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医师交流:熟地黄重剂应用探讨【转帖】

本帖最后由 yixing妙善 于 2013/2/12 07:12 编辑 www.med126.com/job/

地黄重剂应用探讨
□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
熟地黄主滋阴养血,善补真阴,可治疗诸劳虚损,阴虚阳虚俱可应用。依张景岳之言,则对于外感表证、呕吐泄泻痢疾、水气、痰饮、肿胀、反胃等病皆可应用。
●今人不敢用大剂量熟地黄,恐其滋腻碍胃,殊不知对于急危重症,只有大剂量用之,使阴血充足,阳气才能有所依附,才不至于脱陷。只要对证,即可放胆用之,亦可从小剂量开始逐渐加量,少则30克,多则90克、120克不等。
应用概要
大补真阴,熟地黄最宜。张景岳善用熟地黄治疗多种疾病,不论外感、内伤、寒热、虚实,每多应用熟地黄,极大程度地扩大了其应用范围。如左归饮、右归饮治肾之真阴真阳不足,金水六君煎滋肾健脾化痰治肺肾不足之痰喘;三气饮治风湿痹证;济川煎治老年虚性便秘;固阴煎治阴虚滑泻;胃关煎治脾肾虚寒之久泻;化阴煎治小便癃闭、淋浊等症;五物煎或决津煎治妇人血证;胎元饮治妇人胎动不安;赞玉丹治男子阳痿不育;六物煎治小儿痘发不畅;理阴煎、大温中饮治真阴虚弱、外感风寒之证;六味回阳饮治元阳之将脱;当归煎治外科疮疡邪毒等。
然而,对于熟地黄的应用,尤其是对于景岳治疗痰涎痞满、虚寒泄泻之证仍重用熟地黄,有许多医家提出了异议,指出熟地黄滋腻碍脾,有痰湿者不宜。如《本草蒙荃》云:“夫补血剂,无逾地黄、当归,若服过多,其性缠滞,每于胃气亦有亏尔。”《本草述钩元》引缪仲淳语曰:“凡胸膈多痰,气道不利,升降窒息,药宣通者,汤液中禁用熟地。”在临床上受此影响而畏用熟地者更众。
对于熟地黄之“滋腻”、“腻膈生痰”,张景岳认为,“脾主湿,湿动则生痰”,“痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”,“治痰者,求其本,痰无不清”。所以景岳之金水六君煎,以熟地黄滋补肾阴为主,以治痰之本,合二陈汤健脾化痰之源以消痰。
清代陈士铎也纠正了这个论点,给予了相应的论述:“或谓熟地至阴之药,但其性甚滞,多用之而腻膈生痰,万一助痰以生喘,亦甚可危也。此正不知熟地之功力也……夫痰有五脏之异。痰出脾、肺者,用熟地则助其湿,用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、肾者,舍熟地又何以逐之耶。”清代名医王旭高则明确指出熟地黄能消虚痰:“虚者乃平素肺肾内虚,肃降摄纳无权,脾胃气弱,不克化饮食精微,即痰饮之类……夫熟地最能消虚痰,以其能填补肾气而化无形之痰也。”对痰喘日久有肾虚者,不论是否夹有痰湿,即使有“舌苔黄浊不化”,熟地黄亦在所不忌,且大剂重投,认为“肝肾之虚大著,当以摄纳为要”,并且告诫后学“勿嫌腻膈而畏之”。因此熟地黄不仅能滋阴养血,补肾强精,更能纳气归元,消虚痰饵。张景岳的贞元饮即以熟地黄为主药大补肾中元气,治“气短似喘,呼吸急促,提不能升,咽不能降,气道噎塞,势急垂危”之症,而金水六君煎更是开补肾化痰、治上实下虚喘症之先河。
熟地黄真的腻膈吗?熟地黄味厚,质黏腻,碍胃助湿,确有其事,但不能笼统言之,即使古人言此也是指胃虚或痰饮内盛等特别情况而言。南京中医药大学张成铭先生认为,对脾胃湿盛、中虚气滞者,熟地黄的确会滞气呆运,助湿生痰,反增腹胀纳呆之弊,而对痰浊在肺、脾胃运化正常者,则无此弊端。而就“虚痰”来说,则非熟地黄不能消,再者临证对虚实夹杂之痰喘患者,常补肾化痰并举,润燥同进,故而并不见熟地黄腻膈碍胃、助湿生痰之弊。
笔者认为,熟地黄主滋阴养血,善补人身之真阴,可治疗诸劳虚损,阴虚阳虚俱可应用。依景岳之言,则对于外感表证、呕吐、泄泻、痢疾、水气、痰饮、肿胀、反胃等病皆可用。气机阻滞、痰湿水泛、脾虚成泄、外邪束表等证,也绝不是忌之慎之,只要合理配伍,便可化弊为利。
重用理论依据
张景岳堪为善用熟地黄之第一人。他从维护人体元阴与元阳之理,推崇熟地黄。提出人体“阳非有余,阴本不足”,并强调了“阳虚多寒,宜补而兼温;阴虚有热,宜补而兼清”,且景岳有“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”的著名论断。唯熟地黄“味厚气薄”,“阴中有阳”’“能补五脏之真阴、补肾中之元气”,又因其属阴性缓,故倡“非多,难以奏效”。景岳不论温阳或益阴时每多重用熟地黄,或用熟地补虚以治形,或阴中以求阳。
