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中西医结合妇科学-讲稿第三十章 妇产科常用基本操作技术:第三节 产科常用操作技术

中西医结合妇科学:讲稿第三十章 妇产科常用基本操作技术 第三节 产科常用操作技术:第三节 产科常用操作技术一、肛门检查肛门检查,又称肛诊、肛门指检、肛查,是产科医生常用和必备的基本技能。1.适应证⑴产科腹部检查不理想,需了解胎儿先露部的情况。⑵产妇有临床征象,肛门检查可了解是否以进入产程。⑶确定产妇临产后宫口扩张及先露部下降程度。⑷了解羊膜囊充盈情况,了解是否有胎膜早破。2.禁忌证阴道流血疑为前置胎盘者。3.方法及步骤⑴孕产妇取屈膝仰卧位或膀胱截石位,用消毒纸遮盖阴道口避免粪便

 

第三节 产科常用操作技术

 

 

一、肛门检查

肛门检查,又称肛诊、肛门指检、肛查,是产科医生常用和必备的基本技能。

1.适应证

⑴产科腹部检查不理想,需了解胎儿先露部的情况。

⑵产妇有临床征象,肛门检查可了解是否以进入产程。

⑶确定产妇临产后宫口扩张及先露部下降程度。

⑷了解羊膜囊充盈情况,了解是否有胎膜早破

2.禁忌证阴道流血疑为前置胎盘者。

3.方法及步骤

⑴孕产妇取屈膝仰卧位或膀胱截石位,用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。

⑵检查者立于产妇右侧,右手食指戴指套,蘸肥皂水后伸入直肠内,拇指伸直,其余各指屈曲以利食指深入。

⑶根据检查目的转动直肠内食指以获取相应的信息。

4.临床意义

⑴根据宫颈管长度、宫颈软硬度、宫腔口位置、宫口开大的情况,进行宫颈Bishop评分,以判别宫颈成熟与否。

⑵了解胎先露部的性质,如胎位、头颅有无变形和产瘤、有无脐带先露或脐带脱垂等。

⑶以坐骨棘为指示点,了解胎先露的位置。

⑷了解破膜的情况,有无前羊水囊,羊膜囊张力大小,有无突出宫口,宫缩时有无使宫颈扩张作用等。

⑸进行骨盆内诊,如了解骶尾关节形状及活动度;骶骨中、下段弯曲度;骨盆中、下段侧壁内聚及坐骨棘突出程度;坐骨切迹宽度等。

5.注意事项

⑴应于直肠空虚时检查,注意动作轻柔。

⑵临产后应根据具体情况决定检查次数。临产初期每2-4小时检查1次,活跃期每1-2小时检查1次。第二产程15-30分钟检查1次。全产程一般不超过10次,以防产道感染。

