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病例分析超声检查 病例示范 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
作者:佚名 文章来源:医学全在线 点击数 更新时间:2007/3/23 5:17:49 文章录入:凌林 责任编辑:凌云 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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第四节 超声检查 一、普通超检查 (一)普通超声检查申请单、报告单内容及书写要求 1.超声检查申请单由经治医师填写,内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、地址、电话、邮政编码、医检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、申请日期、简要病史、体征、X线片等有关检查的结果等项均应认真填写清楚。 (1)病史应包括与超声检查有关的症状、体征、检验及有关医技科室的检查结果。 (2)临床诊断 写出有关的主要诊断名称及种类。 (3)检查部位及目的 要具体写出需检查的脏器及部位,如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠结肠某部、子宫、卵巢、前列腺等,避免笼统地写“上腹部”。检查目的亦须明确,如肿瘤、脓肿、结石等。 2.超声检查报告单 由检查者填写,内容包括姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期、检查结果及检查者姓名等项。 检查结果有阳性发现时,须具体描写: (1)检查部位,探头切面 (2)病变所在部位、外形、边界、内部回声及病变本系统的相应变化。 (3)病变与周围组织的关系及病变所导致的其他改变。 (4)必要时画示意图,并探明探头所在的体表位置。 (5)诊断 尽可能表明病因、部位、性质、分型、程度。 检查阴性,报告可以从简。 (二)超声检查申请单、报告单举例 X线片号 收费 全费√部分 超声号 超声检查申请单 门诊号 心电图号 住院号
申请日期1992年10月12日 简要病史 右上腹痛伴发热。反复发作2年余,加剧2天。 体检 右上腹压痛、轻度肌Ⅱ,莫菲征阳性。 检验 WBC 12.4×109/L N91%,L9% X线片检查 放射性核素检查 临床诊断 慢性胆囊炎,急性发作 检查部位及目的 肝、胆(请注意胆道情况) 申请医师 张少珊 (下联复印后送申请科纳入病案) (续上页)
超声检查报告单 超声号 住院号 门诊号
仪器型号 日本Aloka-SSD630型 检查日期1992年10月12日 检查结果 胆 左侧卧位,肋下纵切。见胆囊增大达88×33cm,壁毛糙、增厚达5mm,近胆囊床中部,胆囊壁连续中断(孔达11mm)且该处胆囊壁增厚达7mm,内呈网络状改变,胆汁透声差,内有稀疏至较密粗光点。按压探头,光点稍见飘移,病人感压痛,胆道无扩张。医.学.全在线 www.med126.com 与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区,内亦为稀疏至较密粗光点,无肝正常回声,内亦为稀疏至较密粗光点。无肝正常回声,后缘增强,腹腔无积液。 诊断 急性胆囊类 胆囊穿孔,并肝脓肿 检查者 贾珍铭
[NextPage] 二、血管彩色多普勒检查 (一)血管彩色多普勒检查申请单内容及书写要求 1.除按常规超声检查申请单内容及书写要求填写外,尚需注明: (1)如为手术患者,须记明手术方式。 (2)体征:血管杂音。 2.血管彩色多曾勒检查报告单内容及书写要求 除按常规超声报告单内容填写患姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期及检查者外,尚须填写身高、体重、血压、心率、记录Vmax(m/s)血管最大峰值流速(米/秒)、Vmin(m/s)最小峰值流速(米/秒)、Tmax(m/s)峰值时间平均流速(米/秒)、PI搏动指数、RI阻力指数、S/D收缩期峰值/舒张期峰值、TAV(m/s)时间平均流速(米/秒),D(mm)血管直径(毫米)、Q(ml/min)血流量(毫升/分)。 超声所见病变部位的情况,包括血肿形成的液性暗区的大小范围、光带情况亦须记明。 超声提示 根据检查所见记明病变种类、性质、大小程度。 (二)血管彩色多曾勒检查申请单、报告单举例 X线片号 收费 全费√部分 超声号 超声检查申请单 门诊号 心电图号 住院号 214063
