伤寒杂病:《伤寒论》的寒热并用法

所谓寒热并用，指寒热异性药物合并使用。在八法中属温、清两法，又叫温清合法。寒与热、凉与温，药性截然相反。若其归经相同、作用部位一样，则在同一方中配伍会减其寒热之性；若其归经不同、作用部位不一，则不会减其寒热之性。《素问·至真要大论》曰：“寒者热之，热者寒之”；又强调曰：“治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。”这是中医的治疗原则。临床上，单纯热证或单纯寒证固然不少，但寒热互结、寒热错杂、寒热虚实错杂、寒热真假以及寒热格拒更是多见。若单纯清热则热不去，甚或热更重；单纯温阳则寒不退，甚或寒更重。只有寒热并用、寒热并调，方可并治。正如《医碥》曰：“寒热并用者，因其人有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”尤其是碰到寒热格拒者，非反佐则无以调和之。
　　《伤寒论》实录方剂112方。其中寒热并用者达53方，占47．32％。其应用之广，可见一斑。其寒热并用既有大辛大热的附子、干姜与大苦大寒的黄芩、黄连相配；又有辛温之桂枝与辛凉之葛根相伍。既有大热的附子与微寒的白芍相合；又有大寒的石膏与性温的半夏相用。张仲景不仅开创了中医寒热并用之先河，而且配伍精妙。其应用既灵活多样，又有其内在规律：
　　取性取用 “性”指药物的四性，即寒热温凉。“用”指药物的功用。《伤寒论》中寒热并用的一些方剂，在选药组方时是既用其性，又取其用。如栀子干姜汤，用于上热下寒(热扰胸膈在上，脾胃虚寒在下)之“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者。”其中栀子性寒，功用清热除烦；干姜性热，功用回阳温中。该方用栀子是既用其寒性，又取其清热除烦之用，以清解在上之邪热：用干姜是既用其温性，又取其回阳温中之用，以温在下之脾胃阳气。二药虽然药性相反，但其作用相反相成、并行不悖，而且二药配伍后还有干姜监制栀子对脾胃阳气的损伤和栀子监制干姜对热扰胸膈的反作用。至于寒药热药孰多孰少、孰轻孰重，《伤寒论》方也很有讲究。原则上是依据寒热的主次、轻重而定。一般来说，为主、为重者，选用的药味多、用量重；为次、为轻者，选用的药味少、用量轻。如附子泻心汤，用三味大苦大寒之大黄、黄芩、黄连以泻热消痞，用一味大辛大热之附子温阳祛寒。黄连汤用一味大苦大寒之黄连清泄上热，用四味辛甘温之半夏、桂枝、人参、炙甘草以辛甘化阳，温其下寒。大青龙汤在麻黄、桂枝一派辛温药中，少佐一味辛寒之石膏，以外解表寒为主，内清里热为次。桃核承气汤在大黄、芒硝、桃仁苦咸寒以泄热逐瘀药中，少佐辛温之桂枝以助大黄、桃仁通行血脉。其应用非常灵活。
　　去性取用 在《伤寒论》寒热并用的方剂中，有些方剂配伍之目的是去其性，取其用。去性的方法是通过配伍的变化使其性受制约。如麻黄杏仁甘草石膏汤，治表邪化热入里，壅遏于肺证。方中麻黄之辛温被辛甘大寒之石膏制约，去其温性，存其止咳平喘之用。故方中虽用了辛温发汗峻药之麻黄，但不属辛温汗剂，而是辛凉重剂。黄芩加半夏生姜汤，治少阳邪热内迫阳明的呕吐下利。方中半夏、生姜之温性被重用的苦寒之黄芩所制约，去其温性，存其和胃、降逆、止呕之用。故黄芩加半夏生姜汤归属清热剂。当归四逆汤治血虚寒凝之手足厥冷，方中甘寒之通草被辛温之桂枝、细辛所制约，去其寒性，存其通经之用等等。
