病理学-电子教材:传染病

第十五章  传染病

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结核病

概述

肺结核病

肺外结核病

伤寒

细菌性痢疾

钩端螺旋体病

肾综合征出血热

性传播性疾病

淋病

尖锐湿疣

梅毒

获得性免疫缺陷综合征

深部真菌病

念珠菌病

曲菌病

毛霉菌病

隐球菌病

马尔尼菲青霉菌病

放线菌病

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   传染病是由病原微生物通过一定的传播途径进入易感人群的个体所引起的一组疾病，并能在人群中引起流行。传染病在人群中发生或流行是一个复杂过程，必须同时具备传染源，传播途径和易感人群三个基本环节。传染病的病原体入侵人体，常有一定的传染途径和方式，并往往定位于一定的组织或器官。传染病曾在世界各地流行，严重威胁人类的健康。在发达国家，传染病在疾病发病率和死亡率中仅处于次要地位，而非感染性疾病如动脉粥样硬化、恶性肿瘤、老年性痴呆等已成为最常见原因。但在许多发展中国家，传染病仍是主要的健康问题。近年来由于基因诊断技术和有效抗生素的应用，传染病的诊断和治疗取得了很大进展。我国解放后，传染病的发病率和死亡率均已明显下降。有些传染病已经消灭如天花，有的传染病也接近消灭如麻风、脊髓灰质炎等，而另一些原已得到控制的传染病，由于种种原因又死灰复燃，其发生率上升或有上升趋势如梅毒、淋病、结核病等，并出现一些新的传染病如艾滋病。艾波拉出血热(Ebola hemorrhagic fever, EHF)已出现在非洲。目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中国家疾病谱的双重特征。近年来由于抗生素(尤其是广谱抗生素)，激素和抗肿瘤药的大量使用，真菌感染有明显增长。真菌病在某些方面有别于经典的传染病，因此应引起重视。

第一节  结核病

一、概述

结核病(tuberculosis)是由结核杆菌(tubercle bacillus)引起的一种慢性肉芽肿性炎。以肺结核最常见，但可见于全身各器官。典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死。

结核病曾经威胁整个世界，由于有效抗结核药物的发明和应用，由结核病引起的死亡一直呈下降趋势。上世纪八十年代以来由于艾滋病的流行和耐药菌珠的出现，结核病的发病率又趋上升。全球现有结核病人2000万。如不控制，今后10年还将有9000万人发病。中国结核病人数位居世界第二，仅次于印度。因此世界卫生组织已将结核病作为重点控制的传染病之一，并宣布全球结核病已处于紧急状态(1993年)。

病因及发病机制

结核病的病原菌是结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)，主要是人型和牛型。人型结核杆菌感染的发病率最高。临床上所指的结核病多由上述两型引起。结核病主要经呼吸道传染，也可经消化道感染(食入带菌的食物，包括含菌牛奶)，少数经皮肤伤口感染。

呼吸道传播是最常见和最重要的途径。肺结核病人(主要是空洞型肺结核)从呼吸道排出大量带菌微滴。吸入这些带菌微滴即可造成感染。直径小于5μm的微滴能到达肺泡，因此其致病性最强。到达肺泡的结核杆菌趋化和吸引巨噬细胞，并为巨噬细胞所吞噬。在有效细胞免疫建立以前，巨噬细胞将其杀灭的能力很有限，结核杆菌在细胞内繁殖，一方面可引起局部炎症，另一方面可发生全身性血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。机体对结核杆菌产生特异的细胞免疫一般需30-50天时间。这种特异的细胞免疫在临床上表现为皮肤结核菌素试验阳性，其具体过程见图15-1。

结核病的免疫反应和变态反应(Ⅳ型)常同时发生和相伴出现。变态反应的出现提示机体已获得免疫力，对病原菌有抵抗力。然而变态反应同时伴随干酪样坏死，试图破坏和杀灭结核杆菌。已致敏的个体动员机体防御反应较未致敏的个体快，但组织坏死也更明显。因此机体对结核杆菌感染所呈现的临床表现决定于不同的反应。如保护性反应为主，则病灶局限，结核杆菌被杀灭。如主要表现为组织破坏性反应，则机体呈现有结构和功能损害的结核病。其基本病变与机体的免疫状态的关系见表15-1。

表15-1 结核病基本病变与机体的免疫状态

  渗出为主   低  较强  多 强   浆液性或

  浆液纤维素性

  增生为主   较强   较弱  少 较低    结核结节

基本病变

    1、以渗出为主的病变  出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病变早期局部有嗜中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代。在渗出液和巨噬细胞中可查见结核杆菌。此型变化好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。渗出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。

2、以增生为主的病变  当细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有诊断价值的结核结节。

结核结节(tubercle)是在细胞免疫的基础上形成的，由上皮样细胞(epithelioidcell)，朗汉斯(Langhans)巨细胞加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成。典型者结节中央有干酪样坏死(图15-2)。吞噬有结核杆菌的巨噬细胞体积增大逐渐转变为上皮样细胞，呈梭形或多角形，胞浆丰富，染淡伊红色，境界不清。核呈圆或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空泡状，核内可有1-2个核仁。上皮样细胞的活性增加，有利于吞噬和杀灭结核杆菌。多数上皮样细胞互相融合或一个细胞核分裂胞浆不分裂乃形成朗罕巨细胞。朗汉斯巨细胞为一种多核巨细胞，直径可达300mm，胞浆丰富。其胞浆突起常和上皮样细胞的胞质突起相连接，核与上皮样细胞核相似。核的数目由十几个到几十个不等，有超过百个者。核排列在胞浆周围呈花环状、马蹄形或密集胞体一端。

单个结核结节非常小，直径约0.1mm，肉眼和X线片不易看见。三、四个结节融合成较大结节时才能见到。这种融合结节境界分明，约粟粒大小，呈灰白半透明状。有干酪样坏死时略显微黄，可微隆起于器官表面。

3、以坏死为主的病变  在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强力时，上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。

结核坏死灶由于含脂质较多呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死(caseous necrosis)。镜下为红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。干酪样坏死物中大都会有一定量的结核杆菌(15-3)，可成为结核病恶化进展的原因。

渗出、坏死和增生三种变化往往同时存在而以某一种改变为主，而且可以互相转化。

   结核病基本病理变化的转化规律

    结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾关系。在机体抵抗力增强时，结核杆菌被抑制，杀灭，病变转向愈合；反之，则转向恶化。

1、转向愈合

(1)吸收、消散  为渗出性病变的主要愈合方式，渗出物经淋巴道吸收而使病灶缩小或消散。X线检查可见边缘模糊、密度不匀、呈云絮状的渗出性病变的阴影逐渐缩小或被分割成小片，以至完全消失，临床上称为吸收好转期。较小的干酪样坏死灶及增生性病灶，经积极治疗也有吸收消散或缩小的可能。

(2)纤维化、钙化  增生性病变和小的干酪样坏死

灶，可逐渐纤维化，最后形成疤痕而愈合，较大的干酪样坏死灶难以全部纤维化，则由其周边纤维组织增生将坏死物包裹，继而坏死物逐渐干燥浓缩，并有钙盐沉着。钙化的结核灶内常有少量结核杆菌残留，此病变临床虽属痊愈，但当机体抵抗力降低时仍可复发进展。X线检查，可见纤维化病灶呈边缘清楚，密度增高的条索状阴影；钙化灶为密度甚高，边缘清晰的阴影。临床称为硬结钙化期。

2、转向恶化

(1)浸润进展  疾病恶化时，病灶周围出现渗出性病变，范围不断扩大，并继发干酪样坏死。X线检查，原病灶周围出现絮状阴影，边缘模糊，临床上称为浸润进展期。

(2)溶解播散  病情恶化时，干酪样坏死物可发生液化，形成的半流体物质可经体内的自然管道(如支气管、输尿管等)排出，致局部形成空洞。空洞内液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌，可通过自然管道播散到其他部位，形成新的结核病灶。X线检查，可见病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影。临床称为溶解播散期。此外，结核杆菌还可循血道、淋巴道播散至全身各处。

二、肺结核病

结核病中最常见的是肺结核。第四次全国结核病流行病学抽样调查表明，传染性肺结核患病率为157.8/10万人，估算全国现有传染性肺结核病人200万。肺结核病可因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同，而致肺部病变的发生发展各有不同的特点，从而可分为原发性和继发性肺结核病两大类(图15-4)。

肺结核病 

1. 原发性肺结核病

初次感染

 绝大部分

愈合  原发综合征  结核杆菌潜伏

  少

  数

进行性原发性结核病

  血  淋

 巴

道  道

 粟粒性结核病   进行性肺结核病

2. 继发性肺结核病

再感染

外源性肺尖结核灶 内源性

  肺外结核病  支

气

管

进行性继发性结核病   各型继发性肺结核病

   粟粒性结核病

图15-4  肺结核病的发展

  各型结核如及时、正确治疗均有治愈可能。

  临床治愈后，原病灶处结核杆菌仍有可能潜伏。

原发性肺结核病是指第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多发生于儿童，但也偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人。免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的敏感性，因此可多次发生原发性肺结核病。

继发性肺结核病是指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人。可在原发肺结核病后很短时间内发生，但大多在初次感染后十年或几十年后由于机体抵抗力下降使暂停活动的原发病灶再活化而形成。

