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中西医结合外科-教案:胃十二指肠疾病

中西医结合外科:教案 胃十二指肠疾病:胃十二指肠疾病第一节 解剖生理概要一、胃的解剖(一)位置、形态 位于左上腹,有前壁、后壁;大弯、小弯。 胃分为四个部分:贲门部、胃底部、胃体部、幽门部(二)胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层:外纵、中环、内斜,在幽门、贲门区增厚——扩约肌。 3、粘膜下层:有丰富的淋巴组织,血管、神经。 4、粘膜层: ①粘膜与肌层间有一定的活动度,形成不规则的皱壁。 ②胃腺分为:幽门腺、贲门腺、胃底腺腺细胞: 壁C:盐

 

胃十二指肠疾病

 

第一节  解剖生理概要

 

一、胃的解剖
(一)位置、形态
   位于左上腹,有前壁、后壁;大弯、小弯。

   胃分为四个部分:贲门部、胃底部、胃体部、幽门部

(二)胃壁的结构
1、浆膜
2、肌层:外纵、中环、内斜,在幽门、贲门区增厚——扩约肌。
3、粘膜下层:有丰富的淋巴组织,血管、神经。
4、粘膜层:
①粘膜与肌层间有一定的活动度,形成不规则的皱壁。
②胃腺分为:幽门腺、贲门腺、胃底腺

腺细胞:
壁C:盐酸、抗贫血因子
主C:胃蛋白酶原、凝乳酶
粘液C:粘液、碱性、保护胃粘膜
内分泌C:胃窦粘膜有分泌胃泌素G细胞、嗜银C。

胃周围的韧带:肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧

 带、胃结肠韧带、胃胰韧带。

(三)胃的血管:
   腹腔A分出的——胃左A
 行于胃小弯
   肝固有A分出的——胃右A
 

   胃12指肠A分出的——胃网膜右A
   行于胃大弯
   脾A 分出的————  胃网膜左A
  

   脾A 分出的————  胃短A  分布在胃底

胃V:
   与A伴行:胃左V————脾V
   胃右V————门V
   胃短V
  —— 脾V
  胃网膜左V
  胃网膜右V—肠系膜上V

胃的静脉最后均汇集于门静脉

(四)胃的淋巴引流
沿A分布,根部集中。分为四群

①胃小弯上部淋巴结—腹腔淋巴结群
②胃小弯下部淋巴结—幽门上淋巴结群
③胃大弯右侧淋巴结—幽门下淋巴结群
④胃大弯左侧淋巴结—胰脾淋巴结群
胃粘膜下淋巴管网最为丰富,并经贲门与食管,经幽门与12指肠交通,胃壁内扩散,侵及食管及12指肠。

(五)胃的N
交感N—来自腹腔N—抑制胃酸分泌与运动
副交感N—左、右迷N—促进胃酸分泌与运动

迷走N在贲门前面分出肝支、胃前支  
右迷走N在贲门背面分出腹腔支、胃后支

迷走神经的胃前支和胃后支均沿胃小弯行走,并发出分支。最后终末支在距幽门5~7cm处进入胃窦,形成鸦爪,作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。

二、12指肠的解剖生理:
   球部:大部由腹膜遮盖、活动 ,疾病的好发部位

   降部:固定于后腹膜,胆胰管开口于此
   水部:完全固定于腹后壁,肠系膜上A、V经过

   升部:且向上行,下行与空肠相接(Treitz韧带)

   生理:分泌碱性液:含多种消化酶: 

12指肠血供:
  胰12指肠上A、 胰12指肠下A

第二节   胃12指肠溃疡的外科治疗
指胃12指肠粘膜局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损

一、病因和发病机制
(一)病理性高胃酸分泌
1.“无酸则无溃疡”,溃疡只发生在分泌胃酸粘膜处,接触胃酸粘膜处。

2.与迷走N张力、兴奋度有关,增加胃酸的分泌,增加粘膜损伤

3.壁细胞数增多,壁细胞对胃泌素的敏感性↑。
4.溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。

(二)幽门螺杆菌的致病作用
1. 溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%~90%。
2. 幽门螺杆菌对胃粘膜损伤

