2018年执业药师药学二复习指导：解热镇痛抗炎药
解热镇痛抗炎药的药理作用与临床评价(2015年A型题，2016年A型题，2017年A型题，共3分)
(一)作用特点
1.NSAID的作用机制
NSAID主要通过抑制炎症细胞的花生四烯酸代谢物一环氧酶(COX)，减少炎症介质，从而抑制前列腺素 (PG)和血栓素的合成。本类药物的解热作用可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加而起解热作用。
2.COX同工酶
COX有两种同工酶：COX-1和COX-2。引起炎症反应的主要是 COX-2，而在人体组织如胃壁、肾、血小板则是 COX-1的存在，它维护了相应器官的功能，具有生理作用。如胃壁 COX-1 产生的各类前列腺素有促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤及维持胃正常功能。又如血小板的 COX-1代谢产生的血栓素使血小板聚集和血管收缩。
3.解热镇痛抗炎药的分类及机制
(2)乙酰苯胺类：本类药抗炎效果较弱。代表药对乙酰氨基酚。
(5)1,2-苯并噻嗪类 本类药又称昔康类，该类药对 COX-2 的抑制作用比对COX-1的作用强，有一定的选择性。代表药毗罗昔康、美洛昔康。
(6)选择性 COX-2抑制剂 代表药塞来昔布、依托考昔、尼美舒利 。
(二)典型的不良反应
1.NSAID 类所致不良反应的严重性差别较大，其中以胃肠道不良反应最为常见。当 NSAID 类在抗炎镇痛(即抑制 COX-2)所需剂量大于抑制 COX-1 时，则出现严重胃肠道不良反应，症状包括胃十二指肠溃疡及出血、胃出血、胃穿孔等。
2.COX-2 选择性抑制剂虽可避免胃肠道的损害，但选择性 COX-2 抑制剂抑制血管内皮的前列腺素生成，使血管内的前列腺素和血小板中的血栓素动态平衡失调，导致血栓素升高，促进血栓形成，因而存在心血管不良反应风险。
3.塞来昔布有类磺胺过敏反应，常见皮疹、瘙痒、荨麻疹，严重者出现史蒂文斯-约翰综合征、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎。
4.尼美舒利还可引起肝损伤，表现为肝酶升高、黄疸，个别患者有轻度肾毒性表现。
(三)禁忌症
1.对对乙酰氨基酚、安乃近、阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者禁用本类药物。对磺胺类药过敏者禁用安乃近。
2.大部分NSAID可透过胎盘屏障，并由乳汁中分泌，对胎儿或新生儿产生严重影响，因此禁用于妊娠及哺乳期妇女。12岁以下儿童禁用尼美舒利。
3.消化道出血、活动性消化性溃疡、严重血液系统异常(血友病或血小板减少症)、严重肝、肾、心功能异常者等。
4.血友病或血小板减少症患者禁用阿司匹林;癫痫、帕金森病及精神疾病患者使用吲哚美辛可加重病情;肛门炎者禁止直肠给予双氯芬酸;有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用塞来昔布。
解热镇痛抗炎药的用药监护(2015年X型题，2016年A型题，共2分)
(一)权衡非甾体抗炎药的获益与所致溃疡和出血的风险
非甾体抗炎药是把双刃剑，一方面具有抗血小板、抗炎、退热、镇痛和抗过氧化作用;另一方面可致消化道溃疡形成、出血。
非甾体抗炎药所致溃疡或出血的机制：①抑制环氧酶，抑制前列腺素合成，使胃肠黏膜失去保护作用。②破坏黏膜屏障，直接损伤胃黏膜，同时减少内皮细胞增生，减少溃疡床血管形成。③抑制血栓烷A2，抑制凝血X因子和抑制血小板聚集。④抑制肝脏凝血酶原的合成。
1.有胃肠道病史者发生胃肠道事件风险性高则倾向用选择性 COX-2 抑制剂，有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性 COX-2 抑制剂。
2.选择性 COX-2 抑制剂与非选择性 NSAID 类药相比，能明显减少胃肠道出血、穿孔等严重胃肠道不良反应，应用这类药时应当结合患者的具体情况使用最低的有效量，疗程不宜过长。有心肌梗死史或脑卒中史者禁用。
3.剂量均应个体化;只有在一种 NSAID 类药足量使用 1-2 周后无效才更改为另一种
4.避免两种或两种以上 NSAID 类药同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。不过应当注意的是，在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。
(二)关注 NSAID 药潜在的心血管风险
1.首先选用对乙酰氨基酚(对血小板及凝血机制几无影响)或阿司匹林，不能奏效再用萘普生。发热需要采用 NSAID 类药时，应首选对乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。
2.对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛(痛经除外)建议使用中枢神经系统镇痛药。对急性疼痛，建议联合使用对乙酰氨基酚与麻醉性镇痛药。
(三)注意昔布类药的类磺胺反应
昔布类药有类磺胺药结构，易致药热、药疹、瘀斑、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死，对磺胺药有过敏史者宜慎用。
解热镇痛抗炎药的主要药品
(一)对乙酰氨基酚
【适应证】用于中、重度发热;缓解轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛等。为轻中度骨性关节炎的首选药。
(二)吲哚美辛(消炎痛)
【适应证】用于缓解轻、中或重度风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎，痛经等的疼痛。亦可用于高热的对症解热。
(三)布洛芬
【适应证】用于缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状;治疗各种软组织风湿疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等;急性疼痛，如手术后、创伤后、劳损后、原发性疼痛、牙痛、头痛等;有解热作用。
(四)双氯芬酸
【适应证】用于各种急、慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。对成年人及儿童的发热有解热作用。双氯芬酸钾起效迅速，可用于痛经及拔牙后止痛。
(五)美洛昔康
【适应证】用于慢性关节病，包括缓解急慢性脊柱关节病、类风湿性关节炎、骨性关节炎等的疼痛、肿胀及软组织炎症、创伤性疼痛、手术后疼痛。
(六)尼美舒利
【适应证】用于慢性关节炎(如骨性关节炎、类风湿性关节等);手术和急性创伤后疼痛;耳鼻咽部炎症引起的疼痛;痛经;上呼吸道感染引起的发热等症状。
(七)塞来昔布
【适应证】用于缓解骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的肿痛症状，也用于缓解手术前后、软组织创伤等的急性疼痛。
阿司匹林药理作用及临床应用
1.解热镇痛抗风湿：用于头痛、牙痛、肌肉痛、痛经等，减轻炎症的红肿热痛
2.影响血小板的功能：影响血小板的聚集和血栓素的合成，达到抗凝血作用。小剂量(50-100mg),预防心脑血管病。
3.儿科用于皮肤黏膜综合症(川崎病)的治疗。
4.不良反应：(1)胃肠道反应，最常见。口服直接刺激胃粘膜，恶心、呕吐，较大剂量还可引起胃溃疡及无痛性胃出血。(2)加重出血，手术者，术前一周停药。 (3)水杨酸反应，剂量过大时出现头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视听减退。(4)过敏，荨麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克。哮喘患者可诱发和加重哮喘，称为阿司匹林哮喘。(5)瑞夷综合症，儿童感染在实验阿司匹林退热时，偶可引起肝脂肪变性-脑病综合症。
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