(一)原发性肺结核病

原发性肺结核病的病理特征是原发综合征(primary complex)形成。最初在通气较好的上叶下部或下叶上部近胸膜处形成1-1.5cm大小的灰白色炎性实变灶(Ghon灶)，绝大多数病例病灶中央有干酪样坏死。结核杆菌游离或被巨噬细胞吞噬。结核杆菌很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征(图15-5)。X线呈哑铃状阴影。

原发综合征形成后，虽然在最初几周内有细菌通过血道或淋巴道播散到全身其他器官，但由于细胞免疫的建立，95%左右的病例不再发展，病灶进行性纤维化和钙化。有时肺门淋巴结病变继续发展，形成支气管淋巴结结核。少数营养不良或同时患有其他传染病的患儿，病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成，有的甚至肺内播散形成粟粒性肺结核病或全身播散形成全身粟粒性结核病。这种改变也可见于继发性肺结核病。

(二)继发性肺结核

继发性肺结核病病理变化和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和临床经过可分以下几种类型。继发性肺结核常多形态并存，以一种为主。

1、局灶型肺结核  是继发性肺结核病的早期病变。X线示肺尖部有单个或多个结节状病灶。解剖学上病灶常定位于肺尖 下2-4cm处，0.5-1cm直径大小。病灶境界清楚，有纤维包裹。镜下病变以增生 

为主，中央为干酪样坏死。病人常无自觉症状，多在体检时发现。属非活动性结核病。

2、浸润型肺结核  是临床上最常见的活动性、继发性肺结核。多由局灶型肺结核发展而来。X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。病人常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状。如及早发现，合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。如病变继续发展，干酪样坏死扩大(浸润进展)，坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空间，洞壁坏死层内含大量结核杆菌，经支气管播散，可引起干酪性肺炎(溶解播散)。急性空洞一般易愈合。经适当治疗后，洞壁肉芽组织增生，洞腔逐渐缩小，闭合，最后形成疤痕组织而愈合；也可通过空洞塌陷，形成条索状疤痕而愈合。如果急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞性肺结核。

3、慢性纤维空洞性肺结核  该型病变有以下特点：①肺内有一个或多个厚壁空洞。多位于肺上叶，大小不一，不规则。壁厚可达1cm以上。镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织；②同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等病、变类型不同的病灶。愈往下愈新鲜；③后期肺组织严重破坏，广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘连，使肺体积缩小、变形，严重影响肺功能，甚至使肺功能丧失（图15-6)。

病变空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故此型又有开放性肺结核之称。如坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可造成窒息死亡。空洞突破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液可引起喉结核。咽下含菌痰液可引起肠结核。后期由于肺动脉高压而致肺源性心脏病。

近年来，由于广泛采用多药联合抗痨治疗及增加抵抗力的措施，较小的空洞一般可机化，收缩而闭塞。体积较大的空洞，内壁坏死组织脱落，肉芽组织逐渐变成纤维疤痕组织，由支气管上皮覆盖，此时，空洞虽仍然存在，但已无菌，实已愈合故称开放性愈合。

4、干酪性肺炎&nwww.med126.com/shiti/bsp; 干酪性肺炎可由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。镜下主要为大片干酪样坏死灶。肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物。根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪性肺炎。此型结核病病情危重。

5、结核球 又称结核瘤(tuberculoma)。结核球是直径2-5cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶（图15-7)。多为单个，也可多个，常位于肺上叶。X片上有时很难与周围型肺癌相鉴别。结核球可来自：①浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；②结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充；或③多个结核病灶融合。结核球由于其纤维包膜的存在，抗痨药不易发挥作用，且有恶化进展的可能。X片上有时需与肺癌鉴别，因此临床上多采取手术切除。

6、结核性胸膜炎  结核性胸膜炎根据病变性质可分干性和湿性两种，以湿性结核性胸膜炎为常见。

湿性结核性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎，多见于年青人。病变主要为浆液纤维素性炎。一般经适当治疗可吸收，如渗出物中纤维素较多，不易吸收，则可因机化而使胸膜增厚粘连。

干性结核性胸膜炎又称增殖性结核性胸膜炎。是由肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致。常发生于肺尖。病变多为局限性，以增生性改变为主。一般通过纤维化而愈合。

如前所述原发性肺结核与继发性肺结核在许多方面有不同的特征，其差别见表15-2。

  表15-2  原发性和继发性肺结核病比较表

  3%的结核新病例与人免疫缺陷病毒(HIV)感染有关。AIDS病人结核病不仅发病率明显增高，而且有不同的临床特征。即使HIV感染之前曾有过结核杆菌的感染，其所发生的继发性肺结核病灶通常不存在于肺尖部，空洞也不常见。常见纵隔淋巴结结核，因此其改变更像原发性肺结核。由于AIDS病人T细胞免疫功能受损，结核杆菌感染者50%以上的病例有结核菌的扩散,60-80%病例有肺外结核病，而一般人群中所诊断的结核菌感染病例仅15%左右有肺外结核病。

(三)肺结核病血源播散所致病变

原发性和继发性肺结核除通过上述淋巴道和支气管播散外也可通过血道播散引起粟粒性结核和肺外结核病(图15-4)。当然正如图15-4所示，除肺结核病外，肺外潜伏结核杆菌再活化也可引起全身播散性结核病。

由于肺内原发病灶或肺门干酪样坏死灶，及肺外结核病灶内的结核杆菌侵入血流或经淋巴管由胸导管入血，可引起血源播散性结核病。分以下几种类型：

1、  急性全身粟粒性结核病  结核杆菌在短时间内一次或反复多次大量侵入肺静脉分支，经左心至大循环，播散到全身各器官如肺、肝、脾和脑膜等处，可引起急性全身性粟粒性结核病(acute systemic miliary tuberculosis)(15-8)。肉眼观，各器官内均匀密布大小一致，灰白色，圆形，境界清楚的小结节。镜检，主要为增生性病变，偶尔出现渗出，坏死为主的病变。多见于原发性肺结核病恶化进展，又可见于其他类型的结核病播散，甚至见于死产的胎儿。临床上病情凶险，有高热衰竭、烦燥不安等中毒症状。X线可发现两肺有散在分布、密度均匀，粟粒大小细点状阴影，病情危重，若能及时治疗，预后仍属良好。少数病例可因结核性脑膜炎而死亡。

2、慢性全身性粟粒性结核病  如急性期不能及时控制而病程迁延3周以上，或结核杆菌在较长时期内每次以少量反复多次不规则进入血液，则形成慢性粟粒性结核病。此时，病变的性质和大小均不一致，同时可见增生、坏死及渗出性病变，病程长，成人多见。

3、急性肺粟粒性结核病  由于肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺，而引起两肺急性粟粒性结核病。当然急性粟粒性肺结核也可是急性全身性粟粒性结核病的一部分。肉眼观，肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节。

4、慢性肺粟粒性结核病  多见于成人。患者原发灶已痊愈，由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病。病程较长，病变新旧、大小不一。小的如粟粒，大者直径可达数cm以上。病变以增生性改变为主。

5、肺外结核病(见下述)。

三、肺外结核病

肺外结核病除淋巴结结核由淋巴道播散所致、消化道结核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外，其他各器官的结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。常见肺外器官结核病的病变特点和临床特征见表15-3。

    (一)肠结核病

肠结核病可分原发性和继发性两型。原发性者很少见，常发生于小儿。一般由饮用带有结核杆菌的牛奶或乳制品而感染。可形成与原发肺结核时原发综合征相似的肠原发综合征(肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核)。绝大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含结核杆菌的痰液所引起。肠结核病大多(约85%)发生于回盲部。依其病变特点不同分两型。

1、溃疡型  此型多见。结核杆菌侵入肠壁淋巴组织，形成结核结节，以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。肠壁淋巴管环肠管行走，病变沿淋巴管扩散，因此典型的肠结核溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直。溃疡边缘参差不齐，一般较浅，底部有干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织。溃疡愈合后由于疤痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄。肠浆膜面每见纤维素渗出和多数结核结节形成，连接成串，这是结核性淋巴管炎所致。后期纤维化可致粘连。

   2、增生型  较少见。以肠壁大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生为其病变特征。肠壁高度肥厚、肠腔狭窄。粘膜面可有浅溃疡或息肉形成。临床上表现为慢性不完全低位肠梗阻。右下腹可触及肿块，故需与肠癌相鉴别。

(二)结核性腹膜炎

青少年多见。感染途径以腹腔内结核灶直接蔓延为主。溃疡型肠结核病是最常见的原发病灶，其次为肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎。由腹膜外结核灶经血道播散至腹膜者少见。根据病理特征可分干性和湿性两型，以混合型多见。湿性结核性腹膜炎以大量结核性渗出为特征。干性结核性腹膜炎因大量纤维素性渗出物机化而引起腹腔脏器的粘连。

(三)结核性脑膜炎

结核性脑膜炎以儿童多见。主要由于结核杆菌经血道播散所致。在儿童往往是肺原发综合征血行播散的结果，故常为全身粟粒性结核病的一部分。在成人，除肺结核病外，骨关节结核和泌尿生殖系统结核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑实质内的结核球液化溃破，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔所致。

病变以脑底最明显。在脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处之蛛网膜下腔内，有多量灰黄色混浊的胶冻样渗出物积聚。脑室脉络丛及室管膜有时也可有结核结节形成。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎。病程较长者则可发生闭塞性血管内膜炎，从而引起多发性脑软化。未经适当治疗而致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生蛛网膜粘连，可使第四脑室中孔和外侧孔堵塞，引起脑积水。

