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医师技能考试病例分析试题及评分标准(四)

来源:医学全在线 更新:2009-6-26 执业医师论坛


编号:036
病例摘要:
女性,49岁,大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下
腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg。为进一
步诊治收入院。
既往体健,家族中无类似疾病患者。
查体:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg
一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平
坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2
质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
辅助检查:大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 结肠癌 4分
(二)诊断依据
1.排便习惯改变,便次增加 1分
2.暗红色血便,便潜血(+) 1分
3.右下腹肿块 1分
4.伴消瘦、乏力 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.炎症性肠病 2分
2.回盲部结核 2分
3. 阿米巴痢疾 1分
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影 2分
2.结肠镜检 1分
3.腹部B超 1分
四、治疗原则(3分)
1.病理证实后行根治性手术 2分
2.辅助化疗 1分
备注:

编号:037
病例摘要:
男性,66岁,上腹部不适,皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余
近一月来腹胀不断加重,纳差,厌油腻,体重明显减轻,排白色大便。曾在外院就诊,
服“排石汤”未见缓解,病后无发热,尿黄。
既往有乙型肝炎史,经治而愈。
查体:T37.4℃,BP133/70mmHg,皮肤巩膜黄染,右锁骨上可触及2×2cm肿大淋巴结。
上胸部未见蜘蛛痣,腹部未见腹壁静脉曲张,医.学.全.在线.网.站.提供.肝脏触诊不满意,脾脏未触及。Murphy征(-),
腹水征可疑,ALP 143u/L, AST 145?/L,TBIL 288?mol/L,DBIL 190?mol/L,A/G 1.8, Hb88
g/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B超:肝内胆管扩张,部分胆管壁增厚,左、右肝管分叉处
有可疑实性占位。CT:胆内胆管扩张,胆囊不大,胰腺未见异常,肝外胆管未见扩张,肝内
未见肿瘤。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断
1.梗阻性黄疸 2分
2.胆道肿瘤(肝门胆管癌) 2分
(二) 诊断依据
1.进行性无痛性黄疸,皮肤搔痒,大便白色 2分
2.纳差,乏力,体重下降,锁骨上淋巴结肿大 1分
3.B超、CT:肝内胆管扩张,胆囊不大,部分胆管壁
增厚及可疑占位病变 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.肝胆管结石 2分
2.肝癌、或肝门部转移癌 2分
3.胰头癌或壶腹周围癌 1分
三、进一步检查(4分)
1. 胃十二指肠镜及造影(ERCP),观察十二指肠乳头
及胆总管下段情况 2分
2.PTC(经皮经肝胆道造影) 2分
四、治疗原则(3分)
1.PTCD(经皮经肝胆道引流),外引流 1分
2.开腹探查(切除或不切除)胆肠吻合,内引流 2分
备注:PTC示肝内胆管明显扩张,于肝门部左右肝管汇合部受阻,中断

编号:038
病例摘要:
男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。
3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,
偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓
解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见
右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未
扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电
解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.胆总管结石 2分
2.并发:化脓性胆管炎 1分
梗阻性黄疸 1分
(二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征 2分
2.DBIL(直胆)及WBC升高 1分
3.有胆囊结石二次手术史 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3分
2.胆道下端肿瘤 2分
三、进一步检查(4分)
1.B超、CT 2分
2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染措施 1分
2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流 2分
备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁
增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

编号:039
病例摘要:
男性,30岁,腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃
内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷
汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣
音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检
查未见明显病变,腹平坦,医学 全在.线提供www.med126.com.未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下
腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣
音偶闻,直肠指检未及异常
辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分
(二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征 2分
2.十二指肠溃疡病史 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.胆囊炎,胆囊结石急性发作 2分
2.急性胰腺炎 1分
3.急性胃肠炎 1分
4.急性阑尾炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片 2分
2.B 超检查 1分
3.重复血尿淀粉酶测定 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食,胃肠减压,作好术前准备 1分
2.开腹手术:穿孔修补术 2分
备注:

编号:040
病例摘要:
男性,25岁,腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次
呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发
烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无
黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳
痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。
辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109/L,尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位) 4分
(二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进 1分
2.腹胀,呕吐;停止排便与排气 1分
3.有腹部手术史 1分
4.腹透有多个液平面 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻 2分
2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等 1分
3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等 1分
三、进一步检查(4分)
1.尿常规及沉渣镜检 2分
2.B 超 1分
3.血酸碱度及电解质 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食,胃肠减压,抗生素 1分
2.输液,纠正脱水及酸中毒 1分
3.手术治疗 1分
备注:

执业医师技能考试病例分析试题及评分标准(六)
执业医师技能考试病例分析试题及评分标准(五)
执业医师技能考试病例分析试题及评分标准(四)
执业医师技能考试病例分析试题及评分标准(三)
执业医师技能考试病例分析试题及评分标准(二)
执业医师技能考试病例分析试题及评分标准(一)

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