第四节 妇产科常见症状鉴别诊断要点
一、阴道出血
是妇产科临床最常见的主症之一，出血可来自于女性生殖道的任何部位，如子宫体、子宫颈、阴道和外阴等，但绝大多数阴道出血来自子宫体，除正常月经外，一般都笼统地称为“阴道出血”。
㈠出血原因引起阴道出血的原因很多，大致可归纳为以下7类：
1．卵巢内分泌功能失调出血均来自子宫，常见于功能失调性子宫出血，可分为无排卵型功血和有排卵型月经不调，属月经病。
2．异常妊娠出血亦来自子宫，常见于流产、异位妊娠、葡萄胎、前置胎盘、胎盘早剥等。
3．异常分娩与产褥常见于软产道撕伤、胎盘滞留或部分残留、胎盘息肉、子宫复旧不全等。
4．生殖器炎症如宫颈糜烂、宫颈息肉、子宫内膜炎等。
5．生殖器肿瘤引起阴道出血的唯一良性肿瘤是子宫肌瘤，其余几乎均为恶性肿瘤，如外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢癌、绒毛膜癌等。
6．生殖道损伤或异物如外阴、阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤、放置宫内节育器、人工流产刮宫术损伤等。
7．全身疾病或用药物如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害、不规则口服避孕药、药物性流产、雌、孕激素使用不当等。
㈡临床表现阴道出血大致可表现为以下9种形式：
1．月经量增多经量增多或经期延长但周期正常，为子宫肌瘤的典型症状，也可见于有排卵型月经不调、子宫腺肌症、放置宫内节育器等。
2．不规则阴道出血多为月经周期紊乱的无排卵型功血，但要注意排除早期子宫内膜癌、宫内组织残留等。
3．长期持续阴道出血首先要考虑子宫颈癌、子宫内膜癌的可能，也可见于无排卵型功血或宫内组织残留等。
4．停经后阴道异常出血若发生于育龄期妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、宫外孕、葡萄胎等；若发生于围绝经期妇女，多为功血，但要首先排除生殖器恶性肿瘤和异常妊娠。
5．绝经多年后阴道出血若出血量少，持续时间短，2-3日即净，多为体内激素残留波动引起子宫内膜剥脱所致；若出血量较多，持续时间长或反复出血，，要考虑子宫内膜癌的可能。
6．性交后出血性生活后发现有阴道出血，应考虑早期子宫内膜癌、子宫颈息肉或粘膜下子宫肌瘤。
7．行经前后点滴出血月经正式来潮前或来潮后连续几日阴道少量流出深红色血液，多见于有排卵型功血黄体功能不健或萎缩不全、放置IUD的副反应等。
8．经间期出血可见于慢性子宫颈炎的子宫颈糜烂、子宫颈息肉、或排卵期出血。
9．阴道出血伴排液多见于晚期子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤伴感染；若为阵发性阴道排出血水，应考虑有输卵管癌的可能。
㈢年龄特点新生女婴出生后数日有少量阴道出血，为来自母体的雌激素在出生后骤然下降，子宫内膜脱落所致。幼女出现阴道出血，可见于性早熟或生殖器恶性肿瘤。青春期少女阴道出血多为功能性子宫出血。育龄期妇女阴道出血应首先排除与妊娠有关的疾病。围绝经期出血虽然多为功能性子宫出血，但应首先排除生殖器恶性肿瘤。
二、带下异常
常见病理性带下的临床表现和原因有以下7种：
1．无色透明粘性带下本为正常带下特点，但若其量明显增多，多见于慢性子宫颈管炎、卵巢功能失调雌激素水平高，也可能是阴道腺病或子宫颈高分化腺癌所致。
2．白色凝乳块状带下常伴有外阴阴道瘙痒或灼热疼痛，为白色念珠菌性阴道炎的特征。
