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医患杂谈:腹胀,便秘,难受。有问诊单,请大家来给看看啊。

本帖最后由 suiqianying 于 2010/11/18 17:50 编辑 www.med126.com/zhicheng/

一、 基本情况
姓名 张林 性别 女 年龄 23
职业 文职      出生地 安徽  现居住地 南京      婚否-----未

二、基本体质
身高:160______厘米。   体重__51____公斤。  一分钟心跳______次。 血压:低压____高压____正常(没准数的填高血压低血压正常)以前测过几次,都是偏低压

A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
胀,肚子胃都胀,嘴里上火,便秘,不消化,胃动力不足,肠道不好

B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
不知道,经常性发生,很久了吧,有时严重有时又还好,没有正常舒坦过,早上起来也是很胀,没有空腹感

C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?   
没有什么大病,就是肠胃不好,经常自己吃药,目前在吃肠清茶和香砂养胃丸
三、详细问诊病情
(一)寒热情况
1、1恶寒:虽近火、加衣被不能缓其寒。2畏寒:近火、加衣被可缓其寒。3夏天特别怕冷。4冬天特别怕冷。5冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。6冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。

有点怕冷吧
2、发热:1体温升高。2体温不高自觉热感。3午后或入夜自觉热感。4发热下午为甚。5五心烦热。6夏天特别怕热。7夏天不怕热。8寒热往来。9高热不退。10低热持续。

5五心烦热7夏天不怕热

(二)汗出情况

1平时宜汗出,活动后尤甚。2平时不出汗。3睡时汗出。4醒后汗出。5但头汗出。6手足心汗出。7半身汗出

2平时不出汗,很不容易出汗
(三)疼痛情况:
1、 疼痛的性质:1胀痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隐痛。6绞痛。7重痛。8空痛。9酸痛。10固定痛。11走窜痛。

1胀
2、疼痛的部位:1头顶。2头左侧。3头右侧。4前额部。5头后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9双肋痛。10上腹部(左中右)。11下腹部(左中右)。12腰(左中右双)13四肢关节(注明哪一个)。14浑身痛

正胃处胀
(四)、饮食、口味情况
1、饮食: 1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣 11饮食喜温热 12饮食喜冷、凉


8饮食喜咸
9饮食喜酸
10饮食喜辣 11饮食喜温热 12饮食喜冷、凉6喜干躁饮食
3食欲较好


2、口味:1口淡乏味 2口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)
3口甜
4口咸

无味
3、口渴:1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。

6口渴喜冷饮
4、口感:1口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。


(五)二便情况
1、大便:1大便每天一次。2大便每天二次。3大便每天二次以上。4大便二天一
       次。5大便三天一次。6大便4---10天一次。7大便偏干。8大便稀溏或完谷不
      便排解迅速。13大便排解正常。14大便排解困难。15大便排解粘腻、不爽、下
       坠。16大便时肛门灼热。

14大便排解困难,无便意
2、小便:1小便清淡。2小便色黄。3小便不畅。4喝完水后很快就想小便。5小
      便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。6无夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小
       便二次。9夜起小便二次以上。10小便时涩痛或余沥不尽。

1小便清淡。6无夜起小便
(六)睡眠情况:
1、失眠:1病人不宜入睡。2睡后易醒,醒后再难入睡。3醒后能迅速再次入睡。4时时惊醒。5无梦。6少梦(偶而做梦、醒后记不清楚)。7多梦(梦寐纷纭)。8恶梦(有时会从梦中惊醒)。

容易入眠。间歇性多梦,即隔一阵没梦,过一阵呢一夜做好多梦,都是正面快乐的梦
2、晨醒后:1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。

2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
3、嗜睡:1困倦易睡。2朦胧不清醒。3饭后神疲困倦易睡。

3饭后神疲困倦易睡。

(七)劳逸、情志情况:
1、劳逸:1身体消瘦。2身体肥胖。3容易疲劳。4困倦乏力。 5 腰膝酸软。6动则气喘(上楼或跑步时)。7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。

7平时不爱活动。8喜欢坐着或躺着。
2、情志:1自制力强,遇事理智、冷静。2自制力差,遇事冲动、易怒。3性格外向,乐观开朗。4性格内向,抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒。

2自制力差,遇事冲动4性格内向(有时很内向有时又很开朗),抑郁、多愁善感。5爱叹息则舒
(八)月经、带下情况:
1、月经:1月经时间每月准时而至。2月经时间提前(7天以上)。3月经时间推后(7天以上)。4月经先后不定。5月经量正常。6月经量偏少。7月经量偏多。8月经淋漓不尽,断断续续。9月经颜色淡红。10月经颜色鲜红。11月经颜色污黯。12月经颜色呈黑色。13月经有紫黑色块状物。14月经前3---5天胸肋胀痛。

15 月经前3---5天小腹胀痛。

2月经时间提前(7天以上)
2、带下:1带下色白、量多、质清稀、无臭味。2带下色黄、量多、质粘稠、味臭
     秽。3带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。


(九)舌诊情况
1、舌体:1舌体正常。2舌体瘦小。3舌体胖大或满口有齿痕。
2、舌质:1舌质正常。2舌质淡。3舌质红。4舌青紫。5舌绛红。6舌尖红。

7舌边尖红。
3:舌苔:1舌苔薄。2舌苔厚。3无舌苔。4花剥苔。5舌苔白。6舌苔黄。7舌
      苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐腻。


(十)发病规律情况:
1、 1病情无规律


2、 规律情况:1病情冬季加重。2病情冬季减轻。3病情夏季加重。4病情夏季减轻。

5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇热加重。8病情热冷加重。9病情活动后加重。

10病情活动后减轻。11病情休息后加重。12病情休息后减轻。13病情饮酒后加重。

14病情饮酒后减轻。15病情与情绪有明显关系。16其他规律情况自行写明。

(十一)饮食习惯与生活习惯

1、 饮食(喜辣、咸、碳酸饮料、豆制品、薯条薯片、炒货爆米花瓜子什么的还有任何粉粉的食物,像土豆、红薯紫薯、板栗等,每顿吃很饱,差不多是多吃少餐型,)

早餐吃什么(吃什么就填什么):

面包、烧卖、豆腐包、米饭、蒸鸡蛋、酸奶

午餐吃什么:

米饭

晚餐吃什么:

饼干、炒凉皮、馄饨、米饭、水果

患病前以及现在吃过什么主食外的东西(饼干、牛奶、保健品等):

饼干、酸奶、板栗、薯类、油炸类薯条、可乐、豆制品、冷饮、糖果

2、 生活习惯

爱好:

宅  吃

一天的主要活动:

上班  看书  吃东西

午休否(11点-13点):

12:30-13:00午觉

晚上(23点前)睡觉否:很少



-----------实在是痛苦,还请帮我看看。
-----------麻仁丸也许可用
-----------寒实
-----------帮你顶下
-----------种种迹象表明,阳不足以化阴,是阳虚症状,可以考虑附子理中丸半硫丸加减其他药物治疗。
-----------要解决便秘为首要还有体阴寒,可能心阳不足,上下气机不转。吾非医生,只是爱好上不入门,心想说说看法罢了。
-----------就是一个中气不运 用四君子汤就可以了
-----------用小建中汤
...
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