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胃、十二指肠溃疡穿孔

  
疾病名称(英文) stomach-duodenal ulcer perforation
拚音 WEISHIERZHICHANGKUIYANGCHUANKONG
别名 中医:胃脘痛,心下痛,腹痛脏结,厥逆,
西医疾病分类代码 腹部外科疾病,消化系统疾病,
中医疾病分类代码
西医病名定义 如溃疡侵蚀力较强,穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔。如溃疡穿透与邻近器官组织枯连,则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时,称亚急性穿孔。急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症,可因腹膜炎和败血症而死亡。
中医释名
西医病因
中医病因
季节
地区
人群 男性远比女性多见。
强度与传播
发病率 穿孔的发生率约为所有溃疡病例的5~10%。据国外资料,十二指肠溃疡穿孔远较胃溃疡多见,占所有消化溃疡穿孔的90%以上,表现为急性前壁溃疡穿孔与慢性后壁溃疡穿孔。胃溃疡穿孔约占9%,癌性溃疡与胃切除术后的边缘溃疡穿孔约占1%。国内资料胃溃疡穿孔比十二指肠者多见,二者之比为1: 42:1。有人称"O"型血的十二指肠溃疡患者其穿孔发生率要比其它血型为高。
发病机理
中医病机 本病是在慢性胃脘痛基础上,病邪阻滞的实痛、热痛。病初起自脾胃,后波及肝及其它脏腑。然基础之慢性胃脘痛,或由寒邪、食积阻滞;或肝气犯胃;或脾胃虚寒;或瘀血凝滞所致各不相同。
病理 胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁的小弯侧,穿孔一般较十二指肠者略大,且胃内容物多于十二指肠,故引起的急性腹膜炎症常较重。 有长期慢性溃疡病史的急性穿孔,溃疡部有明显瘢痕,少数无溃疡病史的急性穿孔,溃疡局部胃和肠壁接近正常,无明显增厚或炎症。
病理生理 溃疡发生穿孔后,食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃内容物流入游离腹腔,开始引起化学性腹膜炎,产生剧烈疼痛及多量液体渗出。数小时后,胃肠分泌受到抑制,漏出物减少,化学刺激物被渗液稀释,因之腹疼减轻,随着化学性转向化脓性,感染症象及腹疼又逐渐加重。症状的轻重与漏出物的量、穿孔的大小与部位、空腹穿孔或饱餐后穿孔、穿孔与周围组织的粘连情况等因素有关。因之病情轻重随个体有较大差异。
中医诊断标准
中医诊断 本病起病急骤,变化迅速。常在病邪作用下,突然腹痛起自胃脘部,继而延及全腹,病邪郁久化热,表现各种实热症,经过治疗或日久亦可转归他证。因此,临证抓住病程分期进行辨证论治可获良效。
1.气滞血瘀期(闭孔期):起病急骤,剧疼难忍,发自胃脘,迅及全腹,腹肌硬紧,拒按拒动。痛则不通,此为气血瘀闭之象。食物不循常道,穿胃肠壁而出,郁积腹内,气血瘀闭,气机窒壅而致腹疼。甚者出现面色苍白,四肢厥冷,冷汗气短,脉弦紧或细数之厥症。本期持续1~2天。
2.毒热炽盛期(瘀闭化热期):起病三至五小时腹疼持续,由胃脘渐及脐周、有下腹、下腹、乃至全腹。发热,腹紧如板,便秘便闭,恶心呕吐,尿短赤,苔黄,脉洪数,此乃病邪与食物互结于阳明胃腑,郁闭化热,毒陷脏腑之证(肠麻痹),或热邪炽盛,的津为痰,或热聚成脓(化脓性腹膜炎);或湿热下注,聚而成形(右下腹或盆腔脓肿);或热深致厥(中毒性休克)。热邪耗津,传导失司,故便秘,烦渴引饮。热迫津液外溢故自汗出。便赤、苔黄、脉数均为实热之象。
