医患杂谈:夜　啼

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　　夜啼为小儿的常见病证。多指小儿白日如常，入夜啼哭不安，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦的一种病证。本证应除外小儿因饥饿、尿布潮湿以及夜间点灯睡眠习惯等因素引起的夜间啼哭，还要与皮肤病、蛲虫症等因瘙痒而致夜间啼哭相鉴别。本病西医多归入夜惊及睡眠不宁等心理、情绪、行为异常类疾病。中医认为，形成夜啼的原因很多，如宋代钱仲阳《小儿药证直诀说：“多由禀赋不足”。明代家秘》说：“夜啼其原因有二：一日心热，一日脾寒。”综上所述，可归纳为4类，即寒、热、惊、虚。因于寒者。由于脏寒脾冷所致，夜属阴，阴胜则脾之寒愈盛，牌为至阴，喜《《温而恶寒，寒则腹中作痛，故曲腰而啼。因于热者，为心热而作夜啼，心属火恶热，见灯则烦热内生，两阳相搏，故仰身而啼。因于惊者，小儿因受惊而作夜啼。因于虚者，为肾气不足。
　　一、辨证论治1.脾脏虚寒主证：小儿夜间啼哭，多以午夜及后半夜为主，其哭声低弱，瞳腰而啼，腹部喜按，得温则缓，吮乳无力，四肢欠温，大便溏薄，小便清长。舌淡苔薄，脉弱，指纹淡红。
　　治法：温中散寒，健脾止啼。
　　方药：高良姜6g，乌药10g，炮姜6g，党参6g，白术6g，山药10g，茯苓10g，炙甘草6g，蝉衣3g，钩藤3g。
　　　　加减：腹胀者，加陈皮、木香以行气消胀；便溏甚者，加苍术、伏龙肝健脾止泻。
　　方解：方中高良姜辛热人脾胃经，温中散寒，为方中主药；乌药辛温散寒行气止痛，炮姜苦温，温中止痛，二药为方中辅药，辅助主药加强温中散寒之力；党参、白术、山药、茯苓健脾益气，扶助后天之本，蝉衣、钩藤止啼为方中佐药；炙甘草温中调和诸药为使药。本方治疗夜啼非一味止啼，而是温中散寒健脾以治本为主，中焦虚寒一去，则啼哭自止。
　　典型病例1：余某，男，6个月，1992年12月19日初诊。夜啼月余，患儿每于午夜啼哭，哭声低弱，拍哄无效，约10分钟自止，白天一切如常。追问病史，家长诉小儿有腹部受寒史，伴见纳少，吮乳无力，睡时喜蜷卧伏卧，大便溏薄。舌淡苔薄，指纹淡红，脉细弱。
　　辨证：中焦虚寒，寒凝气滞。
　　治法：温中散寒。
　　方药：高良姜6g，乌药6g，蝉衣3g，钩藤6g，茯苓，山药10g，藿香10g，白术6g，炒谷芽10g，炒麦芽，炙甘草6g。
　　服药3剂，夜啼明显减轻。又服3剂，夜啼消失，但仍纳少，便溏。前方加苍术6g，生薏米15g，以加强健脾祛湿之功，又服3剂而愈。半年后又见该小儿，家长诉夜啼未发。
　　按语　《诸病源候论》云：“小儿夜啼者，脏冷也，夜阴气盛，与冷相搏则冷动，冷动则脏气相并，或烦或痛，令小儿夜啼也。”小儿为稚阴稚阳之体，五脏属阳，脾为至阴，喜温而恶寒，夜属阴，午夜为至阴，故午夜之时，其脾寒愈重。此患儿因腹部中寒与脾寒相合，寒主凝滞，气机不《利，故人夜寒盛而啼；寒与虚并生，故哭声低弱；患儿纳少，吮乳无力，便溏，舌淡，指纹淡，皆为脾虚之征。故认为患儿脾虚是本质，脏寒是关键，而投以温中散寒、健脾之剂，佐以镇惊止啼之品。服药后夜啼渐止，后期再加强健脾调中之力，最终痊愈。
　　心胃实热主证：小儿夜啼声音响亮，见灯火则哭声更剧，伴见面红，烦急，口疮口臭，大便秘结，小便黄赤。舌尖红，苔黄，脉数，指纹紫或紫滞。
