危急难重症与经方:重症肌无力案求教

   一32岁女性患者，因其儿子咳嗽在我处治疗予麻杏石甘汤不效，后查其人面色白，唇舌淡，口不渴改桂枝加厚朴杏子汤治疗取效，因此也要求我帮其看看。其三年前开始出现咳嗽，干咳无痰，后在医院检查诊断为重症肌无力合并胸腺增生，予以行胸腺切除及西医治疗后仍反复。在多处求医予以温补中药后更觉烦闷不适。初有咽痛，汗出恶寒，烦热，服其子麻杏石甘汤好转，顺着这思路予以续命汤后好转，后因其胃纳差，心下压痛，形体瘦，考虑柴胡体质可能转方柴胡桂枝干姜汤后慢慢逐渐好转，咳嗽已经很稀少，但觉短气，体力不够。继续予以柴胡桂枝干姜汤合四逆汤后感觉甚好，心下压痛也明显减轻，汗出减少，人也精神，原来睡眠不好现在也能睡得香了。但是继续用下去感觉又变差，夜间盗汗严重，短气乏力，仍有心下压痛，误用柴胡加龙骨牡蛎汤后出现腹泻，更加困顿，转方回柴胡桂枝干姜汤合四逆汤无好转，反复思索，判断其人虚寒，急转方桂枝人参汤救误，服药后诸证好转。体力精神、汗出、胃纳及睡眠改善，原来胸口闷痛也消失。以为步入坦途，原方继续服用，再次就诊时却说服用两剂开始反增胃脘不适，气往上顶，体力和睡眠也变差，又回到了原来的样子。觉得其人还是不耐受纯热之药，复予柴胡桂枝干姜汤合四逆汤，服用后无明显改善，今日复诊谓反增腹泻，体力及胃口差，转方补中益气汤，以观后效。
   大体上的治疗经历如上所诉。此患者形体较瘦，色偏晦暗，眼圈稍黑，自诉以前皮肤更黑，服用温补后才感觉稍变白。其人腹部软弱，抵抗力比较低，心下压痛，有胃炎病史，舌质淡苔薄白润，很像是桂枝舌，脉细弱。比较怕冷。月经量少，色黯，经前乳房胀痛。今主要问题为体力低下，胃胀纳差，时汗出、咳嗽。
   这是我第一次接手的重症肌无力病例，缺乏经验，处方也颇费心思，无奈自己才疏学浅，疗效也不太理想。尽管如此，病人不嫌弃坚持治疗，为此深感惭愧，更觉责任重大。今把此病例发出来向各位前辈高手请教，望大家不吝赐教多提宝贵意见及建议，以解患者之苦。后学在此谢过！

黄芪，党参，茯苓，白术，干姜，炙甘草，陈皮，砂仁，桂枝，肉桂，杏仁，桔梗，紫苑。

先贤有“治痿独取阳明”之说。不妨试试~~~

吾愿苍生福:先贤有“治痿独取阳明”之说。不妨试试~~~?(2013-01-22 17:20)?700)this.width=700;" >

谢谢指点！恕在下驽钝，可有具体一点的方药？

可以参考一下《辅行诀》泻脾汤的方子，用附子、干姜、甘草。但绝对不用人参。
人参两剂后气往上顶应该就是脾实的表现。
脾实则四肢不用。

形体较瘦，色偏晦暗，眼圈稍黑，腹部软弱，脉细弱，比较怕冷，时汗出、咳嗽。
我抓这几个主证，主要还是营卫和，所以处以桂枝加黄芪汤。

病人的心理也需要配合疏导吧~~

建议：麦门冬汤、四逆散、附子理中汤三方合用。

我是新手仅供参考。当归60g熟地60g淮山30g茯苓30g牛膝30g柴胡10g肉桂6g

重症肌无力的治疗是邓铁涛老前辈的强项，简要的说来是“五脏相关，脾胃虚损”，西医治疗多用激素，胸腺切除是西医的“有力”手段，其效如何，自有公论。
邓老治疗常以四君子汤为基础，加黄芪，五爪龙，淮山，扁豆，太子参等，且有成药“邓氏强肌健力饮”可供选用。
以我之愚见，脾虚不宜用柴胡剂。一点浅见，供你参考。

