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| 单位及科室 | 南方医院 | 教师姓名 | 蓝 琳 | 技术职务 | 讲师、主治医师 | |||
| 课程名称 | 诊断学 | 教材版本 | 诊断学（第6版) | 授课方式 | 大课 | |||
| 授课内容 | 第 一 篇 第 4章 第10—16节常见症状（消化) | 学时 | 2~3 | |||||
| 专业年级 | 2003级医疗、影像本、2004级公卫本、心理本等 | 教学日期 | 06年2月27~30日 | |||||
| 主要内容 （按教学 大纲要求) | 1、详细讲解腹痛、恶心与呕吐、呕血与黑便、黄疸各症状的临床表现及伴随症状。 3、简介各症状的病因及病机 | |||||||
| 教学目的 与要求 | 1、 了解各症状的病因、病机 2、 掌握各症状的临床表现及伴随症状 | |||||||
| 重 点 难 点 | 重点：腹痛、呕血、黑便、黄疸的临床表现及伴随症状 难点：黄疸的病因、病机、临床表现及化验检查 | |||||||
| 主 要 教 学 媒 体 | 电子幻灯 | |||||||
| 主 要 外 语 词 汇 | 腹痛：abdominal pain 恶心：nausea 呕吐：vomiting 腹泻：diarrhea 黄疸：jaundice | |||||||
| 有关本课题 的新进展 | 1. Dieulafoy′s病 2. FD（functional dyspepsia) 3. IBS (irritable bowel syndrome) | |||||||
| 复习思考题 课堂测试题 | 1、 上消化道出血首先要考虑哪些疾病？ 2、 腹痛的临床表现，伴随症状有哪些？ 3、 三型黄疸的临床表现及化验检查有何不同？ | |||||||
| 教 研 室 审查意见 | ||||||||
| 备 注 | 参考书：《内科学》第五版，《实用内科学》第九版有关章节 | |||||||
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| 第四章 常见症状 第十节 恶心与呕吐 恶心（nausea):上腹不适，紧迫欲呕的感觉，并伴迷走N兴奋的症状（BP↓、HR↓、流诞、出汗、苍白) 呕吐（vomiting):胃或部分小肠内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象。 一、病因 （一)反射性呕吐（周围性) １. 消化系疾病：口咽刺激、胃肠、肝胆胰病、腹膜及肠系膜疾病。 ２. 其他系统疾病 ① 泌尿生殖系：结石、肾绞痛、盆腔炎 ② 心血管：AMI、心衰、休克、高Bp ③ 眼病：青光眼、屈光不正 ④急性传染病：霍乱、付霍乱 (二)中枢性呕吐：呕吐中枢兴奋阀值↓致 １. CNS疾病：感染、颅内血管病、颅脑损伤 ２. 药物或化学毒物作用：洋地黄、抗 生/Ca药，有机磷 ３. 其他：妊娠、代谢（尿毒症)、血钠↓ （三)前庭障碍性呕吐：迷路炎、晕动症、美尼尔氏病 （四)神经官能性呕吐：胃肠N官能症、癔病 二、伴随症状 １. 伴腹泻：急性胃肠炎，中毒、霍乱 ３. 伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸、胆系 ４. 伴头痛、喷射性呕吐：颅高压、青光眼 ６. 与治疗用药有关：抗生/Ca药 ７. 伴停经：早孕。 | 共10’ 复习概念1’ 4’ 5’ |
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| 第十一节 呕血（hematemesis) 是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，经胃从口腔呕出。 一、病因： １. 食管疾病：食管V曲张破裂，贲门粘膜撕裂，Ca。 ２. 胃十指肠病变：PU、急性胃粘膜病变，Dieulafoy’s病， 胃Ca ３. 肝胆疾病：Cir(食管胃底V曲张) ４. 胰腺疾病 ５. 血液病、plat↓、白血病、DIC ６. 急性传染病：流行性出血热、钩体、登革热 ７. 其他：尿毒症、结节性多A炎 以PU＞食管胃底V曲张破裂＞急性胃粘膜病变最为常见。 二、临床表现： １. 