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伤寒杂病:《伤寒论》中有关中药的用法

作者:常爱萍 关键词:《伤寒论》 中药 用法

摘要:将《伤寒论》中有关中药的用法概括总结,强调张仲景不仅是我国伟大的医学家,也是伟大的药学家,其《伤寒论》不仅在医学上有着杰出的造诣,在药学方面也有着突出的贡献,于现代临床及药学研究颇有深意。

   
    有关中药的用法,内容包罗广泛,历代医药文献均有记载。《伤寒论》虽仅有113方(除佚方外),82味药,但其中有关中药的用法却相当详细具体,从而改变了汉代以前有药无方、有方无法的状况。纵观《伤寒论》113方,可将其所涉及的中药的用法,主要概括为以下几个方面。
   
    给药途径
   
    给药途径是影响药物疗效的因素之一,服用方法得当,药物直达病所,常可显著提高药物疗效。《伤寒论》113方绝大多数为口服给药,如桂枝汤、麻黄汤等,但除此之外还有直肠给药与灌肠疗法。
   
    《伤寒论》第223条:“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁,皆可为导。
   
    蜜煎方
   
    食蜜七合
   
    上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。
   
    又大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。”
   
    “谷道”即直肠。这是世界医学史上应用直肠给药与灌肠疗法的先驱。
   
    另外少阴咽痛证中的第312条,咽中伤生疮,即咽喉部溃疡,声门不利,而难于言语,甚则声音不出,治用苦酒汤少少含咽。药取少少含咽,可使药物直接持续作用于患部而提高疗效,笔者认为这种给药方法应是口服给药与粘膜表面给药的结合。
   
    应用形式
   
    应用形式,也就是中药的剂型。传统中药剂型中,有供口服的汤剂、丸剂、散剂、酒剂、滋膏剂、露剂;供皮肤用的软膏剂、硬膏剂、散剂、丹剂、涂擦剂、浸洗剂、熏剂;还有供体腔使用的栓剂、药条、钉剂等等。据此,可将113方分为:汤剂:如桂枝汤麻黄汤大青龙汤等;散剂:如四逆散半夏散等;丸剂:如理中丸乌梅丸、麻仁丸等;栓剂:如蜜煎导方;灌肠剂:如猪胆汁方;滋膏剂(乳剂):如猪肤汤,此虽名为汤,但其煎法为猪肤一斤,以水一斗,煮取五升,去渣,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和合相得。因此猪肤汤实为滋膏剂。由此可见,张仲景为了满足病人病情的需要,根据各种剂型的特点,而充分运用了多种剂型。
   
    煎煮方法
   
    煎煮方法与中药疗效有着密切关系,由于汤剂是临床应用中药最常采用的剂型,并且大多由病家自制,为了保证临床用药能获得预期的疗效,所以一定要采用规范的、正确的煎煮方法。《伤寒论》方中对汤剂煎煮方法有着严格的多方面的要求。
   
    煎煮火候及时间  如桂枝汤的煎煮方法中有:以水七升,微火煮取三升。微火即是对火候的要求,而水有七升煮取三升,实则为对时间的要求。再如甘草汤、芍药甘草汤、调胃承气汤四逆汤方,虽都是加水三升,但分别是煮取一升五合、一升半、一升、一升二合,此即是对煎煮时间的不同要求。在古代计时不能普遍使用,张仲景采用这种方法控制煎煮时间,可谓匠心独运,巧妙至极。
   
    煎药用水  《伤寒论》中对煎药用水是十分讲究的,除一般饮用水外,还有以下几种。
   
    潦水:即雨水。《本草纲目》的注释为:“降注雨,谓之潦,有yin雨为潦。”如麻黄连赤小豆汤即要求用潦水一斗煎之。
   
    清浆水:即酸浆水。如枳实栀子汤要求用清浆水七升煎之。清•吴仪洛《伤寒分经》:“清浆水,一名酸浆水。炊粟米熟,投冷水中浸五六日,味酢生白花,色类浆,故名。若浸之败者害人。其性凉善走,能调中宣气,通关开胃,解烦渴,化滞物。”目前对清浆水认识不一,解释颇多,这只是其中一种。
   