(三)胃粘膜屏障损害:粘膜屏障分为三部分
1.粘液—碳酸氢盐:

2.胃粘膜上皮细胞的紧密连接:
3.丰富的胃粘膜血流:

(四)非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。
消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇
(五)遗传因素

但实际情况中:

 1. 胃溃疡——胃酸↓  溃疡与:  

   ①胃潴留,胃窦分泌和胃泌素↑、酸↑↑。
   ②12指肠液反流,损害胃粘膜屏障,H+反向弥散。
   ③ 局部粘膜下供血不足。

 2. 十二指肠溃疡——胃酸↑。

12指肠溃疡的外科治疗
12指肠溃疡 临床特点:节律性疼痛
  1. 青年,多见于30岁左右,男>女。
  2.上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛  疼痛与进食密切相关
  饥饿疼—食后缓进 ,夜间疼—基础胃酸  服抗酸药—缓解,   秋、冬季好发。  
  3.压痛:剑突偏右。

  4.X线、纤维胃镜

治疗:
1.外科手术适应证:
①严重并发症:穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻
②内科治疗无效的
A.溃疡病史长、发作频、症状重
B.纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸形
C.既往有穿孔、大出血或反复出血史,溃疡仍呈活动。

2.手术治疗方法:
(1)胃大部切除术
(2)迷走神经切断术

胃溃疡的外科治疗:

  发病年龄40-50岁,95%胃溃疡位于胃窦、胃小弯。其中60%发生在距幽门6cm以内。

临床特点:
(1)节律性不如十二指肠溃疡明显。
(2)餐后腹痛。进食——疼痛加重。
(3)压痛点,剑突与脐正中线或偏左。
(4)内科治疗后较十二指肠溃疡易复发、出血、穿孔。
(5)5%可发生癌变。(年龄大,症状不典型,症状严重,体重↓消瘦)
(6)X线:周围光滑,整齐龛影,粘膜呈放射状集中;龛影不规,周围壁

硬,粘膜中断,恶性表现。
(7)纤维胃镜:形态、大小、粘膜、取检。
胃溃疡具以下特点:
1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。
2、药物治疗效果差,易复发;病程长,易出血、穿孔。
3、年龄偏大,发生并发症,死亡率高。
4、可以癌变。
5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难,(10%病人认为溃疡,而切除后为癌)

治疗: 胃溃疡的手术适应证应较十二指肠相对宽。

胃溃疡的手术适应证:
1.严格内科治疗8~12W,溃疡不愈。
2.内科治疗后溃疡愈合后继续用药,但溃疡复发者,特别是6~12月内即复 

发者,说明病人是“溃疡素质”。
3.发生溃疡并发症出血、幽门梗阻,溃疡穿孔。
4.胃、十二指肠复合溃疡。
5.直径大于2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。

手术方法:
1. 胃大部切除术
2.对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者,在胃大部切除同时治疗溃疡并发症

第三节 溃疡的常见并发症

胃、十二指肠溃疡急性穿孔
是溃疡的常见并发症。
十二指肠溃疡穿孔多在球部前壁。胃溃疡穿孔多在胃窦前壁。直径约为0.5cm左右。后壁多为穿透性溃疡。

病因:

1.溃疡活动,是溃疡穿孔的主要病因。

2.穿孔时有诱因,如精神紧张、疲劳、饮食不当、药物应用、应激刺激等。

3.少部分病人既无诱因,也无溃疡活动。 约占10%

病理:  

溃疡穿孔多数只有一处,直径0.5cm左右。

穿孔后 —  化学性腹膜炎 —  细菌性腹膜炎 —  中毒性休克

临床表现与诊断

1. 症状:

(1)腹痛:性质、部位,时间、程度与原溃疡病截然不同。部分右下腹疼痛。

(2)恶心、呕吐

(3)休克表现

2.体征:

(1)一般情况

(2)腹部体征:望、触、叩、听

3.辅助检查:

(1)化验检查:血常规

(2)X线  80%有膈下游离气体

(3)诊断性腹穿

鉴别诊断:
1.急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶↑。
2.急性胆囊炎
3.急性阑尾炎

治疗:
1.非手术治疗:

适应症:年轻,穿孔时间短,空腹,症状、体征轻者,6~8h内可观察,症状加

重者及时手术。
方法:禁食、胃肠减压、输液、抗生素、中医治疗(或作为术前准备)

2.手术治疗:

适应症:①饱餐后穿孔

  ②病史长的顽固性溃疡穿孔

  ③有溃疡其它合并症的穿孔

  ④腹膜炎严重的穿孔

  ⑤非手术无效

方法:

(1)单纯修补缝合术:手术短,操作简单,危险小,但2/3病人因溃疡需行二次手术。
(2)彻底性手术(穿孔 、溃疡一次治疗)
术式:A.胃大部切除术。(胃溃疡)
B.穿孔修补+迷切+胃空肠吻合术,(十二指肠溃疡)

(3)电视腹腔镜修补术。

胃十二指肠溃疡大出血:

   溃疡是上消化道出血的主要原因 ,约占50% 。多数非手术治疗可有效止血。5~10%的溃疡出血需手术止血。

病因病理:

1.溃疡活动期
2.胃溃疡出血部位多在胃小弯,胃左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。
3.十二指肠溃疡出血部位多在十二指肠球后壁,胰十二指肠上A出血。

临床表现:
1.病史,溃疡活动。

2.呕血,呈鲜红,或柏油样便。
3.严重时出血休克状,P↑、BP↓、晕觉。
4.红C压迹<30%—出血量1000ml以上。
5.上腹压痛。
6.肠鸣音亢进。

鉴别诊断:
1.胃癌
2.食管静脉曲张出血
3.胆道出血
4.应激性溃疡病出血

出血24h内胃镜检查阳性率70~80%,>48h阳性率↓。

    选择性动脉造影助于诊断。

治疗:
1.非手术治疗(大部分可止血)
(1)补充血容量,止血药物应用
(2)吸O2、镇静,H2受体拮抗剂的应用。
(3)纤维胃镜诊断与止血。

2.手术治疗:
适应症:
①严重大出血,短期内休克,多为难于止血的大血管破裂。
②6~8h内输血600-800ml,P、BP不能好转,或24h内输血1000ml以上才

能维持血压者。

③再次大出血者。
④正在接受内科药物治疗时出血。
⑤年龄>60岁。
⑥合并穿孔或幽门梗阻的出血

急诊手术(宜在出血48h内进行)
①溃疡在内的胃大部切除术。
②十二指肠后壁穿透性溃疡应止血后行旷置式胃大部切除术

十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
  幽门梗阻:幽门管、幽门部、十二指肠球部溃疡瘢痕狭窄,合并幽门痉挛性水肿
病理:幽门梗阻有三种
痉挛性www.med126.com、炎性水肿、瘢痕性——部分梗阻——完全性梗阻

临床表现:
1.下胃管有大量酸臭胃液,腹痛、腹胀。
2.呕吐,隔夜食物、无胆汁  ——完全梗阻,有胆汁 ——不完全梗阻
   特点:饥饿 ——进食——呕吐——饥饿

3.检查:腹部、胃型、震水音

4.消耗:脱水营养不良、贫血、低蛋白血症。

诊断:

1.病史,多年溃疡病史反复发作

2.临床表现

3.X线:见胃扩大,张力低,胃潴留(瘢痕性梗阻24h仍有残留)。

鉴别诊断:

   1.幽门痉挛和水肿;

