黄煌教授临证病案:20080005顽固性关节疼痛案

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某男，45岁。2008年1月19日初诊。
形体中等，皮肤白皙，滋润，有光泽。
疾病史：患者2007年底出现右侧肩部，左手中指指间关节疼痛，晨僵时间短，检查风湿三项（-)。颈椎退行性病变。临床诊断：关节痛待查。
现症：手指及足趾关节疼痛，晨僵，烦躁失眠，盗汗，手足心热，大便干结，4-5日一解，咽喉暗红，舌红、脉弦。舌红苔薄。
处方【1】
药后半月，患者睡眠好转，盗汗消失，大便畅，小关节疼痛依然。原方继续服用半月，关节疼痛没有好转，时有影响睡眠，左侧肩膀抬举受限。手指关节肿胀疼痛，足趾关节肿胀。舌暗胖苔薄。
处方【2】
（请按顺序逐一回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

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1.桂枝加龙骨牡蛎汤和牛膝，丹参
2.桂枝附子汤和丹参，知母，牛膝

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桂枝体质
1、桂枝芍药知母汤加龙骨牡蛎
桂枝10肉桂6白芍30甘草10麻黄6生姜10白术20知母20防风20（附片15龙骨20牡蛎20)先煎

2、桂枝芍药知母汤加防已、生苡仁合乌头汤
桂枝10肉桂6白芍30甘草10麻黄6生姜10白术20知母20防风20制草乌15（先煎)黄芪20防已10生苡仁30
或者乌头汤合虫类药+防已、防风
制草乌15（先煎)黄芪20麻黄10白芍30甘草12防已10防风12（全虫12只大蜈蚣4条)研冲

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1桂枝芍药知母汤加生石膏2乌头汤加减

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需清郁热，小柴胡汤合黄连解毒汤加减较为合适
1.柴胡15g 黄芩 10g 黄芩 10g 制大黄 5g 生地 30g
白芍 15g 连翘 15g 葛根 10g 生甘草 6g
红枣 6枚
2.是否可在1方的基础上加虫类药？

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1.此病当重视类风关、血清阴性关节炎等的诊断!
2.好似桂枝体质，黄师初诊可能考虑阴虚明显出桂枝芍药知母汤减麻黄、生姜加酒大黄及养阴之品。
3.个人体会：如此痹证疼痛很顽固的，常使病人有自杀的倾向！西医也被迫上激素和其它高毒性免疫抑制剂。。。。。。我治此病用雷公藤多苷或昆明山海裳片控制炎症活动而减痛；并有撤退激素的成功经验。痛剧时可考虑动物类药物的运用，如二诊可用六味地黄汤加全虫、蜈蚣、地龙、川芎、赤芍、虎杖。。。。。。此类病症常有肝肾亏虚的病理基础贯穿始末，对类似此例阴虚病例的缓解期我常以二仙汤加龟板、鹿角霜、水牛角丝为底方。。。。。。

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等待答案!
关注黄师的妙方高招！

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1、小柴胡汤重用黄芩，加山栀、连翘清热除烦；
2、桂芍知母汤去麻黄。

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案1，胡希恕先生常常用小柴胡加生石膏治疗盗汗，似可用之。
案2，想不出别的什么方子，仲景治枝节疼痛的就是桂枝芍药知母汤和乌头汤，乌头汤明显不合适，故桂枝芍药知母汤。

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1桂枝附子汤2 桂枝芍药知母汤

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参考楼上的意见，
[1]属于热痹，用小柴胡汤加栀子、连翘、生地、白芍
[2]似转为阴症，因“舌淡胖苔薄”，桂枝芍药知母汤较合适

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1.芍药甘草汤
2.桂芍知母汤.

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患者舌红便干,不是桂枝证,我考虑用柴胡龙牡汤,有失眠烦躁,故当加入\连翘\栀子,处方如下：柴胡１０克　　黄芩１０克　　半夏９克　　党参１２克　　　甘草６克　　　大黄６克　　生龙牡各１２克　　　赤芍１２克　　　连翘２０克　　　生栀子１０克；第二方我考虑用五苓散合桂枝茯苓丸加牛膝防己,,因其舌暗胖当属湿瘀交阴之征,故学生以为当通阳化湿与化瘀通络并用,未知当否？处方如下：苍太１５克　　　猪茯苓各２０克　　　泽泻３０克　　桂枝６克　　　肉桂６克（后下)　　　桃仁１５克　　赤芍１５克　　炒丹皮１２克　　　怀牛膝２０克　　　防己１２克

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不好意思,学生的眼睛不太好,打错了两个字,是交阻；第二方是苍术！大家鉴谅！！下不为例！

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李小荣说得很好,不过您怎么都是用的不是经方啊！要知道这里是经方沙龙啊！！！

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引用第7楼咖啡猫猫于2008-03-23 19:53发表的 :
1、小柴胡汤重用黄芩，加山栀、连翘清热除烦；
2、桂芍知母汤去麻黄。

严重同意

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引用第15楼yuanfeng于2008-03-27 14:59发表的 :
严重同意

小柴胡汤加山栀能治血痹??还严重同意??