近现代善用熟地黄如裘沛然先生,用之治疗多种疑难杂症。裘沛然认为疑难杂症的病机较为复杂,而在许多情况下都有正气虚弱,或虚实夹杂的情况。因此,培补正气是一个重要治则。熟地黄能救阴,补精血,为治疗一切精血亏损之证的要药。故裘先生治疗疑难杂症,不忘扶正固本,多在方中加入熟地黄,扶正以祛邪,在疑难杂症中可获良效。
用量与注意事项
善用熟地黄,深谙运用熟地黄之法者,多主张应重用。景岳用熟地黄,常用至一二两甚至二三两,如滋阴补肾之左归饮,熟地黄用量为1~2两;温补肾阳之右归饮,熟地黄用至1~2两;大补气血的两仪膏,熟地黄用至一斤。
清初名医陈士铎在《本草新编》中论述熟地黄应当大剂量应用,“或问熟地宜多用以奏功,抑宜少用以取效乎?熟地宜多不宜少也。然而用之得宜,虽重用数两不见多;用之失宜,虽止用数钱未见少。用之于肾水大亏之日,多用犹觉少;用之于脾土大崩之时,少用亦觉多;用之于肾火沸腾之病,用多而殊欠其多;用之于胃土喘胀之症,用少而殊憎其少。全在用之得宜,而多与不多,不必计也。”“熟地系君药,可由一两以用至八两。……补阳之药,可少用以奏功,而补阴之药,必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升,少用阳药而气易上腾;阴降,少用阴药而味难下达。熟地至阴之药,尤与他阴药有殊,非多用之,奚以取胜。”
对于熟地黄的使用剂量,笔者认为,只要对证,即可放胆用之,亦可从小剂量开始逐渐加量,少则30克,多则90克、120克不等。对于急危重症,只有大剂量用之,使阴血充足,阳气才能有所依附,才不至脱陷。
但熟地黄性静味厚,不可乱服久服,久服必碍于阳气的升发。服滋阴药后,若口渴咽干症状已消除,舌苔已生,不欲饮水,当停止滋阴;食欲恢复正常后,又开始减退,当停止滋阴;大便由干燥转为湿润后,又变得稀溏而黏滞,当停止滋阴;睡眠恢复之后,又变得嗜睡,身体重,腿无力,当停止滋阴。
延伸阅读
古今医案摘录
吐泻虚脱证——养阴回阳(张锡纯医案)
候某之子,5岁,因凉泻之药太过,致成慢惊,胃寒吐泻,常常瘛疭,精神昏愦,目睛上泛,有危在顷刻之象。为处方,用熟地黄二两,生山药一两,干附子肉桂各二钱,净萸肉、野台参各三钱,煎汤一杯半,徐徐温饮下,吐泻瘛疭皆止,精神亦振,似有烦躁之意,遂去干姜加生杭芍四钱,再服一剂痊愈。
盖阴者阳守之,血者气配之。熟地黄大能滋阴养血,大剂服之,使阴血充足,人身元阳之气,自不至上脱下陷也。正如张景岳《类经附翼》所言:“不知此阴字,正阳气之根也……阳不可以无阴,非形无以载气也,故物之生也,生于阳,物之成也,成于阴,此所谓元阴元阳,亦真精真气也。”人身之阳气根于真阴精血,阳气虚脱是“阳失阴而离”,且“非补阴何以收散亡阳之气”?
重用熟地黄治疗不安腿综合征(病例摘要)
任某,男,78岁。因“糖尿病周围神经病变不安腿”就诊。患者患糖尿病10余年,一个月前双下肢腓肠肌至足心出现烧灼感、不适感,夜间尤甚,拍腿、走动后症状缓解,伴头晕、心慌,体重一个月内下降4千克。刻下症见:乏力,腰酸,双下肢抽搐伴烧灼感、不适感,左臂至指尖麻木,手指颤抖,手足心热,咳嗽咯痰,痰色白,量多,耳鸣,咽干,眠差多梦,尿频,大便略干,舌红少苔,脉细数。
西医诊断:糖尿病周围神经病变不安腿。中医诊断:消渴,血痹。
中医辨证:肝肾不足,络脉瘀滞。治法:滋补肝肾活血。
处方:六味地黄丸加减 。药用熟地黄120克,山萸肉30克,丹参30克,鸡血藤30克,全蝎9克,葛根30克,酒大黄6克,海浮石30克。
服上方14剂后,二诊诉双下肢灼热感明显减轻,抽搐减轻,腰腿酸痛减轻,无咳痰,耳鸣减轻,饮食正常,睡眠好转。再服上方14剂后,三诊诉双下肢灼热感基本消失,双手麻木明显好转。继予汤药调理后,改服水丸控制血糖,定期复诊。
本案系肝肾不足所致血脉瘀阻之证。患者年老,肾脏亏损,阴精不足,阴血涩滞,下肢脉络瘀阻,加之肝血不足,血不荣经,筋脉失养而发病。本方重用熟地黄为君,滋阴补肾,填精益髓,配以山萸肉养肝涩精,助熟地黄以充复肾中阴精,又佐以活血通络之品通畅血脉,加强滋补阴血之功。此方中重用熟地黄至120克,取其甘温入肾,重补肝肾,肾水足、肝木养,则肌肉筋脉得用、气畅血足,“不安”之状自消。

-----------李可在引火汤中用熟地90克与砂仁3克同捣后入药,可防其碍脾之弊。
-----------不敢信
-----------阴中求阳。
-----------本人亲身经历,赞同:“南京中医药大学张成铭先生认为,对脾胃湿盛、中虚气滞者,熟地黄的确会滞气呆运,助湿生痰,反增腹胀纳呆之弊”
用之,请辩症!!!
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