二、阴道检查

阴道检查能清楚地了解宫颈、胎先露部以及盆腔内的具体情况,弥补肛门检查不清而未能明确的诊断,是产科常用的一种检查方法。

1.适应证

⑴肛门检查先露性质不清,或先露部过高、异常头方位各指示点肛查不满意。

⑵产程进展不顺利,为进一步查找原因。

⑶疑骨产道或软产道异常,如阴道横隔、纵隔等。

⑷阴道助产前的常规检查。

2.方法及步骤

⑴孕产妇排空膀胱后取膀胱截石位,常规消毒外阴、铺巾。

⑵检查者右手涂润滑剂,以右中、食指掌面朝骶骨下压直肠缓缓伸入阴道,获取相关诊断信息。必要时需右手全部伸入阴道内方可查清。

3.临床意义

⑴了解外阴及阴道的发育情况,阴道通畅程度。

⑵了解宫颈性质,如软硬度、弹性,无有病变。

⑶判断宫口扩张程度,宫口是否紧贴先露部,宫腔内有无狭窄环。

⑷了解胎头各标志点的特征,明确各种异常头方位,如枕后位、高直位、额先露、面先露、枕横位中的前不均倾位等。

⑸骨盆内诊,并可测量对角径。

三、会阴侧切缝合术

会阴切开及缝合是产科常用的手术,常用于初产妇阴式分娩。利于胎儿快速娩出。

1.适应证

⑴正常分娩时,早产儿和巨大胎儿、胎儿宫内窘迫。

⑵估计会阴裂伤不可避免,如会阴坚韧、水肿或疤痕形成,耻骨弓狭窄,胎头娩出前阴道流血,持续性枕后位等。

⑶需缩短第二产程时,如第二产程较长,宫缩乏力,产妇合并心脏病、高血压等。

2.禁忌证

头盆不称或骨盆异常,不能经阴道分娩者。

⑵难以控制的出血倾向。

⑶拒绝接受手术干预者。

3.方法与步骤

⑴产妇取膀胱截石位,会阴部备皮、导尿,选用0.5%-1%普鲁卡因或1%利多卡因局部浸润麻醉或阴部神经阻滞麻醉。

⑵手术者宫缩开始前将左手中、食指伸入阴道内,撑起左侧阴道壁,放入会阴剪,自会阴后联合中线左侧45°方向剪开会阴约4~5cm长。如行阴道助产或估计胎儿较大时,切口可以增长一些。当会阴高度膨隆时应采用60°~70°角。

⑶分娩结束后,按层次缝合会阴。从阴道粘膜上0.5cm开始,用2-0或3-0块薇荞或薇荞线间断或连续缝合阴道粘膜达处女膜环,缝合时注意多带一些粘膜下组织;用同样线间断缝合肛提肌肛层;用1号丝线分别间断缝合皮下脂肪层、皮肤。

⑷缝合结束时,应做指肛检查确诊缝合术未穿透肠壁,阴道内未留有纱布。

4.注意事项

⑴选好手术时机。一般经产妇在第一产程结束时;初产妇在会阴部明显膨隆,或胎头即将着冠时;或各种阴式助产实施前。如过早切开则出血多,过迟容易造成会阴的裂伤。

⑵应在宫缩间期放入剪刀,剪刀应当紧贴于阴道粘膜,会阴皮肤与粘膜切口内外大小应一致。

⑶切口不宜过短或过浅,以防导致会阴撕裂伤,应根据胎头大小和骨盆的出口径线来设定。

⑷会阴切开后,切口下部组织往往向下错开,缝合时应注意恢复原解剖关系。

⑸缝合皮肤时注意勿将缝线缝得过紧,以免组织水肿后缝线嵌入皮肤。

⑹术后预防用使用抗生素,并用1:2000苯扎溴铵冲洗外阴,每日2次;如有肿胀时,可用50%硫酸镁局部湿敷或用远红外线灯照射局部。

四、会阴裂伤修补术

会阴裂伤依其裂伤的部位、轻重程度分为三度:

Ⅰ度:会阴皮肤、阴道入口粘膜裂伤,未达肌层,一般出血不多;

Ⅱ度:裂伤已达会阴中心腱肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至沿阴道侧沟向上延裂,裂伤可不规则,伴有较多出血;

Ⅲ度:肛门外括约肌已断裂,甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。行会阴裂伤修补术,可恢复原来的解剖关系,止血、止痛,避免产后感染。

1.适应证

各种原因所致的会阴裂伤。

2.禁忌证

⑴局部感染严重。

⑵产后已超出修补的时限(产后1个月以上)。

3.方法与步骤

⑴术前充分的会阴冲洗,仔细检查会阴局部情况,并用甲硝唑冲洗局部,麻醉与体位同会阴切开术。

⑵Ⅰ度裂伤修补术:如为外阴皮肤撕裂,一般用Ⅰ号丝线间断缝合或皮内缝合。阴道粘膜裂伤则可用0号肠线间断或连续缝合。

⑶Ⅱ度裂伤修补术:术者以左手中、食指置于阴道裂伤的两侧缘,向后下方压迫阴道壁,充分暴露伤口,辨清解剖关系。用1号肠线于阴道壁裂伤的顶端上0.5cm处开始行间断或连续缝合,直达阴道口。如顶端较高不易暴露,可先于顶端以下部位作缝合,以次缝线向外牵引,暴露顶端并缝合之。肠线间断缝合会阴肌层,细丝线间断缝合会阴皮下组织及皮肤。

