讲稿-心胸外科讲稿:第三十一章 食管疾病(食管癌)

第三十一章   食管疾病(食管癌)

一、概述

食管癌是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性咽下困难为其最典型的临床症状。本病是人类常见的恶性肿瘤之一。我国是食管癌的高发国家，也是本病死亡率最高的国家。全世界每年食管癌新发病例约31.40万，而我国占16.72万。

二、病因和发病机理

食管癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。
（一)亚硝胺类化合物：

现已知有近30种亚硝胺能诱发动物肿瘤。国内也已成功地应用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙酯亚硝胺、甲戊、亚硝胺和二乙基亚硝胺等诱发大鼠的食管癌。我国调查发现，在高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。
（二)真菌毒素：

我国林县食管癌的研究结果证明，各种霉变食物能产生化学致癌物质，镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。国内学者还发现，在邻近真菌侵犯部位的食管上皮细胞，可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生，甚至明显的癌变。提示真菌感染与食管上皮细胞分化、分裂异常不同阶段有密切联系。因此有人认为，具有致癌潜力的真菌长期持续侵犯食管上皮，可能引起或可能协同其他致癌因素而促进癌变，故食管真菌病可能是食管癌的癌前病变之一。酸菜是林县居民的一种主要副食品，常被白地霉菌严重污染而含有高浓度的硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺，薄层色谱分析可发现含有亚硝胺。

（三)食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用：

在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群为高。据推测乃是由于食管内滞留而致长期的慢性炎症、溃疡，或慢性刺激，进而食管上皮增生，最后导致癌变。流行病学调查发现，食管癌高发地区的居民有进食很烫的饮食、饮烈酒、吃大量胡椒、咀嚼槟榔或烟丝的习惯，这些对食管粘膜的慢性理化刺激，均可引起局部上皮细胞增生。

（四)营养不良和微量元素缺乏：

摄入动物蛋白不足和维生素Ａ、B2、C缺乏，是食管癌高发区居民饮食的共同特点。但大多营养不良的高高级职称考试网发地区，食管癌并不高发，故这不可能是一个主导因素。（五)遗传因素食管癌的发病常表现家族性聚集现象。

（五)遗传因素：

在我国山西、山东、河南等省的调查发现，有阳性家族史者约占1/4-1/2。在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。与家族共同生活时间在20年以上者占1/2，而不在一起生活者则少。这可能与共同生活的条件有关，但也不能排除遗传因素。

三、流行特征

（一)发病率和死亡率：

本病发病情况在不同国家（或地区)相差悬殊，即使在同一国家的不同地方或不同民族之间也可有明显差异。欧、美和大洋洲诸国的食管癌发病率一般在2-5/10万（但法国例外，达13.6/10万)，前苏联的中亚地区高达100/10万以上。亚洲诸国家的发病率为1.2-32/10万，但伊朗的黑海沿岸地区则高达100/10万以上。河南省林县35-64岁男性食管癌世界人口调整发病率高达478.87/10万，是世界高发地区。
据我国29个省、市、自治区８亿５千多万人口的调查，在1974-1978年间，约有70万人死于恶性肿瘤，其中死于食管癌者15.7万（占22.4％)，仅次于胃癌（占22.8％)。在各种恶性肿瘤的死亡率中，以食管癌居首位的有豫（占40.55％)、苏、赣、冀、陕、皖、川、鄂和北京９个省、市。目前我国是世界上食管癌死亡率最高的国家之一，年平均死亡率为14.59/10万，其中以云南省最低（1.05/10万)，河南省最高（32.22/10万)，两者相差31倍。

（二)性别：

本病的男女发病率国外报道相差悬殊，男女之比为1.1-17:1。据我国各地普查资料，男女发病率比例为1.3-2.7:1。食管癌高发地区的发病年龄较低发地区约提前10年。1980年我国食管癌发病率男性为21.0/10万，为男性恶性肿瘤的第２位；女性为12.3/10万，列第３位。