　　对药配伍 指《伤寒论》方中善用的寒热相对的两种药物配伍。这两种药物有的在《伤寒论》多方中出现，有的在《金匮要略》其它方中出现，有的在后世医家所创的名方中出现。对药配伍后，有的增强了疗效，有的扩大了功用，有的制约了偏性。《伤寒论》方中有较多的寒热对药，至今仍常用的有20多对。如桂枝与白芍(桂枝汤、小青龙汤、小建中汤)，一温一寒，一散一收，调和营卫，平补阴阳，缓急止痛。桂枝与大黄(桃核承气汤、桂枝加大黄汤)，一温一寒，通经化瘀，和络止痛。附子与白芍(真武汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤、附子汤)，一热一微寒，一燥一柔，刚柔相济，温而不燥，温阳利水，扶阳益阴，通痹止痛。麻黄与石膏(麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、越婢汤)，一温一寒，一宣一清，宣肺平喘，清热除烦，发越水气。黄芩与半夏(小柴胡汤、大柴胡汤、黄芩加半夏生姜汤)，一寒一温，辛开苦降，清化湿热，散结消痞。干姜与黄连(干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤、乌梅丸)，一热一寒，辛开苦降，阴阳并调，散结消痞。旋覆花与代赭石(旋覆代赭汤)，一微温一寒，一宣一降，镇逆止呕，化痰消痞。甘遂与芫花(十枣汤)，一温一寒，攻逐水饮，泻胸胁之水饮积聚。半夏与栝楼(小陷胸汤)，一温一寒，化痰散结，宽胸消痞。半夏与麦冬(竹叶石膏汤)，一温一微寒，一燥一润，养阴益胃，降逆止呕等等。
　　反佐反治 《素问·至真要大论》曰：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之。所谓寒热温凉，反从其病也。”反佐属中医反治法，源出《黄帝内经》，创用于《伤寒论》反佐法有二个内容：一是寒药中佐以热药以治热的病证；热药中佐以寒药以治寒的病证。这是配伍反佐；二是“治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之。”这是服药反佐。《伤寒论》中所用反佐是配伍反佐。如通脉四逆加猪胆汁汤中的猪胆汁、白通加猪胆汁汤中的童便、猪胆汁，都属反佐药，是在大辛大热的温阳药中反佐以咸寒苦降，取“甚者从之”之意，具有因势利导、消除寒热格拒等的作用，用于正治不效，或服药格拒，或出现寒热真假等的特殊阶段。若运用得当，常可收到显著效果。正如《素问·至真要大论》曰：“反治……热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。”
　　自张仲景创立寒热并用法之后，对后世影响很大。后世医家用其法创立了很多名方。如银翘散(荆芥与薄荷)、荆防败毒散(荆芥与柴胡)、参苏饮(苏叶与葛根)、黄龙汤(当归与大黄)、温脾汤(附子与大黄)、蒿芩清胆汤(半夏与竹茹)、逍遥丸(当归与白芍)、白术芍药散(白术与白芍)、四妙勇安汤，（金银花与当归)、左金丸(黄连与吴茱萸)、香连丸(黄连与木香)、虎潜丸(黄柏与锁阳)、牡蛎散(牡蛎与黄芪)、安宫牛黄丸(麝香与牛黄)、越鞠丸(川芎与栀子)、橘皮竹茹汤(橘皮与竹茹)、丹参饮(丹参与檀香)、健脾丸(肉豆蔻与黄连)、三仁汤(白蔻与苡仁)、二妙散(黄柏与苍术)、六昧地黄丸(山萸肉与丹皮)等等，举不胜举。
　　“寒热并用”作为中医一种重要的治疗疾病法则，迄今为止，仍有效地指导着中医临床实践。该法则不仅可用于常见病、多发病，而且对于多种疑难杂病、危重病则更是常用。笔者近些年一直从事肾病的临床工作，在临床过程中，常用“寒热并用”法治疗肾病，得益匪浅。