⑷Ⅲ度裂伤缝合术:如有直肠前壁撕裂,应先用圆针、2-0肠线间断缝合,注意不要穿透直肠粘膜。用两把鼠齿钳分别夹位两侧肛门括约肌断端,用7号丝线8字缝合2针,继以0号肠线间断缝合肛提肌;再以0号肠线间断缝合会阴中心腱肌层、阴道粘膜;最后用细丝线间断缝合皮肤,并以食指肛诊检查缝合情况,如穿透直肠粘膜,应拆除并重新缝合。

4.注意事项

⑴严格无菌操作,术后给予广谱抗生素。

⑵辨清解剖关系是手术成败的关键,一定要分清各层组织,尤其要准确辨识肛门括约肌断端,然后进行正确的8字缝合。

⑶缝合时勿留死腔并注意止血。

⑷术后预防性使用抗生素,保持外阴清洁,用1:2000苯扎溴铵冲洗外阴,每日2次。

会阴Ⅲ度裂伤修补后应给予少渣饮食。

⑹3~5天拆除缝线,但在加固肛门括约肌时应用丝线,一般术后7天拆线。

五、宫颈裂伤修补术

宫颈裂伤常发生在宫颈3、9点处。裂口多为纵行,深浅不一。

1.适应证

⑴直视下宫颈裂伤>1cm,并有活动性出血。

⑵宫颈裂伤>3cm,无活动性出血。

2.禁忌证

有裂伤虽需缝合,但患者一般情况差。

3.方法与步骤

⑴术前准备、麻醉与体位同会阴侧切缝合术。

⑵以两个单叶阴道拉钩扩开阴道,暴露宫颈,用两把卵圆钳钳夹宫颈,并向下牵拉使之充分暴露。在直视下,用卵圆钳循序倒替,按顺时针或逆时针方向依次检查宫颈1周。

如发现裂伤处,将两把卵圆钳钳夹于裂口的两侧,自裂伤的顶端,用0号肠线或薇荞线向宫颈外口做连续或间断缝合。如宫颈环形脱落伴有活动出血者,可循宫颈撕脱的边缘处,用0号肠线或薇荞线做连续锁边缝合。

4.注意事项

⑴伤及子宫动静脉或其分支,引起严重的出血或形成阔韧带内血肿,或宫颈裂伤上延至子宫下段者,应剖腹探查。

⑵术后预防性使用抗生素,注意观察产后出血情况。

⑶1个月后复查,判断有无宫颈管的狭窄。

六、人工破膜术

人工破膜术是用人工的方法使胎膜破裂,以诱发或促进宫缩、加速分娩的重要方法。人工破膜术分高位破膜和低位破膜两种方法。因前者并发症多,目前已基本不用。故本节仅介绍低位破膜法。

