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本草求真:张锡纯临床应用黄芪经验

鄢圣英,沈卉

《时珍国医国药》 2006 年 11 月 第 4 卷 第 11 期

关键词:黄芪;  医家经验;  张锡纯  
  摘要:张锡纯以黄芪为主组方,广泛运用于临床各科,疗效显著,屡起沉苛固疾。归纳其特点,一是根据中医辩证论治理论,有效地运用黄芪补气或息风之功,治疗各种疾病;二是重用生用黄芪。对临床具有重要的指导意义。


  关键词:黄芪;  医家经验;  张锡纯


  张锡纯系清末时期著名的中医学家,一生致力于医学事业的继承、发展和创新,在几十年的临床工作中积累了丰富的实践经验,尤其是在药物的临床应用方面有不少创新之处。笔者读其名著《医学衷中参西录》,受益匪浅,现将其临床应用黄芪的经验归纳如下。


  1  扬黄芪补气升陷之长,治各种疑难杂证


  黄芪,又名黄耆,性微温,味甘,归脾、肺经。“能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷。……谓主疽,久败疮者,以其补益之力能生肌肉,其溃脓自排出也。表虚自汗者,可用之以固外表气虚。小便不利而肿胀者,可用之以利小便。妇女气虚下陷而崩带者,可用之以固崩带。为其补气之功最优,故推为补药之长,而名之曰耆也”[1]。由此可见张师用黄芪治疗诸如自汗、水肿、小便不利、痈肿疮疡久溃不敛、崩漏带下等病证均取黄芪补气、升陷之功。结合《医学衷中参西录》所治内、外、妇各科多种疑难杂证,细细研读不难发现,虽然病证表现不同,具体疾病的病机亦有差异,但是其根本病因不离气虚,因此,都以黄芪为主药予以治疗。


  1.1    补气通络治虚劳  主要病证“脉弦、数、细、微,肌肤甲错,形体羸瘦,饮食不壮筋力,或自汗、或咳逆、或喘促、或寒热不时、或多梦纷纭、精气不固”[1]。本证主要是由脾肺气虚日久,气不行血,血液瘀滞,终致气血不养形体,肌肤,故形体羸瘦,肌肤甲错。肺气不足,卫表不固,或自汗、或寒热不时,或喘促等。张师云:“仲景于《金匮》列虚劳一门,特以血痹虚劳四字标为提纲。益知虚劳者必血痹,而血痹之甚,又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹,治血痹亦即所以治虚劳也”[1]。并设有大黄虫丸、百劳丸,治劳瘵。方中多用破血之药。他认为:诚以人身经络,皆有血融贯其间,内通脏腑,外溉周身,血一停滞,气化即不能健运,劳瘵恒因之而成。是故劳瘵有肌肤甲错,血不华色,即日食珍馐服参苓,而分毫不能长肌肉、壮筋力,或转消瘦支离,日甚一日,诚以血瘀经络阻塞其气化也。故制十全育真汤为代表方治虚劳证。方由野台参12 g,生黄芪12 g,生山药12 g,知母12 g,玄参12 g,生龙骨12 g(捣细),生牡蛎12 g(捣细),丹参6 g,三棱4.5 g,莪术4.5 g组成。方中黄芪、台参补气,使气盛行血。山药、玄参滋阴。四药合用以补其虚。三棱、莪术、丹参化瘀通络,且补虚之药得三棱、莪术使补而不滞,补力愈大。三棱、莪术得参、芪之助,一则可增行瘀之力,二则能开胃进食,相得益彰。龙牡止虚汗。知母清虚热兼养阴。全方共奏补虚化瘀,适用于脾肺气虚日久致血瘀阻滞经络,见形体消瘦,肌肤甲错,或咳喘等之虚劳证。若遇阴虚热甚者加生地黄24~30 g。另外,张师还拟有黄芪膏、清金益气汤等治疗虚劳的方剂。这里仅举一例以黄芪为主药治疗劳嗽的病例,以窥其用黄芪之妙。如:治一妇人,年近五旬,身热劳嗽,脉数几至八至。先用六味地黄丸,加减作汤服不效,继用左归饮加减亦不效。遇忽有会悟,改用生黄芪六钱、知母八钱为方,数剂见轻,又加丹参、当归各三钱,连服十剂全愈。以后凡遇阴虚有热之证,其稍有根柢可挽回者,于方中重用黄芪、知母,莫不随手奏效[1]。