上腹不适、恶心→呕血：鲜红、暗红、咖啡色（酸化正铁 Hb) ２. 黑便 ３. 急性失血症状（出血量＜1000ml)：头晕、乏力、出汗、 四肢冷、心悸、脉速 ４. 急性周围循环衰竭（出血量＞1000ml)：HR↑、弱、Bp↓、 呼吸↑、休克 ５. 化验：Hb↓、RBC↓、便oB(+) 三、伴随症状： １.&www.med126.com/yishi/nbsp; 伴上腹痛：PU：中青年，慢性、节律性、周期性 胃Ca:中老年，痛无规律，厌食、消瘦 2．伴肝脾大：Cir:肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲张、腹水 PHC：肝大、硬、不平、结节感、AFP↑3.伴黄疸：寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩体 4.伴皮肤粘膜出血：血液病 贲门粘膜撕裂：剧烈呕吐→呕血 | 结合电子幻灯 举例说明5’ 详细讲解4’ 启发推理 详细讲解 举例说明5’ |
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| 第十二节 便血（hematochezia) 指消化道出血，血液由肛门排出：鲜红/暗红；黑色（柏油便Hb+硫化物→硫化亚铁)＞50—70ml/日；隐血便：＞5ml/日 一、病因 １. 上消化道疾病 ２. 小肠疾病：TB、 Crohn 、坏死性肠炎 ３. 结肠疾病：痢疾、溃结、Ca、息肉 ４. 直肠肛管疾病：Ca、息肉、炎、痔 ５. 感染出血：伤寒、钩体、出血热、败血症 ６. 全身性疾病：白血病、plat↓、血友病、肝病 二、临床表现： １. 粪便带血（颜色、性状、气味等) 鲜红/暗红：下消化道出血 柏油便：上消化道/小肠出血 排便后滴出、与大便分离：直肠Ca、痔、肛裂 暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢，血少脓多 粘液脓性鲜血便：急性菌痢，血多脓少 洗肉水血样便：急性出血性坏死性肠炎 隐血便：出血量少，无肉眼可见的粪便颜色改变 ２. 周围循环衰竭症状 三、伴随症状： 1.伴随痛： 上腹痛：反复：周期性、节律性、出血后痛减轻：PU； 黄疸：肝、胆、胰出血 脐周痛：小肠，排便后痛不减轻贫血 下腹痛：溃结、痢疾等，排血便后痛可减轻 ２. 伴里急后重：痢疾、直肠炎、Ca ３. 伴发热：Ca，传染执业医师病 ４. 伴全身出血倾向：传染病、血液病 ５. 伴皮肤改变：肝掌、蜘蛛痣→Cir ６. 伴腹部肿块：Ca、TB、Crohn、淋巴瘤 | 共10’ 说明概念1’ 简单介绍2’ (结合电子幻灯) 详细讲解 举例 3’ 详细讲解4’ |
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| 第十三节 腹痛（abdominal pain) 一、急性腹痛：起病急，病情重，转变快 急腹症：须作外科紧急处理的急性腹痛。 （一)病因： １. 腹膜炎症：胃肠穿孔，自发性腹膜炎 ２. 腹腔器官急性炎症 ３. 空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻，结石，胆蛔虫 ５. 腹腔内血管阻塞：缺血性肠病，夹层腹主动脉瘤 ６. 胸腔疾病（牵涉痛)：肺炎、心梗、食道裂孔疝 ７. 腹壁疾病：挫伤、脓肿、带状疱诊 ８. 全身性疾病：腹型紫癜，尿毒症、血卟啉病 （二)临床表现： １. 腹痛部位：多为病变所在 中上腹痛：胃、十二指肠疾病 AP 右下腹痛：阑尾炎 （McBurney点) 下腹痛：结肠、盆腔疾病 脐周痛：小肠疾病 弥漫性、部位不定：急性腹膜炎，肠梗阻，血卟啉病等。 .腹痛性质及程度： 刀割样痛、烧灼样痛：胃肠穿孔 持续性痛、阵发性加剧：AP、胆石 钻顶样痛：胆道蛔虫 腹痛、腹肌紧张：急性腹膜炎 3.诱发因素： 暴饮暴食：AP、胆囊炎、胆石症 腹部手术：机械性肠梗阻 （三)伴随症状： １. 伴畏寒发热：炎症 ２. 伴黄疸：胆、胰疾病、急性溶贫 ３. 伴休克：①贫血：肝脾破裂 ②无贫血：穿孔、梗阻、扭转、AP ③胸腔疾病：心梗、肺炎 4.伴血尿：结石 | 共30’ 结合电子幻灯（腹部脏器解剖图) 启发推理式 5’ 详细讲解 5’ 可举例 |
