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病历分析肺癌-医师实践技能考试第一站

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病历分析肺癌-医师实践技能考试第一站试题思考

来源：医学全在线更新：2007-4-29 医师论坛

1．肺癌的临床诊断应如何确立？
早期及时确诊是获得良好疗效的关键。临床诊断仍以症状、x线摄片、痰脱落细胞检
查和纤支镜检查为主。CT及MBI对肺癌的诊断尤其是纵隔内区域性淋巴结转移有其优点。生化免疫学诊断方法取得一些进展。考虑临床症状同时，对肺癌的高危因素也应包括在内：①男性；②年龄大于45岁；②吸烟大于400年支。这是世界公认的虽常见三大肺癌危险因素。临床上有咳嗽、痰血、局限性哮呜音，反复同一部位的肺炎，无中毒症状的肺脓肿，短期内出现四肢关节疼痛及杵状指趾，无中毒症状的胸腔积液或肺癌的肺外症状，皆值得可疑，除x线影像学检查外，还应作以下各项检查；(一)脱落细胞学检查，(二)纤维支气管镜检查(纤支镜检)，(三)活体组织检查， (四)放射核素肺扫描，(五)化验检查。(六)开胸探查经各种植查又不能确诊的高度怀疑肺癌的患者，应尽快考虑开胸探查，以免失去手术治疗机会。
附：
原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状、体征、x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)。诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。
(一)X线阴性，痰检阴性
1．凡无症状但具有三大高危因素(男性、年龄≥45岁和吸烟＞400支／年)者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。
2．凡有咯血或／和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗；可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视。如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。

(二)X线阴性、痰检阳性
1．排除上呼吸道和食管癌肿
2．进行纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血迹，须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞。如发现局部有高低不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。
3．进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。
4．如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液、电透和纤支镜检。也可作CT检查，在可疑处作细分层。定期复查持续不少于一年。

(三)X线阳性、痰检阴性
1．有段、叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤支镜活检(TBB)，或选择性支气管造影；并反复加强痰检。
2．肿块或结节病变应作局部断层片。有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB)，或经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。
3．连续痰检至少十二次以上。
4．反复痰检仍为阴性，而x线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。

(四)X线阳性，痰检阳性
1．积极作手术前准备。
2.疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片。必要时可作CT。对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片、肝脏B超、骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。

2．肺癌的治疗原则有哪些？
肺癌治疗原则应根据病期、类型、病变范围、器官功能给以局部结合全身治疗。肺癌的治疗方法可分为手术切除，放射治疗，化学药物治疗，生物免疫治疗，以及中医中药治疗等。为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗，以提高疗效，改善生活质量，延长生存期。

肺癌治疗方案的选择