请教四楼：＂脾实则四肢不用。＂出自何经？

＂身体不能自收持＂续命汤可也。

一下摘自《伤寒论方证研究》：
重症肌无力病因不清，可能与神经肌肉结合部的乙酰胆碱缺失，胆碱酯酶增多有关。矢数氏用葛根汤合新斯的明，阿托品或小青龙汤等治愈6例重症肌无力。某男孩，2岁，发热39C，突然左眼睑下垂。以后每次发热即出现眼睑下垂，逐渐发展成为头垂向左侧，手足无力，站立不稳。服葛根汤浸膏散，每次1克，每日3次，3天后即见惊人效果，两眼已能睁开。7天后恢复键康，手足有力。后因吐泻又犯病，又服葛根汤治愈。该氏认为，葛根汤、小青龙汤二方的基础方--麻黄汤中的麻黄对重症肌无力有特殊疗效。病例：某女，42岁，发病已3年，眼睑下垂，眼球不能活动，复视，饮水唾呛，说话困难，手足无力，握力减弱，不能采取坐位。诊断为肌无力症，进行胸腺手术，针灸等治疗无效。服葛根汤后，症状反加重。加服麻黄后见好转，10个月后握力增加，可操持家务，体重增加4公斤。
葛根汤历来用以缓解肌肉硬凝，然而治疗肌乏力亦有效。说明本方是具有复杂的特殊调节作用。这也是葛根汤的双向调节作用。

葛根汤、小青龙汤、麻黄汤、续命汤俱属麻黄类方。

重症肌无力使用补中益气汤加味是邓老的重要经验，重用北芪80-120克，同时在出现外感也是用此方加减，只不把北芪减到50克左右。楼主你仔细看看，黄芪体质在本病中是典型代表。

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内经讲脾病则四肢不用，此“病”字可虚可实。

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是了＂脾病则四肢不用＂出自素问?太阴阳明论。何以篡改经文而成＂脾实＂？误导人？

感觉沉重应是水湿气重的表现，建议用麻杏薏甘汤加北黄芪（重用120克)同同时针刺支沟穴，足临泣穴

葛根汤+理中丸（重用麻黄30g以上)

  怎样看出是“重症肌无力”呢？我曾经见过一例重症肌无力者，表现为眼皮下垂，无力睁眼，且四肢无力等症状。当时我用的是“补阳还五汤”（方歌曰：补阳还五赤芍芎，归尾通经左地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红)，重用黄芪120克以上，效果较好。供参考。

ldylzl:重症肌无力使用补中益气汤加味是邓老的重要经验，重用北芪80-120克，同时在出现外感也是用此方加减，只不把北芪减到50克左右。楼主你仔细看看，黄芪体质在本病中是典型代表。?(2013-01-22 22:46)?700)this.width=700;" >

谢谢前辈！此人形体不似黄芪体质，不知是否适用此经验？

gzchu:一下摘自《伤寒论方证研究》：
重症肌无力病因不清，可能与神经肌肉结合部的乙酰胆碱缺失，胆碱酯酶增多有关。矢数氏用葛根汤合新斯的明，阿托品或小青龙汤等治愈6例重症肌无力。某男孩 ..?(2013-01-22 22:32)?700)this.width=700;" >

看到很多人主张用麻黄，我初起用续命汤也是此意。但其人夜汗出、消化症状等存在使我有很大顾虑，另其人不似麻黄体质，多以不敢放胆用

921528029:“脾病而四肢不用”，语出于《素问·太阴阳明论》，言脾病使四肢消瘦痿弱不用。脾主四肢肌肉，脾健则肌肉丰满强健，肢体有力，活动自如。若脾病不能为胃行其津液，气血生化无源，四肢就 ..?(2013-01-22 22:51)?700)this.width=700;" >

谢谢你的经验！能说一下具体运用么？

补中益气和麻辛附？

梁燕:是了＂脾病则四肢不用＂出自素问?太阴阳明论。何以篡改经文而成＂脾实＂？误导人？?(2013-01-22 23:13)?700)this.width=700;" >

不是篡改经文。出处不同。
“脾虚则腹满食泻，实则四肢不用”出自《辅行诀五脏用药法要》－陶弘景。

病人复诊，服用补中益气汤后感觉舒适，胃脘不胀，会觉得饿，晚上睡得好，也不怎么出汗了。原方继续服用，继续观察