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| 二、慢性腹痛： 起病慢、病程长、迁延不愈，多为钝/隐痛，也可见灼痛、绞痛。 (一)病因： １. 腹腔内脏器的慢性炎症 ２. GU、DU ３. 腹腔内脏器的扭转或梗阻 ４. 包膜张力↑：肝炎、肝脓肿、肝Ca ５. 中毒与代谢障碍：铅中毒、血卟啉病、尿毒症 ６. 肿瘤压迫及浸润：钝痛 ７. 胃肠N功能紊乱：官能症、IBS. FD FD:指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过一个月。 IBS:指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。 (二)临床表现 １. 发病经过：急性→迁延不愈或慢性起病 ２. 腹痛部位：多为病变所在 ３. 腹痛的性质：多为隐/钝痛 ４. 腹痛与体位的关系： 左侧卧位：胃粘膜脱垂 膝胸/俯卧位：十二指肠壅积症 前倾/俯卧位：胰腺Ca 直立位：反流性食管炎 （三)伴随症状： １. 伴发热：炎症、脓肿、结缔组织病、肿瘤 ２. 伴呕吐：食道、胃、胆疾病 ３. 伴腹泻：肠炎、吸收不良、胰腺炎、肝病 ４. 伴消化道出血：PU. TB. Ca. Crohn 溃结 ５. 伴反酸、嗳气：PU、胃炎 | 简介2分钟 详细讲解 5’ 详细讲解 5’ |
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| 第十四节 腹泻 （diarrhea) 指排便次数↑，粪便稀薄并带粘液、脓血或未消化物 一、发生机制： １. 分泌性腹泻：肠炎、胃肠道内分泌瘤 ２. 渗透性腹泻：盐类泻药、甘露醇等 ３. 吸收不良性腹泻：小肠大部切除、吸收不良综合征 ４. 肠蠕动增强性腹泻：肠炎、IBS、甲亢 二、病因： （一)急性腹泻： １. 肠道疾病：肠炎、Crohn、溃结 ２. 全身感染：败血症、伤寒 ３. 急性中毒 ４. 其他：变态反应性肠炎、尿毒症、药物 （二)慢性腹泻：病程＞2个月 １. 消化系疾病：胃、肠、肝、胆、胰 ２. 全身性疾病：内分泌、代谢障碍、药物、IBS. FD、放射性 肠炎 三、临床表现 １. 起病及病程：急、慢性 ２. 腹泻次数与粪便性质： 急性：＞10次/日，粪便量多而稀薄， 慢性：数次/每日、稀薄可带粘液、脓、血 细菌感染：水样便→粘液/脓血便 阿米巴痢：暗红色果酱样便 IBS：粘液多，无病理成分 3.腹泻与腹痛的关系： 小肠病：脐周痛，便后痛不缓解 结肠病：下腹痛，便后痛可缓解 4.大便化验检查：常规、培养、脂肪定量测定 5.X线、结肠镜：诊断定位、定性、活检 四、伴随症状： １. 伴发热：急菌痢、伤寒、TB.Ca. Crohn、败血症 ２. 伴里急后重：急痢、直肠Ca ３. 伴消瘦：Ca、吸收不良综合征 ４. 伴皮诊、皮下出血：败血症、伤寒、过敏性紫癜 ５. 伴关节痛、肿胀：Crohn、溃结、SLE、TB ６. 伴腹部包块：Ca.TB.Crohn ７. 伴重度失水：霍乱、食物中毒、尿毒症 | 共8’ 复习回顾2’ 简介2’ 详细讲解2’ 详细讲解2’ |
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| 第十五章 便秘（constipation) 指排便频率＜2—3次/7天，量少、干硬、伴排便困难感 一、机制： １. 摄入食物过少或水分不足 ２. 肠道肌肉张力↓、蠕动↓ ３. 肠蠕动受阻（梗阻) ４. 排便过程的N.M活动障碍 二、分类及病因 （一)功能性便秘 １. 进食量少或食物缺乏纤维素 ２. 排便习惯受干扰或抑制 ３. 滥用泻药致对其依赖 ４. 结肠运动功能障碍、肠痉挛（IBS) ５. 腹肌、盆肌张力不足 ６. 结肠冗长 ７. 药物：抗胆硷药，吗啡，N阻滞剂等 （二)器质性便秘： １. 直肠、肛门病变：痔、肛裂、肛周脓肿、溃疡、炎症 ２. 结肠良、恶性肿瘤、肠梗阻、粘连、Crohn ３. 腹/盆腔肿瘤压迫 ４. 全身性疾病：尿毒症、铅中毒 三、临床表现 １. 排便↓，粪便坚硬、左下腹痉挛痛，下坠感 ２. N功能症状：口苦、纳差、腹胀、头晕、乏力 X线、结肠镜：对器质性便秘有协诊作用 四、伴随症状： １. 急性起病伴呕吐、肠绞痛：肠梗阻 ２. 腹块：肿瘤、TB. Crohn 便秘、腹泻交替：TB、溃结、IBS | 共5’ 简介1’ 简介2’ 1’ |