(四)泌尿生殖系统结核病

1、肾结核病  最常见于20-40岁男性。多为单侧性。结核杆菌来自肺结核病的血道播散。病变大多起始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头。最初为局灶性结核病变，继而发生干酪样坏死。然后破坏肾乳头而破入肾盂成为结核性空洞。以后由于病变的继续扩大，形成多个空洞，最后可使肾仅剩一空壳，肾功能丧失。干酪样坏死物随尿下行，常使输尿管和膀胱感染。输尿管粘膜可发生溃疡和结核性肉芽肿形成，使管壁增厚、管腔狭窄，甚至阻塞，而引起肾盂积水或积脓。膀胱结核，以膀胱三角区最先受累，形成溃疡，以后可累及整个膀胱。肌壁受累后膀胱壁纤维化和肌层破坏，致膀胱容积缩小。膀胱溃疡和纤维组织增生如影响到对侧的输尿管口，可使管口狭窄或失去正常的括约肌功能，造成对侧健肾引流不畅，最后可引起肾盂积水而损害肾功能。

2、生殖系统结核病  男性生殖系统结核病与泌尿系统结核病有密切关系，结核杆菌可使前列腺和精囊感染，并可蔓延至输精管、附睾等处。血源感染偶见。病变器官有结核结节和干酪样坏死形成。附睾结核是男性不育的重要原因之一。

女性生殖系统结核多由血道或淋巴道播散而来，也可由邻近器官的结核病蔓延而来。以输卵管结核最多见，为女性不孕的原因之一，其次是子宫内膜和卵巢结核。

(五)骨与关节结核病

骨关节结核多见于儿童和青少年，多由血源播散所致。

1、骨结核  骨结核多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺(股骨下端和胫骨上端)等处。病变常由松质骨内的小结核病灶开始，以后可发展为干酪样坏死型或增生型。

干酪样坏死型可见明显干酪样坏死和死骨形成。病变常累及周围软组织，引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成。坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”，由于局部并无红、热、痛，故又称“冷脓肿”。病变穿破皮肤可形成经久不愈的窦道。

增生型比较少见，主要形成结核性肉芽组织，病灶内骨小梁渐被侵蚀、吸收和消失，但无明显的干酪样坏死和死骨形成。

脊椎结核是骨结核中最常见者，多见于第10胸椎至第2腰椎。病变起自椎体，常发生干酪样坏死，以后破坏椎间盘和邻近椎体。由于病变椎体不能负重而发生塌陷，引起脊椎后突畸形。如病变穿破骨皮质可在脊柱两侧形成“冷脓肿”，或沿筋膜间隙坏死物下流，在远隔部位形成“冷脓肿”。

2、关节结核  以髋、膝、踝、肘等关节结核多见，多继发于骨结核。病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死。当病变发展侵入关节软骨和滑膜时

则成为关节结核。关节结核痊愈时，关节腔常被大量纤维组织充填，造成关节强直，失去运动功能。

   （六)淋巴结结核病

淋巴结结核病多见于儿童和青年，以颈部、支气管和肠系膜淋巴结，尤以颈部淋巴结结核(俗称瘰病)最为常见。结核杆菌可来自肺门淋巴结结核的播散，亦可来自口腔、咽喉部结核感染灶。淋巴结常成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死。淋巴结逐渐肿大，最初各淋巴结尚能分离，当炎症累及淋巴结周围组织时，则淋巴结彼此粘连，形成较大的包块。

第二节  伤  寒

伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的急性传染病。病变特征是全身单核巨噬细胞系统细胞的增生。以回肠末端淋巴组织的病变最为突出。临床主要表现为持续发热、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓缓、脾肿大、皮肤玫瑰疹及嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。

病因及发病机制

伤寒杆菌属沙门氏菌属中的D族，革兰氏阴性。其菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及表面“Vi”抗原都能使人体产生相应抗体，尤以“O”及“H”抗原性较强，故可用血清凝集试验(肥达反应，Widal  reaction)来测定血清中抗体的增高，可作为临床诊断伤寒的依据之一。菌体裂解时所释放的内毒素是致病的主要因素。

伤寒患者或带菌者是本病的传染源。细菌随粪、尿排出，污染食品、饮用水和牛奶等或以苍蝇为媒介经口入消化道而感染。一般以儿童及青壮年患者多见。全年均可发病，以夏秋两季最多。病后可获得比较稳固的免疫力，很少再感染。

伤寒杆菌在胃内大部分被破坏。是否发病主要决定于到达胃的菌量等多种因素。当感染菌量较大时(10⁵)，细菌得以进入小肠穿过小肠粘膜上皮细胞而侵入肠壁淋巴组织，尤其是回肠末端的集合淋巴小结或孤立淋巴小结。并沿淋巴管到达肠系膜淋巴结。淋巴组织中的伤寒杆菌被巨噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖，又可经胸导管进入血液，引起菌血症。血液中的细菌很快就被全身单核巨噬细胞系统的细胞所吞噬，并在其中大量繁殖，致肝、脾、淋巴结肿大。这段时间患者没有临床症状，故称潜伏期，约10天左右。此后，随着细菌的繁殖和内毒素释放再次入血，病人出现败血症和毒血症症状。由于胆囊中大量的伤寒杆菌随胆汁再次入肠，重复侵入已致敏的淋巴组织，使其发生强烈的过敏反应致肠粘膜坏死、脱落及溃疡形成。

病理变化及临床病理联系

伤寒杆菌引起的炎症是以巨噬细胞增生为特征的急性增生性炎。增生活跃时巨噬细胞浆内每吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，而吞噬红细胞的作用尤为明显。这种巨噬细胞称伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结节称伤寒肉芽肿(typhoid granuloma)或伤寒小结(typhoid  nodule)(图15-9),是伤寒的特征性病变，具有病理诊断价值。

图15-9  伤寒肉芽肿

1、肠道病变  伤寒肠道病变以回肠下段集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显。按病变发展过程分四期(图15-10)，每期大约持续一周。

(1)髓样肿胀期：起病第一周，回肠下段淋巴组织略肿胀，隆起于粘膜表面，色灰红，质软。隆起组织表面形似脑的沟回，以集合淋巴小结最为典型。

(2)坏死期：发生于起病第二周，多种原因致病灶局部肠粘膜坏死。

(3)溃疡期：坏死肠粘膜脱落后形成溃疡。溃疡边缘隆起，底部不平。在集合淋巴小结发生的溃疡，其长轴与肠的长轴平行。孤立淋巴小结处的溃疡小而圆。

溃疡一般深及粘膜下层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可引起严重出血。该期一般发生于起病第三周。

(4)愈合期：相当于发病第四周。溃疡处肉芽组织增生将其填平，溃疡边缘上皮再生覆盖而告愈合。

由于临床上早期有效抗生素的应用，目前临床上很难见到上述四期的典型病变。

图15-10 伤寒肠道病变

  A：髓样肿胀期，B：坏死期，C：溃疡期

2、其他病变肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓由于巨噬细胞的活跃而致相应组织器官肿大。镜检可见伤寒肉芽肿和灶性坏死。

心肌纤维可有浊肿，甚至坏死；肾小管上皮细胞可发生浊肿；皮肤出现淡红色小丘疹(玫瑰疹)；膈肌、腹直肌和股内收肌常发生凝固性坏死(亦称蜡样变性)。临床出现肌痛和皮肤知觉过敏。大多数伤寒患者胆囊无明显病变，但伤寒杆菌可在胆汁中大量繁殖。即使病人临床痊愈后，细菌仍可在胆汁中生存，并通过胆汁由肠道排出，在一定时期内仍是带菌者，有的患者甚至可成为慢性带菌者或终身带菌者。

伤寒患者可有肠出血、肠穿孔、支气管肺炎等并发症。如无并发症，一般经4-5周痊愈。慢性感染病例亦可累及关节、骨、脑膜及其他部位。

第三节  细菌性痢疾

细菌性痢疾(bacillary dysentery)简称菌痢，是由痢疾杆菌所引起一种假膜性肠炎。病变多局限于结肠，以大量纤维素渗出形成假膜为特征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。

病因及发病机制

痢疾杆菌是革兰氏阴性短杆菌。按抗原结构和生化反应可分四群，即福氏、宋内氏、鲍氏和志贺氏菌。四群均能产生内毒素，志贺氏菌尚可产生强烈外毒素。

患者和带菌者是本病的传染源。痢疾杆菌从粪便中排出后可直接或间接(苍蝇为媒介)经口传染给健康人。食物和饮水的污染有时可引起菌痢的暴发流行。菌痢全年均可发病，但以夏秋季多见。好发于儿童，其次是青壮年，老年患者较少。

经口入胃的痢疾杆菌大部分被胃酸杀死，仅少部分进入肠道。是否致病还决定于多种因素。细菌在结肠(也可能是小肠末端)内繁殖，从上皮细胞直接侵入肠粘膜，并在粘膜固有层内增殖。随之细菌释放具有破坏细胞作用的内毒素，使肠粘膜产生溃疡。菌体内毒素吸收入血，引起全身毒血症。志贺氏杆菌释放的外毒素，是导致水样腹泻的主要因素。

病理变化与临床病理联系

菌痢的病理变化主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠为重。病变严重者可波及整个结肠甚至回肠下段。很少有肠道以外的组织反应。根据肠道病变特征、全身变化及临床经过的不同，菌痢分为以下三种。