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小柴胡汤加三黄汤
小柴胡汤加五苓散

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黄师处方，供参考：
处方【1】
柴胡20克，黄芩20克，制半夏12克，党参12克，六一散30克（包)，山栀子12克，连翘60克，黄柏10克，生地50克，干姜6克，白芍30克，红枣20克。
处方【2】
桂枝10克，肉桂10克（后下)，赤芍20克，白芍20克，制附片10克（先煎半小时)，干姜10克，黄柏6克，黄芩12克，黄连3克，山栀子10克，红枣20克。

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生地为何用?量又大,又无血证,难道是为了大便干,或是一种体质用药,请黄波解释

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引用第19楼yuanfeng于2008-04-01 14:58发表的 :
生地为何用?量又大,又无血证,难道是为了大便干,或是一种体质用药,请黄波解释

《神农本草经》已载地黄能“除痹”。
后世也有很多经验，请查查。
在曾写的一篇治疗类风湿性关节炎文中，我略查几篇，可供参考。

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学生有一事不明，在第二诊没有明显热象的情况下，黄师您用桂枝加附子汤合黄连解毒汤，前者可以理解，但黄连？是属于经验用药吗？希望黄波能解说一下，好吗？谢谢了！！解毒汤是什么意思呢

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引用第21楼王晓军于2008-04-03 20:17发表的 :
学生有一事不明，在第二诊没有明显热象的情况下，黄师您用桂枝加附子汤合黄连解毒汤，前者可以理解，但黄连？是属于经验用药吗？希望黄波能解说一下，好吗？谢谢了！！解毒汤是什么意思呢

我对本案体会亦不深刻，略做回答，仅供参考：
1、从整体来看，患者为热性体质甚明，且一诊其服用清热药后，诸证多有好转。二诊考虑用小柴胡汤加清热药后疼痛缓解不明显，而患者皮肤白皙，唇舌不似前红，故以黄连解毒汤合桂枝加附子汤加强止痛之功，寒热并用。
2、寒温并用乃经方治病之大智慧，仲景附子泻心汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸等皆为寒温并用的典范，可多加揣摩。

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2诊以后效果如何？请黄波介绍一下。

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引用第23楼liyuxingcao于2008-04-11 21:51发表的 :
2诊以后效果如何？请黄波介绍一下。

二诊后患者疼痛即有好转。

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谢谢.

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谢谢.请黄老师分析方证.

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谢谢.请黄老师分析方证.

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现代名医姜春华先生有用大剂量生地治疗痹证的经验，它也可以通大便和除热症。

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引用第28楼衡通阴阳于2008-04-24 08:46发表的 :
现代名医姜春华先生有用大剂量生地治疗痹证的经验，它也可以通大便和除热症。

大量,真的很大量,60-90克

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謝謝黃波的回答.！學生受教了.曾讀章次公先生醫案,章氏嘗曰：溫者亢進其局部之功能,清者消除其炎症（原話學生記不清了)可謂這種用法的最好注腳了！

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我最近接診一例女性病人,患者雙側肩肘及膝關節均疼痛,經前醫診治不效,其間我曾以四逆散加味治愈其所患的神經性尿频又注意其在主诉中述及对寒冷比较敏感,我好迳用黄师治此病例一诊原方,日一剂连服六天,孰料药后患者喜形于色,诸证艾不同成度的减轻,特别是原来那么的怕冷,自从这几剂药服后,感觉浑身轻松,,心情也感觉舒畅了许多,只是说服该药后,浑身不停的细徽汗出现象,但并无心悸乏力等症,又要求再为继续治疗其膝关节的肿胀疼痛,我于是考虑到其上部症状有所减轻,故改用芍药甘草汤合四妙散加一米防己萆薢滑石,开方双后,自己心情还很得意,以为能续见奇功,谁知患者次是即来复诊,去昨药服下只一煎,心悸烦躁,关节疼痛不轻反重,我这才体会到黄师的方-人学说的正确性,不按体质用药,真是张口动手便错啊！我只好仍用原方,将方中连翘减为４０克（不欲其汗出过多也)服后患者颇安,现仍在继续治疗中.

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小子不为简陋，代为回答一下吧。盖大剂量的生地经过研究可以针对性的缓解。且现代药理研究发现，地黄具有良好的消炎作用。具体可以参见姜春华老先生的著作，生地黄具有免疫双向调节作用以及保护肾上腺皮质功能的作用。另外如同《本草纲目》中亦记载生地治疗老人风湿久痹，筋骨挛痛。当然，生地不宜用于脾虚以及寒湿体质之人，但很明显该病患并不属于此列。故黄师用此，亦为辩证与辨病相结合之法。

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深受启发，多谢。

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大开眼界。

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深受启发，谢谢

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请教：一诊为什么用小柴胡汤啊？

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桂枝10 白芍15 知母12 连翘12 附子6

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谢谢，