1.适应证

⑴用于终止妊娠并发症、妊娠合并症、或胎盘单位功能不全等异常妊娠须行引产术者。

⑵产程进入活跃期时(宫口开大3cm后),产程进展缓慢,需加速产程。

⑶妊娠足月时需了解胎儿宫内情况,及时发现和处理胎儿宫内窘迫者。

⑷试产时,观察产程进展。

2.禁忌证

⑴明显的头盆不称不可能经阴道分娩,且不宜试产时,如胎位不正、横位或臀位。

⑵明显影响先露入盆的产道梗阻,如阴道肿瘤严重宫颈水肿、子宫肌瘤等。

⑶胎盘功能严重低下,胎儿不能面授阴道分娩。

⑷孕妇合并或并发严重疾病,不宜阴道分娩者。

3.方法与步骤

⑴孕产妇取膀胱截石位,腹部及会阴部常规消毒备皮,辅手术巾。无需麻醉或会阴阻滞麻醉。破膜前切记先听取胎心,证实无胎儿宫内窘迫存在。

⑵前羊水囊充盈者,在两次宫缩之间,用手指引导注射针头刺破前羊水囊,防止脐带脱垂,破口不宜过大,使羊水缓慢流出,必要时可以阴道内填塞纱布或用手阻止羊水过快涌出。

⑶前羊水囊不充盈者,胎膜与胎头之间没有空隙,用左手中、食指伸入阴道引导,右手持有齿钳钳夹,撕开胎膜,并用手指将破口扩大,注意观察是否可见胎发,羊水的量及羊水污染程度。当羊水少时,上推胎头,以利羊水流出便于诊断。

⑷破膜后,立即听取胎心,病人平卧或取头低脚高位。

4.注意事项

⑴应有良好照明条件,妊娠已足月,宫颈柔软,宫口已扩张,无产前出血。

⑵操作时用手进行引导,以免造成周围组织的损伤。

⑶破膜在宫缩间隙时进行,以防羊水栓塞

⑷破膜12小时未临产时,应当使用抗生素预防感染;破膜后,6~8小时无产兆,可加用缩宫素,诱动宫缩。破膜12小时没有分娩者,应作外阴无菌护理,常规用抗生素。

⑸术后应尽量减少肛门检查次数。

⑹刺破胎膜引产应避免在胎头尚未入盆时操作,尽量取臀高位,以防脐带脱垂。

⑺部分性前置胎盘患者破膜时,应仔细辨别羊水囊和胎盘,然后再行破膜术。

⑻对手术常见的脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、羊水栓塞、破膜后的宫内感染等并发症应当充分估计,并做好应急准备。

七、胎头吸引助产术

胎头吸引术是用特制的吸引装置置于胎头的先露部,形成负压吸住胎头后,协助牵引娩出胎头的手术。由于操作简便,容易掌握,因此是处理难产最常用的一种助产手术。常用的胎头吸引器有两种,一种是锥形或牛角形金属空筒;另一种是硅胶制的僧帽型。胎头吸引器的基本结构为前端宽大,有一定弹性,中部有一空腔,尾端有一空心管与中间空腔相连。使用时前端扣在胎头上,尾端连接负压吸引装置,用空针抽气法或电动负压吸引器抽气法以形成负压。

1.适应证

⑴因宫缩乏力、持续性枕横位、枕后位导致第二产程延长者。

⑵产妇有各种妊娠并发症和合并症,需尽快结束分娩者。

⑶有剖宫产、子宫肌瘤挖除等子宫手术病史,分娩时不宜用力者。

⑷轻度头盆不称,胎头内旋转受阻者。

胎儿窘迫,需快速结束产程者。

2.禁忌证

⑴明显头盆不称,胎儿不可能经阴道分娩者。

⑵软产道异常,如畸形、阻塞。

⑶胎位异常,如颜面位、额位、横位、臀位。

子宫脱垂手术后,尿瘘修补术后。

3.方法与步骤

⑴检查胎头吸引器有否损坏、漏气,橡皮套是否松动。

⑵产妇取膀胱截石位,常规消毒外阴,导尿,做阴道检查,明确宫口开大的情况、胎方位、胎先露的位置,排除禁忌证,确定为胎膜已破,头先露、宫口开合,胎头骨质部达坐骨棘水平以下(相当于+3),胎心音正常时可以使用胎头吸引器。