1、急性细菌性痢疾  其典型病变过程为初期的急性卡他性炎、随后的特征性假膜性炎和溃疡形成，最后愈合。

早期粘液分泌亢进，粘膜充血、水肿、中性粒细胞和巨噬细胞浸润。可见点状出血。病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成特征性的假膜。假膜首先出现于粘膜皱襞的顶部，呈糠皮状（图15-11)，随着病变的扩大可融合成片。假膜一般呈灰白色，如出血明显则呈暗红色，如受胆色素浸染则呈灰绿色。大约一周左右，假膜开始脱落，形成大小不等，形状不一的“地图状”溃疡(图15-12)。溃疡多较浅表。经适当治疗或病变趋向愈合时，肠粘膜渗出物和坏死组织逐渐被吸收、排出，经周围健康组织再生，缺损得以修复。

图15-11  细菌性痢疾  图15-12  细菌性痢疾假膜

粘膜表面见糠皮样外观   假膜由纤维素和炎细胞等构成

临床上由于病变肠管蠕动亢进并有痉挛，引起阵发性腹痛、腹泻等症状。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门括约肌，导致里急后重和排便次数增多。与肠道的病变相对应，最初为稀便混有粘液，待肠内容物排尽后转为粘液脓血便，偶尔排出片状假膜。急性菌痢的病程一般1-2周，经适当治疗大多痊愈。并发症如肠出血、肠穿孔少见，少数病例可转为慢性。

2、慢性细菌性痢疾  菌痢病程超过二个月以上者称为慢性菌痢。多由急性菌痢转变而来，以福氏菌感染者居多。有的病程可长达数月或数年，在此期间肠道病变此起彼伏，原有溃疡尚未愈合，新的溃疡又形成。因此新旧病灶同时存在。由于组织的损伤修复反复进行，慢性溃疡边缘不规则，粘膜常过度增生而形成息肉。肠壁各层有慢性炎症细胞浸润和纤维组织增生，乃至疤痕形成，从而使肠壁不规则增厚、变硬、严重的病例可致肠腔狭窄。

临床表现依肠道病变而定，可有腹痛、腹胀、腹泻等肠道症状。由于炎症的加剧，临床上出现急性菌痢的症状称慢性菌痢急性发作。少数慢性菌痢患者可无明显的症状和体征，但大便培养持续阳性，成为慢性带菌者，常成为传染源。

3、中毒性细菌性痢疾  该型的特征起病急骤、严重的全身中毒症状，但肠道病变和症状轻微。多见于2-7岁儿童，发病后数小时即可出现中毒性休克或呼吸衰竭而死亡。中毒性细菌性痢疾的发生与内毒素血症有关，急性微循环障碍是病理基础。

肠道病变一般示卡他性炎改变，有时肠壁集合和孤立淋巴小结滤泡增生肿大，而呈滤泡性肠炎改变。多数器官微血管痉挛和通透性增加；大脑和脑干水肿、神经细胞变性和点状出血；肾小管上皮细胞变性坏死；肾上腺皮质出血和萎缩。

第四节  钩端螺旋体病

钩端螺旋体病(leptospirosis)是由钩端螺旋体(简称钩体)所致的一组自然疫源性急性传染病的总称。此病遍及世界各地，以热带和亚流带流行较重。我国除少数省份外均有发病，尤以长江以南诸省较为常见。临床上表现为高热、头痛、全身酸痛和显著的腓肠肌痛、表浅淋巴结肿大、眼结膜充血、皮疹等全身感染症状。本病死亡率相当高(约5%)，而以黄疸出血型最严重，可高达30%，患者多死于肾功能衰竭，或因大量肺出血而造成窒息。

病因及发病机制

钩端螺旋体病由钩体引起。钩体常寄生于家畜和野生啮齿类动物体内，在这些动物体内一般不致病。猪和鼠为主要传染源。有多种传播途径，以人与污染水源(如雨水、稻田)接触为其主要传播方式。

本病发病全年可见，但主要集中在夏秋季水稻收割期间，6-10月最多，约占全年患发病数的90%。常以8-9月为高峰。

钩体经破损或正常皮肤与粘膜侵入人体，迅速从淋巴管或微血管进入血流达全身。钩体在血液中大量繁殖，形成钩体败血病而致病。

病理变化和临床病理联系

钩端螺旋体有多种类型，都具有特异的表面抗原和共同的内部抗原。据此，国际上已分离出23个血清群和200多个血清型，新菌型仍在不断发现中。钩体的基因分型至少可被分为7型。我国已知的有19个血清群和74个血清型。各型对人的致病力不同，主要累及的器官也有差异。菌型与疾病临床类型的关系比较复杂，同一菌型可以引起不同的临床类型，而同一临床类型可由不同的菌型所引起。

患者感染钩端螺旋体后潜伏期1-2周，随后因菌体繁殖和裂解释放毒素引起全身症状而发病。病程可分为三期：①败血症期(发病1-3天)，有明显的早期急性感染症状，而无明显的组织损伤；②败血症伴器官损伤期(发病4-10天)，出现内脏器官的病变及轻重不等的出血、黄疸、脑膜炎和肾功能衰竭等，重症感染多于此期死亡。③恢复期(发病2-3周)，患者逐渐恢复健康，一般不留后遗症，有时因特异免疫反应可发生眼或神经系统后遗症。

钩端螺旋体病的病理变化属急性全身性中毒性损害，主要累及全身毛细血管，引起不同程度的循环障碍和出血，以及广泛的实质器官变性、坏死而导致严重功能障碍。炎症反应一般轻微。主要器官改变如下：

1、肺  主要表现为肺出血。为近年来无黄疸钩端螺旋体病的常见死亡原因。病理学上，由最初的点状出血，以后不断增多、扩大和融合，形成全肺弥漫性出血。

2、肝  肝的病变主要为肝细胞浊肿和脂肪变、小灶性坏死，汇管区炎症细胞浸润和胆小管胆汁淤积。由于肝细胞损害引起胆汁排泄功能和凝血因子合成障碍，故临床上可见重度黄疸和广泛皮肤、粘膜出血。严重者则可发生急性肝功能不全或肝肾综合征。

3、肾  病变主要为间质性肾炎和肾小管上皮细胞不同程度的变性坏死。肾小球一般无明显改变。肾损害严重者可引起急性肾功能衰竭。

4、心脏  心肌细胞变性、灶性坏死。间质非特异性炎。心外膜和心内膜可见出血点。临床上可出现心动过速、心律紊乱和心肌炎的征象。 

5、横纹肌  以腓肠肌病变最为明显，临床上腓肠肌压痛与此有关。主要表现为肌纤维节段性变性、肿胀、横纹模糊或消失，并可出现肌浆空泡或肌浆、肌原纤维溶解消失，仅存肌纤维轮廓。间质有水肿、出血和少量炎细胞浸润。

6、神经系统  部分病例有脑膜及脑实质充血、水肿、出血、炎细胞浸润和神经细胞变性。临床上出现脑膜脑炎的症状和体征。少数病例，特别是儿童在恢复期出现脑动脉炎，主要病变是脑底多发性动脉炎及其所引起的脑实质损害。临床上可出现偏瘫和失语等症状。

第五节  肾综合征出血热

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)以前称流行性出血热，是汉坦(Hantaan)病毒(单股负链RNA病毒)引起的一种由鼠类传播给人的自然疫源性急性传染病。临床以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现。典型病例病程呈五期经过。治疗不及时或重症病例多在短期内死于急性肾功能衰竭。本病广泛流行于欧亚国家。我国是本病的高发区，除青海和新疆外，均有病例报告。

病因及发病机制

HFRS由感染汉坦病毒引起。鼠类是主要传染源。据国内外不完全统计，有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒属病毒。我国已发现53种动物携带汉坦病毒。主要以黑线姬鼠、褐家鼠、长尾黄鼠、大仓鼠、黑线仓鼠为主要宿主动物和传染源。林区则以大林姬鼠为主。病毒可经呼吸道、消化道、接触、垂直和虫媒传播。HFRS各季节均可发生，尤以冬季多发。

HFRS的发病机理还未完全阐明。多数研究提示，汉坦病毒感染细胞引起细胞结构和功能的损害，同时病毒感染诱发的免疫应答和各种细胞因子的释放，既有清除病毒保护机体的作用，又有引起组织损伤的不利作用。由于汉坦病毒对机体组织呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。

病理变化和临床病理联系

HFRS的基本病变是毛细血管内皮肿胀、脱落和纤维素样坏死。尸检时可查见全身皮肤和各脏器广泛出血，有胸腹部皮肤、软腭、舌面粘膜下出血；支气管粘膜下点状出血；肺膜表面有广泛的细小出血点；肺实质内也有大片出血；食道和肠粘膜出血；硬脑膜和蛛网膜下腔出血。肾上腺髓质的出血、脑垂体前叶出血和右心房、右心耳内膜下大片出血通常恒定出现具有病理诊断意义。肾髓质的出血呈暗红色与肾皮质贫血呈苍白色形成鲜明对比。镜下，肾、肾上腺、下丘脑和垂体的出血、血栓形成和坏死为HFRS的特征性病变。常见出血的原因除血管壁损害外，血小板减少、DIC消耗凝血因子及抗凝物质的增加均参与其中。

HFRS的临床表现可分发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。约2/3以上病例病情较轻，主要表现为发热和上呼吸道感染症状，肾脏损害很轻。1/3以下的重症病例发热急骤，常伴有头痛、腰痛、眼眶痛以及头晕、全身极度乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻和烦燥。体征有颜面、颈和上胸部潮红(酒醉貌)、结合膜充血和水肿、皮肤(腋下等处)和粘膜(软腭和鼻等处)进行性出血等。

