 |
 |
翼状胬肉是睑裂区球结膜下纤维血管组织增生，呈三角形翼状侵入角膜而得名。其发病机理不清，多见于户外工作人群，推测与紫外线照射、干燥、风沙大、慢性炎症刺激有一定关系［３］，环境因素和理化因素等造成角膜干细胞损伤或角膜基质微环境破坏常引起角膜干细胞功能逐渐丧失，造成部分角膜上皮结膜化，最终形成翼状胬肉［４，５］。多次复发、怒张肥厚的胬肉、纤维血管长入角膜，引起连续不断的眼部炎症反应：畏光流泪、屈光改变并影响美容。暴露于紫外线、强烈光线的眩光和反射光的情况下，造成可能在Ｂｏｗｍａｎ膜及角膜浅层基质蛋白质的损害或变性，引起原发的增厚，堆积于角巩膜缘，从而导致角膜缘的隆起。刺激眼睑对合不全及进一步的隆起，转而造成因暴露而带来，引起角膜干燥和角膜小卷的形成。泪界面的水分丢失造成角膜的缺氧状态，与糖尿病患者增殖性视网膜病变中的新生血管化的理论相似，新生血管伴随着纤维血管长入角膜。如果手术切除完全，祛除了隆起组织，也就祛除了角膜的病因，这样从实质上消除了因角膜小卷形成导致的角膜缺氧，及由之而产生的血管生长因子。然而，伴随手术而发生的多形核白细胞的趋化和聚集，它们可释放血管生长因子，造成了新生血管化和复发的刺激因素［６，７］。这就是为何术后复发快的原因。
据翼状胬肉和它复发的病因及病理生理上的复杂多样性和互成因果的特点，我们便获得成功治疗的原则。要彻底切除并使角膜表面光滑，无论角膜去除得厚还是薄，只要角膜表面光滑，无角膜小卷，那么在这个部位不会形成泪液池和泪液潴留，和随之继发的缺氧，减轻了刺激，加快上皮再生并使血管生长因子减少到最小限度。所以术者必须有熟练的显微手术基础并有足够的耐心从角膜及角巩膜缘祛除所有的纤维血管及增生的组织，而不是过深地分离进入角膜板层，需保留一个非常平整的角膜面，否则会再次产生新生血管及白细胞的趋化而进入复发的恶性循环。Ｈｅｒｍａｎ（１９８３)报告认为角膜缘的上皮基底层含有大量的干细胞，该细胞增生活跃容易分化为正常的角膜上皮细胞，以补充和稳定眼表面。近年来的研究证明，角膜缘的干细胞具有细胞更新和组织再生功能。局部受损时可影响结膜的转向分化而发生异常。角膜缘的干细胞既为角膜上皮再生的来源，也为结膜与角膜之间的栅栏，正常的角膜缘干细胞能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。
常规的翼状胬肉切除方法术后复发率高，为２５％～４５％［８］。随着眼科显微手术的普及，翼状胬肉术后复发率及其它并发症大大降低，但是无论何种翼状胬肉切除手术均有２０％～３０％以上的复发率［９～１１］。笔者采用逆行性翼状胬肉切除术式，虹膜恢复器紧贴巩膜面穿过，有齿镊固定胬肉的体部，向头部沿胬肉生长方向角膜面钝性剥离，使手术操作简便，翼状胬肉连同角膜上皮层一并剥离，清除彻底，剥离后表面光滑，无残留，缩短了手术时间。采取自体角膜缘干细胞移植，不仅能为病变区的角膜缘提供健康的干细胞，为角膜创面修复提供角膜上皮，通过移植片上干细胞的分裂增生和向心性移动完成角膜上皮的修复，使角膜恢复正常透明性。而且为病变区的球结膜和巩膜提供了健康的结膜上皮，迅速覆盖巩膜创面，从而有效地阻止异常结膜源生组织增生，防止翼状胬肉复发。由于自体组织术后不发生排斥反应，角膜创面由上皮覆盖，术眼刺激症状少，炎症反应轻。有效阻止异常组织和浅层新生血管侵入角膜，形成栅栏和屏障功能，重建角膜缘干细胞受损区的角膜表面和角膜缘屏障，从而防止翼状胬肉的复发，本组病例复发３例，复发率为３．９％医.学全.在.线网站www.med126.com。
