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伤寒杂病:从《金匮》方后注探讨影响中药疗效发挥的因素

作者:林另梅,植品隆


1  不同剂型对中药方剂疗效的影响

    1.1  汤剂  《金匮要略》中,汤剂153首,为仲景运用最为广泛的一种剂型,具有吸收快、易发挥疗效、便于加减等优点[2]。故李东垣《用药法象》云:“汤者,荡也,去大病用之。”

    1.1.1  汤剂煎药所用之溶剂  仲景根据不同病情,具体问题具体分析,采用了10种不同的煎药用水法,从而提高了临床疗效。常用的溶剂为泉水、浆水、甘澜水、井花水、热汤、马通汁、酒、苦酒等[1]。(1)甘澜水,即劳水也。把水放在盆内,用瓢将水扬起来,倒下去,如此多次,看到水面上有无数水珠滚来滚去便成,取其甘淡轻扬之性。如茯苓桂枝甘草大枣汤实是取其益脾淡渗之性也。(2)泉水,甘寒清润,如治疗百合病之百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子黄汤等,均以泉水入药,因其可助养阴清热之药力也。(3)井花水亦作“井华水”,指清晨初汲之水。李时珍谓此水“宜煎一切痰火气血药”,甘平无毒,且有宁心宁神之功,如“除热瘫痫”之风引汤。(4)马通汁,马屎汁也。用之与水合煎者,取其止血和血活血也,如治疗“吐血不止”之柏叶汤。(5)浆水,即用包菜或芹菜等蔬菜做原料,在沸水里烫过后,加酵母发酵而成,其中芹菜浆水为上品,可开胃止呕、解毒。如治脚气冲心的矾石汤,治惑病酿脓之赤豆当归散,治疗寒饮内盛呕逆的半夏散等。(6)酒,百药之长也,用之可温通血脉,行血活血,通行营卫。如治疗胸痹之栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤,治疗“干血著脐下”之下瘀血汤,治疗妇人风证、腹中气血刺痛之红蓝花酒方等。(7)酒水合煎,取其酒之温通之性也。如胶艾汤炙甘草汤皆是酒水合煎之剂,实取其温通之性以行药势也。(8)苦酒,醋也。酸能胜湿,如治疗黄汗之黄芪芍药桂枝汤,取其泄郁热、祛湿浊、和气血也。

    1.1.2  汤剂的煎煮方法  药物都具有自己的特性,在煎煮时气味的厚薄、质地的轻重,都影响药效的发挥,所以根据不同中药的特性,煎煮法也有所不同,大致分为先煎、后下、先分煎后和合、去渣再煎、久煎法五种[2]。(1)先煎法:如麻黄之沫能令人烦,可致上气而咳逆,故须先煎,以去其副作用也。可见于小青龙汤、越婢汤、射干麻黄汤等十余首方剂。(2)后下法:如欲取大黄泄下之性,宜后下之也,见于大承气汤厚朴三物汤等。又如砂仁入药宜后下,以其性辛香,久煎则气散故也。(3)先分煎后和合法:如百合知母汤、百合滑石代赭汤,分煎诸药,皆为去杂质而立也。(4)去渣再煎法:对于脾胃虚弱之病人,如欲减小药物对胃的刺激,多去其药渣再煎以浓其汁,以减胃之压力也。如半夏泻心汤、小柴胡汤等。(5)久煎法:如炙甘草汤中,酒水合为十五升,煎取三升,是欲将药汁浓缩成膏,取其滋补缓急之性也。乌头汤方,或以蜜煎,或加水久煎,皆因乌头乃大毒之药,非久煎不可去其毒故也,另有蜜减乌头毒之说。

    1.2  丸剂  丸剂是《金匮》的常用方剂,有18首,《用药法象》云:“丸者,缓也,不能速去,其用之舒缓而治之道也。”其中炼蜜为丸者多。白蜜富有黏性,既能矫味,解毒之功。如大黄蛰虫丸方中炼蜜为丸,缓和其药性剽悍骏猛;麻子仁丸之润肠,肾气丸之补益等。再有用枣肉为丸的,乃取枣肉之补益也,如竹皮大丸。还有姜汁糊丸等,是取生姜温胃降逆止呕及制半夏之毒也。