　　治法：清心泻火止啼。
　　方药：木通3g，黄连1.5g，生地6g，生草梢6g，竹叶，山楂10g，神曲10g，蝉衣6g，钩藤6g。
　　加减：胃肠积滞者，加焦三仙、鸡内金消食导滞；便秘者。加生大黄或番泻叶清热通下。
　　方解：本方实为导赤散加味。方中以木通苦寒清心降火泄热，黄连清泄心胃之火为方中主药；配以生地黄清热凉血养阴，与木通相配清热而不伤阴，竹叶清心利小便，引热下行为方中辅药；蝉衣、钩藤镇惊止啼，山药、神曲健胃消食为方中佐药；生草梢清心热，调诸药为使药。诸药配伍，共奏清心泻火止啼之功效。
　　典型病例2：温某，女，3岁半，1990年9月20日初诊。夜间啼哭3日，3日前小儿有明显暴饮暴食史，是夜时余，出现坐起哭啼，哭声响亮，面红唇赤，烦躁不安，口，　臭腹胀，大便于，3日未行，小便黄少，味大。舌红，苔白厚，脉滑数。
　　『　　辨证：心胃积热，治宜清热泻火。
　　爹　　方药：木通3g，黄连3g，生地6g，竹叶6g，焦三仙20g，鸡内金10g，钩藤10g，蝉衣6g，生草6g，生大黄（后下)。
　　服药l剂，大便弼F量多味臭。停人大黄，服药2剂夜啼消失，烦急消失。改fl导赤丹加健脾消食丸调理之，又服3天，诸症皆消。
　　按语朱丹溪在其所著《丹溪心法》中云：“小儿夜啼，此是邪热乘心。”说明心经有热是引起夜啼的主要原因。
　　本型为实证，故其热为实热，心属阳主火而恶热，故小儿夜啼以前半夜为主，尤其见灯火更甚。胃属足阳明经脉而属阳，故胃经积热并上攻J：心，与心热相关，则其热更甚。
　　此患儿暴饮暴食，积滞于胃，且3日无大便，腑气不通，故郁而化热上攻于心，心经有热，入夜而喘，其声响亮，面红唇赤，烦急，口臭，皆为实热之证。故治以清心热泻胃火，大便通，小便畅，则热从二便出。啼由热作，热去则啼自止。家长嫌煮药繁琐，而改以导赤丹清心胃火，健脾消食丸健脾胃化食调中焦，二药合而用之，善理其后，小儿得以痊愈。
　　阴虚内热主证：小儿夜啼，声音嘶哑，目干少泪，口于少唾，五心烦热，躁动少眠，便干，尿少。舌红少苔欠津，脉细数。
　　治法：养阳清热止啼。
　　方药：生地10g，元参15g，黄连1.5g，阿胶6g，鸡子黄l枚，白芍10g，花粉10g，乌梅6g，麦冬10g，钩藤6g，蝉衣3g，甘草6g。
　　加减：易惊惕者，加生石决明、珍珠母潜阳镇惊；便秘者，加黑芝麻、郁李仁润肠通便。
　　方解：方中生地黄甘苦寒，养阴清热生津，元参清热养阴泻火，共为方中主药；黄连清心胃之火，阿胶滋阴降火，鸡子黄滋阴，白芍敛阴，与甘草配伍酸甘化阴，共为方中辅药；钩藤、蝉衣镇惊止啼，麦冬养阴益胃生滓，与生地、_幺参配伍为增液汤，可增液润燥，花粉清热生津，乌梅生津，为方中之佐药；甘草调和诸药，为使。全方共奏养阴乍滓、清热止啼之功效。
　　典型病例3：孙某，女，2岁。患儿因中毒性消化不良住院，经治疗，腹泻渐止，但患儿夜间啼哭不Ⅱ：，拍哄无效，影响同屋患儿睡眠，H随之而哭，夜班护上颇感棘手。，医生给服安眠药后，仍不眠，随加至该龄最大量，患儿也仅台日片刻即醒，依旧啼哭不止。请中医会诊。查患儿形体消瘦，j{：嚎尤泪，煎滋不安，向色萎黄，两颧发红，五心烦热，孵红而焦，[1干少津，舌赤剥苔欠津，脉细而数。
　　辨证：久泻伤阴，阴虚内热，虚火上炎，治宜滋阴泻火。