（三)年龄：

发病年龄以高年龄组为主。35岁以前的构成比很小，35岁以后随年龄增长而构成比增高。以60-64岁组最高（17.95％)，其次为65-69岁组，70岁以后逐渐降低。我国恶性肿瘤的平均死亡年龄为58.18岁，食管癌的平均死亡年龄为63.49岁。50-69岁者占全部食管癌死亡者的60％以上。食管癌高发地区的发病年龄和死亡年龄均较低发区提前10年左右。

四、病理

食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（52.69％-63.33％)，下段次之（24.95％-38.92％)，上段最少（2.80％-14.10％)。

（一)病理形态分型
（１)早期食管癌的病理形态分型：

早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的1/２左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占1/３左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的1/10左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。
（２)中、晚期食管癌的病理形态分型：

可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。

①髓质型:恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。

②蕈伞型:约占中、晚期食管癌的1/6-1/5，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。

③溃疡型:占中、晚期食管癌的1/10左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。

④缩窄型:占中、晚期食管癌的1/10左右。呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。

⑤腔内型:比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。

⑥未定型:少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。
（二)组织学分型
  （１)鳞状细胞癌：最多见。
  （２)腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。
  （３)未分化癌：较少见，但恶性程度高。
食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。

（三)食管癌的扩散和转移方式
１、食管壁内扩散：

食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常沿食管固有膜或粘膜下层的淋巴管浸润。
  ２、直接浸润邻近器官：

食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入甲状腺。中段癌可侵入支气管，形成支气管-食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致死。下段食管癌常可累及贲门及心包。总计食管邻近器官直接受累者约占1/2，受累脏器依次为肺及胸膜、气管及支气管、脊柱、心及心包、主动脉、甲状腺及咽喉等。
  ３、淋巴转移：

比较常见，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、责门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部位依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。
  ４、血行转移：

多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4)与肺（约占1/5)，其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。

五、临床表现

（一)食管癌的早期症状:

１、咽下梗噎感：最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，

故易被误认为功能性症状。
２、胸骨后和剑突下疼痛：较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。
３、食物滞留感和异物感：咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。
４、咽喉部干燥和紧缩感：咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。
５、其他症状：少数病人可有胸骨后闷胀不适、背痛和暖气等症状。
（二)食管癌的典型症状
１、进行性吞咽困难：

进行性吞咽困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合于癌肿部位。
２、呕吐：

常在咽下困难加重时出现，呕吐量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。
（三)食管癌的晚期症状

当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呢逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳，侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生呼吸困难或呛咳；如颈交感神经节被癌肿压迫，则可产生颈交感神经麻痹征群。
（四)体征：

早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。
（五)临床分期

1987年国际抗癌联盟（ＵICＣ)对食管癌的ＴＮＭ分期作了修订。肿瘤分期实际上是对恶性肿瘤累及范围的略语，其建立在肿瘤累及的范围不同，有不同的生存期的基础上。人体恶性肿瘤的TNM 临床分期有以下目的：①有助于临床医师制定治疗计划；②了解病人的预后；③帮助评价疗效；④是医疗单位之间交换信息的基础；⑤有助于人体肿瘤的延续性研究。

1、食管癌瘤体分期（T)

T指临床或病理的原发瘤体分期，为TNM分期的必选指标，详见下表。

2、食管癌淋巴结转移分期（N)

N指临床或病理的局部淋巴结分期，为必选指标。UICC 将其分为两组，即颈部淋巴结组（包括锁骨上淋巴结群)及纵隔、胃周淋巴结组（不包括腹腔淋巴结群)，前者为颈段食管癌的局部淋巴结，后者为胸段食管癌的局部淋巴结。