3．灰黄色泡沫状带下常伴有外阴阴道瘙痒或灼热疼痛，为滴虫性阴道炎的特征。
4．灰色匀质稀薄带下常伴有腥臭气味或阴道瘙痒，为细菌性阴道病的特征。
5．脓性带下色黄或黄绿，粘稠，多有臭气，可见于淋球菌或滴虫合并杂菌感染所致的阴道炎、子宫颈炎、宫颈管炎等，也可见于宫腔积脓、子宫颈癌、阴道癌、或阴道内异物等。
6．血性带下带下中混合有血液，可能是放置IUD引起，也可能是子宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤，或子宫颈癌、子宫内膜癌。
7．水样带下阴道持续流出淘米水样带下，并有恶臭气味，多为晚期子宫颈癌、阴道癌，或子宫粘膜下肌瘤伴感染。如为阵发性排出黄色或红色水样带下，要考虑输卵管癌的可能。
三、下腹疼痛
下腹疼痛为妇科临床十分常见的症状，应根据其临床特点和病史进行诊断和鉴别诊断，主要从以下6方面考虑。
1．起病缓急起病急骤者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂、宫外孕破裂、黄体囊肿破裂；起病缓慢而逐渐加重者，多为盆腔炎或恶性肿瘤；长期慢性隐痛者，多为慢性附件炎或盆腔瘀血综合征。
2．疼痛部位下腹正中痛多为子宫性疼痛；一侧下腹国家医学考试网痛多为该侧卵巢和输卵管病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠流产、慢性附件炎等，但如为右侧下腹痛，应注意与阑尾炎鉴别；双侧下腹痛常见于慢性附件炎；整个下腹甚至全腹痛，可见于卵巢囊肿破裂、宫外孕破裂、盆腔腹膜炎、黄体囊肿破裂。
3．腹痛性质阵发性绞痛为子宫或输卵管等空腔器官痉挛性收缩引起；持续性钝痛多为子宫及其附件炎症或腹腔内积液所致；撕裂样锐痛多为输卵管妊娠破裂或卵巢囊肿破裂；下腹连及肛门坠痛多为宫腔内积血或积脓不能排出，引起子宫收缩所致；顽固性疼痛难以忍受，应考虑为晚期癌瘤。
4．腹痛时间月经来潮前和行经时周期性腹痛，如发生在年轻未婚女性，多为原发性痛经；如发生在已婚育龄妇女，可见于子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔瘀血综合征等。两次月经中间出现一侧下腹短暂痛，多为排卵性疼痛。周期性下腹痛而无月经来潮，常常为经血排出受阻所致，若见于青春期少女，多为先天性生殖道畸形，如处女膜闭锁、阴道横隔等；若发生在子宫腔内手术或检查后，多为宫腔粘连或宫颈管粘连。
5．腹痛放射部位腹痛放射至腹股沟及大腿内侧，多为该侧子宫附件病变所致；放射至肩部应考虑为腹腔内出血；腹痛连及腰骶部，多为宫颈、子宫病变引起。
6．腹痛伴随症状腹痛伴随有停经史，多为妊娠合并症；伴随恶心、呕吐，可能为卵巢囊肿蒂扭转；伴随发热、寒战，常见于急性盆腔炎、产褥感染；伴随肛门坠胀，多为子宫直肠陷凹有积液；伴随有休克症状，多为脏器破裂、腹腔内大量积血；伴随全身恶病质表现，为晚期癌瘤的特点。
四、下腹部肿块
下腹部肿块可来自肠道、泌尿道、腹腔、腹壁或生殖系统，但在女性以来自生殖系统为最多。一旦发现妇女下腹部肿块，首先要判定肿块的部位，鉴别肿块的性质是肿瘤还是非肿瘤，是良性肿瘤还是恶性肿瘤，通过详细询问病史，尤其是月经史、婚产史，仔细体格检查，合理运用各种辅助检查以尽早明确诊断。
㈠临床分析
1．发生机理根据肿块发生机理不同，可分为：
⑴功能性肿块：为生理性或暂时性，如妊娠子宫、卵巢黄体囊肿等。
⑵炎性肿块：如输卵管积水、输卵管卵巢囊肿。
⑶阻塞性肿块：因生殖道闭锁或排便不畅所致，如宫腔积血、粪块堵塞等。