第六节  性传播性疾病

性传播性疾病(sexually transmitted diseases, STD)是指通过性接触而传播的一类疾病。传统的性病(veneral diseases)只包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟淋巴肉芽肿。近十余年STD谱增宽，其病种已多达20余种。本节仅叙述淋病、尖锐湿疣、梅毒和AIDS。

   一、淋病

淋病(gonorrhea)是由淋球菌引起的急性化脓性炎，是最常见的STD。多发生于15～30岁年龄段，以20～24岁最常见。成人几乎全部通过性交而传染，儿童可通过接触患者用过的衣、物等传染。

淋球菌主要侵犯泌尿生殖系统，对柱状上皮和移行上皮有特别的亲和力。淋球菌侵入泌尿生殖道上皮包括粘附和侵入两个步骤。这个过程与淋球菌细菌壁成分有关。

男性的病变从前尿道开始，可逆行蔓延到后尿道，波及前列腺、精囊和附睾。女性的病变累及外阴和阴道腺体、子宫颈内膜、输卵管及尿道。少部分病例可经血行播散引起身体其他部位的病变。

二、尖锐湿疣

尖锐湿疣(condyloma acuminatum)是由HPV（主要是HPV 6型和11型)引起的STD。最常发生于20～40岁年龄组。好发于潮湿温暖的粘膜和皮肤交界的部位。男性常见于阴茎冠状沟、龟头、系带、尿道口或肛门附近。女性多见于阴蒂、阴唇、会阴部及肛周。可发生于身体的其他部位如腋窝等。尖锐湿疣主要通过性接触传播，但也可以通过非性接触的间接感染而致病。

本病潜伏期通常为3个月。初起为小而尖的突起，逐渐扩大。淡红或暗红，质软，表面凹凸不平，呈疣状颗粒。有时较大呈菜花状生长。镜检：表皮角质层轻度增厚，几乎全为角化不全细胞，棘层肥厚，有乳头状瘤样增生，表皮突增粗延长，偶见核分裂。表皮浅层凹空细胞出现

    图15-13 尖锐湿疣的组织学特征    图15-14 HPV DNA鉴定

左上为凹空细胞，左下为HPV  上图为HE染色，下图为HPV

外壳蛋白免疫组织化学染色阳性    DNA(6/11型)原位杂交阳性

有助诊断。凹空细胞较正常细胞大，胞浆空泡状，细胞边缘常残存带状胞浆。核增大居中，圆形，椭圆形或不规则形，染色深，可见双核或多核。真皮层可见毛细血管及淋巴管扩张，大量慢性炎症细胞浸润(15-13)。应用免疫组织化学方法可检测HPV抗原，用原位杂交、PCR和原位PCR技术可检测HPVDNA(15-14)，帮助诊断。

三、梅毒

(一)概述

梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体引起的传染病。流行于世界各地，我国解放后经积极防治基本消灭了梅毒，但近年来又有新的病例发现，尤其在沿海城市有流行趋势。

病因及传播途径

梅毒螺旋体是梅毒的病原体，体外活力低，不易生存。对理化因素的抵抗力极弱，对四环素、青霉素、汞、砷、铋剂敏感。95%以上通过性交传播，少数可因输血、接吻、医务人员不慎受染等直接接触传播(后天性梅毒)。梅毒螺旋体还可经胎盘感染胎儿(先天性梅毒)。梅毒病人为唯一的传染源。梅毒分先天性和后天性两种。

机体在感染梅毒后第6周血清出现梅毒螺旋体特异性抗体及反应素，有血清诊断价值，但可出现假阳性应予注意。随着抗体产生，机体对螺旋体的免疫力增强，病变部位的螺旋体数量减少，以至早期梅毒病变有不治自愈的倾向。然而不治疗或治疗不彻底者，播散在全身的螺旋体常难以完全消灭，这就是复发梅毒、晚期梅毒发生的原因。少数人感染了梅毒螺旋体后，在体内可终身隐伏(血清反应阳性，而无症状和病变)，或在二、三期梅毒活动，局部病变消失而血清反应阳性，均称为隐性梅毒。

基本病变

1、闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎  闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小动脉周围炎指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。浆细胞恒定出现是本病的病变特点之一。

2、树胶样肿  树胶样肿(gumma)又称梅毒瘤(syphiloma)。病灶灰白色，大小不一，从镜下才可见到的大小至数厘米不等。该肉芽肿质韧而有弹性，如树胶，故而得名树胶样肿。镜下结构颇似结核结节，中央为凝固性坏死，形态类似干酪样坏死，唯坏死不如干酪样坏死彻底，弹力纤维尚保存。弹力纤维染色可见组织内原有血管壁的轮廓。坏死灶周围肉芽组织中富含淋巴细胞和浆细胞，而上皮样细胞和郎罕巨细胞较少，且必有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎。此又是有别于典型结核结节的形态特征。树胶样肿后期可被吸收、纤维化，最后使器官变形，但绝少钙化，这又和结核结节截然有别。

梅毒树胶样肿可发生于任何器官，最常见于皮肤、粘膜、肝、骨和睾丸。血管炎病变可见于各期梅毒，而树胶样肿则见于第三期梅毒。

(二)后天性梅毒

后天性梅毒分一、二、三期。一、二期梅毒称早期梅毒，有传染性。三期梅毒又称晚期梅毒，因常累及内脏，故又称内脏梅毒。

1、第一期梅毒  梅毒螺旋体侵入人体后3周左右，侵入部位发生炎症反应，形成下疳。下疳常为单个，直径约1cm，表面可发生糜烂或溃疡，溃疡底部及边缘质硬。因其质硬乃称硬性下疳（图15-15)以与杜克雷嗜血杆菌引起的软性下疳相区别。病变多见于阴茎冠状沟、龟头、子宫颈、阴唇，亦可发生于口唇、舌、肛周等处。病变部位镜下所见为闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎。

图15-15 硬性下疳

左：外阴硬性下疳，右：淋巴细胞、浆细胞浸润及血管炎

   下疳出现后1～2周，局部淋巴结肿大，呈非化脓性增生性反应。下疳经1个月左右多自然消退，仅留浅表的疤痕，局部肿大的淋巴结也消退。临床上处于静止状态，但体内螺旋体仍继续繁殖。

2、第二期梅毒  下疳发生后7～8周，体内螺旋体又大量繁殖，由于免疫复合物的沉积引起全身皮肤、粘膜广泛的梅毒疹和全身性非特异性淋巴结肿大。镜下呈典型的血管周围炎改变，病灶内可找到螺旋体。故此期梅毒传染性大。梅毒疹可自行消退。

3、第三期梅毒  常发生于感染后4～5年，病变累及内脏，特别是心血管和中枢神经系统。特征性的树胶样肿形成。由于树胶样肿纤维化、疤痕收缩引起严重的组织破坏、变形和功能障碍。

病变侵犯主动脉，可引起梅毒性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。梅毒性主动脉瘤破裂常是患者猝死的主要原因。神经系统病变主要累及中枢神经及脑脊髓膜，可导致麻痹性痴呆和脊髓痨。肝脏病变主要形成树胶样肿，肝呈结节性肿大，继而发生纤维化、疤痕收缩，以至肝呈分叶状。此外病变常造成骨和关节损害，鼻骨被破坏形成马鞍鼻。长骨、肩胛骨与颅骨亦常受累。

(三)先天性梅毒

先天性梅毒根据被感染胎儿发病的早晚有早发性和晚发性之分。早发性先天性梅毒系指胎儿或婴幼儿期发病的先天性梅毒。晚发性先天性梅毒的患儿发育不良，智力低下。可引发间质性角膜炎、神经性耳聋及楔形门齿，并有骨膜炎及马鞍鼻等。

四、获得性免疫缺陷综合征

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)  简称艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒(humanimmunodificiency virus, HIV)感染所引起的以全身性严重免疫缺陷为主要特征的致命性传染病。本病传播迅速、发病缓慢、病死率极高。自1981年6月首次报告AIDS以来，病例遍及五大洲。世界上几乎每一个国家和地区都未能摆脱这种病魔的侵袭。AIDS的潜伏期2-10年。总死亡率几乎为100%，90%在诊断后2年内死亡。

病因及发病机制

AIDS由HIV感染所引起。HIV是一种逆转录病毒。在AIDS病人中分离得到两种类型的HIV，即HIV-1和HIV-2。HIV-1是美国、欧洲和中非的最常见类型，HIV-2则主要在西非。HIV-2的基因组和HIV-1仅有约40%-50%的同源性。两型所引起的病变相似。足够的证据显示人类HIV来源于非洲黑猩猩。HIV首次感染人体的时间大约是距今50年前。

在HIV直接和间接作用下，CD4⁺T细胞功能受损及大量破坏，致使细胞免疫缺陷。HIV由皮肤、粘膜的创口及针孔注入人体血液，与CD4⁺T细胞表面的CD4分子(受体)结合，病毒外壳蛋白留在CD4⁺T细胞膜上，核心进入细胞。已证明HIV单独与CD4分子结合并不足以引起感染。HIV还必须结合到细胞表面的其他分子，如CXCR4和CCR5，才能进入细胞。这些分子称辅助受体。在逆转录酶的作用下，HIV RNA逆转录成前病毒DNA，然后整合入宿主基因组，产生新的病毒颗粒。新的病毒颗粒以出芽方式逸出CD4⁺T细胞，同时引起该细胞的溶解和死亡。逸出的病毒再感染其他CD4⁺T细胞，造成CD4⁺T细胞的大量破坏(图15-16)。众所周知，CD4⁺T细胞在免疫网络中起着关键的作用。由于CD4⁺T细胞的大量破坏，总数下降，使免疫平衡破坏而造成免疫缺陷，从而引起机会感染和恶性肿瘤的发生。

