心脏骤停与心脏性猝死
（Cardiac Arrest and Surden Cardiac Death )
一、概述
1. 定义：
1.1 心脏骤停：指心脏射血功能的突然终止。最常见的原因为室速和室颤、心脏停搏、无脉电活动。不及时抢救导致生物学死亡，它是心脏性猝死的直接原因。
1.2 心脏性猝死：指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的自然死亡。
2. 流行病学：
2.1 美国：30万/年发生心脏性猝死，占全部心血管病死亡人数的50%以上，为20-60岁首位死因。
2.2 中国北京：男性发病率10.5/10万，女性为3.6/10万。
二、病因
1. 绝大多数有器质性心脏病。西方国家，80%由冠心病及其并发症引起，其中75%有心梗史。
2. 其他心脏病：心肌病占5-15%（尤其是年轻患者)；先天性与获得性长QT综合征、Brugada综合征等。
3. 心脏猝死的预测因素：左室射血分数下降（EF值)；频发与复杂室性心律失常等。
三、病理
1. 冠状动脉粥样硬化，冠脉斑块破裂、血小板聚集、血栓形成等；
2.陈旧性心肌梗死、左室肥厚等；
3.先天性冠脉畸形、冠状动脉炎、冠脉夹层、心肌桥等。
四、病理生理
1. 心电不稳定性--恶性心律失常—心脏性猝死；
2.心脏破裂、流入道及流出道急性梗阻、急性心脏压塞—急性血流动力学障碍--心脏性猝死。
3.心脏结构及功能异常表现：
3.1 急性或陈旧性心肌梗死；
3.2 心肌肥厚；
3.3 心肌病变（扩张、纤维化、浸润性病变、炎症等)；
3.4 结构性电异常（离子通道基因异常、窦房结及传导系统病变)；
3.5 冠脉血流暂时改变（血栓、痉挛、缺血再灌注等)；
3.6 全身因素（低氧、酸中毒、电解质紊乱、药物中毒等)。
五、临床表现：
心脏性猝死临床经过可分为四个时期：前驱期、终末事件期、心脏骤停及生物学死亡期。1. 前驱期：心悸、胸闷、胸痛、气急等，无特异性。
2. 终末事件期：心血管状态发生急剧变化到心脏骤停前1小时内。典型表现为：严重胸痛、急性呼吸困难、突发眩晕心悸、严重心律失常等。
3. 心脏骤停：心脏射血终止，意识突然丧失、抽搐；叹气样或痉挛性呼吸甚至呼吸停止；瞳孔散大，对光反射消失等
4. 生物学死亡：心脏骤停发生—4分钟—脑不可逆损伤—数分钟—生物学死亡。争分夺秒抢救心脏骤停是心肺脑复苏成功的关键。
六、心脏骤停的处理：
生存率5%-60%，抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR)和尽早进行心电复律治疗。心肺复苏可人为分为初级心肺复苏和高级心肺复苏。
6.1 心脏骤停的识别：主要诊断标准：意识突然丧失和大动脉搏动消失。
6.2 呼救：边抢救边呼叫他人。
6.3 初级心肺复苏：即基本生命活动支持（basic life suport,BLS)。包括ABC三步曲。
6.3.1开放气道（airway,A)保持气道通畅：去污物、取假牙、去枕平卧头后仰。
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6.3.2人工呼吸（breathing,B)：判断呼吸—听气流声，看胸部起伏。方法：口—口；口—鼻；口—口鼻；气管插管气囊辅助和人工呼吸机。与胸外按压比例配合：单人操作15次按压/2次通气（15：2)；双人5：1。
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6.3.3建立循环（circulation,C)即胸外按压：原理—胸泵机制和心泵机制。部位—胸骨中下1/3交界处。按压深度—3-6cm。按压频率—100次/分。并发症—肋骨骨折、心脏压塞、血气胸、内脏损伤等。捶击复律：按压前进行，20-25 cm高度拳击胸骨中下1/3交界处1-2次，可能使部分患者复律。
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6.4 高级心肺复苏：进一步生命支持（advanced life support, ALS)，主要包括气管插管建立通气、除颤转复心律及建立静脉通路等。
6.4.1纠正低氧血症：尽快恢复自主呼吸，若无，气管插管气囊辅助呼吸或人工呼吸机。
6.4.2除颤和复律：200-300J/次，可多次进行，与药物交替进行。对心室停搏和电机械分离无效。
6.4.3建立静脉通道药物治疗：肾上腺素—1-3mg 静注或气管内滴入，每3-5分钟/次；利多卡因—剂量1-1.5mg/kg 静注，3-5分钟/次，无效改用胺碘酮150mg 静注。心室停搏可用异本肾上腺素1 mg静注和阿托品1-2 mg 静注。纠正酸中毒可用碳酸氢钠1mmoL/kg静注,重复半量/15分钟，必要时根据血气分析给予。
6.5 复苏后处理：维持有效循环和呼吸功能，预防再次骤停，纠正水电解质紊乱，防止脑水肿、肾衰及继发感染等。重点是脑复苏。
6.5.1维持有效循环：寻找心脏骤停原因并及时处理，继续心电监护，最好留ICU病房24-72小时，中心静脉压（CVP)等有创血流动力学监测。
6.5.2维持呼吸：由呼吸机过度到恢复自主呼吸，必要时行呼气末正压给氧（PEEP)。进行血气分析监测呼吸功能直至平稳。
6.5.3防治脑缺氧和脑水肿即脑复苏：降温：33-34度，冰袋冰帽，人工冬眠等。脱水：甘露医.学全在线醇、呋塞米、白蛋白、激素等。防止抽搐：安定、异丙嗪等。促进脑灌流改善脑缺氧：钙拮抗剂、高压氧等。
6.5.4防治急性肾衰：利尿护肾和血液透析等。
6.www.med126.com/zhicheng/5.5其他：纠正酸硷、水电解质紊乱及抗感染等。
七、心脏骤停的预后：
左心功能减退，心脏骤停复发可能性大，死亡率高。AMI早期原发性室颤及时除颤抢救成功率高，预后相对好。广泛心肌梗死合并房室阻滞的心脏骤停预后不良。大面积心梗并血流动力学严重紊乱如心源性休克等导致的心脏骤停死亡率50%-90%。
八、心脏骤停的预防：
重点是识别高危人群。改善心肌缺血、预防心肌梗死或缩小梗死面积等能减少心脏性猝死的发生率。可能对预防心脏骤停有效的药物：B阻滞剂、ACEI、胺碘酮等。非药物措施：高危患者植入“埋藏式心脏复律除颤器（ICD)”能更好预防心脏性猝死。