（1)NX：不能确定区域淋巴结有无转移。

（2)N0：无区域淋巴结转移。

pN0的诊断必须满足以下两个条件：

①纵隔淋巴结切除的标本数量达6个或更多；

②所有淋巴结组织学检查均未见转移。

如果病理检查纵隔淋巴结未见转移瘤，但检查的数量不足6个，应记录为pNX。

（3)N1：区域淋巴结转移，即：颈段食管癌的颈部淋巴结组转移；胸上、中、下段食管癌的纵隔、胃周淋巴结组转移。

关于局部淋巴结转移的定义，要特别注意以下问题：要注明各部位的淋巴结切除标本中淋巴结的数量， 局部淋巴结的范围，颈段食管包括锁骨上淋巴结的颈部淋巴结；胸内食管为纵隔和胃周淋巴结（包括贲门旁淋巴结群及胃左动脉旁淋巴结群)，但不包括腹腔淋巴结群。任何非局部淋巴结转移属M 分期范畴；原发瘤直接侵犯到淋巴结，被定义为淋巴结转移，在有淋巴管结构的结缔组织内，发现大于3mm 的肿瘤结节，虽没有淋巴结残体的组织学证据，被定义为病理局部淋巴结转移（pN1)，而非此种情况下，达3mm 的肿瘤结节被归为pT分期，也就是非延续性切除。

3、肿瘤远处转移分期（M)

M指临床或病理的远处转移分期，虽为必选指标，但因其涉及的组织器官很多，临床上仅对有选择的病例及器官做出评估。包括两个概念，一为远处脏器转移，如肝、脑、骨、肺等脏器的转移，另一为远处淋巴结的转移，其具体分期如下：

（1)胸下段食管癌：M1a指腹腔淋巴结转移，M1b指其他远处转移（包括颈部淋巴结转移及其他脏器转移)。

（2)胸上段食管癌：M1a指颈部淋巴结转移，M1b指其他远处转移（包括腹腔淋巴结转移)。

胸中段食管癌：M1a无合适的定义，M1b指非区域淋巴结（包括腹腔淋巴结及颈部淋巴结组)转移或其他远处转移。

（3)颈段食管癌：M1指非区域（非颈部淋巴结组)淋巴结转移或其他远处转移。
六、诊断

对食管癌患者的诊断包括四个步骤：

第一步是明确诊断，主要指组织学病理诊断及确定病变部位；

第二步是判定TNM分期，以无创影像学检查为主，力求准确；

第三步是治疗前病人全身状态及手术耐受力的评价；

第四步是手术前有创检查的最终TNM分期。

（一)明确诊断的检查方法

1、食管拉网检查

在1971年，沈琼首次设计并成功应用于临床的双腔网囊食管细胞采取法，99%的受检者可获得有效的标本，因其简单实用、准确率高，一直是我国高发区普查的主要检查方法之一，其敏感性可达44%～90%，特异性为94%。在普查中，可发现2%的普查者为早期食管癌，使早期食管癌的发现率达80%以上。但此项检查在非高发区、甚至在高危人群中的特异性不足10%，故不适用于非高发区的普查及随诊。

2、分子生物学诊断技术

分子生物学的肿瘤标记有以下5个潜在的作用：普查、诊断、评估预后、监测治疗及诊断复发，但对食管癌患者的普查、早期诊断及预后，以下的肿瘤标记包括：CEA 、AFP、HCG等，因其特异性低，目前尚不能用于指导临床的诊治。

3、钡餐

上消化道钡餐检查可用于随诊可疑病变及诊断，诊断早期食管癌的准确率为47%～56%，在我国高发区，准确率可高达70%以上。根据其随诊，推算食管癌的倍增时间是16±7.8个   月，肿瘤从粘膜侵犯到外膜的时间是21.1±6.8 个月。

1、早期病变可发现：

①食管粘膜连续性中断、迂曲、紊乱或粘膜增粗，多为糜烂型；②小的钡剂充盈缺损，0.4～1.5cm大小，多为斑块型；③形如蕈伞或钮扣样的圆形充盈缺损，多为乳头型；④管壁僵直，张弛度差，钡剂停顿感，可无充盈缺损或龛影，多为隐伏型。