在HIV感染过程中还有其他免疫细胞的功能损害。HIV还可侵袭单核巨噬细胞系统的细胞和其他细胞(B淋巴细胞，小胶质细胞和干细胞)。单核巨噬细胞表面有少量CD4分子，HIV可与之结合进入细胞。更重要的是抗HIV-HIV复合物与单核巨噬细胞表面的Fc受体结合后被吞噬到单核巨噬细胞内。在单核巨噬细胞内，复制的病毒通常贮存在胞质内，并不引起单核巨噬细胞的破坏。由于单核巨噬细胞具有游走功能，因而导致HIV的扩散。另外，感染有HIV的单核巨噬细胞功能也有缺陷。

当然在整个HIV感染过程中还可能有其他机制的参与。

AIDS的传播途径和分期

AIDS的传染源为不同病程的AIDS病人及HIV感染者，后者常呈抗体阳性，但也发现某些病毒携带者，抗体阴性，此类人群很难发现。已经证实HIV存在于单核细胞、血浆、精液(10⁷～10⁸/ml)、唾液、尿、泪液、乳汁、脑脊液、淋巴结、脑组织、骨髓和宫颈阴道分泌液中，通过适当的方式和途径传播。

1、性传播  流行病学资料表明，HIV的传播70%通过性途径。可由男→男、男→女和女→男传播。有报道人工授精传播HIV。研究证明，妇女用宫帽或杀精冻膏避孕时，不能对HIV的传播起阻断作用。

除生殖器接触传播外，口肛接触、口对口接触以及口对生殖器接触都可起到传播作用。

2、通过输血或血制品传播  血友病有HIV感染者占HIV感染总例数的1%，接受血或血浆成分后感染HIV(非血友病人)占总数的2.5%。输血制品较输血感染HIV的危险性大，因凝血因子由众多的(2000～5000人)供血员的混合血浆浓缩而成，万一其中有一名供血员携带HIV，那该血制品就会造成污染。

3、通过注射针头或医用器械等传播  静脉注射吸毒者感染HIV占总报告数的18%。在异性恋HIV感染人群中占60%。原因是吸毒者常用一只未经消毒的注射器轮流使用，甚易相互感染。许多医用器械如内窥镜，若消毒不严，也可造成感染。此外，在西印度用锥子从耳垂采血样也可成为传播方式。

4、围产期传播  儿童AIDS病例中75%系由垂直传播所引起，美国到1994年报告近3000例13岁以下儿童AIDS中，80%以上是由母亲传给孩子的。统计证明，感染HIV的孕妇生下的婴儿，30%～50%也感染HIV。垂直传播可能是由于母体内感染有HIV的淋巴细胞或单核细胞等经胎盘到达胎儿，或者由于孕妇存在病毒血症。此外母婴间传播也可发生于分娩时或产后哺乳过程中。文献也曾有儿子传给母亲的报道。

5、其他  器官移植、医务人员的职业性感染等。

HIV很脆弱，它可为一般的消毒和清洁剂所灭活，病毒在干燥环境不能存活，因此限制了HIV的传播方式，一般不经食物、水、昆虫或无意接触而传播。

图15-17 HIV感染的典型过程

HIV感染的典型过程见图15-17。临床上AIDS分三期，即HIV感染期、ARC(AIDS-relatedcomplex)和AIDS(图15-18)。

病理变化

   AIDS患者各脏器都有不同程度的病理变化，且从HIV感染、ARC和AIDS等不同时期其病理改变也不一样，总的来说，AIDS的主要病理改变可分三大类：①免疫学损害的形态学表现；②感染，常常是混合性机会感染；③肿瘤，最常见为Kaposi肉瘤和非霍奇金恶性淋巴瘤。

1、免疫学损害的形态学表现  淋巴结病变包括早期淋巴组织反应性增生，发展为晚期的淋巴组织耗竭的动态过程。在这个动态过程中可有许多形态学表现，但无一为与HIV感染相关的特异性形态学表现。在一系列改变中，生发中心的改变，滤泡网状带消失和小血管增生最为明显，且恒定存在。淋巴结的病理组织学和免疫组织化学改变与病人的免疫和临床状态有关。

淋巴结病变早期滤泡明显增生，生发中心活跃，有“满天星”现象，其病变类似于由其他原因引起的反应性淋巴结炎。有时滤泡间区可见Warthin-Finkeldey型多核巨细胞，该巨细胞出现对明确HIV相关淋巴结病有很大帮助。Warthin-Finkeldey型巨细胞的细胞核数目可多达100个，最初发现于麻疹病人的淋巴结和扁桃体。随着病变的发展，滤泡网状带开始破坏，有血管的增生。副皮质区CD4⁺细胞减少，CD4⁺/CD8⁺细胞比值进行性下降，浆细胞浸润。以后网状带消失，滤泡界限不清。晚期淋巴结病变显示淋巴细胞，包括T和B细胞明显减少，几乎消失殆尽，生发中心几乎全由CD8⁺细胞所替代。无淋巴滤泡和副皮质区之分。在淋巴细胞消失区常由巨噬细胞替代。最后淋巴结结构完全消失，主要的细胞为巨噬细胞和浆细胞。有些区域纤维组织增生，甚至玻璃样变。

胸腺、消化道和脾脏淋巴组织萎缩。但大多数AIDS病人可有不同程度脾脏肿大，可能与脾淤血等变化有关。

2、感染 AIDS病人对各种病原体非常敏感，在一个病人体内可有多种感染混合存在，特别是一些少见的混合性机会感染(表15-4)。

3、肿瘤

(1)非霍奇金恶性淋巴瘤(NHL)：NHL在AIDS病人中发病率增高，与一般人群发生的NHL相比有以下特征：①中枢神经系统原发性NHL在一般人群中相当罕见(<2%)，而在AIDS病人则常见；②组织学类型以未分化型(小无裂细胞性)为多见。这种组织学类型在普通病例少见(0.7%～2.4%，美国)；③绝大多数(约95%)是B细胞来源；④淋巴结外NHL发生率高，病人年轻，预后差；⑤一部分病人(约1/3)的NHL可能与EB病毒有关。

表15-4 AIDS时常见机会感染

* CNS：中枢神经系统

(2)Kaposi肉瘤：Kaposi肉瘤是一种非常罕见的血管增殖性疾病。近年自AIDS出现以来Kaposi肉瘤发病率明显增高，1/3的AIDS病人有Kaposi肉瘤。Kaposi肉瘤可局限于皮肤和/或粘膜，也可累及内脏。研究表明Kaposi肉瘤来源于内皮细胞，部分可能来自淋巴管内皮。Kaposi肉瘤呈多中心性，身体不同部位肿瘤并不是由一个原发肿瘤播散来的。

组织学上Kaposi肉瘤主要有毛细血管样结构(血管裂隙)和梭形细胞构成（图15-19)。可见数量不等的红细胞。含铁血黄素沉着常见。有时可有一定数目的炎症细胞。

4、中枢神经系统改变  脑组织是AIDS病最常受累的组织之一。约60%的AIDS有神经症状，90%的病例尸检时有神经病理学改变。AIDS病人神经病理学改变可分三大类，即AIDS脑病、机会感染和机会性肿瘤。目前认为HIV通过巨噬细胞进入中枢神经系统引起病变。

第七节  深部真菌病

由真菌引起的疾病称真菌病。真菌种类繁多，目前发现已超过10万种，与细菌相比，对人致病者相对较少。据WHO统计，现在已知能引起人类疾病的真菌约有270余种。近年来由于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的大量应用，真菌感染有明显增长。近年AIDS的流行，真菌病成为AIDS的重要机会感染。真菌病根据病变部位的不同分浅部真菌病和深部真菌病两大类。浅部真菌病主要侵犯含有角质的组织，如皮肤、毛发和指甲等处，引起各种癣病。深部真菌病侵犯皮肤深层和内脏，危害较大。

真菌致病作用与真菌在体内繁殖引起的机械性损伤以及所产生的酶类、酸性代谢产物有关。真菌的致病力一般较弱。只有当机体抵抗力降低时才能侵入组织，大量繁殖引起疾病，因此深部真菌病多有诱发因素存在。

真菌病常见的病理变化有：①轻度非特异性炎，病灶中仅有少数淋巴细胞、单核细胞浸润，甚至没有明显的组织反应，如脑的隐球菌感染；②化脓性炎，由大量嗜中性粒细胞浸润所形成的小脓肿，如念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病等；③坏死性炎，可出现大小不等的坏死灶，常有明显的出血，而炎细胞则相对较少，如毛霉菌、曲菌感染等；④肉芽肿性炎。上述病变可单独存在，也可同时存在。不同病菌及其变态反应不同或同一病菌不同时期，其组织反应也不一样。真菌在人体引起的病变没有特异性，诊断依据是病灶中找到病原菌(表15-5)。

表15-5  念珠菌、曲菌和毛霉菌的鉴别表*

*可用特异性单克隆抗体进行免疫组织化学鉴定

一、念珠菌病

念珠菌病(candidiasis)由念珠菌引起，最常见的致病菌为白色念珠菌。该菌常存在于健康人的皮肤和腔道。念珠菌病多为内源性感染。

念珠菌病常发生于婴儿及消耗性疾病患者口腔，糖尿病妇女的阴道、会阴。特别值得提出的是阴道念珠菌病可发生于健康妇女，尤其是孕妇和口服避孕药的妇女。深部念珠菌病多为继发性，常发生于慢性消耗性疾病、疾病终末期病人、恶性肿瘤及AIDS病人。AIDS病人常见的念珠菌病是口腔和食道同时存在的念珠菌病。