⑶单侧或双侧阴道神经阻滞麻醉下行会阴切开。

⑷将吸引器口缘涂以液体石蜡,术者左手分开两侧小阴唇,暴露阴道口。以手指掌侧向下撑开阴道后壁;再用左手掌面向上撑开阴道左右壁,使吸引器前端的相应部位滑入阴道内,双手配合使之与胎头的顶部贴紧。

⑸一手把持胎头吸引器,另一手食、中两指伸入阴道,在吸引器与胎头衔接处检查1周,以确保前端口径范围内无阴道壁或宫颈组织。同时调整吸引器柄的方向与胎头矢状缝一致,以便做胎儿旋转的标记。

⑹把持胎头吸引器,接上吸引橡皮管,用空针或吸引器抽出空气150-200ml,形成负压,用止血钳夹紧橡皮管,待胎头与吸引器衔接紧密,产瘤形成后,在宫缩时同时沿产轴方向缓慢牵引。当胎位不正时,可以边牵引边旋转。宫缩间歇期停止牵引,但应适当用力以保持胎头不回缩。

⑺胎头娩出后,松开止血钳,取下吸引器。胎儿按正常分娩机制娩出,胎儿、胎盘娩出后,检查产道,缝合阴道、会阴。

⑻预防性应用抗生素,新生儿肌注维生素K15~10mg,防止颅内出血。

4.注意事项

⑴吸引器安放时,注意勿将宫颈或阴道壁吸入胎头吸引器内。

⑵负压不宜过大,形成负压不宜过快,吸引时间不宜过长,以10分钟内结束为最佳,最长不应超过20分钟,且吸引时的宫缩次数以少于5次为佳。若时间过长,胎儿头皮及脑损伤的发生率增加。

⑶胎头吸引器骨脱两次以上者应改用其他助产方式。

八、胎盘剥离术

胎盘剥离术是指术者用手伸入宫腔内剥离胎盘的手术。

1.适应证

⑴胎儿娩出后30min胎盘没有娩出者。

⑵胎儿娩出后经压宫底及给予子宫收缩药物,胎盘没有完全剥离排出者。

⑶胎儿娩出后,胎盘部分剥离引起子宫出血者。

2.禁忌证剥离胎盘确实困难,可能为胎盘植入,不应使用暴力,应改行子宫切除术。

3.方法与步骤

⑴建立静脉通道,备血、产妇排空膀胱,取膀胱截石体位。

⑵宫颈内口较松时无需麻醉,宫颈内口较紧时,可肌注哌替啶50~100mg或阿托品0.5mg。

⑶再次消毒外阴,更换手术衣、手套。将一手手指并拢成圆锥状沿脐带伸入宫腔,另一手从腹壁沿骨盆轴方向,向下推压子宫体。

⑷进入宫腔之手沿脐带膜到胎盘边缘,掌面朝向胎盘的母体面,手背紧贴子宫壁,手指并拢,以手掌尺侧缘慢慢将胎盘自子宫壁剥离。

⑸待整个胎盘全部剥离后,用手向下牵拉脐带,当胎盘脱至阴道外口时翻转胎盘呈子面朝外,以便完整带出胎膜。

⑹剖宫产时,人工剥离胎盘操作同上。但取胎盘前应用纱布垫保持切口周围,以减少宫腔血污染腹腔,并避免腹部子宫内膜异位症发生。胎盘取出后应以干纱布擦试宫腔,或以碘酒、酒精棉球擦抹宫腔一周以刺激宫缩、减少出血并可预防感染。

4.注意事项

⑴严格掌握手术指征,注意无菌操作。

⑵操作应轻柔,切忌强行剥离或用手指抓挖子宫壁,导致子宫破裂

⑶胎盘娩出后,应仔细检查是否完整。如有缺损,应用手伸入宫腔清除残留的胎盘及胎膜,同时应尽量减少宫腔内操作。

⑷术后常规给予宫缩剂、抗生素,防治产后出血和感染。

九、外阴、阴道血肿清除术

产道血肿是常见的分娩并发症之一,多发生在分娩后数小时内,绝大多数在产后12小时内发www.med126.com/zhicheng/生。可发生在外阴、阴道、会阴体旁、坐骨直肠窝、盆腹膜后及阔韧带内,以外阴、阴道血肿多见。