2、中、晚期食管鳞癌的表现有：

①不规则充盈缺损或龛影，并可见溃疡；②粘膜紊乱、皱襞消失；③食管壁僵硬、扩张受限；④管腔缩窄、钡剂通过受阻；⑤口侧食管扩张，造影表现并不完全反映大体分型。

4、内镜

（1)早期食管鳞癌内镜下常见的4种形态：①粘膜局限性充血、红润、浅表血管模糊；②粘膜局限性糜烂、浅凹、灰白色、边缘不规则，但与正常食管粘膜界线分明，如地图状；

③粘膜局限性隆起，粗糙，如橘皮样；④呈息肉状，可有蒂，表面光滑，可有糜烂。

（2)中、晚期食管鳞癌的内镜下表现：管壁僵硬，粘膜破坏，充血、糜烂或溃疡，缺乏光泽，灰白色，呈突起样肿物，触之易出血，狭窄严重时镜体通过受阻。应详细记录以下所见并活检：

（3)活体染色

因内腔镜检查结果受操作者经验的影响，20%的早期食管癌不能在内镜下肉眼看到，在1933年，Schiller 首次应用活体染色法，以确定颈部鳞状上皮病变的部位，在1966 年，Voegeli 首次将其用于食管。经活体染色后，可显露早期食管癌，明显增加检出率，但不能与食管炎症区分。在我国，食管异常染色区最常见的病变是不典型增生，而2/3 的嗜酒者异常染色区为炎症。

（二)明确肿瘤分期的检查方法

1、食管癌的CT检查

CT 因其精度的限制，不能诊断小于T2的食管癌，对T3、T4瘤体的检查，CT 检查因其精确显示胸腔、纵隔及上腹部解剖轮廓，有助于与纵隔肿瘤鉴别。

CT检查可获得3方面资料：①用于发现肺、肝、骨、肾等处的转移灶及肿大的纵隔淋巴结。②食管受累程度，适用于不宜做食管超声检查的病人，其准确率在50%左右。③对周围器官的侵犯，以诊断气管支气管受侵最为准确，可见其受压、移位、狭窄，表现为气管后壁切迹、呼吸道壁局部增厚。

2、支气管镜

隆突以上部位的食管癌，均应行支气管镜检查。因食管无浆膜屏障，且食管与气管在解剖部位上紧密相关，故气管受侵是食管癌向外侵犯的常见情况。因气管受侵常提示不能根治性切除，故气管镜及CT是胸上段食管癌必须的检查。

3、超声检查

（1)食管超声（EUS)用于食管癌的T、N分期检查。

（2)颈、腹部超声

食管癌常见颈、腹部淋巴结及肝脏转移，对其颈、腹部超声检查有助于N或M分期。Tohnosu在1989年首次采用颈部超声的N分期，其敏感性、特异性及准确率分别是78%、93%和90%，并可结合超声诱导下穿刺，提高准确率。

3、正电子发射断层显像（PET)

PET不同于传统的影像学，其不是利用形态的改变，是一种测定组织代谢率的影像学技术，因肿瘤组织代谢率明显高于正常组织，通过摄入¹⁸F 脱氧葡萄糖（FDG)，可在正电子放射追踪器上显影。FDG的分布有助于区分良、恶性组织，其瘤组织浓度（Ci )与血浆浓度（Cp)的比值与已糖（磷酸)激酶的活性有关，诊断转移癌的标准为Ci/Cp（60)>2.0。

PET可用于治疗后的随诊，以明确食管癌有无复发，而对于治疗前食管癌的分期，其作用仍在研究中。但已有报告认为PET 可发现原发灶及转移淋巴结。PET的缺点主要是经验少、价格昂贵、对设备材料有较高要求，目前尚在发展阶段，短期内不适于广泛应用。