  1.2    补气托毒治疮疡疮疡一证多因热毒壅盛,腐败气血所致,一般治当清热解毒,散结消肿为主,溃脓期,当清热解毒,化瘀排脓为先。若人气血不足,或医者治疗不当,损伤人体正气,无力驱邪外出。则疮疡易成内陷的脓成不溃或溃久不敛。或表现为:“……其疮数年不愈,外边疮口甚小,里边溃烂甚大,且有串至他处不能敷药者”。张师拟内托生肌散以治之。方由生黄芪120 g,甘草60 g,生明乳香45 g,生没药45 g,生杭芍60 g,天花粉90 g,丹参45 g组成。方中“重用黄芪,补气分以生肌肉,有丹参以开通之,则补而不滞,有花粉芍药以凉润之,则补而不热,又有乳香、没药、甘草化腐解毒,赞助黄芪以成生肌之功。况甘草与芍药并用,甘苦化合味同人参,能双补气血,则生肌之功愈速也。”同时,张师还强调若散剂改成汤剂应加重花粉的剂量,是因黄芪煎之则热力增,而花粉煎之则凉力减。黄芪必生用,则补中有宣通之力,对疮家有宜。可见张锡纯用黄芪治疮疡,必见人体正气不足,疮疡成脓不溃或溃久不敛,取黄芪补气,使气盛能托毒外出,不治疮而疮自愈。  如治“奉天张某某,年三十余。因受时气之毒,医者不善为之清解,转引毒下行,自脐下皆肿,继又溃烂,睾丸露出,少腹出孔五处,小便时五孔皆出尿。为疏方:生黄芪、花粉各30 g,乳香、没药、银花、甘草各9 g,煎汤连服二十余剂。溃烂之处,皆生肌排脓出外,结疤而愈,始终亦未用外敷生肌之药”[1] 。


  1.3    补气升陷治转胞   主要病证:“小便滴沥不通,偶因呕吐咳逆,或侧卧欠伸,可通少许,此转胞也”[1]。“转胞”一病最早见于《金匮》“妇人病,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜肾气丸主之”[2]。所谓胞系了戾,是指膀胱之系了绕、扭转不顺,用以说明转胞排不出小便的机理。转胞一病,男女皆有,但以妇女多见,故仲景将其列于“妇人杂病。”中医认为该病的病因病机比较复杂,有偏实偏虚之分:属实者多因强忍小便,或寒热所迫,或惊忧暴怒,以致水气上逆,气迫膀胱,而膀胱屈戾不舒所致;虚者多由脾虚中气下陷,或肺虚通调失职,或肾虚气化不行所致。后士如:叶天士仔细观察琢磨,发现孕妇因为临产,胎儿不能转胞,而致小便不通。现在中医妇科学将其列于妊娠小便不通,属妊娠病范畴。多指妊娠期间小便不通,小腹胀急疼痛。其病因,或因脾气不足,或因肾气虚弱,不能载胎,胎气下坠,压迫膀胱,使膀胱气化不利,小便不通。《医学衷中参西录》中所指之转胞,是指产后小便不通。多因产时用力太过,耗伤正气,使气机下陷,影响膀胱之气化,致小便不通。虽发病时间不同,但其病机都属“胞系了戾”。从临床来看妇女无论在妊娠期间或产后期间,小便不通多属虚证,都与中气不足下陷有关。因此,张锡纯言:“用升提药,提其胞而转正之,胞系不了戾,小便自利”[1]。拟升麻黄芪汤治之,方由生黄芪15 g,当归12 g,升麻6 g,柴胡6 g组成。方中黄芪补气升阳举陷。当归养血化瘀于产后病多虚多瘀之特点最为适宜,与黄芪同用气血双补。升麻、柴胡辅黄芪升阳举陷。全方合用益气血,升阳气。使正气得复,气陷能升,膀胱气化得司,不治小便,而小便自通。 如治:“一妇人,产后小便不利,遣人询方。俾用生化汤白芍,治之不效,复来询方。言有时恶心呕吐,小便可通少许。愚恍悟曰,此必因产时努力太过,或撑挤太甚,以致胞系了戾,是以小便不通,恶心呕吐,则气机上逆,胞系有提转之势,故小便可以稍通也。遂为拟此汤,一剂而愈”[1]。以上仅举张师用黄芪治内、外、妇各一病。然纵观《医学衷中参西录》全书张师发挥黄芪补气升陷之功之长治疗的病证,不胜枚举。如,补气滋阴治消渴,补气固表治汗证,补气化淤治徵瘕,补气固摄治崩漏,补气生血治缺乳等等。这里不再赘述。