1.适应证

⑴外阴、阴道血肿较大,估计难以自行吸收者。

⑵有侧性出血,血肿仍在继续增大者。

2.方法进行与步骤

⑴外阴血肿:取膀胱截石位,局麻或阴部神经阻滞麻醉,在血肿最明显处切开,取出腔内血块。寻找有无活动性出血点,结扎止血,再以0号肠线自腔底部缝合关闭血肿腔。若无法找到出血点,可暴露血肿壁组织,用1-0肠线行褥式或缝合闭合腔隙。术后用“丁”字带加压包扎。

⑵阴道血肿:切开血肿,清除血块,缝合出血点,缝合阴道壁。如阴道壁撕裂较深,缝合时为防止缝针穿透肠壁,助手可伸一指在直肠内作指引。如找不到出血点,只有渗血,可用明胶海绵、止血纱布等填塞于创面,再以0号肠线缝合血肿腔。血肿处可放置橡皮条引流。

3.注意事项

⑴操作时动作轻柔,缝扎止血准确彻底,忌在同一部位反复缝扎,造成局部组织坏死而再次出血。

⑵缝合时注意解剖层次,避免损伤周围器官,如尿道、肠管等。

⑶阴道血肿常因阴道粘膜下较深血管破裂而致,故应仔细寻找并结扎。

⑷术后应严密观察有无出血,防止再次发生血肿。

⑸术后给予抗生素预防感染,适当应用止血药物。

⑹如填塞纱布,应于术后12~24小时取出,若放置引流条,则于术后24~28小时内取出。

十、剖宫产术

孕28周后,经腹切开子宫娩出胎儿及其附属物的手术称为剖宫产术,是临床处理难产、妊娠合并症及并发症的重要手段。

按剖宫产术与腹腔的关系,可分为腹腔内及腹膜外剖宫术,腹腔内主要为子宫下段剖宫产术。子宫下段即指子宫峡部于妊娠晚期及临产后伸展、延长而形成。由于子宫下段宫壁腹膜以疏松结缔组织与下段肌层相连较易分离,且该部肌层菲薄、弹性、韧性、伸展性好、且血窦少、肌层交叉分布、切口易于扩大及好愈合等优点,是目前产科临床使用广泛的术式,本节重点介绍子宫下段剖宫术。

1.适应证

⑴绝对指征:骨盆狭窄与头盆不称、横位、软产道梗阻及畸形、中央性前置胎盘、胎盘早期剥离等。

⑵相对指征:胎儿宫内窘迫、头位胎位异常、臀位、部分性前置胎盘或低置胎盘、过期妊娠以及妊娠期肝内胆汁淤积综合征、早产及胎儿生长迟缓、妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病或其他妊娠合并症不能面授阴道分娩者、巨大儿、前置血管、先兆子宫破裂等。

2.禁忌证

⑴既往曾有腹腔手术史,特别是剖宫产史,子宫下段有严重、难以分离的粘连,尤其合并胎儿窘迫而急须娩出胎儿者。

⑵子宫下段有大量曲张的血管,手术可能引起大出血者。

⑶骨盆畸形及悬垂腹,子宫极度前倾,仰卧位也不能改变子宫的位置,因而无法暴露子宫下段,并发生体位性低血压者。

⑷横位、未临产、下段扩张不充分,若胎背在下,下段切口难以牵拉胎体。

3.方法和步骤

⑴产妇取平卧位或垂头仰卧位(头位低15°左右),心脏病或呼吸功能不全者,可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”,可向左侧卧倾斜10°-15°,同时保持头向左侧,预防误吸。