七、鉴别诊断

1、  本病早期无吞咽困难应与下列疾病鉴别：

食管炎、食管憩室、食管静脉曲张。

2、  本病晚期有吞咽困难应与下列疾病鉴别：

食管贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管良性肿瘤、食管周围器官病变。

八、治疗

正常食管上皮细胞的增生周期在人体消化道中是最长的。食管基底细胞由重度增生到癌变的过程大约需要１～２年的时间；早期食管癌（细胞学检查发现癌细胞，而Ｘ线食管粘膜造影正常或仅有轻度病变)变成晚期浸润癌，通常需要２～３年，甚至更长时间；个别病例甚至可"带癌生存"达６年以上。因此，食管癌的早期治疗效果良好。即使是晚期病例，若治疗得当，也可向好的方面转化。一般对较早期病变宜采用手术治疗；对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳。

（一)手术治疗：

手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。

1、手术适应证

首先需要说明，因多数病人诊断时已属中晚期，故手术的目的不仅是为了治疗，也是为缓解进食梗噎，即使有远处转移，仍需为缓解进食状况而手术控制原发癌。选择手术病人的原则是：最小的手术危险性及最大的肿瘤切除效果，保证术后患者的生活质量优于术前。主要考虑以下三个因素：肿瘤的部位、临床分期及全身因素，另外，肿瘤的组织分型、医师的个人能力及术中所见也应考虑在内。在术前肿瘤分期不准确时，手术开始时的探查就非常重要，探查所见，往往决定了最后的手术方式。

手术的指征： ①全身状况可耐受手术； ②无大血管及气管支气管侵犯；

2、食管癌手术禁忌证：

多用来指治疗性手术切除的禁忌证，为保证患者的生活质量，姑息性手术的适应证很宽，以下情况经治疗改善后可再考虑手术。

①T4：X线及CT等影像学提示肿瘤广泛，侵及相邻重要器官，如气管、支气管、主动脉、心包等。

②M1：即：锁骨上淋巴结肿大，活检提示为转移癌，腹水，肛门指诊触及盆腔肿物，腹部巨大包块，肝转移性肿大，骨转移等。

③恶病质：

不能耐受手术者，如严重心、肺功能不全，各项指标未达到开胸手术要求的条件。

3、食管癌手术方式

（1)标准根治性食管切除术

是最常采用的治疗性及姑息性手术的术式，多为经胸入路，其必须达到以下结果：①次全或部分切除食管，切除食管口侧的范围应超过术中可触及肿物上缘的至少5cm；②胸、腹（二野)淋巴结清扫，如为颈部吻合，同时清扫颈部淋巴结。

（2)再通重建（短路)术

指不能完全切除的食管癌以缓解梗阻症状、改善生活质量为目的的术式，肿瘤累及的食管段未被切除。依据手术效果的分类，较少地考虑手术操作的方式，更多地依赖术前肿瘤分期。其分为：根治性、治疗性和姑息性手术三类，术前需依据有创分期明确可能达到的手术效果，最终做出的以下术式分类，需依赖术后病理检查结果。

（3)姑息性手术

指以缓解食管梗阻、维持营养及治疗并发症为目的，术后改善了生活质量为结果。分为：改道（短路)及切除肿瘤两大类，改道手术有以下缺点：不切除原发肿瘤；术后并发症的发生率高。所以，目前已很少采用各种改道术式，而以完全或部分切除原发瘤的术式为首选。

4、食管癌手术切口

（1)开胸切口

用于食管癌切除术的开胸切口包括：左开胸切口、右开胸切口和胸腹联合切口。开胸后均应仔细观察并记录有无胸水、胸膜粘连、肺结节及脏、壁层胸膜水肿、充血、结节等，另外淋巴结的分布及肿大情况应仔细标记，并分别送病理。

（2)开腹切口

多种上腹部切口可满足消化道重建的手术操作，可显露腹段食管、食管裂孔、胃、空肠及结肠等手术所涉及的脏器，用于食管癌手术的腹部切口有：腹正中切口或正中旁切口、腹横切口和腹部“T”切口。