   2.胃癌致幽门梗阻; 

   3.十二指肠球部以下梗阻:肿瘤、十二指肠淤积症

治疗:
瘢痕性梗阻应予手术治疗

术式:1.胃大部切除

   2.迷走神经切断+胃窦引流术

   3.老年人低胃酸者胃空肠吻合术。

术前准备:胃肠减压消除水肿、纠正脱水电解质紊乱、改善患者营养等准备。

第四节  溃疡病手术方式
一、胃大部切除术

目的:消除症状,治愈溃疡,防止复发。

范围:胃远侧2/3~3/4,包括胃体远侧大部分、胃窦部、幽门部和12指肠球部。

   国人切除60%左右达到治疗目的。

理论基础:
①切除胃窦部,消除了胃泌素引起的胃酸分泌。
②切除胃体大部,减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁C、主C数量。

③切除了溃疡的好发部位。
④切除了溃疡本身。

消化道重建方式:
  BillrothⅠ:胃残端与十二指肠残端吻合术。
   优点:1.接近正常生理状态、操作简单。
  2.胃肠紊乱并发症少
   缺点:1.十二指肠溃疡较大,炎症、水肿者行Ⅰ式切除吻合困难。
  2.胃切除范围受限
   多适用于胃溃疡。

BillionthⅡ:胃大部切除,十二指肠残端闭和,胃空肠吻合术(结肠前、结肠后)。

方法:切除胃远端,缝闭十二指肠残端,残胃与上端空腔吻合。
优点:1.胃切除范围足够
2.吻合张力也不致过大
3.溃疡复发低
4.12指肠溃疡较大亦可行旷置术
缺点:1.操作复杂

2.术后并发症多,生理紊乱较Ⅰ式明显。
适应于胃溃疡和十二指肠溃疡。

胃切除胃肠重建的基本要求:
 1.范围:胃网膜左第1个分支左侧做垂线,我国成人胃溃疡切除50%,十二指肠溃疡切除60%
 2.胃溃疡病灶应切除,12指肠溃疡病灶不易切 时可行旷置,行胃窦部粘膜剔除。
 3.吻合口,约2指宽,3cm为宜。
 4.近端空肠长度,距屈氏(Treitz),结肠前8-10cm,结肠后6~8cm。
 5.吻合口与结肠关系:结前、结后。
 6.近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。

二、胃迷走N切断术:
迷走N切断术有三种类型:
  1、迷走神经干切断术:食管裂孔水平切断、左右迷走干(全腹腔迷走神经切断术)。
  2、选择性迷走神经切断术:肝支以下切断(全胃迷走神经切断术)。

3、高选择性迷走神经切断术:又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。分别切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支,保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。

前两种手术因术后胃蠕动减退,需加做幽门成形或胃空肠吻合,或胃窦切除胃空肠吻合术。

三、手术方式的选择
胃溃疡应以胃大部切除,BⅠ首选
12指肠溃疡 BⅡ
迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。

四、胃大部切除术后并发症
1.术后出血
正常24h内<300ml暗红色血液。如>300ml或24h后仍有鲜红色血、量多—术后出血。
 原因:
   ①www.med126.com吻合口出血,“24h内为止血不严,缝合线针距过大,收缩不紧,粘膜撕裂。

   4-6天,粘膜坏死脱落;

   10-20天,吻合口缝线感染。

②旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血。

处理:
多数非手术止血,禁食、止血药物,支持。

出血>500ml/h应手术止血。

2.十二指肠残端破裂:
原因:
   ①十二指肠溃疡切除困难,强行切除(未行旷置),或游离时致血运供应障碍。
   ②输入端梗阻
表现:剧烈腹痛、腹膜炎
处理:应手术早24~48h内手术—重缝或引流;
   >48h手术,残端放T管+腹腔引流+空肠造口以维持营养或肠外营养。

