2012年度医学高级主任医师职称内科学专业职称考试题库(五)
【鉴别诊断】
肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学形态表现与某些疾病相类似，故常易误诊或漏诊，必须及时进行鉴别，以利早期诊断。痰脱落细胞检查、纤支镜或其他组织病理学检查有助于鉴别诊断，但应与下列疾病鉴别：
（一)肺结核
1．肺结核球 多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。
2．肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，多有发热，盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，病灶发展快，呼吸道症状比较明显，抗结核药物治疗有效。
3．急性粟粒性肺结核 应与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。通常粟粒型肺结核患者年龄较轻，有发热，盗汗等全身中毒症状，呼吸道症状不明显。医学全在线,搜集整,理www.med126.comX线表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。而细支气管-肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较高，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。
（二)肺炎
若无毒性症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。
（三)肺脓肿
起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为刺激性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。
（四)纵隔淋巴瘤
颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。
（五)肺部良性肿瘤
许多良性肿瘤在影像学上与恶性肿瘤相似。其中尤以支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别，可参阅有关章节。
（六)结核性渗出性胸膜炎
应与癌性胸水相鉴别。可参阅有关章节。
【治疗】
治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反，NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。
（一)非小细胞肺癌（NSCLC)
1．局限性病变
（1)手术：对于可耐受手术的la、lb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首选手术。Ⅲa期病变若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。医学全在线,搜集整,理www.med126.com术前化疗（新辅助化疗)可使许多原先不能手术者降级而能够手术，胸腔镜电视辅助胸部手术（VATS)可用于肺功能欠佳的周围型病变的患者。
（2) 根治性放疗：Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的工、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。放疗射线可损伤肺实质和胸内其他器官，如脊髓、心脏和食管，对有严重肺部基础疾病的患者也应注意。
（3)根治性综合治疗：对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。对于Ⅲa期患者，N2期病变可选择手术加术后放化疗，新辅助化疗加手术或新辅助放化疗加手术。对Ⅲb期和肿瘤体积大的Ⅲa病变，与单纯放疗相比，新辅助化疗（含顺铂的方案2-3个周期)加放疗（60Gy)中位生存期可从10个月提高至14个月，5年生存率可从7％提高至17％。
2．播散性病变 不能手术的NSCLC患者中70%预后差。可根据行动状态评分为0（无症状)、1（有症状，完全能走动)、2 （ < 50％的时间卧床)、3 （ > 50％时间卧床)和4（卧床不起)选择适当应用化疗和放疗，或支持治疗。
（1)化学药物治疗（简称化疗)：联合化疗可增加生存率、缓解症状以及提高生活质量，可使30％-40％的患者部分缓解，近5％的患者完全缓解，中位生存期为9-10个月，1年生存率为40%。因此，若患者行为状态评分≤2分，且主要器官功能可耐受，可给予化疗。化疗应使用标准方案，如紫杉醇＋卡铂、多西紫杉醇＋顺铂或长春瑞滨＋顺铂，吉西他滨＋顺铂以及丝裂霉素C＋长春地辛十顺铂等以铂类为基础的化疗方案。适当的支持治疗（止吐药、用顺铂时补充体液和盐水、监测血细胞计数和血生化、监测出血或感染的征象以及在需要时给予红细胞生成素和粒细胞集落刺激因子以刺激血细胞增生)并且根据最低粒细胞计数调整化疗剂量都是必要的。
（2)放射治疗（简称放疗)：如果患者的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状，应考虑放疗。也可对无症状的患者给予预防性治疗，防止胸内病变进展。通常一个疗程为2-4周，剂量30-40Gy。心脏填塞可予心包穿刺术和放疗，颅脑、脊髓压迫和臂丛神经受累亦可通过放疗缓解。对于颅脑转移和脊髓压迫者，可给予地塞米松（25-75mg/d，分4次)并迅速减至缓解症状所需的最低剂量。
（3)靶向治疗：肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性（或相对特异)分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。医学全在线搜集整,理www.med126.com部分药物已经在晚期NSCLC治疗中显示出较好的临床疗效，已经被一些指南纳为二线治疗。其中包括以表皮生长因子受体为靶点的靶向治疗，代表药物为吉非替尼（gefitinib)，厄洛替尼（erlotinib)和单克隆抗体（MAb)cetuximab,可考虑用于化疗失败者或者无法接受化疗的患者。此外是以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗，其中bevacizumab （rhuMAb-VEGF)联合化疗能明显提高化疗治疗晚期NSCLC的有效率、并延长肿瘤中位进展时间。
（4)转移灶治疗：伴颅脑转移时可考虑放疗。术后或放疗后出现的气管内肿瘤复发，经纤维支气管镜给予激光治疗，可使8O％-90％的患者缓解。胸腔转移引起的恶性胸腔积液治疗见第十一章。