  2  遵《本经》主大风之旨,治外风内风诸证


  张师云:“《神农本草经》谓主大风者,以其与发表药同用,能祛外风,与养阴清热药同用,更能熄内风也”[1]。可见他不仅能扬黄芪补气升陷之长,治疗内、外、妇各科疑难杂证。而且还能根据黄芪性善走、善升的特点,治疗各种中风证。


  2.1   性善走表治伤风   张师用黄芪治外风,仍然是取黄芪益气之力,然有益气之功之药众多,唯取黄芪,而不取它药?是因黄芪性善走表,有透表之力,能与解表药同用治外风之证。代表方,加味玉屏风散,治破伤后预防中风,或已中风而瘈瘲,或因伤后房事不戒以致中风。方由生箭芪30 g,白术24 g,当归18 g,桂枝尖4.5 g,防风4.5 g,黄蜡9 g,生白矾3 g,作汤服。“此方原为预防中风之药,故用黄芪以固皮毛,白术以实肌肉,黄蜡、白矾以护膜原。犹恐破伤时微有感冒,故又用当归、防风、桂枝以活血散风。其防风、桂枝之分量特轻者,诚以此方原为预防中风而设,故不欲重用发汗之药以开腠理也”[1]。张师还云:“盖《神农本草经》原谓黄芪主大风,方中重用黄芪一两,又有他药以为佐使,宜其风证皆可治也。若已中风抽掣者,宜加全蜈蚣两条。若更因房事不戒以致中风抽风者,宜再加真鹿角胶三钱(另煎兑服),独活一钱半。若脉象有热者,用此汤时,知母、天冬皆可酌加。自拟此方以来,凡破伤后恐中风者,俾服药一剂,永无意外之变,用之数十年矣”。典型病例:“表侄高某某之族人,被人用枪弹击透手心,中风抽掣,牙关紧闭。自牙缝连灌药无效,势已垂危。从前,其庄有因破伤风预防中风,服此方者,高某某见而录之。至此,高某某将此方授族人,一剂而愈。”“又一人,被伤后,因房事不戒,中风抽掣,服药不效。友人毛某某治之,亦投以此汤而愈”。[1]可见张师所言之外风,多指因人体正气不足,或破伤后正气受损,或破伤后房事不节,重伤正气,致经络空虚,风邪乘虚侵入,阻滞气血,筋脉失养,而现抽搐,牙关紧闭等证。另外,张师还拟有以黄芪为主药组成的逐风汤,治中风抽掣及破伤后受风抽掣者。加味黄芪五物汤,治历节风证,周身关节皆疼,或四肢作疼,足不能行步,手不能持物等等,均属治外风之方。


