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基础护理学:第一节 体温的观察及测量

一、正常体温的观察及生理性变化人体内部的温度称体温。保持恒定的体温,是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。体温是物质代谢的产物。三大营养物质在氧化过程中释放的能量,其中50%左右的能量变为体热以维持体温,并以热能的形式不断散发于体外;另有45%的能…

一、正常体温的观察及生理性变化

人体内部的温度称体温。保持恒定的体温,是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。体温是物质代谢的产物。三大营养物质在氧化过程中释放的能量,其中50%左右的能量变为体热以维持体温,并以热能的形式不断散发于体外;另有45%的能量转移到三磷酸腺苷(ATP)的高能磷酸键中,供机体利用。机体利用的最终结果仍转化为热能散出体外。这就是产生体温的由来。

正常人的体温相对恒定的,它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用,使产热和散热保持动态平衡。在正常生理状态下,体温升高时,机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定;反之,当体温下降时,则产热增加而散热减少,使体温仍维持在正常水平。

(一)正常体温 机体深部的体温较为恒定和均匀,称深部体温;而体表的温度受多种因素影响,变化和差异较大,称表层温度。临床上所指的体温是指平均深部温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表,其中直肠体温最接近深部体温。正常值:口腔舌下温度为37℃(范围36.2-37.2℃),直肠温度37.5℃(比口腔温度高(0.3-0.5℃).所谓正常体温不是一个具体的温度点,而是一个温度范围。

(二)生理性变化体温并不是固定不变的,可随性别、年龄、昼夜、运动和情绪的变化等因素而有所波动,但这种改变经常在正常范围内。

1.性别因素一般女性较男性稍高,女性在月经前期和妊娠早期轻度升高,排卵期较低,这种波动主要与孕激素分泌周期有关。

2.年龄因素新生儿体温易受外界温度的影响而发生变化。因为新生儿中枢神经系统发育尚未完善,皮肤汗腺发育又不完全,从而体温调节功能较差,容易波动。儿童代谢率高,体温可略高于成人。老年人由于代谢率低,故体温偏低。

3.昼夜因素 一般清晨2-6时体温最低,下4-8时体温最高,其变动范围约在0.5-1℃之间。这种昼夜有规律的波动,是由于人们长期的生活方式如活动、代谢、血液循环等相应的周期性变化所形成的。而长期从事夜间工作者,周期性波动则出现夜间体温升高,日间体温下降的情况。

4.情绪与运动情绪激动时交感神经兴奋,运动时骨骼肌收缩,均可使体温略有升高。

此外,外界气温的变化,进食等均可使体温产生波动。

二、异常体温的观察和护理

疾病、药物与其它因素(高热或寒冷环境),使体温调节中枢功能受损时,产热和散热的平衡关系发生变化,出现异常体温。体温过高或过低都是异常现象。

(一)发热

病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。由于致热源直接作用于体温调节中枢,使体温中枢功能紊乱及各种原因引起的产热过多或散热减少所致。发热是疾病的常见症状,也是机体对致病因子的一种防御反应,但长期发热可使体内能量物质大量消耗。引起重要器官功能发生障碍。

1.引起发热的原因

(1)感染性发热临床上最常见,包括生物性病原,如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。

(2)非感染性发热 中枢性发热,体温调节中枢功能紊乱所致(中暑、脑外伤);吸收热(大面积烧伤、内出血);变态反应性发热(风湿热、药物热、输液反应);内分泌与代谢障碍所引起的发热(甲亢、失水)。

2.发热程度的划分(以口腔温度为计)

(1)低热 体温37.5-37.9℃。如结核病,风湿热。

(2)中等热 体温38-38.9℃。如一般性感染性疾病

(3)高热 体温39-40.9,如急性感染疾病。

(4)超高热 体温℃41以上,如中暑

3.发热的过程

(1)体温上升期 其特点为产热大于散热。临床表现病人自感畏寒、无汗、皮肤苍白。由于皮肤血管收缩,皮温下降所致。此期时间长短因素而异,有的几小时体温就上升到最高点,如肺炎双球菌性肺炎、疟疾等;也有在数日内上升到最高点,如伤寒疾病等。