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| 第十六节 黄疸（jaundice) 黄疸：血中胆红素↑，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染 隐性黄疸：血中胆红素↑、但临床上无肉眼可见的黄疸 一、胆红素的正常代谢： 正常血 TBIL 1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl) IBIL(间接)：1.7-10.26μmoL/l(0.1-0.6mg/dl) DBIL(直接)：0-6.8μmol/L(0-0.4mg/dl) 二、分类 （一)病因学分类：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性 （二)按胆红素性质分类：以非结合/结合胆红素↑为主的黄疸 三、病因、病机及临床表现 （一)溶血性黄疸： １. 病因及发病机制：先天/后天性溶贫 ２. 临床表现 ① 黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒 ② 急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿、急性肾衰 ③ 慢性溶血表现：脾大 ３. 实验室检查 ① 血：TBIL↑， IBIL↑，DBILФ ② 尿：尿胆原↑、尿胆红素（-)，Hb尿， oB(+) ③ 粪：粪胆素↑ ④ 骨髓增生旺盛 （二)肝细胞性黄疸 １. 病因及发病机制 ２. 临床表现 ① 黄疸：浅黄至深黄色、可有瘙痒 ② 肝功↓表现：疲乏、纳差、出血倾向 ３. 实验室检查 ① 血：TBIL↑，IBIL↑，DBIL↑ ② 尿：尿胆素↑ ③ 粪：粪胆素轻度↑、Ф或↓ ④ 肝功↓表现：ALT↑，AST↑ | 共30’ 复习概念2’ 电子幻灯2’ 简介2’ 详细讲解 电子幻灯2’ 详细说明5’ 电子幻灯2’ 详细说明5’ |
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| （三)胆汁淤积性黄疸 １. 病因及发病机制： 肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积：ST、Ca栓、寄生虫 肝外性：胆总管狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫、肿瘤 ２. 临床表现： ① 黄疸：暗黄色、黄绿色、皮肤瘙痒 ② 尿色深，呈红茶色 ③ 粪便颜色变浅：白陶土色 3. 实验室检查 ① 血：TBIL↑. IBIL↑.DBILФ.AKP↑.胆固醇↑ ② 尿胆红素↑、尿胆原Ф ③ 粪胆素：(—) （四)先天性非溶血性黄疸 四、伴随症状： １. 伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血 ２. 伴上腹痛：肝胆疾病 ３. 伴肝大：肝炎、肝硬化、肝Ca ４. 伴胆囊肿大：胰头Ca，壶腹Ca、胆总管Ca ５. 伴脾大：肝炎、Cir. PHC ６. 伴上消化道出血：Cir 、重肝、壶腹Ca ７. 伴腹水：重肿、Cir、 PHC 五、辅助检查 １. 十二指肠引流：胆道感染 ２. B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、脾大 ３. X线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张 ４. ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变 ５. PTC:胆道梗阻部位、原因 ６. 放射性核素：198金、99Te、131I ７. CT：肝、胆、胰病变 ８. 肝穿、腹腔镜 ９. MRI:肝占位 小结： １. 本课主要内容、重点、难点（见首页) ２. 思考题： （1) 上消化道出血首先要考虑哪些疾病？ （2) 腹痛的临床表现、伴随症状有哪些？ （3) 三型黄疸的临床表现及化验检查有何不同？ | 电子幻灯2’ 详细说明5’ 自学（课后) 归纳小结5’ 简介3’ 5’ |