粘膜念珠菌病常在粘膜面形成白色膜状物，在口腔者称鹅口疮。膜状物由假菌丝等构成，脱落后出现糜烂或表浅溃疡。内脏器官的念珠菌病常表现为明显的组织坏死和小脓肿形成，后期往往出现肉芽肿。在各病变中均可找到念珠菌的芽生孢子和假菌丝（图15-20)。

图15-20 念珠菌病  图15-21 曲菌病

病灶内可见芽生孢子和假菌丝（银染色)  曲菌菌丝呈放射状排列，有隔，呈锐角分支(银染色)

二、曲菌病

曲菌病(aspergillosis)由曲菌引起。曲菌是最常见的污染杂菌，种类很多，在人类曲菌病中，最常见的致病菌为烟曲菌(Aspergillus fumigatus)。曲菌多数情况下是一种条件致病菌。

曲菌可在身体许多部位引起病变，但以肺病变最常见。曲菌可引起小脓肿形成，有时不化脓而发生组织坏死及出血，周围有多数嗜中性粒细胞和单核细胞浸润。在小脓肿和坏死灶内有大量菌丝。曲菌常侵入血管引起血栓形成，可使组织缺血、坏死。慢性病灶有肉芽肿样结构形成。曲菌菌丝粗细均匀，有隔，分支状，常成45°的锐角分支(图15-21)。PAS或银染法显示更为清晰。

临床上还有一种临床和病理类似支气管哮喘的过敏性支气管曲菌病。见于接触大量曲菌孢子的人员，发生与曲菌抗原引起的变态反应有关。

三、毛霉菌病

毛霉菌病(mucormycosis)由毛霉菌引起。毛霉菌病多表现为急性化脓性炎症，发展迅速，常引起广泛播散，并常侵袭血管引起血栓形成和梗死，慢性期病理学上在上述病变的基础上有肉芽肿样改变。毛霉菌菌丝粗大，不分隔。分支较少而不规则，常呈钝角或直角分支(图15-22)。

毛霉菌病的起始病灶常位于鼻腔，以后很快扩展到鼻窦和中枢神经系统，再扩展到肺和胃肠道。毛霉菌几乎全为继发。糖尿病酸中毒时如出现单侧眼眶周围感染和脑膜脑炎时应考虑头面部毛霉菌病可能。脑毛霉菌病可在短期内造成死亡。

图15-22  毛霉菌病图15-23 隐球菌病

毛霉菌菌丝染色淡，粗细不匀，壁厚，分支较  A.粘液卡红染色，菌体呈红色；

少而不规则，常呈钝角或直角分支。右下图为  B.奥辛蓝染色，荚膜呈蓝色。

银染色，菌丝染成黑色。

四、隐球菌病

隐球菌病(cryptococcosis)是新型隐球菌(cryptococcusneoformans)引起的一种亚急性或慢性霉菌病。以中枢神经系统和肺的隐球菌病最常见。也可发生于其他器官。隐球菌病多数为继发性。几乎总见于免疫抑制的个体如AIDS、白血病、恶性淋巴瘤病人，发生于健康个体罕见。

隐球菌开始通过吸入定位于肺，以后播散至其他部位，特别是脑膜。隐球菌的病变与病期早晚有关。早期由于病原体产生大量荚膜物质，病变呈胶胨状。病灶内炎症反应轻微。新鲜活动病灶可见大量隐球菌，并有多数呈出芽状态，悬浮于胶胨样荚膜物质中。有些病原体被巨噬细胞吞噬。晚期病变为肉芽肿性。

新型隐球菌为圆形或卵圆型，一般为单芽，厚壁，有宽阔、折光性的胶质样荚膜。大小相差很大，不包括荚膜一般直径多在4-7μm左右。有些直径可达20μm。周围荚膜由粘多糖组成，厚约3-5μm。在HE染色组织切片中，隐球菌呈淡红色，不易察见。用PAS反应或爱先蓝染色则清晰可见(图15-23)。

中枢神经系隐球菌病主要表现为脑膜炎。早期在蛛网膜下腔内有大量稠厚的胶胨样物质，后期在脑膜、脑实质及脊髓有肉芽肿形成。比较有病理意义的病变是在脑组织内可见许多小囊腔，腔内充满隐球菌及其所排泄的胶样物质。这些囊腔实质上是扩大的血管周围间隙。新型隐球菌性脑膜炎起病缓慢，临床上有时易与结核性脑膜炎误诊。脑实质病变常与占位性病变混淆。

肺隐球菌病可形成肉芽肿的结节状病灶，多数在胸膜下形成单个小结节。有时需与结核球或肺癌鉴别。镜下可见肉芽肿内有多数隐球菌和巨噬细胞，有时似结核结节。严重的病例可形成多数粟粒性肉芽肿结节和大片的胶冻样病灶。  

五、马尔尼菲青霉菌病

马尔尼菲青霉菌病(penicillium)是由马尔尼菲青霉菌(Penicillum marneffei)引起的以单核巨噬细胞系统受累为主的一种真菌病。可发生于正常人，但大多作为AIDS等免疫缺陷病的机会性感染。其基本病变为肉芽肿性病变和化脓性病变。常见于肺、肝、脾、肾和皮肤等器官。病灶内的真菌形态多呈圆形或卵圆形的酵母型，直径约1-2um，或呈粗细均匀、两头钝圆的腊肠状或马蹄形，长约5-20um，此种形态的菌常有1-2个横隔，有时也可见到菌丝，菌丝粗细均匀，有多个分隔，并可见不同角度的分支(图15-24)。

图15-24 马尔尼菲青霉菌病图15-25 放线菌病

肝肉芽肿内见各种形态的菌落中央的细颗粒染成淡兰色区，

马尔尼菲青霉菌（银染色)  为“硫磺颗粒”，周边为放线状菌丝，

菌丝末端膨大呈棒状。

六、放线菌病

   放线菌病(actinomycosis)主要是以色列放线菌(actinomyces israeli)引起的一种慢性化脓性炎。放线菌不属于真菌而属于一种厌氧细菌。由于其引起的病变与真菌病相似，所以将其与真菌病起叙述。

   放线菌病的病变为慢性化脓性炎症。脓肿大小不等，常相互融合，并向邻近组织蔓延，形成许多窦道和瘘管。脓肿壁和窦道周围肉芽组织中有时可见大量吞噬脂质的巨噬细胞，因此肉眼观常带黄色。放线菌在脓肿壁、窦道壁和脓腔内繁殖，形成菌落。有时肉眼可见脓液内有细小的黄色颗粒，直径约1-2mm，称为“硫磺颗粒”。取硫磺颗粒直接压片或组织切片中可见颗粒由分支的菌丝交织而成。在HE染色的组织切片中，颗粒中央部分染蓝紫色，周围部分菌丝排列成放线状，菌丝末端常有胶样物质组成的鞘包围而膨大呈棒状，染伊红色，所以称为放线菌(图15-25)。

   有时组织切片中菌丝不明显，可作革兰染色，放线菌菌丝体为革兰阳性，胶样鞘为革兰阴性，据此可确诊为放线菌病。

   放线菌病主要发生于颈面部和胸腹器官。放线菌病常同时合并其他细菌感染。病变常迁延不愈。

易混概念

1.  结核结节与假结核结节

结核结节与结核样肉芽肿是同一概念。形态特点是由上皮样细胞、郎罕巨细胞加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成的小结节，典型者中央有干酪样坏死。假结核结节的病变成分与结核结节基本相似，唯病变没有干酪样坏死。

Summary

   Tuberculosis is caused by tuberclebacillus and pathologically characterized by the formation of tuberculousgranuloma(tubercle).Lung is the commonest site for tuberculosis.Pulmonarytuberculosis(TB) is classified into primary and secondary TB.Primary complex isthe feature of primary TB.Most secondary TB represents reactivation of oldprimary infection.These lesions are nearly always located in lungapices,sometimes bilaterally.Subtypes of secondary tuberculosis includes focalTB,infiltrative TB,chronic fibrocavitive TB,caseous pneumonia,tuberculoma andtuberculosis pleurisy.Miliary TB may be a consequence of either primary orsecondary TB in which there is severe impairment of host resistance.The diseasebecomes widely disseminated,resulting in numerous small granulomas in manyorgans.Lesions are commonly found in the lungs,meninges,kidneys,bone marrow andliver,but no organs is exempt.Intestinal tuberculosis,tuberculous peritonitisand meningitis,tuberculosis of kidney、fallopian tubes andepididymis, tuberculous osteomyetitis,and vertebral tuberculosis(Pott disease)are common in extrapulmonary tuberculosis.

