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药物治疗的有效性概述

药物治疗的有效性概述治疗方法 医学论坛 评论

 

抗焦虑药和催眠药的应用也应予商确(参见第173节)。不同的苯二氮类药物在解除焦虑症状方面显现出相等的效应,选择哪一种药物取决于药物的药代动力学和药效动力学。在应用催眠药之前,应当寻找失眠的原因和处理方法。一般来讲,宁可应用短时和中时的消除半衰期<24小时作用的苯二氮类(如阿普唑仑劳拉西泮奥沙西泮替马西泮)用于镇静和催眠。长时作用的苯二氮类应当避免使用,因为有引起药物在体内蓄积和毒性增加的危险,可导致嗜睡,记忆损害以及损害平衡而发生跌倒和骨折。用于治疗焦虑症和失眠如有可能应当限制用药时期,因为可以引起耐受性和依赖性的产生;撤药时可导致失眠和焦虑的反跳。丁螺环酮是一个5-羟色胺受体部分激动剂,在治疗焦虑性疾患方面与苯二氮类一样有效,老年病人剂量用到30mg/d耐受仍良好。该药抗焦虑作用开始缓慢(可到2~3周),对紧急病例可能是一个缺点。唑吡是一个非苯二氮类催眠药,但它主要结合于苯二氮类受体亚型上;年老病人失眠,应用5~10mg的剂量耐受良好。唑吡超过苯二氮类的优点是很少扰乱睡眠类型,较少反跳作用以及较少的潜在依赖性。组胺阻断剂(如苯海拉明,羟嗪)因具有抗胆碱能作用不推荐老年人应用。

抗抑郁药物是治疗老年人抑郁症的主要药物,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI,如氟西汀帕罗西汀舍曲林)一般认为是可供选用的抗抑郁药。这些药物显现出和三环类抗抑郁药一样的疗效而产生较少的毒性,特别是当过量应用时。氟西汀可能的缺点之一是该药特别是其活性代谢物具有长的消除半衰期。帕罗西汀具有更强的镇静作用,还有抗胆碱能作用,并能抑制肝脏细胞色素P-4502D6酶活性,这样可阻碍一些药物的代谢,如某些抗精神病药,抗心律失常药和三环类抗抑郁药。舍曲林具有更强的活性,腹泻是常见的一个不良反应。这些药物的剂量应当减少到50%。

三环类抗抑郁药是有效的,其中最小不良反应的药物用于老年人最适宜。那些具有显著抗胆碱能作用(如阿米替林,米帕明),抗组胺作用(如多塞平)和抗多巴胺作用(如阿莫沙平)的药物最好避免使用。去甲肾上腺素再摄取抑制剂去甲替林和地昔帕米开始剂量以10~25mg/d为最适宜,两药具有低的抗胆碱能效价强度,去甲替林具有最小的α受体阻断降压作用。过量时可产生心脏和神经毒性,故应阻止企图自杀倾向的病人应用这些药物。曲唑酮具有低抗胆碱能强度,比三环类药物的心脏毒性小,对焦虑不安病人是有用的,但该药能产生阴茎异常勃起安非他酮无心脏毒性,但却能增加癫样发作的危险。较新的药物有米氮平,萘法唑酮,文拉法新,应保留在病人对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂不产生疗效或不能耐受时使用。哌醋甲酯能选择性用于治疗曾有过脑卒中或现有内科疾病的老年抑郁症病人,该药生效迅速。

降血糖药 降血糖药包括胰岛素和磺酰脲类。它们所用的剂量应当调节适宜,使之即可防止症状性高血糖症而又不引起低血糖(参见第13节)。老龄化能降低胰岛素的清除率,但所需的剂量依赖于胰岛素耐受的水平。这种耐受性在Ⅱ型糖尿病人中存在着广泛的差异。磺酰脲类药物的应用引起的低血糖症的发生率随着年龄而增加。氯磺丙脲并不推荐使用,因为老年病人有增加低钠血症的危险,及因为该药作用时间长,如果发生毒性或低血糖症时是危险的。

甲福明是一双胍类药物,经肾脏排泄,增加周围组织对胰岛素的敏感性,能单独或与磺酰脲类合用,可有效地用于老年病人,但是,老年病人长期用药的疗效与安全性尚未确定。乳酸性酸中毒是一种稀少的但是严重的并发症,这种危险随着病人肾脏受损程度加大和年龄增加而增加。

曲格列酮能与胰岛素或口服降血糖药合用,能增强周围组织对胰岛素的作用,老年病人对该药耐受良好。然而考虑到与肝脏毒性有关,故可作为备用药物。如果疗效未显现(如HbA1c的减少>1%),就应当停用曲格列酮。

阿卡波糖随食物一起服,能降低饭后血糖升高,或与其他降血糖药一起用,对某些病人有助于改善血糖控制。阿卡波糖可有胃肠不能耐受的问题。

镇痛药 非类固醇抗炎药(NSAID)是其中应用最广的药物,有几种无需处方即可购得(参见第167节及第50节中的类风湿性关节炎)。某些资料表明水杨酸盐,噁丙嗪和萘普生的清除率在老年病人中降低。消化性溃疡和胃肠道上部出血是NSAID的最严重的后果;已经使用NSAID,当剂量增大则危险上升。某些NSAID(如布洛芬双氯芬酸,双水杨酸酯)较少引起上消化道出血。老龄化似乎不增加NSAID引起的胃肠道不良反应的危险,但如果这些并发症发生的话,在老年人的患病率及死亡率都是相当高的。当NSAID与华法林合并应用,其上部胃肠道出血的危险增加10倍以上。对由NSAID诱发的胃病变具有高危险的病人,能加用米索前列醇或更强的胃酸抑制剂如奥美拉唑兰索拉唑,这些药物能降低形成消化性溃疡的危险性。NSAID引起肾脏损害的危险在老年人可能增加。监测血清肌酐是合理的途径,特别是对那些存在其他危险因子的病人(如心力衰竭,肾功能受损,肝硬化腹水,失血容量,应用利尿药)。在不久的将来,环加氧酶-2抑制剂可能对老年病人提供比NSAID更大的安全性。

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