中医诊断学-电子教材:八纲辨证

第七章八纲辨证

一、八纲辨证的概念

（一)八纲：即阴阳表里寒热虚实八个辨证纲领，其中阴阳为总纲。

（二)八纲辨证：医生通过诊法（望、闻、问、切)获得病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变部位的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和症证类别的属性的辨证方法。

   望诊―诊 辨别疾病部位――表里

   闻诊 法 以八纲来分析 判断疾病性质――寒热

   问诊 资  归纳  分析邪正盛衰――虚实

   切诊―料     区分类别属性――阴阳

二、八纲辨证的源流

  1、早在两千年前的《黄帝内经》一书中，就已明确提出了阴阳表里寒热虚实的诊病纲领。

《素问.阴阳应象大论》：“察色按脉，先别阴阳。”“阳胜则热”“阴胜则寒”

《素问.通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”

  2、至汉代张仲景继承了《内经》理论，创立六经辨证，并将八纲贯穿其中，治则方药多以此为纲。

《伤寒论.辨太阳病脉症并治》：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，须当发汗。”

“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”

  3、真正把八纲辨证作为一个辨证纲领提出来的，当推张景岳，倡议“阴阳”“六变”，有曰：审阴阳乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。“

此即后人所云“二纲六变”说。

  4、近代医家祝味菊在《伤寒质难》中，正式提出八纲名称。

  5、中医院校二版《中医诊断学》教材，正式将八纲纳入辨证体系，列专章讨论。

   由此可见，八纲是认识疾病的要领，以八纲为准则，则能概括各种内伤、外感疾病，足见八纲在中医诊疗理论体系中的重要作用。

第一节 八纲基本证候

一、表里辨证

表里的含义：

表――皮毛，肌腠，经络－－浅出一层，层层是表

里――脏腑，气血，骨髓――深入一层，层层是里

表里辨证的意义：

  1、辨病位的浅深

  2、辨病势的轻重

（一)表证：

〔定义〕六yin、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初级阶段，正（卫)气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。

概念特征：特定邪气――六yin、疫疠

特定途径――皮毛，口鼻

特定病位――肤表

表证≠病位在表的证候

《景岳全书》：“表证者，邪气自外而入者也。”

〔特点〕起病急，病程短，病势轻，治疗易。

  多见于外感病的早期（初期)

〔临床表现〕全身症状：新起恶风寒，发热，苔薄，脉浮。

局部症状（肺系症状)：头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳、气喘。

〔病机分析〕

六yin、疫疠经皮毛、口鼻侵袭肤表，阻遏卫阳：肌表失于温煦――恶寒；遏阳与邪相争――发热。

   郁滞经络――气血运行不畅――头身疼痛

 肺系受邪――肺气失于宣发――鼻塞流涕，喷嚏，咽痛，咳嗽

   邪气在表，未伤及里，故苔无变化；正气趋表抗邪，故脉浮。

〔表证分型〕风寒束表证，风热束表证，风湿遏表证，燥邪犯表证，暑湿袭表证，风袭表疏证（太阳中风证)

〔共同特征〕新起恶寒发热并见，内部脏腑症状并不明显。

（二)里证

〔定义〕病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。

里证＝病位在里的证候

〔成因〕1、表邪不解，内传入里

  2、外邪直接侵犯脏腑

  3、情志，饮食，劳倦损伤内脏。

  4、脏腑功能失常，气血津精受病。

〔表现〕病因复杂，病位广泛，症状繁多

参见其它辨证（气血津液，脏腑辨证大多为里证)

〔基本特点〕

  1、无新起恶寒发热并见

  2、以脏腑症状为主要表现

  3、起病可急可缓

4、病位深在，病势较重

5、病程较长，多见于外感病中、后期及内伤性疾病。

〔范畴〕里寒证，里热证，里虚证，里实证

附：半表半里证（少阳病――六经辨证)

〔定义〕病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。

〔表现〕寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干 ，目眩，脉弦。

（三)表里证鉴别要点

二、寒热辨证

寒热的含义：

  寒――阴盛/阳衰

  热――阳盛/阴衰

寒热辨证的意义――辨别疾病的性质（或曰辨别阴阳的盛衰)

