2010海南省人民医院"三基三严"基本操作技能培训资料

①一手小心自衣架取下隔离衣（手持衣领)。
②右手持领边，左手伸入袖内，举手使袖轻轻抖至臂上（防止触及面部)。
③以左手持领外面，右手伸入袖内，轻轻将袖抖上。
④将领部短带打结扣紧或扣好领扣，注意勿使污染。
⑤系好袖带或扣好袖扣。
⑥双手将隔离衣背后边缘对齐，向左折叠多余部分，以一手压着，将腰带在前打活结。
2、脱隔离衣
需重复穿用的隔离衣脱方法：
①解开腰带，在前面打一活结。
②解开袖带，并挽到肘部袖袢处以免下垂。或将袖带挽入袖上小袢内。将隔离衣袖从外面轻轻往上拉，以露出腕部（不得露出工作服)。
③双手浸入0、1%过氧乙酸液中1～2min，并用清水冲净擦干。
④解开领带或领扣，将两袖轻轻抖下过手，右手从左袖内面将左袖拉下，使领过肩下。
⑤左手在袖内拉下右袖。右手持领，左手脱出衣袖。
⑥将领边内面向外对齐，一手持衣领，另一手将隔离衣后缘对齐，并对折一次，使衣服清洁面向外。
⑦将领扣挂一衣钩，以备下次使用。
（五)穿、脱手术衣
1、拿取手术衣后，应面对手术区，并与周围人员与物品保持一定距离再穿，以免碰脏手术衣。
2、双手拿住手术衣两肩部，抖开手术衣，然后稍抛起顺势将两手同时伸入袖筒内，也可分别先后穿入袖筒。
3、由巡回护士在身后帮助穿衣，并依次系好背部的带子和腰带，全遮式手术衣腰带由巡回护士用无菌持物钳传递给术者自己系扎)。
4、再戴干手套（湿手套则先戴)将手套口反折部上翻至袖口上。
5、注意点有：
①穿好手术衣后，双手半前伸置于胸前，避免触碰周围的人或物。
②靠近器械台等待手术开始。如因故不能马上开始手术，应以无菌巾包盖双手，置于胸前。不可将手置于腋下、上举或下垂。
③如手套或手术衣碰及周围的人或物以致污染，或手套有破口，必须随时更换。
6、手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时可不重新刷手，脱手术衣方法是，先将手术衣自背部向前反折脱去使手套的腕部随之翻转于手上，然自用右手扯下左手手套至手掌部再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套，脱手套时，手套外面不能接触皮肤。
（六)胸腔穿刺术
1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
2、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛线和腋后线第7～8肋间，或腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位并标记。
3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶胶管，以防空气进入胸腔。
5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息
（七)腹腔穿刺术
1、嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带医学.全在.,线提,供www.med126.com。腹水量少者，则采取侧卧位。
2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线)，或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧)。
3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。
4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。
5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶固定，再缚腹带。
（八)腰椎穿刺术
方法
1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。
2、确定穿刺点：常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙)。
3、局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉。
4、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针尖斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬脊膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。
5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此脑脊液的静水压，即为初压)。
6、移去测压管，收集脑脊液2～5ml，分送常规、生化、免疫学检验、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。
7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，覆盖以无菌纱布。
（九)骨髓穿刺术   检查包括（细胞学、寄生虫学、细菌学)
方法
1、部位选择
①髂前上棘穿刺点  位于髂前上棘后1-2cm。
②髂后上棘穿刺点  位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