   The term typhoid fever has beenapplied when the causative organism is Salmonellosis typhi.Human is the onlyhost of S.typhi,which is shed in the feces,urine,vomitus,and oral secretions byacutely ill persons and in the feces by chronic carriers without overtdisease.Therefore,typhoid fever is a disease largely of developing countries wheresanitary conditions are sufficient to stop its spread.Fever with a remittentpattern,relative bradycardia,hepatomegaly and splenomegaly, rose spots anddecreased numbers of neutrophils and eosinophils are clinical characteristicsof the illness.S.typhi causes proliferation of monocyte-macrophage systemresulting in the formation of typhoid nodules(typhoid granuloma) which arecomposed of macrophages containing bacteria,red bloodcells(erythrophagocytosis),and nuclear debris(typhoid cell).Intermingled withthe phagocytes are lymphocytes and plasma cells. Peyer patches in the terminalileum become sharply delineated,plateau-like elevations up to 8cm indiameter,with enlargement of draining mesenteric lymph nodes.In the secondweek,the mucosa over swollen lymphoid tissue is shed,resulting in oval ulcerswith their long axes in the direction of bowel flow.Intestinal hemorrhage andperforation may occur as the most serious complications in this periond.In theantibiotic era,it is difficult to find typical four stages(swollen,necrotic,ulcerativeand healing stages).Typical granulomas can also been found in the spleen,liver,born marrow and lymph nodes.Gallblader colonization,which may be associatedwith gallstones,causes a chronic carrier state.

   Dysentery refers to diarrhea withabdominal cramping and tenesmus in which loose stools contain blood,pus,andmucus.Bacillary dysentery is caused by Shigella dysenteriae,Shigellaflexneri,Shigella boydii ,and Shegella sonnei as well as certain O typeenterotoxic E.coli.(Amebic dysentery is caused by the protozoan parasiteEntamoeba histolytica).In typical bacillary dysentery,a fibrinosuppurative exudatesfirst patchily,then diffusely covers the mucosa and produces a dirty gray toyellow pseudomembrane.The inflammatory reaction within the intestinal mucosabuilds up,the mucosa becomes soft and friable, and irregular superficialulcerations appear.On histologic examination,there is a predominantlymononuclear leukocytic infiltrate within the lamina propria, but the surfaces ofthe ulcers are covered with acute,suppurativee,neutrophilic reactionaccompanied by congestion,marked edema,fibrin deposition,and thromboses ofsmall vessels.As the disease progresses, the ulcer margins are transformed intoactive granulation tissue.When the disease remits,this granulation tissue fillsthe defect, and the ulers heal by regeneration of the mucosalepithelium,sometimes with the formation of polyps.

   Diseases transmitted during sexualcontact are sexually transmitted diseases(STD),but none of STD is acquiredsolely via coitus.The STDs are largely diseases of life-style,and theirincidence is higher among patients with multiple sexual partners.As aconsequence,the coexistence of many STDs is prevalent in groups with highlevels of sexual activity.Patients with an STD should be considered atincreased risk for infection with human immunodeficiency virus(HIV) and shouldbe offered antibody testing.In China,common sexually transmitted microbialpasthogens are now human papillomavirus(HPV)(condylomaacuminatum),HIV(AIDS),Neisseria gonorrhoeae(gonorrhea) and Treponemapallidum(syphilis).

   Neisseriagonorrhoeae(syn.gonococcus) causes acute suppurative inflammation of theurethra and periurethral glands,which may also extend to the prostate and epididymis.About90% of males develop a purulent urethral discharge with pain on passing urineas a result of infection, in contrast to females in whom about 70% ofgonococcal infections are asymptomatic.Gonorrhoea is a common infection,mainly occurringin young adults,and has a high infectivity.Genital warts caused by HPV(6,11)are increasing in prevalence and are now probably the most commonest type oflesion seen in patients attending departments of genito-urinary medicine.In themale,the characteristic lesion is hyperplastic,fleshy wart or condylomaacuminatum.This wart occurs most commonly on the glans penis and inner liningof the prepuce or in the terminal urethra. Less often,lesions develop on theshaft of the penis,the perianal region or the scrotum.Histologically,theepidermis shows papillomatous hyperplasia.Many of the epidermal cells showcytoplasmic vaculation(koilocytes),a feature indicating a viral aetiology.ViralDNA can be identified by in situ hybridization,PCR and in situ PCR.Viralproteins may be detected by immunohistochemistry.Syphilis caused by aspirochaete(Treponema pallidum) is now a less prevalent sexually transmittedinfection.The primary chancre usually develops on penis.It forms a painlessindurated nodule which soon becomes an ulcer with rounded margins.Initially,thetissue response consists of edema with necrosis and an associated exudates offibrin and polymorphs.At a later stage there is an endarteeritis withperivascular infiltrate of lympnocytes and plasma cells.Thrombotic occlusion ofthese vessels produces necrosis and ulceration of the epidermis.There isusually an associated unilateral or builateral inguinal lymphadenitis.Withouttreatment the primary chancre heals in a few weeks,leaving an atrophicscar.Secondary syphilis develops within two years of the primary lesion and mayinclude condylomata lata and generalized lymphadenitis in many cases.Thetertiary stage of syphilis may involve the formation of a gumma in thetestis,but is also associated with thoracic aortic aneurysms and centralnervous system changes.The term AIDS(acquired immunodeficiency syndrome) wasdefined by the Centers for Disease Control(CDC) to describe patients who lackedother causes for impaired immunity and who developed unusual malignancies suchas Kaposi’s sarcoma or opportunistic infections.AIDS is characterized by aprofound defect in cell-mediated immunity, with lymphopenia and diminishedT-lymphocyte responses.HIV(retrovirus) is responsible for this syndrome andfound in many body fluids including blood,semen,saliva,vaginal secretions,andbreast milk.Tt is trophic for T-cell lymphocytes and other cells that possessCD4 surface receptors,including macrophages,promyelocytes,intestinalimmunuocytes,astrocytes,oligodendrocytes,epidermal Langerhans cells,and certainfibroblasts.The manifestations of HIV infection are a consequence of the immunedefects that result from dysregulation and destruction of T helper cells(CD4lymphocytes) and other target cells.Morphologic manifestations of impairedimmunity,opportunistic infections(especially mixed) and rare sarcomas are threemajor categories of lesions in AIDS.

复习思考题

1.试述结核病的基本病变及其病变的转变规律。

2.试述原发性肺结核病的病变特点。

3.试述浸润性肺结核病患者的病变演进与消退情况。

4.原发性肺结核病与继发性肺结核病患者的发病机理和临床表现有何不同？

5.试述继发性肺结核病常见病理类型及临床病理联系。

6.简述肠伤寒病理形态特点及其发展过程。

7.简述痢疾的种类及其形态学特点，可引起哪些合并症？

8.试述阿米巴痢疾和杆菌性痢疾的形态特点和鉴别诊断要点。

9.简述AIDS的主要病理改变。

10.比较肠伤寒、肠结核、细菌性痢疾、阿米巴痢疾四种疾病的肠道病变。

参考文献

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附：临床病理讨论

CPC病例14

   死者，男性，11岁，患血友病。2岁起经常齿龈、皮肤及膝、踝关节腔出血，输血后消退。1979年从床上跌下，出现左手无力，抽搐，拟诊脑出血。经输血及大仑丁治疗，2年后才逐渐恢复。1983年10月到1984年6月相继输过进口VIII因子浓缩制剂5次，共5瓶。1985年9月抽血清作HIV-1检测。ELISA法重复检测了3次均阳性。阳性血清用免疫荧光法检测也呈阳性。Western印迹法检测见有5条HIV-1病毒蛋白带的抗体。1986年开始，患者食欲减退、消瘦，关节及齿龈出血次数增多，1年内输血浆达8次。1986年11月7日体检：体重25.5kg，身高110cm,OKT₄:52%,OKT₈:27%,T101(totalT cells):97%,Hb8.5g,

WBC4.2 x 10⁹/L，血小板86x10⁹/L，OT试验(-)。1987年2月22日出现呕吐症状，24月中午发烧(38.7^OC)，下午头痛，入夜更剧。2月25日出现抽搐，神志不中国卫生人才网清，尿失禁。急诊室检查：体温37.5^OC(腋下)，脉搏120次/分，血压14.7/9.33kPa，深昏迷状态；头部无外伤，皮肤无出血，两侧瞳孔不等大。经输血浆、甘露醇及高渗葡萄糖等治疗无效，上午11时20分死亡。5小时后病理解剖。

   尸检接要

   淋巴结：少数淋巴结皮质滤泡扩大，但境界不清，周围小淋巴细胞套消失；多数淋巴结滤泡萎缩、消失，淋巴窦内见载有红细胞的巨噬细胞。

   免疫组化检查：用UCHL-1,CD43,CD3三种T细胞抗体染色，发现这些淋巴结的绝大多数淋巴细胞为T细胞。残留滤泡生发中心浸润的小淋巴细胞为T细胞。CD45(+)细胞(B细胞)则明显地减少(15-25,26，27)。

   脾脏：淋巴滤泡扩大，玻璃样物质沉着，细胞明显减少。

   胸腺：皮质和髓质网状上皮细胞明显增多，皮质淋巴细胞相应减少。髓质哈氏小体多而明显。

   阑尾淋巴样组织：萎缩或消失。

   肺脏：小支气管周围和肺泡间隔淋巴细胞浸润。细支气管腔、管壁及周围肺组织内有大量细菌和霉菌。霉菌孢子和菌丝都存在，有些菌丝有短的分支。Grocott法染色证实菌丝有间隔可见。有的孢子排列成辐射状的扇形结构，呈典型的曲霉菌形态。

   脑：右侧额叶和顶叶硬脑膜下有血肿二处，大小分别为3cmx2cm和5cmx3cm。此外右侧颞叶和顶叶交界处有胶质疤痕一处，大小6cmx5cm。

   讨论及思考题

1. 结合临床及病理解剖所见，本例病理解剖诊断？依据？

2. 从免疫病理观点，讨论本例淋巴结、胸腺、脾脏、阑尾淋巴样组织所见。

3. 本例硬脑膜下出血的原因。

(浙江大学医学院来茂德)