（3)颈部切口

左、右侧颈部切口均可，主要用于大部食管切除后的颈部吻合，食管癌常用的颈部切口有：颈部纵切口、颈横切口和颈胸联合切口。纵切口便于与胸部切口同一体位，缩短麻醉时间；横切口便于平卧位的颈部显露；颈胸联合切口有利于切除颈段、胸出口部。

5、食管切除的原则：

（1)切除范围：最常用的治疗及姑息性手术，分为部分及次全食管切除，如果可能，食管口侧切除范围应超过术中可触及肿物上缘的以上，有些医师更主张所有食管癌均行食管全切或次全切除术。在食管的发育过程中，胸段食管由其背侧的食管系膜悬吊，故其血管及淋巴管均位于其背侧，加之纵行肌纤维起源或附着于相邻的胸膜、心包等组织，故切除胸段食管时应扩大到食管周围的胸膜、心包及椎前组织。

（2)切除食管时，应符合肿瘤切除原则，尽量锐性解剖，避免对肿瘤的钝性剥离；

（3)食管动脉最好单独结扎、切断，一般胸内食管动脉的分布为：主动脉弓下有2～3支，弓水平有2～4支，术中应注意其他变异可能；

（4)膈上结扎胸导管不做常规，但如遇以下情况：主动脉弓水平以上的吻合、肿瘤向食管后壁外侵明显、局部解剖不清、扩大根治术等，应膈上结扎胸导管。

6、替代脏器

目前临床上在食管癌切除后，可用其他脏器或组织替代食管以重建消化道的连续性，这些脏器或组织包括：胃、空肠、结肠、皮肤管及人造物等。

7、代食管径路

（1)胸骨前（皮下)

适合于非开胸食管切除术、颈部吻合，优点：如发生吻合口瘘，不致引起严重的胸内感染。缺点：为非生理路径。

（2)胸骨后

适合于非开胸食管切除术，优点：是颈部与腹部的最短路径；非直视下的操作较为安全；前纵隔组织疏松，不易造成组织压迫；抗感染能力较强。缺点：非生理路径。

（3)胸腔内

是我国最常采用的路径之一，适合于任何水平的食管切除与吻合术，优点：操作简便。缺点：吻合口瘘可引起胸腔感染；胸胃排空障碍可能影响呼吸功能。

（4)后纵隔（食管床)

适合于任何水平的食管切除及吻合术，优点：符合原有生理通道，在开胸手术中操作较为便利，经食管床可明显增加吻合的高度，术后对肺功能影响小。缺点：如发生吻合口瘘可引起严重的纵隔炎及胸腔感染；而后纵隔的淋巴结转移或复发，可能直接侵及支气管或腔静脉等。

8、食管癌术前准备

（1)一般准备：

确认术前检查资料是否完整，诊断是否明确，特别是肿瘤的位置和距门齿的距离，以确定手术方式。术前病人评价检查指标有无异常，做出病人对手术耐受力的评价，以上是考虑所要采用术式的重要因素。

（2)戒烟、注意口腔卫生：

术前每日经饮食最低补充要求：热量2kCal，蛋白含量50g，糖含量150g左右，同时补充足够的维生素。如患者不能进食，且有脱水、贫血及低蛋白等情况，应适量补充晶体、胶体液及输血，血红蛋白至少提高至100g/L，此类患者也可考虑术前放胃管，鼻饲要素膳以改善营养状况。

（3)食管冲洗深呼吸及排痰：

食管梗阻严重者，应术前3日开始食管冲洗，用生理盐水或加抗生素，每日1～2次。进行深呼吸及排痰训练。

（4)术前常规：

2005年2月17日准备术前1日或术日用静脉抗生素，沐浴、术区备皮，备血，术前1日泻药或灌肠，晚服安眠药，术前12小时禁食，8小时禁水。

（5)置胃管：

术日置胃管（或营养管)，服用麻醉术前用药。

（6)结肠的术前准备：

术前结肠准备的方法较多，各医院均有其不同的方法，我院常用的方法是：术前3天开始进无渣营养液，如安素等；同时服50%硫酸镁40ml，1日2次；庆大霉素8万单位，1日2次，术前1天禁食。此法无需术前清洁洗肠，较为方便、有效，但应注意对腹泻较重者的补液。