⑷肿瘤性肿块：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
⑸其他：如卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔内异物残留等。
2．发病部位
⑴右下腹部肿块：属妇科的有该侧卵巢肿瘤、输卵管积水或积脓、巧克力囊肿等；属外科的有阑尾周围脓肿、增生性回盲部结核、回盲部阿米巴性或血吸虫肉芽肿、阑尾粘液囊肿、阑尾类癌、盲肠癌等。
⑵左下腹部肿块：妇科该侧卵巢肿瘤、输卵管积水或积脓、巧克力囊肿等；外科乙状结肠癌、直肠癌、乙状结肠阿米巴性肉芽肿等。
⑶正下腹部肿块：见于子宫肌瘤、膀胱肿瘤、膀胱憩室。
⑷腹部广泛性不定位肿块：可见于结核性腹膜炎、腹膜转移癌、肠套叠、肠扭转、大网膜或肠系膜肿瘤等。
3．肿块质地
⑴囊性：多为良性病变，如卵巢囊肿、输卵管积水或膀胱胀尿等。
⑵实性：妇科多见于妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件炎性包块；但恶性肿瘤也表现为实性肿块。
㈡妇科肿块的特点
1．子宫增大
⑴妊娠子宫：子宫增大变软，尿妊娠试验阳性，B型超声探及宫内孕囊；若子宫增大太快，B型超声未探及宫内孕囊而见水泡状物，则可能为葡萄胎。
⑵子宫肌瘤：子宫均匀增大或不规则增大，质地较硬，常伴月经过多。
⑶子宫腺肌症：子宫www.med126.com/wsj/均匀性增大，一般小于12周孕子宫，质硬，多有继发性渐进性痛经。
⑷子宫阴道积血或宫腔积脓：积血多为处女膜闭锁或阴道横隔，患者在青春期后无月经初潮，而有周期性下腹痛及下腹部肿块。宫腔积脓常在子宫颈癌放射治疗多年后出现。
⑸子宫畸形：妇科内诊检查若扪及子宫一侧对称或不对称肿块，两者相连，硬度相同，多为双子宫或残角子宫。
⑹子宫恶性肿瘤：以往有生育或流产史，特别是葡萄胎史者，若子宫增大，外形不规则，并伴有阴道出血，应考虑子宫绒毛膜癌。绝经后子宫增大，伴有不规则阴道出血，可能为子宫内膜癌。子宫增大迅速，伴有腹痛或不规则阴道出血，可能为子宫肉瘤。
2．附件肿块正常附件难以扪及，若扪及肿块多为病理性，但B超探及的囊性占位，直径小于3cm者，多为暂时性功能性的卵巢卵泡或黄体。
⑴附件炎性肿块：多为双侧性，位于子宫两旁与子宫粘连，压痛明显。急性炎症时有发热、腹痛；慢性炎症常有不孕史，或反复急性发作。
⑵输卵管妊娠：肿块位于子宫一侧，一般不大，多有短暂停经史，未破裂时症状不明显；一旦破裂或流产，肿块明显压痛，常有剧烈腹痛、阴道不规则少量流血。
⑶卵巢非赘生性囊肿：多为单侧性，可活动，一般直径小于6cm。如黄体囊肿可在妊娠早期扪及；黄素囊肿见于葡萄胎，可为一侧或双侧；巧克力囊肿多与子宫粘连，活动受限，且有压痛。
⑷卵巢赘生性肿块：若呈囊性，表面光滑，活动性好，多为暂时性、功能性或良性肿块。若为实性，表面不规则，活动受限，特别是盆腔内扪及结节或伴有胃肠道症状者，要考虑为恶性肿瘤。
3．腹壁或腹腔肿块
⑴腹壁后肿瘤或脓肿：肿块位于直肠和阴道后方，紧贴后腹壁不活动，实性以肉瘤最常见，囊性见于良性畸胎瘤和脓肿。
⑵腹水：大量腹水易与巨大卵巢囊肿混淆，腹部冲击触诊法可发现潜在的肿块，B超鉴别更不难。
⑶后陷凹脓肿：肿块呈囊性，向阴道后穹隆突出，压痛明显，伴发热及急性盆腔腹膜炎体征，后穹隆穿刺抽出脓液可确诊。
⑷包裹性结核性腹膜炎：肿块为囊性，固定不活动，界限不清，表面光滑，囊肿可随病情加重或好转而增大或缩小。
五、外阴瘙痒
参阅外阴瘙痒内容。