(2)高热持续期 其特点为产热和散热在较高水平趋于平衡,体温维持在较高状态。病人表现出颜面潮红,皮肤灼热,口唇干燥,呼吸和脉搏加快,此期可持续数小时、数天甚至数周。

(3)体温下降期(退热期) 其特点为散热增加而产热减少,体温恢复至正常调节水平。病人表现为大量出汗和皮肤温度下降。退热的方式有骤退和渐退两种。骤退型体温急剧下降;渐退型为体温逐渐下降。体温下降时,由于大量出汗体液丧失,老年体弱及心血管病者,易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱休克现象,应密切观察、加强护理。如果体温突然下降,脉搏、呼吸增快,全身症状加重,则是病情恶化的表现。若是体温下降,症状减轻,则表示病情好转,趋向正常。

4.热型

根据病人体温变化的特点分类,具有一定的临床意义。常见的热型有以下几种。

(1)稽留热 体温升高达39℃以上,持续数天或数周,日差不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒等。

(2)弛张热 体温在39℃以上,24小时内体温差达1℃以上,最低体温仍超过正常。常见于风湿热、败血症肝脓肿等。

(3)间歇热 发热期与无热期交替出现,发热时体温骤然上升达39℃以上,且伴畏寒,持续数小时或更长时间后下降至正常,退热时常伴大汗淋漓,经数小时或数日后又再次发热。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤等。

(4)不规则热 体温在一日内变化无规则,持续时间不定。常见于流行性感冒肺结核支气管肺炎等。

(二)对高热病人的观察及护理

1.卧床休息高热时,代谢增快,进食少,消耗大,体质虚弱,故应卧床休息,减少活动。

2.保暖发热早期,病人常伴畏寒,皮肤苍白,应调节室温,注意保暖,必要时给热饮料。

3.心理护理病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。护士应体贴、安慰病人,及时有效地解除躯体痛苦,以消除其不安心理。

4.降温 较好的降温措施是物理降温。体温超过39℃,可用冰袋冷敷头部,体温超过39.5℃时,可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷。物理降温半小时后观测体温,并做好记录及交班。

5.密切观察 高热病人应每隔4小时测量体温一次,注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。小儿高热易出现惊厥,如有异常应及时报告医生。体温恢复正常三天后,可递减为每日测二次体温。

6.营养和水分的补充给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食,鼓励少量多餐,多饮水。对不能进食者,遵医嘱予以静脉输液或鼻饲,以补充水分、电解质和营养物质。

7.口腔护理高热病人唾液分泌减少,口腔粘膜干燥,当机体抵抗力下降时,极易引起口腔炎、舌炎和粘膜溃汤,应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦,防止口腔感染,口唇干裂者应涂油保护。

8.保持清洁在退热过程中病人大量出汗,应及时擦干汗液,更换衣服及床单、被套、以防着凉。

(三)体温过低

体温在35.5℃以下称体温过低。常于早产儿及全身营养衰竭的危重病人。前者由于体温调节中枢尚未发育成熟,对外界温度变化不能自行调节;后者则因末稍循环不良,特别是在低温环境中,如保暖措施不当,极易导致体温不升。

若发现上述情况,除及时报告医生外,应设法提高室温(24-26℃为宜),采取相应的保暖措施,如加盖被、足部放热水袋等,对老人、小儿及昏迷患者,应注意防烫伤,同时密切观察生命体征的变化。

三、测量体温方法

(一)体温

1.水银体温计的种类及结构

(1)种类

①口表:盛水银的端较细www.med126.com长,可作口腔或腋下测量。

②肛表:盛水银一端呈圆柱形,用于直肠测温。

(2)结构水银体温计是由一根有刻度的真空玻璃毛细菅构成。其末端有贮液槽,内盛水银。当水银槽受热后,水银膨胀而沿着毛细管上升,其高度和受热程度成正比。体温表的毛细管下端和水银槽之间有一凹缩处,可使水银柱遇冷不致下降。