3.脘痛期(恢复期):热毒炽盛期经过适当治疗,邪热渐退,腹疼大减或消失,气机复和,食欲增进,大便通调,实热平息即转入恢复期。多数病人有气血亏耗,脾胃虚弱的表现。或显原来胃脘痛各型之证候。
(1)脾胃虚寒:症见脘腹隐痛或冷痛,遇冷痛甚,得热痛减。或饥时痛甚,餐后痛减。畏寒肢冷,舌淡苔薄白,脉濡缓或沉细无力。
(2)胃腑血瘀:脘腹胀闷或痛,刺痛固定不移。痛处拒按或有呕血、黑便、眼周晦暗、舌紫,脉弦或迟涩。
(3)气滞热痛,症见脘腹胀满,攻窜不定,得暖气胀减,郁怒则加剧,苔薄,脉弦,或见余热未清,烦渴口干,腹胀满不舒,腹疼拒按,苔黄,小便短赤等乃余热未清,灼伤津液之征。
西医诊断标准 本病的参考标准如下:
(一)诊断标准
1.有溃疡病史,近期加重。
2.突然上腹剧烈疼痛、瞬时延及右下腹部继而遍及全腹。伴面色苍白、出冷汗、心率快、血压低。
3.腹式呼吸减弱或消失、腹肌强直、全腹压痛反跳痛、肝浊音界消失或缩小、肠鸣音减弱或消失。
4.X线腹部平透膈下有游离气体。
5.腹腔穿刺有乳白色或微黄色酸性液体。
(二)判定
具备第1~3项即可诊断,兼有第4项或第5项即可确诊。(《临床疾病诊断标准与国家体检标准》第23页)

附:胃、十二指肠急性穿孔诊断标准:
1.骤发上腹持续剧痛,可迅速扩散至全腹,可伴恶心呕吐,可合并休克。多有溃疡病史,穿孔前溃疡症状常有加重或有暴饮暴食的诱因。
2.出现显著腹膜刺激征,肠鸣音减弱或消失,肝浊音界缩小或消失,可有移动性浊音。
3.X线检查多可见膈下有半月形游离气体影。
4.血白细胞总数和中性粒细胞百分数均增多。
西医诊断依据
发病
病史 慢性溃疡病史,多数人有溃疡的症状或病史,且近期有溃疡病活动症状。
症状
体征 急性腹膜炎表现:1、急骤腹痛,状如刀割或烧灼,持续性,或有阵发加重。起自中上腹或右上腹,迅及脐周、右下腹(漏出物沿系膜根蔓延)、盆腔以至全腹。由于膈肌腹膜及腹后壁受到刺激,常引起肩或肩肿部牵涉痛。可有恶心感及反射性呕吐。2、腹膜刺激症:强迫体位,仰卧两腿卷曲不敢移动,腹肌紧张,明显压痛,反跳痛。直肠指诊可探及右侧直肠陷凹触痛。3、腹腔积液与继发肠麻痹。腹胀,叩诊腹部鼓音与移动性浊音,肝浊音界消失,听诊肠鸣音减弱或消失,5.腹腔有游离气体:叩诊肝浊音界不清或消失,4.感染表现:常继发腹疼之后出现发热,严重者呈感染休克表现。
体检
电诊断
影像诊断 1、立位或左侧卧位"X"线腹部平透,膈下有游离气体。 2、腹腔积液时"B"超探查腹腔有液体暗区。
实验室诊断 腹腔积液时,腹腔穿刺抽吸液化验呈渗出液,穿刺液量多质混示感染严重,质清量小示感染轻。
血液 继发感染后可出现白细胞总数及粒细胞增多。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.急性胰腺炎:亦是化学刺激引起的急腹症。临床表现与溃疡穿孔相似。但以下特点可以鉴别:①腹疼较突然,但不如溃疡穿孔急骤,腹疼开始有由轻而重的过程,部位局限于上腹偏左及背部,体征与剧烈腹疼相比相对较轻。②血清及腹腔渗液的淀粉酶含量在溃疡穿孔时亦可以有所增高,但其增高的数值尚不足以诊断急性胰腺炎。
2.胆石症急性胆囊炎:胆绞痛发作以阵发性为主,压痛较局限于右上腹,程度较轻,腹肌紧张亦不如穿孔者显著。如血清胆红素增高,B超检查则可明确诊断。
