体质。薯蓣丸善能补虚理劳，使患者正气渐复，并提高机体抗病力及修复能力。薯蓣丸临床用于治疗“虚劳诸不足，风气百疾”。该方可调理脾胃，对气血两虚、脾肺不足引起的身体瘦弱、精神倦怠、四肢麻木、健忘失眠、面色苍白、倦怠乏力、关节屈伸不利等症颇有疗效。该方用药虽多，但各有功效、互相促进。方中山药健脾胃，培补中气，为方中主药；人参、白术、茯苓、甘草、干姜、红枣可补脾益气温阳；地黄、白芍、当归、川芎、麦冬、阿胶可养血滋阴；防风、白蔹、桂枝、柴胡可升阳达表；桔梗、杏仁可疏利气机；大豆黄卷、神曲可化湿健脾。诸药配伍，共同发挥调理脾胃、益气和营之功效。本方药性平和，不寒不热，既调气血，又益气健脾，实为补虚佳品。

中医内服处方：党参10 g，白术10 g，茯苓10g，甘草5g，当归10g，白芍10 g，川芎5g，熟地10g，山药30g，桂枝10 g，麦冬15g，阿胶 10g，柴胡10g，防风10g，杏仁10g，桔梗5g，神曲10g，干姜10 g，大枣10g。

7付，中药配方颗粒，水冲温服，分两次服。

西医处方：烟酰胺片600mg，qd；复合维生素B片2片，tid；0.1%乳酸吖啶溶液适量，糜烂面冷湿敷，每次15-30分钟，每天2次。

调护：戒酒，多食用富含烟酸的动物肝脏、肉类、牛奶、粗粮、花生、蔬菜和水果等食物，避免日晒，不要搔抓皮疹及热水烫洗，以免感染留疤。

二诊(7月14日) : 患者皮疹明显好转，结痂开始脱落，糜烂面干燥，体重增加，已经戒酒，一日三餐均吃3两米饭，精神和体力明显改善，走路稳健，胸闷消失，眠安，大便成形，舌红、苔少，脉沉缓。治疗方案有效，考虑患者糜烂面明显好转，去掉0.1%乳酸吖啶溶液，其余方案不变，继续巩固治疗。

三诊(7月22日) :患者皮疹全部治愈，留有轻度的色素沉着斑，舌红、苔少，脉沉缓。大小便正常，食欲明显改善，精神较佳，答题正确。嘱托患者健康饮食，戒酒，为巩固疗效继续守方治疗1周。

讨论：烟酸缺乏病又名糙皮病、维生素PP缺乏病, 典型的表现是皮炎、腹泻和痴呆。但三者同时存在少见。本患者长期嗜酒导致烟酸及前体色氨酸和维生素B6摄入不足, 人体肝脏对烟酸利用不充分，从而出现烟酸缺乏病。由于本病累及多个系统,容易误诊,患者常常到消化内科、皮肤科和神经内科就诊，应引起临床各科医生的注意。西医治疗首选烟酰胺，中医治疗可以按“虚劳”治疗，薯蓣丸具有调理脾胃、益气和营之功效，本方药性平和，不寒不热，既调气血，又益气健脾，实为补虚佳品，不失为治疗烟酸缺乏病的理想选择。本患者根据其生活史、皮疹特点及治疗疗效，诊断烟酸缺乏病无疑。

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非常喜欢欧老师的文章！

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