伤寒杂病:治疗瘀血下利的《金匮》温经汤

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数日前曾诊一多囊卵巢不孕症，主要症状：婚后七年不孕，小腹胀、微有痛感，月经后期，月经量少、有块，手足心热，口干欲饮冷水，腹部及大腿自扪觉凉，腰痛，经常腹泻，有恶心感，舌暗红，苔薄黄，脉沉有力。

初诊此证，觉得颇难措手。手足热、口干饮冷、舌红苔黄，俱似热象；但腹泻、腹腿觉凉，复类虚寒；愆期、量少有块、腹痛，又像瘀血。第一印象认为是厥阴病，但是用什么方药好呢？当时拟的方剂为小柴胡汤加石膏、芎归、丹皮、干姜，但犹觉不甚妥贴。病者去后，翻检《金匮》，至温经汤一段时，顿觉心明眼亮，乃知此证系温经汤所主。兹引《金匮》原文如下：

问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。

原文中所列的症状，可分为三组：1、下利；2、少腹里急、腹满、唇口干燥；3、暮即发热，手掌发热。这些证侯的病理机制是什么呢？我们不妨来分析一下。

『少腹里急』、『腹满』，这是瘀血的典型腹证，这在桃核承气汤、抵当汤、肾气丸等证中，仲景均有所提示，只是症状有轻重之别而已。关于瘀血致少腹拘急之理，尝于拙作《八味肾气丸抉隐》中已谈过，可参阅。『唇口干燥』是瘀血之的证，恐人不识，故仲师于本论中再次阐说，可谓婆心切切。在《胸满瘀血篇》中，仲师云：『病人……唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，……为有瘀血。』又云：『病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，……是瘀血也。』可以说，典型的瘀血证是必有口舌干燥表现的，不同之处在于：瘀热者，或有多饮水者，或有不欲咽者；寒瘀者，则虽渴必不欲吞饮。然瘀血口燥之理维何？盖营血与津液，虽一者稠浊、一者清稀，一行脉中、一行脉外，但源同一水。口舌之滋润，端赖水津之濡养。瘀热者伤津，口干舌燥，理固宜然。若寒瘀者，血滞则不荣于上，水寒而潴留于下，故其人虽水津不亏，而仍觉口燥而不欲饮。

『暮即发热』、『手掌发热』，是瘀血发热的典型表现。这容易与阴虚证混同，但结合上面的『少腹里急』、『腹满』及舌脉，还是可以辨清的。温经汤证之本为虚寒，这从仲景的遣定汤名中即可看出。因寒而血行不畅，久滞成瘀；因瘀而营运壅阻，郁生内热。其热非实，易于浮越，故手掌独热、唇口干燥。昼日阳旺，血行稍畅，故热反不显；暮则阴盛，壅滞弥甚，故夜来发热。

回过头来，我们再分析『下利』。本来，下利数十日，一般医者往往容易当作脾胃病来治，但仲师于此独具手眼，一锤定音云：这是妇人带下病（『带下』即古人对妇科病的总称)。怎么得知的呢？『曾经半产』、『少腹里急』、『腹满』、『唇口干燥』，这不是明摆着是瘀证么？那么瘀血为什么会引起下利呢？上面说过，营血、津液，源同一水。仲师于《金匮·水气篇》之血分证中，明确说道『血不利则为水』。血脉就如同河道一样，如果河道淤塞了，那么水是必然要泛溢而出的。少腹之地，血室、膀胱、大肠居焉；若有瘀阻，血中津液渗出脉外，渍入大肠，故病人久利而不止。这样，如果医者仅从健脾利湿着眼，那是万难建功的。此证若像有的医家那样，把『下利』解为『下血』，那谁人不知下血是妇科病啊？还用仲景多口作么？

方中吴萸、桂枝，温阳祛寒；归、芎、丹皮，芍药、阿胶，理血行瘀；参、姜、草、夏，健脾理中；麦冬一味，清热润燥。

统观全方，寒热并用，攻补两施，标本兼顾，是仲景书中难得见的大方。这与乌梅丸、八味丸有异曲同工之妙，皆属厥阴虚实寒热错杂之证。厥阴本寒，故见『曾经半产』、『少腹里急』、『腹满』；中见少阳相火，故有『暮即发热』、『手掌发热』；风气消烁，故现『唇口干燥』；乙木郁而弥泄，故生『下利』。这与厥阴提纲证『消渴、气上撞心、下之利不止』是多么的神似啊！又与乌梅丸的『又主久利』是怎样的神韵相亲呢！

（关于厥阴病的论述，请参拙文《厥阴病的代表方：乌梅丸》及《八味肾气丸抉隐》)