　　方药：生地15g，元参10g，黄连1.5g，阿胶10g（烊化)，花粉6g，乌梅6g，地骨皮6g，枣仁lOg，神曲6g，钩藤10g，蝉衣3g，炙草3g，鸡子黄研入l枚。
　　灌服l剂后，患儿入睡不醒，呼之不应，喂饭不吃。病房医护甚感惊骇，误认为中药中毒，速请宋老复诊。患儿安静入睡，呼吸平稳，脉象和缓，唇舌虽红，颜色较前已浅而无愁苦之相。此为药后虚火得清，阴液敛养之佳象，无甚忧虑，应继服前药。2剂后昼醒夜眠，进食香甜，不再啼哭，调养数日，痊愈出院。
　　按语小儿夜啼，有寒有热，其热亦有虚有实。本型夜啼即为虚热，乃阴液亏乏，致虚火上炎，扰乱心神所致。
　　此患儿患腹泻一症，便下量多，体内津液受损，阴液亏乏则肾水无以制心火，而致水火不济，心肾不交，虚火扰乱心神而啼。其阳虚液亏之证亦十分明显，五心烦热，躁动少眠，两颧发红，干哭少泪，唇红而焦，舌苔欠津等，故选用大剂量养阴之品以生津补液，津液恢复正常则虚火自降。方中选用了血肉有情之品鸡子黄，其药性味甘平，人心、肺、肾三经，具有滋阴润燥，养血熄风的功效，《长沙药解》则认为此药“补脾精而益胃液生血肉，温润淳浓，滋脾胃之津液。”
　　《本草纲目》还认为鸡予黄可“除烦热，补阴血”，阴血充足则心神得养，故可安神，阴血充足则虚热自平，啼哭而止。
　　鸡子黄与阿胶配伍，其气味具厚，是临床常用的对药。此患儿服药l剂，神安啼J卜而眠，时间虽较长，是身体正在休养恢复，其呼吸脉搏说明J￡一切正常，故不必打扰，可待其自醒即可。
　　暴受惊恐型主证：小儿夜寐突然啼哭，似见异物，面有惊恐之状，面色发青乍白，呼之不醒，惊惕不安，夜寐不实。舌红苔薄，脉疾数，指纹青紫。有惊吓史。
　　治法：镇惊安神止啼。
　　方药：朱砂0.1g，生石决明15g（先煎)，生龙牡各先煎)，茯神10g，远志10g，杏仁10g，柏子仁6g，五味子6g，党参6g，当归6g，橘皮3g，炙甘草3g，钩藤，蝉衣3g。
　　加减：惊甚加琥珀面，呕吐加姜半夏，便溏加苍术、伏龙肝。
　　方解：方中朱砂、甘草入心经，具有安神定惊的功用。
　　《本经》云：“朱砂可养精神，安魂魄。”《删补名医方论》更推崇朱砂，认为“朱砂……重能镇怯，寒能胜热，甘以生津，抑阴火之浮游，以养上焦之元气，为安神之第一品。”
　　故可知朱砂为安神镇惊的首选药品，是本方的主药。生石决明、生龙骨、生牡蛎为咸寒甘寒之品，平肝潜阳，镇静安神；茯神、远志宁心安神，钩藤、蝉衣镇惊止啼，为方中辅药。本方更以党参补气，当归补血，五味子补肾养心，益气生津，橘皮健脾行气，杏仁、柏子仁养心安神，为方中佐药。甘草调中，为使药。全方重在安神镇惊，神定惊止则啼哭自止。
　　典型病例4：孙某，女，4岁。1994年11月5 H初诊，夜寐啼哭3天。3天前患儿祖母突然去世，似受惊吓，夜半啼哭，叫之不止，哄之不醒，口中念念有词，面色发青约半小时后，方入睡，稍有动静即惊醒而啼，有汗，纳少，患儿平日胆小，黑天不敢出门，夜间不敢独睡。舌边红，苔薄，脉弦数，指纹青紫，口周发青。
　　辨证：暴受惊恐，心虚神怯，治宜安神镇惊止啼。
　　方药：生石决明24g（先煎)，生龙骨24g（先煎)，生牡蛎24g（先煎)，党参6g，当归6g，五味子6g，茯神10g，枣仁10g，钩藤10g，蝉衣6g，甘草6g。水煎服，朱砂分2次冲服。
　　服药2剂，夜问啼哭次数及程度均有所减轻，汗仍较多。前方生牡蛎改为煅牡蛎为加强收敛之力，并加柏子仁养心安神，菖蒲、远志芳香开窍，宁心安神。