（一)寒证

〔定义〕感受寒邪，或机体阳虚阴盛，导致机能活动衰退所形成的具有冷、凉特点的证候。

〔成因〕1、感受寒邪

  2、机体自身阳虚阴盛

〔表现〕恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟。

〔范畴〕表寒，里寒，实寒，虚寒

〔分析〕

外寒所伤，阳气不足引起寒证：

形体失温――畏寒肢冷，踡卧面白

脾阳运化失司，阳气不温水液――尿清便溏

津液未伤――口淡不渴

寒湿内生――舌淡苔润

寒性收引，血行迟缓――脉紧或迟

〔特点〕

   1、表现为病理性机能渐退。

   2、症状表现具有冷、白、痛、稀、润、迟（紧)的特点。

（二)热证

〔定义〕感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机能活动亢进所形成的具有温、热特点的证候。

〔成因〕1、感受外来温热邪气；

  2、体内阳热过盛；

3、机体自身阴虚阳亢www.med126.com/Article/。

〔表现〕发热、恶热喜凉，口渴，尿黄便干，痰涕黄稠，面赤，烦躁不宁，舌红苔黄燥少津，脉数。

〔范畴〕表热，里热，实热，虚热

〔分析〕阳热偏盛――身热喜凉

  火热伤阴――小便短赤

  津伤，欲饮水自救――渴喜冷饮

  火性炎上――面红目赤

  热扰心神――烦躁不宁

  肠液亏耗――大便干燥

  热促血流――舌红脉数

〔特点〕1、表现为病理性机能亢进

  2、症状具有热、红、干、黄、乱、数的特点

（三)寒热证鉴别要点

三、虚实辨证

虚实的含义：虚――正气不足（邪气不盛)

  实――邪气亢盛（正气不虚)

虚实辨证的意义――辨别邪正盛衰

（一)实证

〔定义〕感受外邪或体内病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候。

〔成因〕1、感受外来邪气（六yin，疠气，虫毒)

  2、脏腑功能失常所生病理产物（气、血、痰、饮、水、湿、食、脓等)

〔表现〕病位多种，表现繁杂

  见后气血津液辨证，脏腑辨证等。

（二)虚证

〔定义〕指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。

〔成因〕1、先天不足

  2、后天失养

  3、疾病耗损

〔类型〕  

气虚证、血虚证、津亏证、阳虚证、阴虚证、亡阳证、亡阴证

（三)虚实证鉴别要点

四、阴阳辨证

阴阳辨证的意义――辨别疾病的类别属性

阴阳辨证的依据――据事物的阴阳属性

（一)  阴证

〔定义〕凡符合属阴事物一般属性的证候

〔范畴〕里证，寒证，虚证

（二)  阳证

〔定义〕凡符合属阳事物一般属性的证候

〔范畴〕表证，热证，实证

（三)  阴阳辨证的特点

1、对疾病属性进行阴阳分类，只针对证候，而非每个具体症状。

2、上述归属疾病类别仅仅是就这些疾病的特征和属性而论，并不是说这些病变是由阴阳自身变化所引起的。

第二节  八纲证候间的关系

表里寒热虚实阴阳证候，是从不同的矛盾侧面揭示和概括了疾病的本质，各自都不是完整的证，任何病变都必须具有一定的病因病性及病位，且疾病处于变动状态，所以临床运用时，八纲证候必然会交织在一起，存在着广泛而密切的关系。主要表现为：相兼、错杂、真假、转化。

学习八纲辨证之间的关系比单纯八个证候更为重要。

一、证候相兼

（一)概念

广义――各种证候相兼互容

狭义――指在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病性上无寒与热、虚与实相反之象。

（二)证候相兼的普遍性

表里寒热虚实各自是从不同的矛盾侧面反映疾病的本质，临床辨证时，辨表里病位与辨寒热虚实病性必然要相互结合，才能揭示疾病的本质。故证候相兼具有普遍性。提示要全方位认识疾病www.med126.com/zhuyuan/。

（三)相兼证候类型

表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证、表里实寒证、表里实热证。

相兼的证候，按照推理尚应有：表虚寒、表虚热、表里虚寒、表里虚热。

对于表虚证的认识，一种认为表证：有汗――表虚，无汗――表实。此表虚为玄府未闭、腠理疏松，是相对于表实之玄府闭塞、腠理致密而言的，并非指疾病的本质属虚。

一种认为表虚为“卫表不固证”，卫阳不固，偏于虚寒，疾病的本质属虚，实际是由里虚所致。

二、证候错杂

（一)概念

   疾病某一阶段的证候，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒热虚实的性质相反。因而证候显得相互矛盾、错杂。即相互对立的二个纲同时并见。

