四圣心源:黄元御学术学习小组医案讨论二

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大海

(919972619) 21:34:06

膝关节痛四年

大海

(919972619) 21:34:19

玉珠，女，71岁，2008年4月15日初诊。体形尚壮，土形人，双膝关节肿痛四年余，近段时间加重，右膝症状比左膝重，皮色正常，不畏寒，走动疼痛加重，患者在本村治无效（用药不明)前来就诊。

大海

(919972619) 21:34:35

刻诊：膝关节略有肿胀，皮色正常，有压痛，脉沉玄紧数有力，左略强于右，双尺部稍弱于寸关，舌淡白苔白腻，饮食二便正常，睡眠有时差，难入睡，多梦易醒，时有头晕，心跳105次每分，有杂音，无心悸感，血压170%80mmhg，

大海

(919972619) 21:34:50

诊：少阴虚寒，寒湿痹阻，厥阴郁而不升，虚阳浮上，不得下潜，水火分离，下寒为重。分析：来诊时是夏天，脉沉为阳气不得升发，阳虚之象，脉双玄为寒象，紧为寒邪束迫，脉数当结合症状及全身表现而看，其它表现均为寒象，不支持花热的诊断，此脉数当为水寒土湿，阳气不得下潜，浮于上之表现。

大海

(919972619) 21:35:05

血压170%80，此例患者收缩压增高，（患者看医生发现高血压有两月，未服用降压药)收缩压为心脏收缩之时产生，为木火炳发之象，寒邪束迫脉管，木火增强炳发之势才能与之抗衡，导致血压增高及心跳增快，此为机体适应病邪入侵状况而产生的自然调节反应。水寒而木郁下陷，寒邪束迫关节而致膝关节酸痛。

大海

(919972619) 21:35:20

治则：温水土，达肝木，佐以去湿通络之品。方药：附子汤合理中汤加减制附子30（先煎一小时)干姜20肉桂15细辛15伏苓30白术30威灵仙30木瓜15白芍10 桂枝20白人参10炙甘草10 五剂

大海

(919972619) 21:35:33

二诊：患者自述，药后第一天腹泻一次后大便正常，第二天膝关节酸痛加重，第三天后减轻，来诊时膝关节酸痛也明显减轻，诊脉沉玄紧数感较前略有减轻，左脉略强于右，舌淡白苔白腻，心跳105次每分，血压140%70，睡眠无改善。

大海

(919972619) 21:35:50

二诊方：制附子30（先煎一小时)制川乌10（先煎一小时)干姜20肉桂15细辛15伏苓30 白术30威灵仙30木瓜15白芍10桂枝20白人参10炙甘草10 五剂

大海

(919972619) 21:36:05

三诊：患者自述膝关节酸痛也缓解四成左右，脉沉玄紧数，玄紧感较前有所缓解，左强于右，双尺稍弱于寸关，舌淡红腻苔已化转薄白，血压130%70mmhg，心跳96次每分，大便略稀软，一日一次，饮食正常，睡眠好转。寒象渐减，药也中的，乘胜追击。

大海

(919972619) 21:36:16

三诊方：制附子30（先煎一小时)制川乌10（先煎一小时)干姜20肉桂15细辛15伏苓20 白术30红参15桂枝20威灵仙20木瓜15苍术15炙甘草10 五剂

大海

(919972619) 21:36:34

四诊：患者自述膝关节酸痛较前好转，但偶有加抽痛感，舌淡红苔薄白，脉左玄数有力尺稍弱，（紧象也不明显)，右脉已现沉弱无力之象，药后饮食正常，大便稀软，一日一至二次，血压130%70，心跳96次每分，精神好转，睡眠正常。患者寒象渐减，关节痹久，经络中尚有瘀阻，方中加用走串通络之品。

大海

(919972619) 21:36:48

四诊方：制附子30（先煎一小时)制川乌草乌各10（先煎一小时)干姜30肉桂15细辛15伏苓20白术30党参15桂枝20蜈蚣三条全虫3威灵仙20木瓜15白芍20炙甘草10 五剂

大海

(919972619) 21:37:03

五诊：患者自述，膝酸痛明显减轻，现时有时无，不重，脉左寸关沉玄数有力较前力度减弱，左尺沉稍弱，右脉寸关尺沉弱无力，舌淡红苔薄白，饮食正常，昨日有上腹隐痛感，大便稀软，一日一至二次，心跳86次每分，血压136%85mmhg，太阴寒湿象已显，肝郁升达不足，关节痹阻明显缓解。

大海

(919972619) 21:37:16

五诊方：制附子30先煎一小时)制川草乌各10（先煎一小时)吴萸15干姜30肉桂15细辛15伏苓20白术30党参15桂枝20乌药10乌梅10炙甘草10 五剂此后病情稳定，未再复诊。

大海

(919972619) 21:39:07

这个病例是三月前治的，病是好了，我能肯定大方向对，其中有些细节还是有些问题的，不是完全到位

大海

(919972619) 21:39:26

大家谈谈看法

懒的糊涂

(522898078) 21:51:51

少阴虚寒，寒湿痹阻...这个我同意.. 厥阴郁而不升...这个风木盗泻... 虚阳浮上，不得下潜，水火分离，下寒为重...这个.除了脉数这个没看见别的热...不同意有浮阳.. 脉数当结合症状及全身表现而看，其它表现均为寒象，不支持花热的诊断，此脉数当为水寒土湿，阳气不得下潜，浮于上之表现。....这个.我认为这个就是黄老说的..阳明之阳虚,未可为热也...

懒的糊涂

(522898078) 21:54:38

用药里面...我最不认同的就是大剂量长期用的威灵仙了...威灵仙气虚人大量用会腹泻..这个好像没什么争议了..这个人舌淡虽然脉有力..但是下焦阳气不足..不合适...

懒的糊涂

(522898078) 21:57:22

二诊以后加川乌..这个不知道你的依据是什么...我觉得既然一诊用药有效..这个似乎没什么必要急于求成..

懒的糊涂

(522898078) 22:01:13

四诊加的全虫蜈蚣..这个有点乱了...脉以现弱象..你何必加这些呢..而且把人参改党参..量还没加..减了白术茯苓....乱了乱了...

懒的糊涂

(522898078) 22:03:38

五诊..还在用乌头..实在没必要..到这个时候你就应该守一诊的方药..附子理中加减了...

懒的糊涂

(522898078) 22:04:23

方向是对了..可惜..你没守住..呵呵..
在治这个病人的时候其实当时没有想到这么多，有些分析是后面整理医案时加上去的思路分析，我想通过这样的练习加上行者老师的指点得以提高，糊涂的评论点到了我的一些弱点，下次治疗这样的病我想我会有些进步的！四诊人参改党参的原因是因为病人嫌药价贵了应要求而改的。
请行者老师点评！

－－－－－－－－－－－近段时间通过学习行者老师讲座，收获不少，我们非常需要行者老师给予指点，再次感谢行者老师在网上的无私奉献！
－－－－－－－－－－－本案涉及到的关节炎和高血压的中医辩证很有讨论价值，大家多多参与，等待行者老师的精彩点评！可以学到些实用的东西！
－－－－－－－－－－－关于高血压下周讲课讨论

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