    1.3  散剂  《金匮要略》中散剂有25首,多用于反复发作之沉痼,且方便用药,充分利用药物。《用药法象》:“散者,散也,去急病用之。”分为煅烧法和直接研磨法两种,如治疗胸痹急症的薏苡附子散,是将薏苡仁、大附子杵为散,乃取其量小而力大也。又王不留行散用治金疮(“小疮即粉之,大疮但服之,产后亦可服”)。

    1.4  酒剂  计五首,多取其温通血脉,行血活血,通行营卫之性也。如栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤等。

    1.5  膏剂  如猪膏发煎,便于服用。

    1.6  坐剂  如矾石丸及蛇床子散,治肛阴蚀烂。

    1.7  熏剂  如雄黄熏法,治肛阴蚀烂。

    1.8  洗剂者  如狼牙汤洗阴疮,矾石汤洗脚气,苦参汤洗前阴被蚀处,百合洗方外洗皮肤治百合病经久变渴者。

    1.9  搽剂  如头风摩散以“摩疾上”,取其简效速。

    2  服药方法对中药方剂疗效的影响

    《金匮要略·禽兽虫鱼禁忌》篇云“凡饮食滋味,以养于生,食之有妨,反能为害”,服药亦然,为使药物入胃内最大限度地发挥疗效,并减少药物的毒副作用,仲景十分注意根据病证的寒热虚实及方药的升降浮沉、体质的强弱、年龄大小采用正确的服药方法。大致服药方法有:温服、冷服、顿服、分温服、冲服等。

    2.1  温服  绝大多数方剂都用此法,为中医界所常用的服法。

    2.2  冷服  是根据《素问》所提出的“以寒治热,凉而行之”的具体运用,冷能宁心。如生姜半夏汤用之以除烦也。

    2.3  顿服  即一次性服完,多为实证、重证之服法。如半夏干姜汤治疗呕逆,甘遂半夏汤治留饮等,皆是取其药效迅猛也。

    2.4  分温服  是根据病情轻重缓急的需要,分为2次、3次、4次服等多种服法。

    2.5  冲服  根据病情需要,采用不同溶液送服丸、散剂的服法。如用浆水冲服赤小豆当归散、蜀漆散等,皆为取浆水之开胃和胃解毒之功也。又如用粥饮和服者,是取其益胃和中之性也,如诃梨勒散。以大麦粥下者,取其和胃生津润养之性等。

    3  服药后的将息护理对药效的影响[3]

    3.1  运用饮食疗法以助药力  如桂枝汤“服已须臾,啜热稀粥一升,以助药力……”;服栝蒌桂枝汤后,当微汗,若汗不出,食顷,啜执粥发之。白术散服后“……复不解者,小麦汁服之,渴者,大麦粥服之”等食疗之法,充分道出了仲圣顾护胃气的思想。

    3.2  服药当中病即止,不必尽剂  凡事皆有度,无过而不及也。如大承气汤治痉病虽云“分温再服”,但得利则止服;花汤治“下利便脓血”,虽云日三服,但接着又说,若一服愈,余勿服等均是强调中病即止。

    3.3  仔细观察药后反应,注重护理  如桂枝汤在啜热稀粥后,又温服八合后,当覆取微似有汗,说明服解表之剂应加被,温取微汗,但不宜过汗。又服防己黄芪汤后,不可过急,应良久再服,并且仔细体会“服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗,差”。充分说明了药后护理之重要性。  总之,在日常的学习和临床工作中,对《金匮要略》方后注的有关内容不容忽视,它们是仲景学术不可或缺的组成部分。仲景选方精良,在治疗疾病时对药物的剂型、服法、药后护理的重视,非常值得我辈后学效法和借鉴,并在今后的工作和临床研究中,因人、因地、因时而宜,不断应用、补充和发展。

【参考文献】
  1 杜志坚.《金匮要略》方后注略识.天津中医学院学报,1994,3:3-6.

2 傅义.从《金匮》方后注看仲景重视脾胃的思想.中医函授通讯,2000,6(19):2-3.

3 张家礼,张琦.《金匮》研究与临床.成都:成都中医药大学研究生处翻印本,2004,218-234.


来源:《中华现代中医学杂志》
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