3.胃肠吻合口破裂或瘘
原因:
①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。
②愈合能力差(严重贫血、代蛋白、组织不 肿)。
处理:
早—出现腹膜炎—手术修补
晚—形成局限性脓肿—手术引流,有效胃肠减压+全身支持。

4.术后呕吐

(1)残胃蠕动无力(胃排空延缓)
  原因:
①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能
②输出段空肠麻痹,功能紊乱 
  表现:拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀,呕吐含胆汁。

诊断:排除机械性梗阻,X线残胃无张力。
  处理:
①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。
②胃复安、马叮啉、西沙比利

(2)术后梗阻
  ①输入段梗阻
原因:肠段扭曲,系膜过紧,输入过长—内疝。条带压迫,闭襻性梗阻。
表现:突发腹痛剧烈,频繁呕吐,量少不含胆汁,上腹压痛,甚至可及包块。
处理:手术,解除梗阻

②吻合口机械性梗阻
吻合口过小、内翻过多、输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口
③输出段梗阻
原因:粘连,大网膜炎症水肿或坏死,炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。

表现:上腹饱胀,呕吐食物和胆汁。
处理:手术

5、倾倒综合症
(1)早期倾倒综合征:进食30′内发生(排空 过快),出现上腹不适、憋胀、心慌、出汗、头晕、恶心等,重者虚脱。特别是进食甜食时。
原因:

   1.幽门功能消失,食物过快进入空肠上段
   2.未经胃液混合稀释呈高渗
   3.吻合口过大

表现:a.心血管方面,头晕、大汗、面色苍白 P↑R↑
   b.胃肠道上腹饱胀、腹泻
治疗:少量多餐;食后平卧10-20分钟;少进甜食。一般术后半年至一年症状逐渐缓解。

(2)晚:迟发性倾倒综合征,过去称低血糖综合征,进餐后2-4h,心血管舒张的症状—虚脱。

原因:失去胃窦、幽门,糖过快进入空肠,高血糖素大量释放并被大量吸收—血糖↑→空肠上段高渗物质→—刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素,血糖降低而发生。
治疗:控制饮食,少量多餐,餐后平卧。发作时进食糖

6、碱性反流性胃炎:主要见于BⅡ式
   原因:胃大切后1~2年后,胰液胆汁返流入胃,胆盐,卵磷脂破坏胃粘膜屏

障,H+逆向转移,组织胺释放,粘膜水肿、充血、糜烂、出血。
   表现:①上腹部剑突下持续烧灼痛。进食后加重,制酸剂治疗无效。
  ②呕吐为胆汁,呕后不轻

③体重减轻,或贫血。

④纤维镜检,粘膜充血,水肿、糜烂、易出血,活检为萎缩性胃炎。

治疗:轻—抗H2受体拮抗,或消胆胺
  重—手术—BⅡ改为Roux-y吻合

7、吻合口溃疡
  原因:胃切除不足,输入段空肠过长,胃窦粘膜残留,胃酸水平下降不够 。

  表现:术后2年内,溃疡症状出现,多出现吻合口对侧的空肠壁上,纤维胃镜确诊。

治疗:较轻、无并发症——非手术治疗

  严重、有并发症——再次手术

8、营养性并发症:
  原因:小胃综合征,倾倒综合症,排空快, 吸收功能不足。
①体重减轻  ②贫血  ③腹泻、脂肪泻  ④骨病、VitD↓

  处理:注意营养搭配、少食多餐。

9、残胃癌
溃疡病行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。20-25年多见
原因:低酸、 胆汁反流 、细菌流入残胃、慢性萎缩性胃炎
治疗:手术根治

重点掌握:

1.胃、十二指肠溃疡的手术适应症?术式?

2.胃、十二指肠溃疡穿孔、大出血、幽门梗阻

   的临床表现、诊断、鉴别诊断、手术适应症?

3.胃大部切除术后的常见并发症及预防?

4.倾倒综合征?低血糖综合征?

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