  （二)类型

（1)表里同病，寒热虚实性质不矛盾。

（2)表里同病，寒热性质相同，虚实性质相反。

（3)表里同病，虚实性质相同，寒热性质相反。

（4)表里同病，寒热虚实性质均相反。

   （三)证候错杂由内在病理本质所决定

内有积热或阳气偏亢，外感多从热化；内在阳虚，犯外感则很少见表热。

（四)证候错杂中矛盾的双方，均反映疾病的本质

对于错杂的双方，应通过分析，分清标本缓急主次，以便采取相应的治疗措施。

（五)举例

1、病人冒雨受寒，或饮食生冷，证候表现既有恶寒，肢冷，头身痛，流清涕，又有脘腹冷痛，呕吐清水，腹泻清稀――表里俱寒。

2、病人久病体虚，时感心悸气短，神疲乏力，食少便溏，而又患感冒，汗出恶风，脉浮而缓――表里俱虚。

3、素有内热，又感风寒，外见发热恶寒身痛（外寒)，内见烦躁，口渴（里热)――表寒里热。

4、典型大青龙汤证：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出（表寒)而烦躁（里热)者，大青龙汤主之。”

麻黄，桂枝，甘草，杏仁，生姜，大枣，石膏

5、平素脾胃虚寒，纳呆，便溏，腹胀，又感风热，见有发热，恶寒，口渴，汗出等表热证――表实热里虚寒

《伤寒论》太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下（胃脘)痞鞭，表里不解者，桂枝人参汤主之。――表实热里虚寒。

三、证候真假

在疾病危重阶段，常出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖疾病的本质。临床必须认真辨别，去伪存真，抓住疾病的本质，做出正确的判断。

“真”：与疾病的内在本质相符的证候表现。

“假”：与疾病的内在本质不相符的证候表现。实际是用常规认识不易解释的某些证候表现。

（一)寒热真假

1、真热假寒（阳盛格阴)

（1)含义：内有真热而外见某些假寒的证候。

（2)病机：邪热内盛――阳气郁闭、不能外达。即阳盛格阴、热极似寒。具有热极肢厥、热深厥亦深的特点。

（3)表现：

假寒   四肢厥冷  脉沉迟

真热   胸腹灼热、高热  脉搏有力

佐证   口渴引饮、口鼻气热、口臭息粗、小便短黄、大便

燥结，舌红苔黄干。

2、真寒假热（阴盛格阳)

（1)含义：内有真寒而外见假热的证候。

（2)病机：阳气虚衰、阴寒内盛――逼迫虚阳浮越于外（上)。“虚阳浮越（戴阳证)”、“阴盛格阳证”。

（3)表现：

假热 自觉发热  面红

真寒 胸腹不灼热、下肢厥冷  面色苍白，泛红如妆

佐证   小便清长、下利清谷、舌淡。

3、寒热真假的鉴别：

（1)析全病：所谓“假象”，是指在疾病全过程中出现的与病理本质“不相符”的现象。因此，分析疾病的全过程，求得疾病的本质属性，有助于判定寒热真假。

（2)察里证：

内部、中心症状为真，

肢末、外部可能为假。

假寒――四肢凉，胸腹灼热，

假热――面赤如妆，身热，反欲近衣被，口渴喜热饮。

真热――便干，尿赤

真寒――便溏，尿清

（3)审舌脉

真热――舌红苔黄脉数

真寒――舌淡苔润脉迟

（4)辨细微

面红――真热：满面通红

  假热：面白颧红如妆，时隐时现

寒象――真寒：身倦卧，欲近衣被，喜得温暖

  假寒：四肢逆冷，胸腹灼热/周身寒冷，反不欲近衣被。

（二)虚实真假

在虚证或实证发展过程中，所出现的真假疑似的现象。

1、真实假虚（“大实有羸状”)

（1)含义：本质为实证，反见某些虚羸现象。

（2)病机：

外邪未除，留于经络；饮食不消，积聚脏腑；顽疾瘀血等邪气为患。大积大聚――经脉阻滞――气血不得畅达――内有瘀滞，外见虚羸。

（3)表现：

假虚  默默不语倦怠  脉沉细

真实  语时声高气粗   动之觉舒按之有力

2、真虚假实（“至虚有盛候”)

（1)含义：本质为虚证，反见某些实盛现象。

（2)病机：

七情，饮食，劳倦，所致虚损的证候，均可出现实性“盛候”。

脏腑虚衰、气血亏虚、气化无力――阻闭不通、不利。

（3)表现：

假实 腹部胀满 便闭不通

真虚 时而缓解、喜按、内无肿块腹部不甚硬满

佐证 疲乏无力、面色萎黄、舌淡胖、脉无力。

3、虚实真假辨别要点

（1)脉象：察脉之有神无神，有根无根；

（2)舌质：察舌质的老嫩；

（3)声音气息：视言语发声的高亮与低怯；

（4)综合因素：体质状况，病之新久，治疗经过。

4、鉴别意义

虚实真假多出现在疾病的危重阶段，此时，病情表现错综复杂。在复杂的证候中，如何去伪存真，辨别真假，关乎病人生命的存亡。为人良医，临证之侧，尤应审慎，始可勿犯“虚虚实实”之戒。