9、食管癌术后处理

（1)一般处理：

术后4～6小时后取半卧位，鼓励咳痰、雾化吸入3～4次/d，鼓励尽早床旁活动。术后3天内预防性用抗生素、制酸剂；口腔护理。

（2)禁食：

禁食5～7天，禁食期间胃肠外营养支持：补钾3g、钠4.5g、维生素C 2.0g、复合维生素及微量元素，包括晶体、胶体及其他营养液，补液总量一般不超过2ml/（kg·h)，补液量要全天均匀补给，切忌短期内快速补液。

（3)给氧：

一般鼻管或面罩给氧12～24h，因考虑术后呼吸衰竭多发生在48～72h，可适当延长吸氧时间。

（4)胃肠减压：

术后持续胃肠减压4～5天，可每4小时温盐水20ml冲洗胃管一次，保持胃管通畅及固定，严防滑脱。拔除胃管要求：①胃液引流小于50ml/d；②病人已排气；③胃液颜色正常。

（5)胸腔引流：

持续胸腔引流48～72h，术中应将胸管放置在7～8肋间腋中线或腋后线；胸腔内贴近后胸壁，过侧孔后缘1.5cm，以免过长压迫胃造成瘘。术后注意观察引流量及其性状。拔管指征：①引流量<50ml/d；②无漏气或咳嗽时无液面波动；③胸片未见胸腔积液。

（6)胃肠内营养支持：

如有营养管（至少放入十二指肠内)，可第3天开始滴入糖盐水500ml，同时适量减少胃肠外入液量，第4～5天开始滴入糖盐水、混合奶等，最高量可达2500～3000ml/d。

(7)X线检查：

术后第1天床旁胸片，观察肺部情况、有无胸水等，此后2～3天复查胸片或胸透，特别是健侧胸腔，如有问题及时处理。术后2～3周做上消化道造影，了解吻合口及胸胃功能等。

(8)进食：

进食条件：①体温正常；②胸片无明显包裹性积液。如进食条件不满意，可行稀钡造影，确认无吻合口瘘后进流食。术后第5～6天开始进水，每2～3小时进水20～50ml，进水后无发热及胸水，可于次日进半量流食，第7～8天起进全量流食，10天后进半流食。如为颈部吻合，应在24～48小时后拔除颈部橡皮条引流，并注意颈部引流口的密闭，防止气体经颈部切口进入胸膜腔。并每天检查颈部伤口，如：红、肿、压痛等，如有以上情况，应立即部分或全部拆除皮肤缝线，以利充分引流。

（二)放射治疗：

食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。治疗方案的选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度＜７～８ｃm而无内科禁忌证者，均可www.med126.com/yishi/作根治性放疗。

（三)药物治疗：
1、化学药物治疗：

食管癌的细胞增生周期约７天，较正常食管上皮细胞周期稍长。理论计算其倍增时间约１０天，故其增生细胞较少，而非增生细胞较多。因此目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。目前临床上常用联合化疗方案有ＤＤP-ＢＬＭ、ＢＬＭ-ＡＤＭ、ＤＤＰ-ＶＤＳ-ＢＬＭ以及ＤＤＰ-ＡＤＭ-５-Ｆｕ等。临床观察发现，ＤＤＰ、５-Ｆｕ和ＢＬＭ等化疗药物具有放射增敏作用，近１０年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，并取得了令人鼓舞的疗效。
2、中药治疗：

目前多采用主方加辨证施治，扶正与活血去瘀相结合的方法。我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素，实验证明对人体食管鳞癌细胞ＣａＥs-１７株有明显细胞毒作用，对多种动物移植性肿瘤有抑制作用。临床应用也证明有一定疗效。