3.急性阑尾炎:当溃疡穿孔的漏出物顺升结肠右侧沟或小肠系膜根部流至右下腹时,可引起右下腹的腹膜炎而类似阑尾炎穿孔的症状与体征。但急性阑尾炎开始时的上腹痛一般不十分剧烈,腹疼加重时不以上腹为主,腹膜炎的症状与体征右下腹较上腹明显。
4.子宫外孕破裂与卵巢囊肿蒂扭转:当溃疡穿孔的漏出物蔓延至盆腔,引起下腹的腹膜炎而与宫外孕破裂与卵巢囊肿蒂扭转的症状与体征类似。但后二者上腹部的表现不突出,病史中有妊娠的表现及下腹部包块,后穹隆盆腔穿刺得血性液体,则诊断不难。
5.急性心肌梗塞:有少部分患者急起持续的疼痛位于上腹部并引起肌紧张与恶心呕吐,与溃疡穿孔的早期腹疼类似。但心肌梗塞的腹疼表现不突出。用心电图、血清酶测定有助于鉴别。
6.肠系膜血栓形成:起病急骤,剧烈的腹绞疼与溃疡穿孔类似,但其在早期腹疼重而体征轻,腹软不胀,病人常有冠心病、心房纤颤、动脉硬化的病史。腹疼以后变为持续性,渐出现腹膜刺激征,常伴呕吐或腹泻暗红色血液样便等特点可资鉴别。
中医类证鉴别
疗效评定标准 胃、十二指肠急性穿孔疗效判定标准:
(一)近期疗效
1.治愈:腹膜炎症状及体征完全消失,体温、白细胞正常,无腹腔残余感染或其他并发症。
2.好转:穿孔已闭合,但腹部有压痛或粘连包块者。
3.无效:治疗后不见好转,或更趋恶化而施行手术者。
(二)远期疗效
1.随访期限:有条件者应于1月后做钡餐检查溃疡愈合情况,亦可进一步排除胃癌可能。随访期限分别为1个月、3个月、1年,远期疗效判定以2年后随访结果为准。
2.标准
良好:随访时期已恢复工作,一切症状消失,饮食、大便正常或X线检查溃疡愈合者。
尚好:随访时已恢复工作,仍有溃疡症状,尚须药物治疗者。
不好:虽长期药物治疗,症状仍然明显,不能恢复工作,或出现幽门梗阻、出血等并发症,须手术治疗者。
预后
并发症
西医治疗 治疗的目的有二:一是终止胃肠内容物继续漏入腹腔,并治疗腹膜炎症;二是当病情需要,条件许可时进行溃疡病根治。
具体方法有三:①穿孔单纯修补;②中西结合非手术疗法;③急症胃大部切除或高选性迷走神经切断术。
1.穿孔单纯缝合术:适应于严重急性腹膜炎,或腹腔炎症虽不甚严重,但穿孔时间较长或病人有较重的心肺等重要脏器并发病,不能耐受胃大部切除手术者。本法手术创伤轻,缝合穿孔,终止外漏,冲洗腹腔,能迅速控制腹膜炎症。但有约1/3病人术后形成顽固性溃疡需再次根治手术。
2.非手术疗法:适应证:①病人无明显中毒症状,急性腹膜炎较轻或范围较局限,穿孔有自行闭合倾向者。②空腹芽孔,漏出较轻者。③溃疡本身无根治性治疗的适应证。④病人不能耐受手术者。方法:①有效而持续的胃肠吸引。取半坐斜坡卧位。为此鼻胃管在胃内的位置要处于最低位,必要时在X线透视下调整其位置,定时检查并保持管腔通畅。②应用抗生素控制感染,输液以改善循环状态,维持水电解质及酸硷平衡。
3.急诊胃大部切除或高选择性迷走神经切断术:根治性手术的适应证:①长期溃疡病史,反复发作症状较重;②曾有穿孔或出血史;③急性穿孔并发出血;④手术中见溃疡周围瘢痕多,为胼胝状溃疡;⑤已有幽门瘫痕狭窄,或穿孔缝合后易造成幽门狭窄;⑥较大的胃溃疡穿孔,特别是疑有癌可能时;⑦多发性溃疡。病人应具备:①一般情况较好,无心肺等重要器官并发病。②腹腔内感染尚较轻者。术式选择,过去常选胃大部切除术。近年高选择性迷走神经切断术已是无并发症慢性十二指肠溃疡优选手术,对并发出血、穿孔者亦有良效。尤其近年开展的经腹腔镜迷走神经切断术,使损伤大大减少,恢复快,易被患者接受。但需注意壁细胞神经纤维切除要彻底,并一定要切断易被疏漏的"罪恶支"以防溃疡复发。同时注意保留鸦爪神经,以防术后胃排空障碍。