    甘澜水:其制法为:取水二斗,置大盆内,以勺扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。李中梓《伤寒括要》中有如下记载:“用甘澜水者,取其动而不已,理停滞之水也。”所以主治太阳病,发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤即要求用甘澜水。从其制法来看,“以勺扬之”,就是使水不断地与空气接触,这样做不仅水中挥发性杂质可借空气氧化除去,并且还可使水中氧气增加。
   
    清酒和苦酒:清酒和现代的酒同,而苦酒却与现代的醋类似。用清酒的处方,如炙甘草汤“右九味,以清酒七升,水八升。先煮八味”;用苦酒的,如苦酒汤“右二味,纳半夏,著苦酒中”等。在此二方中,清酒辛热,可温通血脉,以行药力;苦酒敛疮消肿。可见此二味既为溶剂又兼药效。另外,目前乙醇和醋酸已被广泛用于植物有效成分的提取。


热汤:即沸腾的水。如瓜蒂散,用热汤七合,煮做稀糜。
   
    入药方法  药物因其性质、性能及临床用途不同,所需煎煮时间不同,有的还需作特殊处理,甚至有些药物因煎煮时间不同,于临床应用存在差异。张仲景对入药方法要求甚为严格。
   
    先煎:《伤寒论》中先煎的有主药,如葛根黄芩黄连汤,先煮葛根,减二升,再纳诸药。另外,有些药物先煎,是为了去掉可能引起副作用的部分,如桂枝二越婢一汤,要求麻黄先煎,并“去上沫”再入它药。现代研究麻黄中所含的植物蛋白有引起心烦呕吐的副作用,在煎煮时,所溶出的蛋白类凝析成泡沫状,漂浮于药液的表面,将其除去可减小副作用。
   
    后下:小建中汤要求:“右六味,以水七升,煮取三升,去渣,内胶饴,更上微火,消解。”(《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》)现在胶饴多作烊化要求,仲景此法有异曲同工之妙。再如核承气汤中的芒硝,现在芒硝则多要求冲服,不须再更上火微沸。又如柴胡龙骨牡蛎汤方中的麻黄。因此笔者认为《伤寒论》方中的后下实则包括现在的后下、烊化、冲服三种方法。
   
    冲服:如文蛤散方,即单味药文蛤为散,以沸汤冲服。
   
    烊化:如炙甘草汤方要求:“右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣,内胶烊消尽。”(《伤寒论•辨太阳病脉证并治下第七》)可见,烊化是针对粘度较大的药物,如阿胶饴糖之类,怕其先溶解而影响其他药物的溶出。
   
    兑入:对于主要成分难溶或不溶于水的药物,动物性生药如胆汁类药物,《伤寒论》中多采用兑入的方法。如桃花汤中的赤石脂,通脉四逆加猪胆汁汤方的猪胆汁等。
   
    加水多少  《伤寒论》中对煎煮用水量的要求是千变万化的。如桂枝汤要求用七升水,甘草干姜汤要求用三升水,小青龙汤要求以水一斗,大青龙汤要求以水九升,葛根黄芩黄连汤要求以水八升等等。这就启示了后人,应据药物多少,药物种类、性质及煎煮后所需药液量等的不同,来灵活调整煎药用水量。
   
    煎煮次数  《伤寒论》方多要求一次煎出,或去渣再煎(类似于现在的将药物浓缩的处理方法),少作三次煎出的。由此可知,中药汤剂的煎煮要求的确是极为严格的。而当今社会,生活节奏加快,人们的脚步总是急匆匆的,所以这些细节不能一一做到,煎药程序也简单化。即一般都采用加水没过药面,浸泡半小时,武火煮沸,文火慢煎的方法。先煎与后下,也是一成不变。虽然中药教材也是如此编写的,但是我们不能照本宣科,死守规矩,不知变通。《伤寒论》中有关中药的用法,启示了我们临床用药既要有高度的原则性,又要灵活多变。要“因人、因时、因地”,把药物同人、时间、地点、药剂和理论都联系起来,才能提高疗效,否则必定会导致药效的减弱。
   
    服药方法
   
    口服给药的效果,除受到剂型等因素的影响外,还与服药的时间、服药的多少及服药的冷热等服药方法有关。
   
    服药时间  主治太阳蓄血轻症的桃核承气汤要求饭后服,十枣汤则要求平旦服,桂枝人参汤又要求日两服夜一服,黄连汤要求日三服夜两服。适当的时间服药有助于药力的发挥。如果要求饭后服的,饭前服了,有时还可能导致严重的不良后果。因此对病人一定要交代清楚。
   