  2.2  性温善升治中风偏虚寒证    黄芪治内中风,证见:“身体软弱,肢体渐觉不遂,或头重目眩,或神昏健忘,或觉脑际紧缩作疼。甚或昏仆移时苏醒致成偏枯,或全身痿废,脉象迟弱,内中风证之偏虚寒者”。[1]其病机,多因气血虚极,虚而生风。气血虚极,中气下陷,不能上营于脑,脑失所养,故头倾、目眩、耳鸣等。虚风上扰,神失所系,则神昏健忘,甚或昏仆不省人事。气血虚少,血流缓慢,经脉不畅,肢体失养,日久可见肢体痿废,脉象迟弱等症。故拟加味补血汤,方由生箭芪30 g,当归15 g,龙眼肉15 g,真鹿角胶9 g(另炖同服),丹参9 g,明乳香9 g,明没药9 g,甘松6 g,组成。“服之觉热者,酌加天花粉、天冬各数钱。觉发闷者,加生内金半钱或二钱。服数剂后,若不甚见效,可用所煎药汤送服麝香二厘或真冰片半分亦可。若服后仍无甚效,可用药汤,送制好马钱子二分”。[1]方中用黄芪为主药,峻补其胸中大气,俾大气充足,自能助血上升。用当归、龙眼肉、鹿角胶补精血,且鹿角胶之性善补脑髓。诸药与黄芪同用共奏补气血之功,气血足,则脑有所养。用丹参、乳香、没药通经络之瘀滞。甘松助心血上行于脑,为“调养神经之要品,能引诸药至脑以调养其神经也”。用麝香、冰片芳香开窍。制马钱子,“取其能膶动脑神经使之灵活也”。[1]用本方治疗中风证,其脉必虚,“若其脉象实而有力,其人脑中多患充血,而复用黄芪之温而升补者,以助其血愈上行,必至凶危立见,此固不可不慎也”。[1]并举一例加以说明,如:“邑中某人,右手废不能动,足仍能行。其孙出门,遇一在津业医者甫归,言此证甚属易治,遂延之诊视。所立病案言脉象洪实,已成痪证无疑。其方仿王氏补阳还五汤,有黄芪八钱。服药之后,须臾昏厥不醒矣。夫病本无性命之忧,而误服黄芪八钱,竟至如此,可不慎哉”![1]因此,以黄芪为主组成的方剂治疗内风证,一定要严格辨证,中风偏虚寒者,或产后中风者,或中风后遗症者,也必须见脉象虚弱。若脉实有力,或洪大滑数,均不可用,医者不可不知也。


  3  用黄芪补气或熄风之功,以生用重用为多


  中药大辞典及目前较普遍使用的一些《中药学》教材均言黄芪炙用补中益气,对此各家皆有较多的论述。但关于黄芪的生用特别是关于生用与炙用(无论是单味还是复方制剂)的比较研究的报道还很少见到。按中药的理论,黄芪炙用补益作用强于生用。张师亦言黄芪“炙之则一于温补”,但从《医学衷中参西录》全书以黄芪为主组成的方剂和治疗的病案看,只有二处用炙黄芪,其余均生用,且多重用。张师云:“黄耆入汤剂,生用即是熟用,不必先以蜜炙。若丸散剂中宜熟用者,蜜炙可也。若用治疮疡,虽作丸散,亦不宜炙用。王洪绪《外科证治全生集》曾详言之。至于生用发汗、熟用止汗之说,尤为荒唐。盖因气分虚陷而出汗者,服之即可止汗,因阳强阴虚而出汗者,服之转大汗汪洋。若气虚不能逐邪外出者,与发表药同服,亦能出汗。是知其止汗与发汗不在生、熟,亦视用之者何如耳”。[1]还云:“生用补中有宣通之力”。还认为:重用黄芪有阳生阴长之义。笔者以为,张师用黄芪无论是取其性还是取其味,几乎都不离黄芪补气之功,然人体之气以充沛畅行,才能益于健康。黄芪制用,一般是言蜜炙。蜜者,蜜蜂之所酿,味甘性平,质滋润。凡湿阻中满,湿热痰滞者宜慎用。可能蜜炙虽有利于黄芪补气之功,但不利于善走之性,为提高黄芪补气之力重用即可,生用有利于黄芪善走,升陷之力。因此,黄芪生用、重用则力专而善走,周行全身,也对人体正气的补充和气机的畅行有益。张师在临床应用时多生用重用黄芪,可多方兼顾。


  参考文献:


  [1]  张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社,1977:302,6,281,165,110,115.


  [2]  董正华,杨  轶.金匮要略通解[M].西安:三秦出版社,2001:623.
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  (浙江林学院食品与药学学院,浙江 杭州   311300;湖北省潜江市残疾人康复中心,湖北 潜江  433100 )
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