申请日期1992年9月22日 简要病史 系慢性肾炎尿毒症患者,肾移植术后2周,一般情况尚好,体温正常,肾功能恢复正常,每日尿量在2000ml左右,移植肾区无局限性隆起,无触痛,质软。 检验 X线 同位素 临床诊断 肾移植术后 检查部位及目的 移植肾血管彩色多普勒检查 申请医师 朱文华 (下联复印后交申请科纳入病案)
2.移植肾血流尚在正常范围 彩色多普勒超声报告单 超声号 92-401C 门诊号
检查日期1992年9月22日 仪器型号 美国Acuson 128×P-10型 检查所见
移植肾大小 105×66×54mm3 肾周见97×60mm3的液性暗区位肾下极内侧,肾上极15×30mm2的液性暗区,内可见条状光带 超声提示1.移植肾周围血肿,以下内侧明显 2.移植肾血流尚在正常范围。 检查者 季京弟 [NextPage]
三、介入性超声诊疗 (一)介入性超声诊疗申请单、报告单内容及书写要求 目的及意义 根据超声检查所见病变部位及性质利用注射、穿刺、抽吸进行诊断或治疗手段,适于身体的多种部位及器官,如颅脑、肝、胆、胰、脾、肠、子宫及其附件、肾、膀胱等。目前其应用日见广泛。 1.介入性超声诊疗申请单由经治医师填写,内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、住址、联系人姓名、电话、邮政编码、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号。申请日期、简要病史、体征检验、X线胸片及其他有关特殊检查的结果,均应认真填写。此外尚须注明: 2.介入性诊断 (1)要求须注明是活检还是造影; (2)活检分为细胞学与组织学检查; (3)若为抽出液,须作常规、生化、培养、抑或病理检查; (4)并请注明所需的数与量(以备进一步作免疫荧光、电镜或组织化学等检查); (5)必要时与超声检查室联系,确定使用何种器械。 3.介入性治疗 (1)引流 是单纯穿刺抑或置管引流。 (2)注药 可建议或协商使用何种抗生素及药物。 (3)硬化治疗(囊肿内注入酒精)。 (4)放疗 植入放射性核素(同位素) 介入性超声诊疗报告单 由负责诊疗医师填写,内容包括患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、诊疗日期、手术操作过程及操作医师姓名等项。 手术操作过程内容包括: (1)病人体位; (2)穿刺所用器械; (3)穿刺部位的常规消毒、铺巾、局麻; (4)主要操作过程①穿刺方向、角度、深度、径路;②进入目标后的活检、造影、引流、冲洗、注药等; (5)术中病人的反应。 取出物送检:常规,生化,培养、病理检查: (二)介入性超声诊疗申请单、报告单举例 X线片号 超声号 介入性超声诊疗申请单 门诊号 心电图号 住院号
简要病史 右上腹痛伴黄疸、发热,反复发作6个月,加剧3小时。 体检 结膜、皮肤轻度黄染,体温39.6℃,右上腹痛、有肌卫,莫菲征阳性。 检验 WBC19.8×109/L N96% L4% X线检查医.学全.在.线 www.med126.com 放射性核素检查 临床诊断 急性梗阻性化脓胆管炎 检查部位及目的 PTBD(经脾经肝胆汁引流) 申请医师 徐英德
介入性超声诊疗报告单 超声号 门诊号
检查结果 PTB记录检查日期 1992年10月12日 病人平卧位,于剑突下5cm腹中线处,取肝右叶外下段支肝管支,常规消毒,铺巾,以利多卡因局麻,用小尖刀切开皮肤,置入76-3型穿刺输液导管,在穿刺探头导引下,取15°斜向肝门,经皮、经肝穿入左外下段肝管,深达4.8cm,抽出胆汁后,送入导管5cm,拔出针芯,抽吸减压,共吸出胆汁46ml,导管缝扎固定于皮肤,并以灭滴灵溶液反复冲洗,至混浊胆汁变清,导管留置(回病房后接负压引流袋),术中病人无不适。 诊治医师 廖英台(刘英棣) |
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