黄煌教授临证病案:201225案：黄煌教授调治头痛并乳房胀痛案

201225案：黄煌教授调治头痛并乳房胀痛案


W女士、35岁，2011年7月18日初诊
形貌：体中等、面黄暗，身高160 cm，体重58 kg。
病史：乳房纤维瘤先后手术四次，6月23日最近一次手术，有乳腺小叶增生。左眉棱骨头痛较甚并乳房胀痛明显临经加重十余年。多食后易腹胀欲吐，矢气少，大便偏干，不易入睡，晚上临睡时常干咳欲呕，痰在咽部，咽不下去咳不出来憋闷难受，头晕乏力，汗素不多。月经后延、经量偏少、淋漓不尽。
处方：生麻黄5g桂枝10g生甘草5g姜半夏10g厚朴15g枳壳15g陈皮15g干姜10g当归10g川芎15g白芍15g白芷10g桔梗10g苍术15g茯苓15g。 15剂，每剂服两天，经期停服。
2011年8月29日第二诊
药后月经周期缩短，行经4天得净，经量仍少，少量血块。服药期间有泛酸。刻下：左眉棱骨疼痛按之尤甚，乳房胀减仍痛不可触。汗少，多梦易醒，纳眠可。
处方：柴胡20g 桂枝15g 干姜10g生甘草5g 天花粉20g 牡蛎20g 黄芩10g，15剂，每日一剂。
2011年9月26日第三诊
服药以来乳胀控制，头痛无缓解，但近来半月乳痛依旧，腹胀难以入睡，感觉胃脘及食管部有泛酸。
处方：原方加生麦芽20g，15剂。
2011年10月24日第四诊
诉乳房硬结消失，乳房痛在经前后10天尤重，腹胀无缓解，面色暗黄，小时候手脚有冻疮，现在特别怕冷，以颈部明显，左眉棱骨痛同前。脉细，舌暗。
处方：？14剂，每日一剂。
2011年11月14日第五诊
面色红润，头痛减轻，乳房刺痛及头晕腹胀消失。现月经量仍少，小腹有坠胀感。怕冷也好转，手冷转温。舌暗淡，脉细弦。原方加麦芽糖50g冲服。15剂，每日一剂。
2011年12月5日第六诊
头痛未作，乳房无不适，偶有泛酸，大便时左下腹有胀疼感，小腹坠胀等均消失。11月18日来潮，但月经量少，无血块、无痛经。面部有数粒痘痘，舌暗淡，手暖不冷。
原方桂枝改为10克加肉桂10克，白芍加至20克。30剂。


请您谈谈该搓手案例的诊疗经验及教训？

1·解郁汤
体中等，面黄暗。多食后易腹胀欲吐，矢气少，大便偏干，不易入睡，晚上临睡时常干咳欲呕，痰在咽部，咽不下去咳不出来憋闷难受。

2·当归四逆汤加川芎
小时候手脚有冻疮，现在特别怕冷，以颈部明显，左眉棱骨痛，乳房痛在经前后10天尤重。小腹有坠胀感。月经后延、经量偏少、淋漓不尽。脉细，舌暗淡。

吴茱萸汤证
或者当归四逆加吴茱萸生姜附子

还是大医院的代夫啊，要是我们这些小门诊，病人早就不治疗了他们要的是立竿见影的疗效哪里还会等到一个多月的调方治疗啊，

当归四逆吴茱萸合选奇汤加厚破吧

比较明显的当归四逆汤证。

应该是温经汤吧

八味活血汤

血府逐瘀汤。

初诊方：八位活血汤合半夏厚朴汤加生麦芽20克
四诊方：四逆散合当归四逆散加吴茱萸、生姜  另当归芍药散加肉桂、生麦芽打粉常服

可用柴胡桂枝干姜汤合选奇汤试一试

是啊，患者给予我们的处方权也就3-----5付，不效者能回个信给你就算烧高香了，哈哈！现今的病人对中医的容忍度---------啊，怎么说呢。

当归四逆汤加四逆散

当归四逆汤和逍遥散加减

配合该患者的毅力和耐心。

今再来:配合该患者的毅力和耐心。?(2012-10-26 21:51)?700)this.width=700;" >

我受老师“不求其全、但求其真”的教导，秉承真实就有力量的传统记实发布而已，给坛友交流、探讨。
医生是人不是神，不是什么病都是一剂知、二剂已的。
患者顽疾10余年，一看就准、一用就灵是我们的追求，先生所买的股票票票红利？要这么冷嘲热讽？！