中医治疗 一、辨证选方
1.气滞血瘀期。凡具手术适应证者,应早行手术。不具备手术适应证者,宜采用非手术疗法。在禁食、持续胃肠吸引、输液之同时采取针刺治疗。取穴上脘,中脘,梁门,天枢,内关,足三里等。强刺激,留针30~60分种。每6小时一次。本法具有镇静止痛,促进穿孔粘连、闭合之功,从而调整全身机能状态及胃肠蠕动和分泌功能。疗程1~2天。
2.毒热炽盛期:当急腹疼减轻并局限于胃脘或右下腹,腹鸣恢复或排便排气,或于胃肠吸引后,开始中药治疗;选用疏肝理气、清热解毒、通里攻下之大柴胡汤(《伤寒论》)加减。黄芩12g,枳壳12g,半夏10g,柴胡12g,白芍12g,大黄10g,生10g,大枣10g。腹疼加川楝子元胡木香;腹腔感染重者加蒲公英连翘银花;大便燥结不下者加芒硝番泻叶;有瘀血者加仁,红花赤芍;气滞重者加郁金香附;湿热蕴结中焦者加黄连栀子胆草。每日一付,水煎后分多次服。或用水煎剂或大承气汤(《伤寒论》)。大黄12g,厚朴12g,枳实10g,芒硝12g。煎剂500ml经肛管滴入,每分40滴。同时还可配合针刺,穴位手法同上,每日两次,7日为一疗程。对于湿热下注在右下腹,下腹形成脓肿者宜通里攻下,清肠排毒,方用大黄10g(后下),丹皮10g,败草30g,红藤30g,桃仁10g,生薏米仁10g,公英30g,白花蛇舌草30g,地锦草30g,川朴10g,元明粉18g(分冲),水煎每日一付。
3.恢复期胃脘痛治疗:脾胃虚寒者用理中汤(《伤寒论》)合黄芪建中汤(《金匮要略》)加减。人参12g,白术15g,干姜9g,黄芪15g,白芍12g,桂枝12g,炙甘草9g,生姜9g,大枣9g,饴糖9g,木香3g,茯苓10g。水煎分次服,每日1付。症见脘腹胀闷,纳少苔腻者加陈皮砂仁以理气宽中;若吐酸者加海螵蛸,煅瓦楞以制酸;呕吐清涎者,加丁香,半夏以温中降逆。对胃腑血瘀者宜隔下逐瘀汤(《医林改错》)加减。桃仁10g,枳壳10g,红花4.5g,当归10g,川芎5g,赤芍10g,丹皮10g,灵脂10g,元胡10g,乌药10g,甘草3g,香附3g,川楝子10g。呕血便黑者加三七粉、侧柏炭仙鹤草以化瘀止血。气滞者用柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。柴胡6g,香附10g,白芍10g,川芎10g,枳壳10g,甘草5g,陈皮6g,川楝子10g,元胡10g,木香3g,苏梗10g。胃脘发凉者加吴荣萸,淡干姜以温中散寒;胃中灼热者加黄连,栀子以清降温热。对有郁热耗津者宜用一贯煎左金丸沙参10g,麦冬10g,地黄10g,白芍10g,川楝子10g,左金丸3g(包煎),炒栀子10g。若吐酸嘈杂者加吴茱萸,黄连以柔肝缓脾,清热和胃。
二、专方验方
1.乌贝散乌贼骨20份,象贝母6份,二味同研细末,每服3~6g,餐前温开水送服。适于恢复期。
2.甘草流浸膏,每次10ml,每天3~4次,对溃疡活动期止痛及溃疡愈合有较好疗效。但有高血压水肿者不宜服用。
3.蛋黄粉:鸡蛋壳六份焙黄,蒲公英4份,同研成极细粉,每次3~6g,每日2~3次,食前温开水送服,适于胃脘痛之有热者。
4.溃疡粉白及,乌贼骨,煅瓦楞,生甘草,研末过筛混匀,调成糊状。适于毒热痛期或恢复期。每日三次,每次8g,吞服或经胃管注入。
5.大黄白及胶囊,每囊含大黄粉0.15g,白及粉0.3g,每次6粒,每日三次。适用于胃脘痛期。