③胸骨穿棘点  在胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙部位。
④腰椎棘突穿刺点  腰椎棘突突出处。
2、胸骨或髂前上棘穿刺点取仰卧位，棘突穿刺时可坐位或侧卧位，髂后上棘穿刺点取俯卧位。
3、常规消毒，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉（利多卡因或1%普鲁卡因。用普鲁卡因者应术前作普鲁卡因皮试，无过敏者才能用)
4、将骨穿针固定器调整为适当长度，（胸骨应小于1cm，髂骨为1.5cm)，用左手拇指及食指固定穿刺点，右手持针沿骨面垂直刺入，当感到阻力消失，穿刺针固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
5、拔出针心，接10ml或20ml注射器，用适当的力量抽取0.1～0.2ml涂片，1-2ml送培养。
6、抽吸完毕，左手持无菌沙布置于针孔处，右手拔出穿刺针。局部压迫1-2分钟，再用沙布加压固定。
（十)开放性伤口的止血包扎
1、指压法：用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。如头颈部大出血，可压迫一侧颈总动脉、颞动脉或颌动脉；上臂出血可根据伤部压迫腋动脉或肱动脉；下肢出血可压迫股动脉等。
2、加压包扎法：一般小动脉和静脉损伤出血可用此法止血。方法是先将灭菌纱布或敷料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压包扎。包扎的压力要均匀，范围应够大。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。
3、填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。先用1～2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条或绷带充填其中，再加压包扎。此法止血不够彻底，且可能增加感染机会。
4、止血带法：一般用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况。使用止血带时接触面积应较大，以免造成神经损伤。止血带的位置应靠近伤口的最近端。止血带中以局部充气式止血带最好，其副作用较小。在紧急情况下也可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物。禁用细绳索或电线等充当止血带。使用止血带应注意以下事项：①不必缚扎过紧，以能止住血为度；②应每个1小时放松1～2分钟，且使用时间一般不应超过4小时；③上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送；④松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血用器材，然后再松止血带；⑤因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢。
（十一)清创术
清创术步骤及注意点：
1、解除急救包扎，创口内暂时填塞无菌纱布，创口周围先用肥皂、清水（必要时用汽油或乙醚)洗去皮肤的血渍和污垢，剃除毛发。然后取出填塞物，清除创口内异物，用大量生理盐水冲洗创口数次，拭干后再用无菌纱布覆盖创口，用碘酊及乙醇消毒创口周围皮肤并铺以无菌巾。
2、除大出血外，不应在缚止血带下清创，以免影响对组织活力的辨别。
3、充分切开皮肤和深筋膜，彻底暴露伤道。切开方向须与肌纤维、大血管和神经的走向一致，必要时在深筋膜切口两端各加一横切口，以解除其张力。
4、沿创口边缘切除皮肤（一般不超过0.2～0.6cm)及皮下组织，注意勿损伤重要血管及神经。头皮、面部及手部的皮肤除确已坏死者外，应尽量保留。凡已失去活力的组织，均应全部切除。
5、清除伤道内一切肉眼可见的异物，如致伤异物已进入深部组织，不宜寻找时间过长，以免损伤过多健康组织或扩大污染范围。
6、如发现神经或肌腱损伤，可根据具体情况考虑缝合或作定位缝合。
7、彻底清创后，再用生理盐水冲洗创口，以清除一切微小异物、血块、组织碎片，并仔细止血。
（十二)脊柱损伤的搬运
1、搬运病人应就地取材，如用硬质平板提架、门板、木板床等。
2、胸腰椎损伤病人宜3人一齐平托，一人抬肩，一人抬腰背部，一人抬下肢同时动作，保持病人躯干在伸直姿势，勿使躯干扭转或旋转。
3、如无硬板而用软毯抬送时宜使病人俯卧。切忌一人背送或一人抱头一人抱腿，致使脊柱屈曲，加重损伤。
（十三)电除颤
1、接通电源
2、首先通过心电图确认存在室颤
3、打开除颤电源开关，选择按扭应置于“非同步”位置
4、电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的沙布
5、按下“充电”按钮 将除颤器充电到300J
6、将电极分别置于胸右缘第二肋间及左腋前线第五肋间或左背肩胛下角部。
7、按紧放电按钮
8、放电后立即观察患者心电图
9、除颤完毕，关闭除颤电源。
（十四)简易呼吸器的使用
1、简易呼吸器的连接，口罩、呼吸囊，单向呼吸活瓣，衔接管。
2、使用时要接上氧气。
3、将简易呼吸器的口罩紧贴于患者口鼻上或将呼吸器与气管插管套管相接，然后间歇，有节律的挤压呼吸囊（16-18次/分)。
4、操作过程中应注意保持呼吸道通畅。

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