第四节 超声检查

一、普通超检查

（一）普通超声检查申请单、报告单内容及书写要求

1.超声检查申请单由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、地址、电话、邮政编码、医检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、申请日期、简要病史、体征、X线片等有关检查的结果等项均应认真填写清楚。

（1）病史应包括与超声检查有关的症状、体征、检验及有关医技科室的检查结果。

（2）临床诊断  写出有关的主要诊断名称及种类。

（3）检查部位及目的 要具体写出需检查的脏器及部位，如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠结肠某部、子宫、卵巢、前列腺等，避免笼统地写“上腹部”。检查目的亦须明确，如肿瘤、脓肿、结石等。

2.超声检查报告单 由检查者填写，内容包括姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期、检查结果及检查者姓名等项。

检查结果有阳性发现时，须具体描写：

（1）检查部位，探头切面

（2）病变所在部位、外形、边界、内部回声及病变本系统的相应变化。

（3）病变与周围组织的关系及病变所导致的其他改变。

（4）必要时画示意图，并探明探头所在的体表位置。

（5）诊断 尽可能表明病因、部位、性质、分型、程度。

检查阴性，报告可以从简。

（二）超声检查申请单、报告单举例

X线片号      收费 全费√部分

超声号 超声检查申请单          门诊号

心电图号  住院号

姓名 赵军 性别 男 年龄 28岁 医检医院 本院 科别 普外 病区 床号

工作单位职别    住址          电话           邮政编码

申请日期1992年10月12日

简要病史  右上腹痛伴发热。反复发作2年余，加剧2天。

体检  右上腹压痛、轻度肌Ⅱ，莫菲征阳性。

检验  WBC 12.4×10⁹/L N91%，L9%

X线片检查

放射性核素检查

临床诊断  慢性胆囊炎，急性发作

检查部位及目的  肝、胆（请注意胆道情况）

申请医师  张少珊

（下联复印后送申请科纳入病案）

（续上页）

超声检查（1992-10-12）结果  急性胆囊炎，胆囊穿孔，并肝脓肿

         超声检查报告单          

超声号   住院号      门诊号    

姓名 赵军 性别 男 年龄28岁 送检医院 本院 科别 普外 病区 11 床号 2

仪器型号  日本Aloka-SSD630型        检查日期1992年10月12日

检查结果

胆  左侧卧位，肋下纵切。见胆囊增大达88×33cm，壁毛糙、增厚达5mm，近胆囊床中部，胆囊壁连续中断（孔达11mm）且该处胆囊壁增厚达7mm，内呈网络状改变，胆汁透声差，内有稀疏至较密粗光点。按压探头，光点稍见飘移，病人感压痛，胆道无扩张。医.学.全在线 www.med126.com

与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区，内亦为稀疏至较密粗光点，无肝正常回声，内亦为稀疏至较密粗光点。无肝正常回声，后缘增强，腹腔无积液。

诊断  急性胆囊类 胆囊穿孔，并肝脓肿

检查者 贾珍铭

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