李中梓：大实有羸状，误补益疾；

  至虚有盛候，反泻含冤。

四、证候转化

〔概念〕在疾病发展过程中，相互对立的八纲证候之间，在一定条件下，所发生的相互转化。

〔转化原因〕

  1、正邪双方斗争力量发生变化

2、护理不当/疾病失治，误治。

〔转化类型〕

(一)  表里出入

〔含义〕病情表与里的相互转化，或病情由表入里而转化为里证，或病邪由里出表而有出路。

〔类型〕

由表入里――表证不解，邪气内传入里，形成里证。

由里出表――某些里证，邪气从里透达于外。

〔结果〕

由表入里――表邪深入于里，形成里证。

由里出表――里邪出于表位，未形成表证。

〔意义〕

由表入里――病情由浅入深，病势发展。

由里出表――邪有出路，病情有向愈的趋势。

〔举例〕

麻疹早期，寒热并见，疹点隐现，如患者体质素弱，早投寒凉――由表入里――疹出即没，高热咳喘，烦躁（麻疹合并肺炎)――如因势利导，托毒透疹――由里出表――疹点再现，热退喘平。

（二)寒热转化

〔含义〕疾病的寒热性质发生相反的转变。

〔类型〕

寒证化热――原为寒证，后出现热证，寒证随之消失。

热证转寒――原为热证，后出现寒证，热证随之消失。

〔意义〕

寒证化热――正气充实，阳气旺盛，邪气从阳化热。

热证转寒――正不胜邪，阳气衰惫，邪气从阴转寒。

〔举例〕

1、寒证转热：寒重热轻，苔薄白（表寒证)――失治误治，引起壮热，不恶寒反恶热，口渴，舌红苔黄脉数。（里热证)

   2、热证转寒：如痢疾患者，始见高热，面赤，烦躁，腹痛下利，里急后重，脉数有力（实热证)――治疗失当，湿热毒邪闭阻气机，耗伤正气――突然大汗淋漓，体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝。（里虚寒证)

〔特点〕在寒证化热的同时，多伴随表邪入里的转化过程，在热证转寒的同时，多伴随由实转虚的过程。

（四)  虚实转化

〔含义〕疾病的虚实性质发生相反的转变。

〔类型〕

1、实证转虚――病本实证，因失治、误治，病理迁延，虽邪气渐去，而正气受伤，逐渐转为虚证。

（实)邪气盛正未衰――（虚)正气虚无邪气

临床常见 ，实证的治疗过程中易见。

2、虚证转实――正气不足，脏腑机能衰退，组织失却濡润充养，或气机运化迟钝，以致气血阻滞，病理产物蓄积，邪实上升为矛盾的主要方面，而表现以实为主的证候。

临床上，真正虚证转化为实证的现象很难见到，一般常以下列两种情况出现：

（1)病本为虚，因感受外邪，以至于当前病情主要表现为高热，无汗，疼痛剧烈，咳唾痰涎等实证。虚证暂时表现不明显。此时应急治其标，以祛邪为主。

（2)病本为虚，因正气不足，不能布化，以致产生实邪，出现种种实证，如阳虚水停，脾虚生湿，阴虚便秘等，虽然此时实证可能比虚证更为突出，但据治病求本的原则，治疗常以扶正为本，标本兼治。

以上均为虚实错杂。

第三节   八纲辨证的意义

八纲辨证，作为各种辨证的总纲，是分析疾病共性的辨证方法，在诊断过程中，具有执简驭繁，提纲挈领的作用，适用于临床各科辨证。

在八纲的基础上，结合脏腑病变的特点，则可演绎为脏腑辨证，结合气血津液的病变特点，则可演绎为气血津液辨证，结合温病的病变特点，则又可分支为卫气营血辨证和三焦辨证，任何一种辨证方法，皆以八纲为基础。

八纲的运用，并非仅仅是将各种临床证候划分为界限清晰的八个不同区域，它们之间相互联系，不可分割，并且在一定条件下，尚可相互转化，以及出现一些与疾病性质相反的假象。

因此，学习八纲辨证，不仅明确八类不同的证候特点，更重要的是，运用八纲，去分析它们之间兼夹错杂，转化真假的疾病现象，从而更全面，更准确的认识疾病本质。