6.枳实薤白桂枝汤:凡胃脘痛兼有口干,口粘,呕吐,胸满气粗,便秘,时结时糖者可用本方:枳实10g,姜川朴12g,薤白15g,桂枝9g,栝楼实12g(捣),水煎服,一般三付可愈。
三、其它疗法:对溃疡病穿孔急腹疼之郁闭期,腹胀甚者可用新斯的明0.5~1mg,肌注,每日1~2次。或加兰他敏2.5~10mg,肌注,每日一次。或用0.25%普鲁卡因肾囊封闭,0.5小时后行节油合剂灌肠,或用大承气汤灌肠以通里攻下,促使排便,有利于改善症状体征。对于腹腔积液、积脓者可以穿刺排脓,冲洗腹腔,并注入敏感抗生素以控制感染。
中药 对胃脘痛期的患者可选用以下中成药
安胃片(元胡,海螵蛸,白矾),每次5片,每日三次,为理气燥湿止痛剂。越鞠保和丸(香附,栀子,苍术,川芎,神曲,木香,大白),系疏气解郁,和胃消食剂。每服6g,每日2次。
丁蔻理中丸党参,焦白术,干姜,白豆蔻,公丁香,甘草)。系健脾益气、温中祛寒、行气和胃之剂。每服6~9g,每日三次。温开水遂服。
良附丸高良姜,醋香附)。系温中散寒、行气止痛、疏肝调经之剂。每次3~6g,每日2次。
虚寒胃痛冲剂(党参,白芍,甘草,桂枝,黄芪,高良姜,干姜等)。系温里剂。适于食欲不节,寒温失调之胃脘痛。每次1~2袋,每日2次。胶囊,每次6粒,每日三次。
香砂六君子丸(木香,砂仁,党参,白术,茯苓,炙甘草,陈皮,制半夏,生姜,红枣)。系理气行滞剂,适于气滞脾胃虚寒之胃脘痛。每次6~9g,每日2~3次,空腹温开水送服。
元胡止痛片(元胡,白芷),每次5片,每日三次。系行气活血止痛剂。
溃疡宁胶囊(青黛牛黄象牙屑,珍珠冰片组成)。系凉泻肝胃、制酸止痛、祛腐生肌之清热剂。适于胃脘痛,吐血便血诸病。每晚睡前服3粒,1 个月为1疗程。
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗 1.对于有手术适应证者,宜采取手术疗法与中西医结合非手术疗法并用。具体措施为手术前后均采用:
(1)胃肠持续负压吸引;
(2)输液维持水、电解质及酸碱平衡,必要时输血;
(3)抗生素应用;
(4)针灸止痛,调节脏腑功能。
另外,在手术后为加速感染控制,加速伤口愈合与胃肠功能恢复宜加用中药治疗。方法是:在术中于胃管同时下一塑料营养管过输出口至十二指肠或空肠内。术后第二日通过营养管即可进行鼻饲。缓慢滴入葡萄糖、盐水、混合奶、果汁等营养液,同时滴入中草药液。中药可用理气消胀、清热通腑实之剂。方选复方大承气汤或承气汤。腹腔污染严重者可用清肠排毒汤。如感染控制,为清除腹胀,治疗肠麻痹,可选以下方剂:轻度腹胀用:萝卜子15g,陈皮10g,半夏10g,茯苓10g,连翘10g,内金10g,建曲6g,山楂10g。中度腹胀者可用:炒卜子15g,厚朴12g,木香10g,乌药10g,陈皮10g,桃仁10g,赤芍10g,当归12g,芒硝10g(冲服)。重度腹胀伴肠麻痹者用:厚朴30g,炒萝卜子30g,枳壳15g,桃仁10g,赤芍10g大黄15g (后下),芒硝109(冲服)。同时加强护理,如采用斜坡卧位以利引流,腹部热敷配合针灸即可促使穿孔迅速痊愈。
2.对非手术疗法之溃疡病穿孔患者,在有效持续胃肠减压、抗菌药物应用及输液的同时,应尽早应用中药。在穿孔闭合前可通过肛管结肠内滴入中药。穿孔闭合后通过胃管或口服中药。
护理
康复
预防
历史考证 关于溃疡病穿孔临床表现的论述,早至《内经》,后至历代医籍均有记载,散见于"胃脘痛"、"心下痛"、"腹痛"、"脏结"、"厥逆"等类病证中。
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