体温计和刻度为35-42℃,每1℃之间分成10小格,每一小格表示0.1℃,在相当于0.5℃和1℃的地方用较粗且长的线标示。在37℃处则染以红色。

2.电子体温计(充电式)采用电子感温探头来测量温度,测得的温度直接由数字显示,读数直观,测温准确,灵敏度高。使用时只需将探头放入外套内,外套使用后丢弃。注意探头须插入外套顶端,置探头于病人的测量部位,如舌下热窝处维持60秒,即可读数字。

3.化学点状体温计 此体温计内有若干化学单位,在45秒内能按特定的温度来改变体温表上点状的颜色。当颜色点从白色变成绿色或蓝色时,即为所测的体温。该体温表用后即丢弃,可避免交叉感染。

(二)测量方法

1.用物体温计放入盘内(垫纱布)或体温篮内,纱布,记录本,笔和手表。

2.操作方法测量前,先清点体温计总数,检查体温计有无破损,水银柱是否在35℃以下。备好用物携至病床边,对初诊或新入院病人给予解释,以取得合作。

(1)口腔测温 适用于成人,清醒、合作状态下,无口鼻疾患者。将口表水银端斜放于舌下热窝(舌系带两侧),嘱病人紧闭口唇,勿用牙咬,3分钟后取出,用消毒纱布擦净,看明度数,将体温计甩至35℃以下,放回容器内,记录结果。

(2)腋下测温 常用于昏迷、口鼻手术、不能合作病人和肛门手术者、腹泻婴幼儿。消瘦者不宜使用。解开病人胸前衣扣,轻揩干腋窝汗液,将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤,屈臂过胸,必要时托扶病人手臂,10分钟后取出,用消毒纱布擦净,看明度数体温计甩至35℃以下,放回容器内记录结果。

(3)直肠测温常用于不能用口腔或腋下测温者。有心脏疾患者不宜使用,因肛表刺激肛门后,可使迷走神经兴奋,导致心动过缓。嘱病侧卧,屈膝仰卧或俯卧位,露出臀部,体温计水银端涂润滑油,将体温计轻轻插入肛门3-4cm,3分钟后取出,用卫生纸擦净肛表,看明度数,将体温计甩至35℃以下,放入消毒液内浸泡,协助病人取舒适体位。

(三)注意事项

1.测量体温前后,应清点体温计数目,甩表时,勿触及他物,以防破碎。

2.凡给婴幼儿、精神异常、昏迷及危重病人测温时,应用手扶托体温计,防止失落或折断。病人睡眠时应唤醒后再测温。

3.病人进冷、热饮食、,蒸汽吸入,面颊冷热敷等须隔30分钟后,方可口腔测温;沐浴、酒精擦浴应隔30分钟后,方可腋下测量;灌肠、坐浴后30分钟,方可直肠测温。

4.发现体温与病情不相符合,应守护在病人身旁重测,必要时可同时作口温和肛温对照。予以复查。

5.当病人不慎咬破体温计吞下www.med126.com/hushi/水银时,应立即口服大量牛奶或蛋白,使汞和蛋白结合,以延缓汞的吸收,在不影响病情的情况下,可服大量精纤维食物(如韭菜)或吞服内装棉花的胶囊,使水银被包裹而减少吸收,并增进肠蠕动,加速汞的排出。

6.病人体温过高或过低,应及时报告医生,严密观察,及时处理。

四、体温计的清洁与消毒

(一)目的 保持体温计清洁,防止交叉感染。

(二)常用消毒液 1%过氧乙酸,3%碘伏,1%消毒灵等。

(三)用物 备3个内有擒攀夹层并带盖的容器(盛体温计和消毒液用)。

(四)方法

1.体温计先以肥皂水和清水冲洗干净,擦干后全部浸于消毒容器内,5分钟后取出,放入另一盛有消毒液容器内,30分钟后取出,用冷开水冲洗,再用消毒纱布擦干,存放于清洁的容器内备用。

2.肛表、腋表、口表要分别清洗与消毒。

3.切忌将体温计放在40℃以上的温水中清洗,以免爆破。

消毒液和冷开水须每日更换,体温计及盛放的容器应每周进行一次彻底清洁和消毒。

五、体温计的检查方法

体温计需定期检查其准确性。

方法:将所有体温计的水银柱甩至35℃以下,于同一时间放入测试过的40℃温水内,3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。

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