翼状胬肉的发生是因为病变部位角膜缘干细胞的缺乏或功能障碍有关［１２］。根据角膜缘干细胞基础研究的不断进展，认为角膜上皮再生的来源，并有阻止新生血管和假性翼状胬肉侵入角膜的作用。含有干细胞的角膜缘组织形成一道堤坝，能阻止翼状胬肉切除后切断的结膜上皮下组织向角膜生长，可防止翼状胬肉的复发。翼状胬肉切除后，局部尤其鼻侧角膜缘缺乏干细胞。采取自体角膜缘干细胞移植，不仅能为病变区的角膜缘提供健康的干细胞，为角膜创面修复提供角膜上根据干细胞的概念，在以角膜缘部干细胞缺乏或功能障碍为特点疾病的治疗中，采用更新或移植干细胞应是一种合理的治疗手段。由于自体组织术后不发生排斥反应，角膜创面由上皮覆盖，术眼刺激症状少，炎症反应轻。将角膜缘干细胞缝合于角膜缘的这种自身移植也是有益的，它弥补了角膜缘缺损，较好地恢复了细胞数量，可以促进受损伤的角膜上皮更快的再生。利用干细胞的栅栏作用抑制结膜上皮细胞的长入，防止角膜缘结膜血管入侵，从而起到阻止复发的作用。
丝裂霉素Ｃ是一种从头状链霉菌中提取的抗肿瘤药物，系有丝分裂拮抗剂，短期接触能完全抑制细胞增殖，并可影响整个细胞周期行动，抑制增生细胞的ＤＮＡ复制［１３］，从而有效地抑制成纤维细胞及血管组织增生。术中一次性将丝裂霉素Ｃ放置在巩膜表面２～３ｍｉｎ，可抑制成纤维细胞及血管组织增生，从而抑制纤维血管组织向巩膜及角膜缘生长，起到防止胬肉复发的目的。ＭＭＣ可引起一些严重的并发症，较轻的有：浅层点状角膜炎、结膜肉芽肿、结膜伤口愈合延迟、高眼压等。较严重的有：巩膜软化、钙化、葡萄膜炎、继发性青光眼及突发性成熟性白内障［１４］。国外曾有报道患者在翼状胬肉手术中因使用丝裂霉素Ｃ而发生严重的巩膜坏死，其中１例发展为眼内炎。局部应用丝裂霉素Ｃ效果是肯定的，丝裂霉素Ｃ的毒性作用随药物浓度增加及蓄积作用增大，大量研究表明，翼状胬肉切除术中一次应用丝裂霉素Ｃ可以明显减少术后复发率，同时无明显副作用［１５］。文献报道术中应用（０．１～０．４)ｇ／Ｌ ＭＭＣ局部浸裸露的巩膜面３～５ｍｉｎ，可使复发率减少到１．０％～１２．５％［１７］。近年亦有文献报道支持采用低浓度者０．２ｇ／ＬＭＭＣ持续３～５ｍｉｎ，也是一种较安全可靠的方法［１６，１７］。丝裂霉素Ｃ的应用是否带来眼部并发症，要看术中使用的质量浓度及局部接触的时间，一般认为（０．１～０．４)ｇ／Ｌ的质量浓度，３～５ｍｉｎ的接触时间，既可防止胬肉复发又不致于引起眼部并发症，至少不会引起严重并发症。本文资料使用的质量浓度为０．２ｇ／Ｌ，局部接触时间为３ｍｉｎ，无一例出现眼部并发症。因此适时、适量应用丝裂霉素Ｃ对有效防止并发症非常重要，应避免高浓度、长时间使用。我们选择浓度０．２ｍｇ／ｍｌ是一种较为安全的给药质量浓度。
通过本组织病例的治疗观察，我们认为翼状胬肉切除术中，逆行性切除翼状胬肉，术中一次性丝裂霉素Ｃ浸泡，联合自体角膜缘干细胞移植，可有效重建角膜缘栅栏和屏障功能，使翼状胬肉术后复发率明显降低，有利于基层医院推广使用。