    服药多少  仲景根据病情的急重,服后病人的反应,对服药量要求颇为精妙。如桂枝汤,若一服即得汗出热退,可不必进第二服。若一服无汗,可提前进第二、第三服,甚至一昼夜之内可以连续服药达六到九次。其他,则又有日两服,日三服,日再夜一服,日三夜两服,顿服等的要求。即使都作日三服来要求,但每次服药量又有一升、八合之分。再如调胃承气汤的服法在《伤寒论》中就有两种:一见于太阳篇二十九条温药复阳后,致胃热谵语,取“少少温服之”,以通便泻热为度;一见于阳明篇二百零七条,是阳明燥屎内结,腑气不通取“温顿服之”,使药力集中,以泻热润燥,软坚通便。
   
    另外,还根据患者体征调整用量。对于体强病重的患者,适当加大药量;对于体虚、孕妇及病势趋缓的,适当缩减用量。如桂枝附子去桂加白术汤条下,“附子三枚,恐多也。虚弱家及产妇,宜减服之。”
   
    服药冷热  仲景对服药冷热具体分析,区别对待。虽多作温服,但特殊病情亦有特殊对待。如主治太阳下后复汗致阳虚阴盛、阳气暴虚的干姜附子汤,要求顿服,即立即服下,也就是热服。《内经》曰:“寒yin所胜,平以辛热。虚寒大甚,是以辛热剂胜之也。”笔者认为,“顿服”应包含两方面的意思,一是一次性给予较大量药物的方法;二是立即服下的意思。
   
    服药后的辅助措施  仲景服药方法详尽、周到,不仅在服药前、服药中有章可循,即使药物服用之后,也有密切观察和辅助措施,从而构成了完整的服药方法。药后的辅助措施大体包括:温覆取汗法、扑温粉法、饮食调护三个方面。
   
    温覆取汗:即盖被取汗。如桂枝汤“适寒温,服一升后”,需覆取微似汗,以助药力。其他如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等方。
   
    扑温粉法:大青龙汤解表兼清里热,用于风寒表闭、里有郁热之证,虽然本证表里俱实,以麻黄六两加重全方的发汗之力,但仲景仍告诫,取微似汗,并云“汗出多者,温粉扑之”。“温粉”仲景未注明为何物,但是根据后世医家所制的温粉方剂来看,都具有收敛止汗或益气止汗的功能。
   
    药后饮食辅助措施:即药后啜粥。啜粥的作用,可使谷气内充,滋补汗源,酿汗以驱邪,如桂枝汤等方啜热稀粥。另一种作用在于顾护胃气,避免峻烈药克伐正气,如十枣汤、大建中汤等,均有此意。
   
    以上是对仲景《伤寒论》中有关中药用法的粗略总结,远不能表其意之一二。虽然在此方面,研究者作了大量的统计学研究,已引起人们的重视,但临床时大多不能一一顾及。总之,张仲景实不愧为医圣,理、法、方、药具备的《伤寒论》确为经典中的经典,虽仅有113方,但却蕴涵着丰富的内容。中医院校实不该削减经典科目的课时,更不应将其作为选修课。熟读经典,背诵经典,理解经典,运用经典,发展经典,是每一位中医人都应做到的。
   
    参考文献
   
    1  熊曼琪主编  中国中医药高级丛书•伤寒论[M]  北京:人民卫生出版社,2000
   
    2  雷载权主编  中药学[M]  上海:上海科学技术出版社,1994
   
    3  谢  华编著  黄帝内经[M]  北京:中医古籍出版社,2000
-----------很高兴看到这样的有临床指导意义的文章!
在煎煮中药前,常常要求先将待煎煮的饮片浸泡15-30分钟,到底用什么器皿浸泡?用什么器皿煎煮?浸泡多少时间更合适?用什么水浸泡?用多少水浸泡?很多大药房使用“高压自动煎药机”到底是否合适?
中药饮片对水的吸收率不同,煎煮前放多少水合适?开始就用文火?先武火至煮沸再文火?先煎后下到底如何掌握和控制?
从上火就开始计算时间?还是从开锅开始计算时间?还是看锅内的药汁量多少决定煎煮时间?
总之,中药汤剂的临床应用非常混乱,缺乏专业的指导标准,很少有专业的指导文章,偶有个案心得也不利于推广,囿于门户?还是缺少系统研究和总结?
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