　　又服3剂，患儿夜间啼哭基本止住，但仍夜寐不实。停朱砂，加夜交藤继服汤剂。连服半月，患儿神定寐安，出汗正常，纳食仍少。改以悦脾汤加减调脾胃，夜啼痊愈。
　　按语　《幼幼集成》云：“神不安而啼者，睡中惊悸，抱母大哭，面色紫黑，盖神虚惊悸。”本型虽为暴受惊恐而得，但更由于小儿各脏各腑、神智精神发育尚未完善，神情怯弱是其发病之内在原因，而暴受惊恐为其外因及诱因，其内因起决定性作用。此例患儿自幼胆小，不能独自出门及夜眠，说明其较正常小儿正气不足，神志怯弱，加之祖母去世而发病，因此治疗重证安：}定志。然朱砂有毒，不宜久用，故5剂后啼哭基本止住而停用，以草本药物宁心安神固之。
　　此外方中党参、当归、五味子重在扶助正气，益气养血，正气充足则邪不干预。
　　二、小结夜啼是小儿特有的一个症候，多见于较小的婴幼儿。许多原因都可以使小儿发生夜啼，呼吸道疾患如咽炎、喉炎、鼻炎、口疮、支气管炎、肺炎等，消化道疾患如胃炎、肠炎、肠痉挛、消化不良、虫证，泌尿道疾患如泌感，皮肤疾患如湿疹、荨麻疹等，某些症候，如发热、腹痛、瘙痒等，以及一些其他情况，如饥饿、尿布湿渍、惊吓等都可引起小儿夜啼。
　　中医认为：小儿夜啼多责之于寒、热、惊。正如《医学纲目》昕言：“小儿夜啼有四证：一日寒，二日热，三日重舌、口疮，四日客忤。”寒多属虚，或由孕母素体阳虚，过食生冷而致胎儿先天禀赋不足，脾寒内生；或由小儿沐浴受凉，夜寐腹部感寒而致小儿后天感受寒邪，寒性凝滞，虚则脏冷，气机失调，故而腹痛而啼。昼夜之中，夜属阴，五脏之中，脾为至阴，因此，入夜阴气盛，脾寒眶甚，故本病以夜间啼哭为特点，如《保婴撮要》云：“夜属阴，阴胜则脾脏之寒愈盛，脾为至阴，喜温而恶寒，寒则腹中作痛，故曲腰而啼。”热多属实，常为心经积热、胃火上炎所致。孕母或性情急躁，或恣食肥甘辛热之品，都可导致郁热内生。外感热邪，或感受时邪，郁而化热，夜间阴盛而阳衰，阳衰无力与热邪相搏，热邪入心，故入夜烦躁而啼。热亦可为虚热，小儿在热性病后期或大吐大泻之后，均可致阴液阴血亏乏，而致虚热内生，虚烦不眠而夜啼。惊吓而啼，由小儿神气不足，心气怯弱为内因，而惊吓只不过是外在条件，致小儿心神不宁，梦中哭闹惊啼。由此可知，夜啼之因，无外寒、热、惊。因此治疗也不离此3条，而选用温中散寒、清心泻火、养阴清热、镇惊安神之大法。在用药上，无论任何类型，都可选用钩藤、蝉衣。钩藤甘寒人肝及心包二经，具有熄风止痉、清热平肝功效，而为止惊痫定抽搐之要药，《药性论》言：钩藤“主小儿惊啼”，科学实验也表明钩藤有明显的镇静作用。蝉衣甘寒，人肺、肝经，可疏散风热，祛风解痉，《本草衍义》云蝉衣治“大小失音，小儿噤风天吊，惊哭夜啼”。用于小儿夜啼常二药配伍而用，大量临床实践证明二药配合应用，可加强镇惊止啼的作用，效果确好。古有蝉衣散，为历代医家所采用，说明其药效古代医家早有认识。
　　夜啼除了正规中药治疗外，还应注意加强护理，对于饥饿、尿布湿渍、过热过冷、夜卧不适等原因引起的夜啼，只须去除原因，即可达到治疗的目的。而对于皮肤瘙痒所致夜啼，要从皮而治，不治夜啼而止夜啼。对于小儿拗哭，要纠正其不良习惯，夜啼亦可止。综上所述，治疗小儿夜啼，重在辨证辨因，认准其证其因，区别而治，当可收效。

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