李小荣:我受老师“不求其全、但求其真”的教导，秉承真实就有力量的传统记实发布而已，给坛友交流、探讨。
医生是人不是神，不是什么病都是一剂知、二剂已的。
患者顽疾10余年，一看就准、一用 ..?(2012-10-26 22:26)?700)this.width=700;" >

李版主，我讲话实在的很。本身也是作为病人才开始自学中医，这个案例站在病患的立场上，确实佩服她的毅力。坦白讲，如果是我不可能会有第三次复诊。
如果你要说是冷嘲热讽，那我也无话可说。

今再来:李版主，我讲话实在的很。本身也是作为病人才开始自学中医，这个案例站在病患的立场上，确实佩服她的毅力。坦白讲，如果是我不可能会有第三次复诊。
如果你要说是冷嘲热讽，那我也无话 ..?(2012-10-26 23:18)?700)this.width=700;" >

如此说来，可以理解！
1、此病的诊疗有一定的难度，病程久，病情复杂是明显的；
2、临床辨证的证，有显证、有隐证，有当下的现证更有前证、后证，有些时候病情的认识和诊疗就好比剥玉米，扒开一层又一层，这是要久历临床者方能有所体悟的！
3、初诊五积散后从患者的角度看是有效果的，病人的坚持和对医者的信赖是成功的前提！

可见医道之难，西医医死人还头头是道，中医医好人功劳何在！

分析这个医案，有以下一些思考：
病人表现的症状多样，不同症状之间可以组合出多个方证，哪组方证与患者所要迫切解决的痛苦最有联系，那便是我们治疗的重点。一诊五积散对月经情况多一些治疗作用，二诊柴胡桂枝干姜汤对乳腺病变考虑的更侧重一些。
或许是因为10份天气的变化，患者出现的手足怕冷才引起了我们的顺藤摸瓜式的询问。（往往这时候我们会有“柳暗花明又一村”的感觉)
所有的症状中，手冷应该是伴随患者时间最长的症状了。伴随时间最长的症状（不容易改变)是辨识体质很重要的依据。
脉细手冷，这又是当归四逆汤的经典主证。头痛，吐酸，加吴茱萸生姜。
四诊方，选当归四逆加吴茱萸生姜汤。

丹栀逍遥丸合当归四逆汤

同意温经汤

应该用大柴胡汤合桃核承气汤。该病属于阳明病与积聚病的合病。得效后，大黄蜇虫丸善后长服。
在下管中之见，班门弄斧了。

黄师不求其全，但求其真的这种境界才是最难能可贵的，是真正的学问家。此案当为当归四逆加吴萸生姜汤证。面色黄暗，月经延后当为寒的表现，不可混淆为麻黄体质。
我治疗过一位当归四逆汤证的患者，面白，唇白，少血色，乳腺增生多年，乳房疼痛，时发胆管痉挛，手冷，脉微，舌淡嫩苔滑。一诊用柴胡桂枝干姜汤，乳房痛好一些。六诊时用的当归四逆汤，乳房疼痛消失，胆管痉挛两月才犯一次，面色明显红润了。

小建中汤！

木子思考的很精。

首诊“晚上临睡时常干咳欲呕”在综合后面提到的“感觉胃脘及食管部有泛酸”，病人可能有胃食管返流，首诊可能使用柴朴汤和吴茱萸汤（胃食管反流和左侧头痛考虑)，四诊时结合表现应有当归四逆加吴茱萸生姜汤证。当然这是结合黄师诊疗后，提出的想法。个人认为吴茱萸汤在本案中应很重要。

面色暗黄，小时候手脚有冻疮，现在特别怕冷,说明有沉寒痼冷.故用当归四逆加吴茱萸生姜汤.前用柴胡桂枝干姜汤已经取效,但头痛未愈.知病不仅涉及少阳,亦涉及厥阴.