⑵持续硬膜外麻醉,消毒术野外,铺无菌巾www.med126.com/shiti/

⑶切开腹壁:剥宫产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口或横切口。横切口腹膜反应轻,瘢痕不明显,打开腹壁及腹膜腔。

⑷探查腹腔:检查子宫旋转方向及程度、判断子宫下段扩张情况、胎头大小、先露高低,以估计子宫切口的位置及大小。探查后分别在宫体两侧与腹壁之间填入盐水纱垫,以防羊水及血液进入腹腔,并推开肠管。

⑸暴露子宫下段:分离并剪开子宫膀胱反折腹膜,下推膀胱。用腹腔拉钩牵开二侧腹壁,并用耻骨拉钩显露视野,钳起子宫膀胱腹膜反折作一小切口,向两侧弧形延长达12-13cm,弧凸向下,两侧端不得跨越圆韧带,提起反折腹膜下缘,以手指分离并下推膀胱,充分显露子宫下段。

⑹切开子宫下段:扶正旋转子宫,切开子宫下段,一般做横切口。切口高度以选择手触胎头或胎臀的最宽部位为宜。先横切约2-3cm,尽量不切破胎膜,扩大切口约11-12cm。术者可用两食指以适当力量横行撕开,遇阻力时应改用剪刀剪开,剪刀尖略向上翘,左手示指引导,用钝头剪刀直视下弧形向两端剪开。

⑺娩出胎儿:手指剥离胎膜后,用血管钳刺破胎膜,吸净羊水后,扩大胎膜破口,术者以右手沿切口伸入宫腔插入胎头下界,向上捞起并娩出,助手可用手压推宫底协助娩出。胎头娩出后立即用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体,继而与阴道分娩相同,将胎儿颈部向一侧倾斜,娩出一肩后,改向对侧牵拉,双肩娩出后向外提拉牵出胎体。胎儿娩出后立即清理呼吸道,断脐后交台下处理。用4把卵圆钳钳夹子宫切口的两端角及上、下缘。向宫体注入缩宫素10u。

⑻娩出胎盘:子宫收缩、胎盘剥离时,牵拉脐带娩出胎盘胎膜。如子宫收缩后胎盘仍不剥离,可待手剥离胎盘娩出。如遇胎盘粘连,胎膜残留可用卵圆钳挟取或大刮匙刮取,纱布擦净宫腔。

⑼缝合子宫切口:子宫切缘各层组织要确切对口,用1-0或1号铬制肠线分两层缝合。第一层全层对合连续缝合,不穿透子宫内膜。第二层连续褥或包埋缝合或间断褥或包埋缝合肌层,进针深度为切缘的2/3。

⑽缝合腹膜反折:用血管钳提起腹膜反折,仔细检查子宫切缘缝合口,特别是两角及膀胱剥离面有无出血,予以彻底止血并清除凝血块后,连续缝合腹膜反折。

⑾缝合腹壁切口:扳正子宫为前倾位,撤去纱布敷料、吸净或拭净腹腔内,左右髂窝内残留羊水及血液。将子宫扳成前位,并将肠管、大网膜推至子宫后部而使子宫保持前倾功能位。检查双侧输卵管及卵巢有无异常。清点敷料、器械无误后分层缝合腹壁各层。

⑾术毕覆盖切口,压迫宫底,挤出宫腔内积血块。术时宫口尚未扩张者,术者或助手保持无菌,经消毒外阴后将手伸入阴道,以手指扩张宫颈口,以利于恶露排出,并清除阴道内积血。

4.注意事项

⑴充分估计腹壁厚度,不可用力过猛一刀直入腹腔,甚至误切子宫,损伤胎儿。

⑵分离下推膀胱显露子宫下段时,手指着力点应在子宫壁上,以免损伤膀胱。

⑶术后平卧6小时后即可改为半卧位,鼓励早期下地活动。

 

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