四诊可否用柴胡桂枝汤？乳房属肝经和胃经所循行，且患者颈项怕冷，眉棱骨疼痛又有冻疮...请前辈指点

沧海一侠:是啊，患者给予我们的处方权也就3-----5付，不效者能回个信给你就算烧高香了，哈哈！现今的病人对中医的容忍度---------啊，怎么说呢。?(2012-10-26 15:19)?700)this.width=700;" >

同感。
西医打吊针十天不好，还是说西医快中医慢。

黄师处方：当归15g桂枝15g白芍15g北细辛6g生甘草6g干姜10g红枣20g吴茱萸6g，
供参考。

http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=17932
《黄煌医话》众里寻她：当归四逆汤证“众里寻他千百度，暮然回首，那人却在，灯火阑珊处”。这种情景在我临床上也是经常出现的。

   W女士，34岁。双乳纤维瘤17年间已经手术4次。主诉乳房胀痛的同时，还有左眼以及左眉棱骨胀痛。我用柴胡桂枝干姜汤半月，一度乳房胀痛减轻，但1周后反复，乳房疼痛如针刺，同时口内反吐酸水，我仍然用原方加生麦芽。两周后复诊，说症状没有减轻，反而怕冷，颈项部尤其明显，乳房刺痛，小腹拘急。我颇感纳闷：柴胡桂枝干姜汤原来治疗心下支结，有人用来治疗乳痛也有效果。而且其中生牡蛎能软坚散结，天花粉能治痈肿，为何无效？我抬起头，细细凝视患者的面色，只见她虽然精神尚佳，但面色晦暗，舌暗。其脉细。这时她有着说，乳房的疼痛如针刺。我猛然醒悟，四肢厥冷、疼痛、脉细，这不正是当归四逆汤证吗？遂处方：当归15克、桂枝15克、白芍15克、北细辛6克、生甘草5克、干姜10克、红枣20克、吴茱萸6克。服药3周复诊，乳房疼痛消失，左眉棱骨疼痛大减，冷感明显减轻，四肢转温，而且面色红润，又服3周，已经判若两人。

 当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣)是张仲景“手足厥寒”“脉细欲绝”的一张方。“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病，“脉细欲绝”则提示血管收缩，局部供血不足。寥寥八个字，点出了缺血这一病症眼目。使用病症多为痛症，如头痛、牙痛、胸痛、关节冷痛、女子痛经等，其痛多为刺痛、绞痛；还有就是冷症，如冻疮、关节冷、雷诺氏病等。其人多面色苍白、手足冰冷，或者口吐清涎，其脉多细。病症常因为寒冷刺激而加重。W女士虽以乳房纤维瘤为主诉，但其头痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、呕吐酸水等症状，已经是当归四逆汤明证。因呕吐头痛，加吴茱萸，是经方惯例。
  为何连续两诊看不到当归四逆汤证？这是我的眼睛花了。临床就如元宵节的南京夫子庙，“东风夜放花千树，更吹落星如雨”，还有“宝马雕车香满路，凤箫声动，玉壶光转，一夜鱼龙舞”，喧闹嘈杂，眼花缭乱，干扰实在太多。病人在面前，方证的表现却非常隐蔽模糊，常常视而不见，听而不闻。当时，我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂，想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结，从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。其实，W女士的主证是疼痛，是寒冷，而柴胡桂枝干姜汤证的汗出、口渴、腹泻等症基本没有。我是先入为主了！
   辨证之辨，是辨识之辨，与其说是辨，倒不如说识证更为贴切。识别方证，犹如在大夜市里找人，需要聚精会神，更需要熟识那人的相貌特征，否则，就是暮然回首，也是寻不到她的。

我觉得这样的记录才反应了真实医疗过程的复杂性。动辄就是一剂知，二剂已的，那只能是圣人。病人就诊前，都不知道经过多少乱七八糟的治疗了，各种各样的药物，或许是保健品，让病人真实的状态被层层掩盖，只有通过一次次用药，抽茧剥丝，才能发现实质。以前我也很喜欢看那种有神效的帖子，看完之后，热血沸腾，跃跃欲试，可惜梦想中总是丰满，而现实往往是骨感的。看到这样的病例，我们知道了治疗的复杂性，多样性，也许还很漫长，让我再面对一个病人时，考虑会更加缜密和谨慎。而少了一些盲目的自信和无畏。

学习了 谢谢

中医实在是博大精深

我是一个业余爱好中医的初学者，请教两个问题：一是当归四逆汤加萸姜，在此病例中为何是干姜，不是生姜。二是病例中大枣用量较大，在《伤寒论》小柴胡汤方剂后有“若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两”，请问该如何理解。

麻黄得适用以及合方真是妙，这个病感觉差不多其实相差很远，学习了